Propedeutyka pediatrii

dla studentów

stomatologii

Mikołaj Spodaryk

Klinika Pediatrii,

Gastroenterologii i Żywienia

Pediatria

• Medycyna wieku rozwojowego

Medycyna
perinatalna

Neonatologi

a

Genetyka
kliniczna

Profilaktyk

a

epidemiologia

Gastroenterologia

dziecięca

Nefrologia

dziecięca

Pulmonolog

ia dziecięca

Endokrynologia

dziecięca

Kardiologia

dziecięca

Neurologi

a

dziecięca

Chirurgia

dziecięca

Medycyna

szkolna

Psychiatri

a

dziecięca

Rehabilitacja

Hematologia

dziecięca

Onkologia

Alergologia

Laryngolog

ia

Choroby

zakaźne

Okresy życia dziecka

• OKRES ROZWOJU WEWNĄTRZŁONOWEGO:

– Okres rozwoju embrionalnego................od poczęcia do rozwoju

łożyska

– Okres rozwoju płodowego......................od rozwoju łożyska do porodu

• OKRES NOWORODKOWY..........od porodu do 28 dnia życia
• OKRES NIEMOWLĘCY.................od 1 do 12 miesiąca życia
• OKRES WCZESNEGO DZIECIŃSTWA..........od 1 do 3 roku

życia

• OKRES PRZEDSZKOLNY..........od 3 do 6-7 roku życia
• OKRES SZKOLNY........................od 7 do 15 roku życia
• OKRES MŁODZIEŃCZY.............od 15 do 18 roku życia

Okresy życia dziecka

• OKRES ROZWOJU

WEWNĄTRZŁONOWEGO:

– Okres rozwoju embrionalnego
– Okres rozwoju płodowego

MEDYCYNA PERINATALNA

OPIEKA PERINATALNA

• Termin „perinatalny”

- „czas wokół urodzenia”

obejmuje

ƀpóźną część ciąży

ƀpierwszy miesiąc życia dziecka

• OPIEKA PARINATALNA TO OPIEKA NAD

ZDROWIEM :
KOBIETY CIĘŻARNEJ,
PŁODU

ORAZ

NOWORODKA.

• Cele:

– Zmniejszenie liczby zgonów noworodków
– Zmniejszenie zachorowalności

noworodków

– Poprawa stanu zdrowia noworodków...

...populacji

• Metody:

– Przewidywanie możliwych powikłań
– Wczesne diagnozowanie powikłań
– Natychmiastowe leczenie przyczynowe

OPIEKA PERINATALNA

• Czynniki powodujące wystąpienie ciąży

wysokiego ryzyka:

1. Położnicze

• Wywiad
• Kolejność ciąży
• Obecna ciąża: wiek matki,

nieprawidłowości rozpoznane w czasie ciąży
powikłania poprzednich porodów

2. Ogólnomedyczne

• Choroby kobiety mogące mieć wpływ na przebieg ciąży

3. Psycho-socjalne

• Psychozy
• Uzależnienia

4. Socjalno-ekonomiczne

OPIEKA PERINATALNA

Ocena dojrzałości płodu

• określenie wieku płodowego:

• data ostatniej miesiączki
• data pierwszych ruchów płodu
• wysokość dna macicy
• wysłuchanie czynności serca płodu
• ultrasonografia

• określenie dojrzałości płuc płodu:

• amniocenteza: ocena stosunku L/S i fosfatydylu glicerolu

• Określenie wydolności łożyskowo-macicznej:

• test niestresowy
• test stresowy
• ocena aktywności ruchowej płodu

OPIEKA PERINATALNA

• określenie dojrzałości płuc płodu:

• Amniocenteza: ocena stosunku L/S

od III trymestru ciąży stężenie lecytyny wzrasta
stężenie sfingomieliny – stężenie stałe

Interpretacja wyników:

stosunek L/S:

0 – 1.0 : 1

płuca niedojrzałe, wystąpią zaburzenia

oddychania
1 – 1.5 : 1

płuca niedojrzałe, istnieje

prawdopodobieństwo wystąpienia

zaburzeń

oddychania
1.5 – 2.0 : 1 dojrzałość płuc znaczna, jednak u 20%

noworodków mogą wystąpić

zaburzenia oddychania

>2.0 : 1

PŁUCA DOJRZAŁE

OPIEKA PERINATALNA

• określenie dojrzałości płuc płodu:

• obecność fosafatydylu glicerolu w płynie

owodniowym

– produkowany od końca 36 tygodnia ciąży
– przy obecności w płynie owodniowym ryzyko

wystąpienia zaburzeń oddychania mniejsze niż

0.5%

NIEZALEŻNIE OD STOSUNKU L/S

• test stabilizacji piany

– odzwierciedla stężenie lecytyny w płynie

owodniowym

OPIEKA PERINATALNA

Okresy życia dziecka

• OKRES ROZWOJU WEWNĄTRZŁONOWEGO:

– Okres rozwoju embrionalnego
– Okres rozwoju płodowego

• OKRES NOWORODKOWY

• OKRES NIEMOWLĘCY
• OKRES WCZESNEGO DZIECIŃSTWA
• OKRES PRZEDSZKOLNY
• OKRES SZKOLNY
• OKRES MŁODZIEŃCZY

Okres noworodkowy

noworodek

niedonoszony

donoszony

przenoszony

Poniżej 259 dni

rozwoju

wewnątrzłonowego

(< 37 tygodni)

259-293 dni

rozwoju

wewnątrzłonowego

(37 - 41 tygodni)

Ponad 294 dni

rozwoju

wewnątrzłonowego

(> 42 tygodnie)

stopień rozwoju wewnątrzmacicznego

niedojrzałe

dojrzałe, dojrzałe z

wewnątrz-macicznym

opóźnieniem rozwoju

Okres noworodkowy

• Adaptacja do życia zewnątrzłonowego:

– pierwszy oddech
– rozprężenie pęcherzyków płucnych
– zmiany w układzie krążenia
– podjęcie funkcji przewodu pokarmowego
– żółtaczka fizjologiczna noworodków
– fizjologiczny ubytek masy ciała
– oddanie smółki
– oddanie moczu

żółtaczka

Żółtaczki NIE można uznać za fizjologiczną

gdy:

•

Pojawia się w pierwszej dobie życia

•

Poziom bilirubiny całkowitej wzrasta o więcej

niż 5 mg% ( 86 μmol/l ) na dobę

•

U noworodków donoszonych: poziom

bilirubiny całkowitej przekracza 12.9 mg%

( 220 μmol/l )

•

U wcześniaków: poziom bilirubiny całkowitej

przekracza 15 mg% ( 256 μmol/l )

noworodek

zdrowy z grupy ryzyka

chory

Okres noworodkowy

Prawidłowe

objawy życiowe

i aktywność

Prawidłowe objawy

życiowe

Nieprawidłowości:

►

wywiad położniczy

►

wywiad dot. porodu

►

wywiad dot.

stanu
noworodka

►

niedonoszony

►

przenoszony

►

uprzednio chory

Nieprawidło

we objawy

życiowe i

aktywność

Okres noworodkowy

noworodek

zdrowy z grupy ryzyka

chory

P O S T Ę P O W A N I E

obserwacja

częsta obserwacja,

przewidywanie

możliwości wystąpienia

powikłań,

rozpoczęcie

leczenia, częsta

ocena stanu

ogólnego

Okres noworodkowy

• Ocena stanu ogólnego noworodka:

SKALA APGAR

oceniany parametr

ilość punktów

0

1

2

czynność serca

brak

<100/mi

n

>100/mi

n

czynność oddychania

brak

nieregular

na

regularna,

głośny

krzyk

napięcie mięśniowe

wiotkie

słabe

prawidło

we

reakcje na bodźce
drażniące

(cewnik)

brak

grymas

ksztusze

nie

zabarwienie skóry

siny/bla

dy

kończyny

sine

różowe

Okres noworodkowy

• Ocena stanu ogólnego noworodka:

SKALA APGAR

Interpretacja wyników:

uzyskany wynik

•

7 – 10

noworodek zdrowy

stan

ogólny dobry

• 4 – 6

z grupy ryzyka

stan ogólny średni

• 0 – 3

noworodek chory

stan ogólny ciężki

Okres noworodkowy

• Co rozumiemy pod pojęciem wieku

płodowego i wielkości noworodka?

- określanie wieku płodowego i wielkości
noworodka to sposób oceny jego
dojrzałości przy urodzeniu, który pozwala
na przewidywanie problemów i powikłań,
jakie mogą u niego wystąpić.

Okres noworodkowy

noworodki

małe na swój wiek płodowy

duże na swój

wiek płodowy

odpowiednie do wieku płodowego

Okres noworodkowy

Noworodki, które są małe,

niekoniecznie muszą być

wcześniakami !

Mogą one być małymi na

swój wiek płodowy

wcześniakami,

noworodkami donoszonymi

lub przenoszonymi

Okres noworodkowy

Noworodki, które są duże,

niekoniecznie muszą być

donoszone !

Mogą one być dużymi na swój

wiek płodowy wcześniakami.

Noworodek mały na swój

wiek płodowy

• Problemy kliniczne często

występujące u noworodka
małego na swój wiek płodowy:

– hipoglikemia
– zaburzenia oddychania

– wady wrodzone
– policytemia

Noworodek duży na swój

wiek płodowy

• Problemy kliniczne często

występujące u noworodka
dużego na swój wiek płodowy:

– hipoglikemia
– zespół niewydolności oddechowej

noworodka

– uraz okołoporodowy

Okres noworodkowy

noworodek

niedonoszony

donoszony

przenoszony

Poniżej 259 dni

rozwoju

wewnątrzłonowego

(< 37 tygodni)

wcześnia
k

Okres noworodkowy

wcześniak

Poniżej 259 dni rozwoju

wewnątrzłonowego

(< 37 tygodni trwania

ciąży)

wcześniactwo

• Problemy kliniczne związane z

wcześniactwem:

– zaburzenia oddychania
– bezdechy
– hipoglikemia
– hipotermia
– trudności w karmieniu
– hipotensja
– niedokrwistość
– hiperbilirubinemia

wcześniactwo

Problemy kliniczne związane z wcześniactwem:

bezdech

jest to zatrzymanie czynności oddechowej na

okres dłuższy niż 15 sekund z towarzyszącą
bradykardią i/lub sinicą

Inne przyczyny bezdechów u noworodków:

Zaburzenia oddychania
Zaburzenia metabolizmu (kwasica, hipoglikemia, hipokalcemia,

hiponatremia)

Zakażenia
Oziębienie
Zaburzenia funkcji OUN
Zmniejszona objętość krwi lub niski hematokryt
Stany po niedotlenieniu
Noworodki matek otrzymujących leki działające depresyjnie na OUN

• Problemy kliniczne związane z

wcześniactwem:

wcześniactwo

zaburzenia oddychania
bezdechy,

ZESPÓŁ
NIEWYDOLNOŚCI
ODDECHOWEJ
NOWORODKA (RDS)

NIEDOJRZAŁOŚĆ

PŁUC

• Problemy kliniczne związane z

wcześniactwem:

wcześniactwo

ZESPÓŁ
NIEWYDOLNOŚCI
ODDECHOWEJ
NOWORODKA (RDS)

Obniżenie ciśnienia
parcjalnego tlenu

USZKODZENIE MÓZGU

wcześniactwo

•

Problemy kliniczne związane z

wcześniactwem:

poglikemia

–

obniżenie poziomu glukozy w krwi poniżej 45

mg% (2.5 mmol/l).

Nie leczona hipoglikemia może spowodować

zgon lub trwałe uszkodzenie OUN prowadzące

do upośledzenia rozwoju umysłowego.

Objawy hipoglikemii:

Nadpobudliwość

Drżenia

Drgawki

Senność

Bezdechy

hipoglikemia

Inne przyczyny hipoglikemii u

noworodków:

–

Noworodki matki chorej na cukrzycę

–

Duże na swój wiek płodowy

–

Noworodki przenoszone

–

Noworodki chore

–

Dystrofia wewnątrzmaciczna

–

Noworodki z policytemią – mechanizm

nieznany

Okres noworodkowy

noworodek

niedonoszony

donoszony

przenoszony

259-293 dni

rozwoju

wewnątrzłonowego

(37 - 41 tygodni)

Ponad 294 dni

rozwoju

wewnątrzłonowego

(> 42 tygodnie)

stopień rozwoju

wewnątrzmacicznego

dojrzałe, dojrzałe z

wewnątrz-macicznym

opóźnieniem rozwoju

„ ... są maleńkie, drobne,
noworodki z wielką żywotnością,
ich ruchy są niezmordowane, a ich
płacz pełen wigoru, ich narządy są
zdolne do wykonywania
przeznaczonych funkcji. Te
noworodki będą żyły, chociaż ich
waga jest niższa...”

Pierre Budin The nursling.

London 1907

PRZYCZYNY ZAHAMOWANIA ROZWOJU

WEWNĄTRZMACICZNEGO PŁODU

PRZYCZYNY MATCZYNE:

1. Zmniejszenie przepływu maciczno- łożyskowego

krwi jako wynik choroby matki

(choroby układu krążenia, ostra niewydolność

krążeniowo-

oddechowa, EPH-gestoza, źle

kontrolowana cukrzyca,

choroby układowe

prowadzące do postępującej nefropatii)

2. Niedożywienie matki

(niedożywienie w wyniku niedoborów

pokarmowych,

choroby przewodu

pokarmowego z zaburzeniem trawienia i/lub
wchłaniania, swoiste i nieswoiste stany zapalne jelit,

zapalenia wątroby i trzustki - procesy

przewlekłe,

choroby

nowotworowe)

PRZYCZYNY ZAHAMOWANIA

ROZWOJU WEWNĄTRZMACICZNEGO

PŁODU (cd.)

PRZYCZYNY

MATCZYNE cd.:

3. Nałogi

(alkoholizm, narkomania, nikotynizm)

4. Inne

(wiek poniżej 17 i powyżej 30 roku życia,

złe warunki ekonomiczno

bytowe,

niskorosłość,
rasa,
wcześniejsze

porody przedwczesne,
leki)

PRYCZYNY ZAHAMOWANIA ROZWOJU

WEWNĄTRZMACICZNEGO PŁODU

(cd.)

PRZYCZYNY ŁOŻYSKOWE:

1. Zmiany anatomiczne w łożysku

(krwawienie przedporodowe,

przedwczesne odklejenie

łożyska, zawał naczyniowy,

infekcje wewnątrzmaciczne)

2. Niewydolność łożyskowa

3. Nieprawidłowości sznura pępowinowego

(zakrzepy żyły pępkowej, zapętlenia i węzły pępowiny)

PRYCZYNY ZAHAMOWANIA ROZWOJU

WEWNĄTRZMACICZNEGO PŁODU

(cd.)

PRZYCZYNY PŁODOWE:

1. Infekcje wewnątrzmaciczne płodu

( TORCH )

2. Aberracje chromosomalne
3. Genetycznie uwarunkowane zaburzenia

metabolizmu

4. Wady rozwojowe układu krążenia, CSN
5. Płeć
6. Rasa

POTENCJALNE EFEKTY NIEDOŻYWIENIA

U NOWORODKA URODZONEGO Z

MAŁĄ MASĄ CIAŁA.

MAŁE REZERWY ENERGETYCZNE:

 wczesny początek stanu katabolicznego (wcześnie
obserwowany ujemny bilans azotowy)

 hipoglikemia w wyniku małych zasobów glikogenu

WPŁYW NA ROZWÓJ PŁUC:

 spadek biosyntezy płucnej i replikacji komórkowej

 opóźnienie strukturalnego dojrzewania tkanki płucnej

(alveolaryzacja)

POTENCJALNE EFEKTY NIEDOŻYWIENIA

U NOWORODKA URODZONEGO Z MAŁĄ

MASĄ CIAŁA (cd.).

WPŁYW NA ROZWÓJ NIEWYDOLNOŚCI

ODDECHOWEJ:

 zahamowanie lub opóźnienie produkcji surfaktantu
 zmniejszenie (osłabienie) funkcji mięśni oddechowych

WPŁYW NA ODPORNOŚĆ

PRZECIWINFEKCYJNĄ :

 obniżenie odporności komórkowej i humoralnej
 obniżenie integralności komórek nabłonkowych
 obniżenie wydolności mechanizmów samooczyszczania

płuc

PRZYCZYNY PRAKTYCZNYCH PROBLEMÓW Z

UZYSKANIEM DODATNIEGO BILANSU

ENERGETYCZNEGO

• Niedojrzałość przewodu pokarmowego.

• Problemy natury medycznej

(RDS, posocznica).

• Obawa przed wystąpieniem NEC.

• Niedojrzałość metaboliczna noworodka.

• MAŁA ŚWIADOMOŚĆ LEKARZY O

PIERWSZOPLANOWYM ZNACZENIU KONIECZNOŚCI

PRAWIDŁOWEGO BILANSOWANIA METABOLICZNYCH ( ż

y w i e n i o w y c h ) POTRZEB

NOWORODKA !!!

Okresy życia dziecka

• OKRES ROZWOJU WEWNĄTRZŁONOWEGO:

– Okres rozwoju embrionalnego
– Okres rozwoju płodowego

• OKRES NOWORODKOWY

• OKRES NIEMOWLĘCY
• OKRES WCZESNEGO DZIECIŃSTWA
• OKRES PRZEDSZKOLNY
• OKRES SZKOLNY
• OKRES MŁODZIEŃCZY