OPIOIDOWE LEKI
PRZECIWBÓLOWE
Karolina Niczyporuk gr. 9
Dorota Nawarycz gr. 9
Marta Jasiak gr. 10
Ewa Marcinkowska gr. 10
Wydział Wojskowo-Lekarski
BÓL
Według definicji Międzynarodowego
Towarzystwa Badania Bólu jest to subiektywne
przykre i negatywne wrażenie zmysłowe i
emocjonalne, powstające pod wpływem
bodźców uszkadzających tkankę lub
zagrażających ich uszkodzeniem. Ból jest
odczuciem subiektywnym, dlatego jest nim
wszystko to, co chory w ten sposób nazywa,
bez względu na obiektywne objawy z nim
związane.
PATOFIZJOLOGIA BÓLU
-uszkodzenie tkanek
-pobudzenie nocyceptorów przez przekaźniki:
-substancje P
-kininy
-PG
-jony potasu
-przewodzenie pobudzenia do rogów grzbietowych rdzenia włóknami
C lub Aδ
-z synaps tworzonych przez włókna C i interneurony substancji
galaretowatej, pobudzenie przewodzone jest na motoneurony oraz
na:
- neurony w substancji galaretowatej
- neurony w jądrze właściwym rogów tylnych
-przekazywanie pobudzenia do jąder wzgórza
-ocena siły bodźca bólowego na poziomie wzgórza
-przekazywanie bodźców bólowych do kory drogami specyficznymi
lub rozlaną projekcyjną
*pobudzenie tworu siatkowatego przez odgałęzienia szlaków
rdzeniowo-wzgórzowych skutkuje:
-objawami ze strony AUN
-wzrostem napięcia mięśni
DRABINA ANALGETYCZNA
Jest schematem opracowanym na potrzeby leczenia
bólów nowotworowych, który może być stosowany
także w innych przypadkach.
DRABINA ANALGETYCZNA
Przed skorzystaniem z drabiny analgetycznej
należy pamiętać o następujących rzeczach:
lek oraz jego dawka musi być indywidualnie dobrana dla każdego chorego
niezbędne jest utrzymanie stałego stężenia leku we krwi, musi on więc
być podawany według zegara, np. co 3 godziny, a nie tylko doraźnie
w przypadku bólu nowotworowego u dzieci drabina ma 2 stopnie
preferuje się doustną drogę podania leków
lek zmienia się na silniejszy dopiero gdy uprzednio używany lek przestaje
być skuteczny
zaleca się stosowanie leków o różnych mechanizmach działania oraz
uzupełnianie terapii lekami adjuwantowymi
należy dbać o utrzymanie minimalnego stężenia analgetycznego w ciele
pacjenta, tzw. MEAC (minimum effective analgesic concentration)
Leczenie bólu nie może być dla chorego bardziej kłopotliwe niż sam ból!!!
W oparciu o materiały z ćwiczeń dr Julity
Ciećwierz
DRABINA ANALGETYCZNA
DRABINA ANALGETYCZNA
I stopień
•paracetamol
•metamizol
•leki
adjuwantowe
•NLPZ
•koanalgetyki
II stopień
Słabe opioidy:
•tramadol
•metylomorfina
-kodeina
•buprenorfina
TTS
•proste
analgetyki
•leki
adjuwantowe
•koanalgetyki
III stopień
Silne opioidy:
•morfina
•fenantyl TTS
•proste analgetyki
•leki adjuwantowe
•koanalgetyki
DAWKA PUŁAPOWA
Jest to maksymalna dawka dobowa leku. Jej
zwiększenie nie wzmocni działania przeciwbólowego
leku, a może jedynie nasilić niepożądane objawy
uboczne. Dotyczy leków z II stopnia drabiny
analgetycznej.
PODZIAŁ LEKÓW PRZECIWBÓLOWYCH
Ze względu na siłę i mechanizm działania:
-leki opioidowe
-leki przeciwbólowe niebędące
opioidami, o działaniu p/gorączkowym/
p/zapalnym
Przeciwbólowo stosowane są także leki o
niepoznanych dostatecznie
mechanizmach działania:
-nefopam
-niektóre trójpierścieniowe leki
przeciwdepresyjne (imipramina,
klomipramina, amitriptylina)
ENDOGENNE OPIOIDY
Endogenne morfiny- endorfiny, wykazują
powinowactwo do receptorów opioidowych
zupełnie jak leki opioidowe.
PODZIAŁ LEKÓW MAJĄCYCH
POWINOWACTWO DO RECEPTORÓW
OPIOIDOWYCH
1.
Leki agonistyczne, tzw. ,,czyści agoniści”
Lekiem modelowym-
morfina.
Działają przez receptory μ.
2.
Leki agonistyczne o słabych właściwościach
antagonistycznych, tzw. ,,agoantagoniści”;
przedstawicielem
pentazocyna
.
Działają przez receptory μ oraz κ.
3.
Leki antagonistyczne o słabych właściwościach
agonistycznych
; przedstawicielem
nalorfina
.
Właściwości antagonistyczne: znoszą działanie
leków grupy I, nie znoszą działania leków grupy II.
4.
Leki antagonistyczne tzn. ,,czyści antagoniści”,
pozbawione działania przeciwbólowego i
depresyjnego wpływu na czynność oddechową.
Przedstawicielem-
nalokson
.
Znoszą objawy przedawkowania leków grupy I i II.
MECHANIZMY DZIAŁANIA
OPIOIDÓW
- pobudzanie receptorów opioidowych
> agoniści
> częściowi agoniści
- blokowanie receptorów opioidowych
> częściowi agoniści
> antagoniści
- działanie pozareceptorowe
> uwalnianie histaminy
> pobudzanie przekaźnictwa
noradrenergicznego
RODZAJE DZIAŁANIA OŚRODKOWEGO
hamowanie presynaptyczne – otwarcie
jonowych kanałów potasowych (rec. µ, δ) lub
zamknięcie jonowych kanałów wapniowych
(rec. ƙ). Skutkiem- zahamowanie uwalniania
neuroprzekaźników z ośrodkowych zakończeń
nerwowych
hamowanie postsynaptyczne- spowodowane
hiperpolaryzacją neuronów, która oddziałuje
hamująco na
aktywność neuronów i interneuronów
odhamowanie kompleksu interneuronu GABA-
ergicznego
OPIOIDOWE LEKI
PRZECIWBÓLOWE TYPU
MORFINY
Do grupy tej należą:
-fenantrenowe alkaloidy opium
-półsyntetyczne analogi fenantrenowych
alkaloidów opium
-syntetyczne pochodne morfinianu,
piperydyny, heptanonu
Morfina i inne alkaloidy opium wywierają
działanie łącząc się z receptorami
opioidowymi:
Receptory klasyczne: μ (mi)(wiązanie ma charakter
stereoswoisty), κ(kappa), δ(delta)
Receptory nieswoiste: epsilon, sigma
Receptory sieroce: ORL-1
NASTĘPSTWA POBUDZEŃ
RECEPTORÓW OPIOIDOWYCH
Hamowanie cyklazy adenylanowej->
zmniejszenie ilości cAMP
-> spadek temperatury ciała
-> nasilenie działania
przeciwbólowego po podaniu
inhibitorów COX
Otwarcie niektórych podtypów
kanałów potasowych:
->hiperpolaryzacja błony neuronów
->słabsze przewodzenie bodźców
głównie bólowych
Dominuje działanie ośrodkowe leków
tej grupy
MORFINA
Podawanie: p.o., p.r., s.c., i.m., i.v.,
zewnątrzoponowo, podpajęczynówkowo
Czysty agonista receptora μ, słabiej
działa na receptory κ, δ.
Wywiera silne działanie przeciwbólowe,
ośrodkowe, obwodowe, uzależnione od
podanej dawki.
W dawkach przeciętnych wywołuje
uspokojenie, senność, zaburzenia
koncentracji.
OŚRODKOWE DZIAŁANIE MORFINY
1.Działanie przeciwbólowe
- swoiste, bóle mierne ustępują po dawce 5- 10 mg
s.c., bóle dokuczliwe po 15-20 mg.
-
Oporne na działanie morfiny są bóle talamiczne, w
wiądzie rdzenia, neuropatyczne.
2. Działanie uspokajające, u niektórych objawy
pobudzenia psychoruchowego; dysforia przy
pierwszym podaniu leku, szczególnie u ludzi
starszych;
euforia przy wielokrotnym podawaniu
pozajelitowym.
3. Depresja czynności oddechowej- zmniejszenie
wrażliwości neuronów ośrodka oddechowego na
ciśnienie parcjalne CO2 we krwi. Początkowo-
spłycenie oddechu, aż do oddechów głębokich coraz
rzadszych. Zmniejsza subiektywne uczucie
duszności.
OŚRODKOWE DZIAŁANIE MORFINY
4. Wpływ na wydzielanie dokrewne:
-↑ADH, wazopresyna, ACTH w czasie wymiotów
-↓ FSH, LH, TSH, ACTH pod wpływem czynników stresowych.
5. Wpływ na ośrodek wymiotny:
-początkowo pobudzenie ośrodka
-w późniejszym okresie zahamowanie ośrodka.
6. Hamowanie przekaźnictwa GABA-ergicznego-> obniżenie
progu drgawkowego.
7. Zwężenie źrenic (przedawkowanie-> szpileczkowate
źrenice).
OBWODOWE DZIAŁANIE MORFINY
1.
Zwiększenie napięcia mięśni gładkich (z
wyjątkiem m.gł. naczyń krwionośnych i
macicy) ->
-skurcz odźwiernika- przedłuża się
przebywanie treści pokarmowej w żołądku-
przy zatruciu opioidami wskazaniem do
płukania żołądka
-zaparcia spastyczne- zastosowanie jako
środek przeciwbiegunkowy
-kurcz zwieracza Oddiego- przeciwwskazanie
do stosowania morfiny w kolkach
wątrobowych
-kurcz zwieracza pęcherza- przeciwwskazanie
do stosowania morfiny w kolkach nerkowych
INNE DZIAŁANIA OBWODOWE
OPIOIDÓW
Uwalniają histaminę, co prowadzi do:
skurczu oskrzeli
Depresji ośrodka oddechowego i zmniejszenia uczucia
duszności
(niebezpieczne przy astmie!)
nieznacznego rozszerzenia naczyń i obniżenia
ciśnienia tętniczego
Niekiedy może powodować świąd, pokrzywkę
Hamują czynność skurczową macicy-> wydłużają
poród
Przenikają przez barierę łożyskową-> powodują
depresję oddechową noworodków
(wyj. petidyna, pentazocyna)
DROGA DOUSTNA PODAWANIA
MORFINY
wchłanianie w przewodzie pokarmowym
-15-70% podanej dawki
-niepełne i powolne,
-zależne od: różnic osobniczych, efektu pierwszego przejścia,
stężenia leku w jelitach i krwi docierającej do kosmków
jelitowych;
Jednorazowo dawka 8-10 razy większa niż przy podaniu
pozajelitowym,
przy wielokrotnym podawaniu 2-3 razy większa niż przy
podaniu pozajelitowym
Metabolizm- względnie szybki, głównie w wątrobie, poprzez
sprzęganie z kwasem glukuronowym
Wydalanie- głównie z moczem, niewielkie ilości w kale ok.7-
10% (wydalane z żółcią)
Lek nie kumuluje się, śladowe ilości w tkankach po 24 h od
podania
Głownie w łagodzeniu bólu w zejściowych stanach chorób
nowotworowych
CZAS DZIAŁANIA W ZALEŻNOŚCI OD
DROGI PODANIA MORFINY
Dożylnie- zwykle 10 mg, działa po 20-30 min
i utrzymuje się przez ok. 2h
Domięśniowo i podskórnie- zwykle 10 mg,
działa po 60-90 min i utrzymuje się przez ok.
4-5h
Wstrzyknięcia podpajęczynówkowe- dawka
0,5-6mg, działanie utrzymuje się ok. 48h
Wstrzyknięcia nadtwardówkowe- dawka 0,5-
6mg, działanie utrzymuje się ok. 12h
PÓŁSYNTETYCZNE POCHODNE
FENANTRENOWYCH ALKALOIDÓW OPIUM
A MORFINA
W przewodzie pokarmowym wchłaniają się lepiej
od morfiny (kodeina ok. 2/3, hydromorfon ok. 4/5,
oksykodon prawie w całości -> w porównaniu do
wstrzyknięć podskórnych)
ZATRUCIA MORFINĄ
Przypadki:
Następstwa przedawkowania leku, przyjętego w celach
leczniczych
Przypadkowe przedawkowanie u osoby uzależnionej
Próby samobójcze
U osób z upośledzonym wchłanianiem, gdy błędnie podano
kolejną dawkę
Objawy:
Upośledzenie czynności oddechowej z sinicą, niedotlenienie,
spadek ciśnienia tętniczego
Senność przechodząca w śpiączkę
Spadek temperatury ciała
Osłabienie napięcia mięśni szkieletowych, zniesienie
odruchów, później mogą pojawić się drgawki
Silne zwężenie źrenic
LECZENIE PRZY ZATRUCIU
Usunięcie niewchłoniętego związku (przy
doustnym) lub opóźnienie wchłaniania (przy
innych drogach zatrucia)
Udrożnienie dróg oddechowych, podanie O
2
z
CO
2
Podanie leków antagonistycznych (możliwie
najmniejsza dawka)
TOLERANCJA
Może się rozwinąć przy długotrwałym
stosowaniu lub nadużywaniu opioidów
Rozwój nierównomierny dla poszczególnych
składowych:
Szybko zmniejsza działanie euforyzujące,
przeciwbólowe
Nieznacznie osłabia działanie na ośrodek
oddechowy
Szybko ustępuje działanie wymiotne i
przeciwkaszlowe
Prawie nie rozwija się tolerancja na działanie
spastyczne (stąd zaparcia) i miozę
(szpileczkowate źrenice)
ZESPÓŁ ABSTYNENCYJNY
U osób uzależnionych po nagłym odstawieniu leku lub
zastosowaniu farmakologicznego antagonisty
Objawy:
Dysforia
Łzawienie
Katar
Bezsenność z ziewaniem
Zlewne poty
Podwyższenie ciśnienia tętniczego
Drżenia mięśniowe
Bolesne skurcze jelit
Stany majaczeniowe
Drgawki
Zapaść
Nasilenie objawów zależy od: przyjętego związku,
czasu nadużywania go, wielkości dawek, drogi podania
WYWOŁANIE ZALEŻNOŚCI FIZYCZNEJ
PRZEZ LEK ZALEŻY OD:
Zdolności wywołania euforii
Szybkości rozwoju tolerancji na działanie:
euforyzujące
toksyczne
Właściwości fizykochemicznych substancji
Właściwości farmakokinetycznych substancji
LECZENIE
Prowadzone przez wyspecjalizowane ośrodki
psychiatryczne
Etapy:
1) Przejście z zależności niekontrolowanej w
kontrolowaną
2) Stopniowa detoksykacja organizmu
3) Resocjalizacja osoby uzależnionej i utrwalenie
uprzednio uzyskanych wyników leczenia
LECZENIE
Doustne stosowanie metadonu
Zapobiega objawom odstawiennym po przerwaniu
przyjmowania opioidu
Nie wywołuje błogostanu i dodatkowo blokuje wystąpienie go
po podaniu i.v. morfiny lub heroiny
Po ustaleniu dawki stopniowe zmniejszanie, do całkowitego
odstawienia
Podawanie lewometadylu
Dłuższe działanie od metadonu – stosowany raz na 3 doby
Podawanie naltreksonu
U osób w pełni detoksykowanych
Dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego
Prawie pozbawiony właściwości agonistycznych
Antagonista receptora μ- blokuje działanie euforyzujące
Podawanie buprenorfiny
Zapobiega nawrotom dożylnego nadużywania opioidów
OBJAWY NIEPOŻĄDANE OPIOIDÓW
Osłabienie czynności oddechowej
Nudności
Wymioty
Dysforia
Zawroty głowy
Zaburzenia orientacji
Wzrost ciśnienia w drogach żółciowych i
moczowych
Zaparcia
Alergiczne (rzadko)- świąd, przekrwienie
PRZECIWWSKAZANIA DO
STOSOWANIA OPIOIDÓW
Osłabienie wydolności oddechowej (rozedma,
astma, serce płucne, skrzywienie kręgosłupa)
U niemowląt i dzieci (nie do końca sprawna
bariera krew-mózg)
W łagodzeniu bólów porodowych (morfina i
półsynetetyczne pochodne)
Upośledzenie czynności wątroby
Przerost gruczołu krokowego
Osoby z urazami głowy i niedoczynnością
tarczycy-> stosowanie szczególnie ostrożne
INTERAKCJE Z INNYMI LEKAMI
Barbiturany i inne leki nasenne- nasilają
działanie uspokajające i wpływ depresyjny na
ośrodek oddechowy
Pochodne butyrofenonu i niektóre pochodne
fenotiazyny- nasilają działanie przeciwbólowe
Pochodne fenotiazyny- nasilają działanie
uspokajające i niektóre zmniejszają działanie
przeciwbólowe
ZASTOSOWANIE KLINICZNE
Objawowo w leczeniu bólu
Właściwości podnoszące nastrój i
uspokajające
Tramadol- przewlekłe zwyrodniające
zapalenie stawów i bóle nowotworowe
Fentanyl- przezskórnie (TTS)- u osób z
ciężkimi, nieustępującymi i upośledzającymi
jakość życia zaparciami
Morfina-stosowana jest również w obrzęku
płuc wywołanym ostrą niewydolnością
lewokomorową
PODAWANIE MORFINY
Najbardziej korzystne jest podawanie morfiny
doustnie
Przy niemożności stosowania doustnego
zalecane jest podanie doodbytnicze lub
podskórne
Drogę dożylną pozostawiamy dla osób, u
których nie możemy podać inną drogą
Nie zaleca się podawania na błony śluzowe,
ani w postaci wziewnej
OPIOIDY
-silne właściwości p/kaszlowe
-zastosowanie praktyczne:
leki doustne, rzadko wywołujące zależność,
np. kodeina, dihydrokodeina
KODEINA
-najczęściej stosowana
-działanie p/kaszlowe po doustnym podaniu
dawek 15-30 mg (brak wyraźnego działania
p/bólowego w silnych bólach)
OPIOIDY
-silne właściwości zapierające
-działają na receptory μ
-pochodne piperydyny wywierają działanie zapierające
pośrednio poprzez hamowanie przekaźnictwa
cholinergicznego w mięśniach podłużnych przewodu
pokarmowego zmniejszając ilość acetylocholiny
uwalnianej do synaps cholinergicznych - > osłabienie /
zniesienie podłużnych skurczów perystaltycznych;
zaparcie
-pobudzenie receptora μ powoduje bezpośrednio
jednoczesne nasilenie skurczów mięśni okrężnych ->
charakter spastyczny zaparcia
-przeciwwskazanie do stosowania opioidów i innych leków
zapierających: wrzodziejące zapalenie jelita grubego
LEKI
SYNTETYCZNE
Pochodne morfinianu
Pochodne piperydyny
Fentanyl i jego analogi
Pochodne 4,4-difenyloheptanonu
POCHODNE MORFINIANU
-leki blisko spokrewnione z morfiną, np.
LEWORFANOL
-właściwości ściśle pokrywają się z
właściwościami morfiny
-dawka przeciwbólowa równoważna 10mg
morfiny: 2mg leworfanolu - podanie
pozajelitowe
-DEKSTRORFAN- prawoskrętny izomer, brak
właściwości p/bólowych, działa silnie
p/kaszlowo
POCHODNE PIPERYDYNY
(4-FENYLOPIPRYDYNY)
PETIDYNA (Pethidinum)
-działanie ośrodkowe identyczne jak morfina
-różnice w działaniu obwodowym – wynikają z
właściwości cholinolitycznych
-właściwości p/bólowe:
-przy podaniu pozajelitowym: szybsze działanie
(po10min), ale utrzymuje się krócej (do 4h) niż
działanie morfiny
- dawka p/bólowa równoważna 10mg morfiny: 80-
100mg petidyny- podanie pozajelitowe
POCHODNE PIPERYDYNY
PETIDYNA (Pethidinum) a morfina:
1. Słabsze działanie kurczące mięśnie gładkie
->nie powoduje znacznego wzrostu ciśnienia w
drogach żółciowych/moczowych – >może być
stosowana p/bólowo w kolkach
żółciowej/nerkowej
->brak silnego działania zapierającego –> nie
jest stosowana jako lek p/biegunkowy
POCHODNE PIPERYDYNY
PETIDYNA (Pethidinum) a morfina:
2.Brak hamującego wpływu na czynność skurczową
macicy
->nie wydłuża czasu trwania porodu
->słabsza depresja oddechowa noworodków
3.Słabe działanie p/kaszlowe
4.Nie kurczy źrenic;
u osób uzależnionych: rozszerzenie źrenic
POCHODNE PIPERYDYNY
PETIDYNA (Pethidinum)
-Zastosowanie kliniczne: znoszenie bólu
-Objawy niepożądane:
-niebezpieczeństwo związane z
przedawkowaniem/nadużywaniem podobne
jak w przypadku morfiny
-Dawkowanie: Dolcontral:
s.c. lub i.m. 50 – 100 mg co 4 h, dawka max.
300 mg/d
POCHODNE PIPERYDYNY
DIFENOKSYLAT (Diphenoxylatum)
-słabo rozpuszczalny w wodzie
-silne działanie zapierające (silniejsze niż
morfina!)
-stosowany jako lek p/biegunkowy
-działanie ośrodkowe ułatwione - lek nie
wchodzi do krążenia wątrobowo-jelitowego
POCHODNE PIPERYDYNY
LOPERAMID (Loperamidum)
-jako chlorowodorek bardzo słabo rozpuszczalny
-działanie zapierające 40-50 x silniejsze od
morfiny
-w niewielkim stopniu przenika do OUN -
>niskie prawdopodobieństwo wywołania
depresji oddechowej
-okres półtrwania 11h
-objawy niepożądanie : bolesne kurcze jelit
-dawka dobowa: 4-8mg (dawka maksymalna
16mg/24h)
TILIDYNA (Tilidinum)
-zbliżone właściwości i podobieństwo w budowie do
pochodnych piperydyny
-silne działanie p/bólowe po podaniu doustnym i
pozajelitowym
-działanie p/bólowe utrzymuje się 3-5h
-wywołuje zależność fizyczną
-stosowane jest podawanie tilidyny z naloksonem -
zabezpiecza to przed pozajelitowym
nadużywaniem (znosi euforyzujące działanie
tilidyny)
FENTANYL I JEGO ANALOGI
FENTANYL (Fentanylum)
-pochodna piperydyny
-silne działanie p/bólowe
-równoważne dawki p/bólowe ok.80-krotnie mniejsze od morfiny
-wykazuje powinowactwo do receptorów μ
-po podaniu pozajelitowym działanie p/bólowe
-następuje bardzo szybko
- krótkotrwałe (30-60min)
-krótkotrwały wpływ depresyjny na czynność oddechową
-podanie bardzo dużych dawek / podanie wielokrotne wydłuża czas :
działania p/bólowego, depresji oddechowej, działania
uspokajającego
-NALOKSON znosi : działanie p/bólowe, działanie euforyzujące,
wpływ depresyjny na czynność oddechową
-działanie p/bólowe fentanylu potęgowane jest przez kojarzony z
nim DROPERIDOL
FENTANYL I JEGO ANALOGI
FENTANYL c.d.
-stosowany głównie w anestezjologii :
w dużych dawkach (50-100μg/kg mc) powoduje analgezję, utratę świadomości
-brak wpływu na układ krążenia
-nie uwalnia histaminy
-duże dawki powodują sztywność mięśniową
-dawkowanie :Durogesic, Effentora, Matrifen, PecFent
p.o. – tabl. podpoliczkowe, początkowo 100 μg, następnie do 800 μg
donosowo początkowo 100 μg, można zwiększać co 200 μg
s.c. 0,1 – 0,15 mg/kg m.c. co 4 h
i.v. wlew ciągły 0,05 – 0,08 μg/kg m.c./min,
bolus: 1 μg/kg m.c./min
z.o. 1 - 2 μg/kg m.c./min
FENTANYL I JEGO ANALOGI
FENTANYL – analogi :
-np. ALFENTANYL, SUFENTANYL
-stosowane jako środki znieczulenia ogólnego
-nie wywołują zaburzeń hemodynamicznych –
możliwe stosowanie u osób z niewydolnością
krążenia
FENTANYL I JEGO ANALOGI
ALFENTANYL (Alfentanilum)
-działanie p/bólowe
-występuje bardzo szybko (kilka minut)
-utrzymuje się bardzo krótko (kilkanaście minut)
-równoważne dawki p/bólowe 3-4-krotnie większe od dawek
fentanylu
-w 88-95% wiązany z białkiem surowicy krwi; stopień wiązania nie
zależy od stężenie leki i pH krwi, zależy od stężenia kwaśnego α-
glikoproteidu
-mała lipofilność, mała objętość dystrybucji
-po podaniu pojedynczej dawki depresja czynności oddechowej 30-50
min
-nie wywołuje zmian czynności układu krążenia ( w przypadku bardzo
dużych dawek – nieznaczne zwolnienie czynności serca, obniżenie
ciśnienia tętniczego przy wzroście ciśnienia w krążeniu płucnym
-nie zapobiega wzrostom ciśnienia tętniczego i żylnego przy dużych
zabiegach na klatce piersiowej
-zapobiega zmianom wydzielania wewnętrznego wywołanym przez
zabiegi chirurgiczne
-powoduje wzrost stężenia : STH, ADH, kortyzolu, noradrenaliny,
adrenaliny
FENTANYL I JEGO ANALOGI
SUFENTANYL ( Sulfentanilum)
-silna lipofilność, podlega gwałtownej dystrybucji do tkanek i
narządów
-działanie p/bólowe
-pojawia się bardzo szybko
-krótkotrwałe
-równoważne dawki p/bólowe 5-10-krotnie mniejsze niż dawki
fentanylu
-po podaniu dożylnym stężenie w surowicy zmiejsza się gwałtowinie;
po 30 min 90% leku znika z krwioobiegu
-92% leku wiązane z białkami; % wiązania zależy od: pH krwi
( zwiększa się przy małym pH/zmniejsza przy dużym)
-objętość dystrbucji mniejsza od objętości dystrybujcji fentanylu
-okresy półtrwania krótsze niż fentanylu, dłuższe niż alfentanylu
-wywołuje depresję czynności oddechowej
-nie wpływa na układ krążenia
-przeciwdziała wzrostom ciśnienia podczas zabiegów chirurgicznych
silnej niż fentanyl
-nie uwalnia histaminy
FENTANYL I JEGO ANALOGI
SUFENTANYL ( Sulfentanilum) c.d.
-opóźnia opróżnianie żołądka
-podnosi ciśnienie w drogach żółciowych
-przy podaniu dożylnym powoduje sztywność
mięśniową
-przeciwdziała zwiększeniu stężenia : STH, ADH
(działanie długotrwałe)
-zwiększa stężenie noradrenaliny, adrenaliny,
dopaminy (w czasie zabiegów oraz po
operacji)
-dawka: 5μg/kg mc
-stosowanie długotrwałe powoduje pełną
zależność psychofizyczną
FENTANYL I JEGO ANALOGI
LOFENTANYL
-bardzo silne działanie p/bólowe
-równoważna dawka p/bólowa 20-krotnie
mniejsza od dawki fentanylu
-silnie lipofilny; szybka dystrybucja – również
do tkanki mózgowej
-przy podaniu dożylnym działanie p/bólowe:
-występuje bardzo szybko (kilkanaście
sekund) -długotrwałe (do 20h)
FENTANYL I JEGO ANALOGI
REMIFENTANYL
-silne działanie p/bólowe:
- bardzo szybko występuje
- krótkotrwały (-> stosowany śródoperacyjnie )
-agonista receptora μ
-wpływa depresyjnie na czynność oddechową
-po podaniu dożylnym ulega gwałtownej hydrolizie
pod wpływem niespecyficznych esteraz
osoczowych i tkankowych;
główny metabolit : kwas remifentanylowy GS –
minimalna aktywność analgetyczna -> działanie
leku ustępuje niemal natychmiast po zaprzestaniu
jego podawania
POCHODNE 4,4-
DIFENYLOHEPTANONU
METADON - najważniejszy z grupy
-właściwości farmakodynamiczne takie same jak morfiny
-dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego
-działa tak samo silnie p/bólowo zarówno po podaniu doustnym
oraz jelitowym
-zastosowanie w leczeniu zależności morfinowej i heroinowej
-stosowanie doustne zapobiega wystąpieniu objawów abstynencji
-znosi euforyzujące działanie dożylnie podanej morfiny
-pozwala na przejście z zależności niekontrolowanej na
kontrolowaną zależność metadonową
-silne właściwości p/bólowe, po podaniu pozajelitowym pojawia się
po 10-20 min / po podaniu doustnym po 30-60min
-dawka: 2,5-10 mg podanie pozajelitowe
2,5-15 mg podanie doustne
-agonista receptorów opioidowych, antagonista receptorów NMDA
-silnie wiąże się z białkami osocza
-długi okres półtrwania ( rzędu 55h)
-tendencja do kumulacji przy podawaniu wielokrotnym
POCHODNE 4,4-
DIFENYLOHEPTANONU
NORMETADON
-głównie p/kaszlowy
-duże ryzyko wystąpienia zależności
LEWOMETADYL – LAAM
-stosowany w leczeniu zależności
heroinowej/morfinowej
-długi czas działania ( możliwe podawanie 1 x
3dni)
-wykazuje powolny rozwój działania
-długotrwałość zależna od czynnych metabolitów,
np. noracetylometadolu
POCHODNE DIFENYLOIZOPENTANOLU
PROPOKSYFEN
-
dwie odmiany – prawoskrętna ma działanie
przeciwbólowe, a lewoskrętna –
przeciwkaszlowe
-
stosunkowo słabe działanie (90 – 120mg
odpowiada 60mg kodeiny)
-
wykazuje synergizm z paracetamolem i NLPZ
-
stosunkowo niewielkie ryzyko uzależnienia
LEWOPROKSYFEN
-
jest pozbiawiony działania przeciwbólowego
-
działanie przeciwkaszlowe występuje po
dawkach 50 – 100mg
LEKI AGOANTAGONISTYCZNE
Większość leków wykazuje słabe działanie
antagonistyczne – u osób z uzależnieniem
fizycznym od alkaloidów fenantrenowych opium
(np. morfiny lub heroiny) są w stanie wywołać
pewne cechy zespołu odstawiennego – z tego
względu ich działanie przeciwbólowe opisuje się
jako „samoograniczające”, tzn. po przekroczeniu
pewnego progu dla danego leku nie zdołamy
uzyskać nasilonego efektu działania. Zazwyczaj
efekt ten będzie niższy niż przy podaniu dużych
dawek czystego agonisty. Podobnemu
„samoograniczeniu” ulega też depresyjne działanie
na ośrodek oddechowy.
Wyjątkami od tej reguły są buprenorfina i dezocyna.
LEKI AGOANTAGONISTYCZNE
Grupa ta obejmuje pentazocynę, fenazocynę i
cyklazocynę, jednak szersze zastosowanie
znalazła tylko pentazocyna.
Działania niepożądane:
-
w większości działanie te pokrywają się z
działaniami niepożądanymi alkaloidów opium
grupy I
- niebezpieczeństwo uzależnienia fizycznego
po opioidach mających antagonistyczną
składową działania jest wielokrotnie mniejsze
niż w przypadku czystych agonistów
LEKI AGOANTAGONISTYCZNE
Należą do nich:
-
Pochodne benzmorfanu
- pentazocyna
-
Pochodne fenantrenu
- nalbufina
- butorfanol
- buprenorfnina
- meptazinol
- dezocyna
- profadol i propiram
- tramadol
POCHODNE BENZMORFANU
PENTAZOCYNA
-
bardzo słabe właściwości antagonistyczne – nie jest w stanie odwrócić depresji
oddechowej wywołanej przez morfinę
-
względnie krótkotrwałe działanie przeciwbólowe (ok. 3 godziny przy podaniu
pozajelitowym)
-
działanie depresyjne na czynność oddechową
-
nie zwiększa ciśnienia w drogach moczowych i żółciowych, brak też wyraźnego
działania zapierającego
-
większe dawki powodują wzrost ciśnienia tętniczego i przyspieszenie czynności
serca (wzrost stężęnia katecholamin w surowicy)
-
rzadko wywołuje objawy psychomimetyczne: niepokój, myśli obsesyjne, omamy
-
w miejscu podania może wystąpić odczyn ze względu na działanie drażniące
leku
-
niewielkie ryzyko uzależnienia
-
w odróżnieniu od morfiny objawy przedawkowania NIE są znoszone przez
nalorfinę i lewalorfan tylko przez NALOKSON
Pentazocinum WZF - s.c. lub i.m. 45 – 60 mg co 4 h, dawka max. 1
mg/kg m.c.,
i.v. 30 mg co 4 h - dawka max. 0,5 mg/kg m.c.
POCHODNE FENANTRENU
Mają znacznie silniejsze własności antagonistyczne niż
pochodne benzmorfanu oraz są obarczone jeszcze
mniejszym ryzykiem uzależnienia
NALBUFINA
-
jako lek przeciwbólowy stosowana wyłącznie pozajelitowo
-
zaletą jest szybkie działanie (po ok. 15 minutach od
podania) oraz długie utrzymywanie się efektu (ok. 6h)
BUTORFANOL
-
stosowany pozajelitowo na bardzo słabe wchłanianie z
przewodu pokarmowego
-
działanie występuje po ok. 30 min i utrzymuje się przez
3-4h
-
dawka równoważna 10mg morfiny wynosi 2mg
butorfanolu
POCHODNE FENANTRENU
BUPRENORFINA
- bardzo silne działanie antagonistyczne, działa trzy razy silniej od
naloksonu
- słabiej od morfiny działa kurcząco na mięśnie gładkie
- przy podaniu pozajelitowym dawka równoważna 10mg morfiny wynosi
0,15mg buprenorfiny
- działanie przeciwbólowe rozpoczyna się po ok 30min i utrzymuje się 6-7h
- nalokson nie odwraca jej działania
- objawy niepożądane: nudności, wymioty, zaparcia, zawroty głowy,
zaburzenia orientacji, dysforia, euforia, zmęczenie, zmiany nastroju,
nadmierna potliwość
-> i.m. 0,3 – 0,6 mg co 6 - 8 h
-> i.v. 0,1 μg/kg/h
-> s.l. – premedykacja – 0,4 mg 2h przed zabiegiem
-> plaster 35 μg/h (20 mg), 52,5 μg/h (30 mg), 70 μg/h (40 mg) zmieniać 2
x tyg
Dawka max. 2,8 - 3,2 mg/ dobę
POCHODNE FENANTRENU
MEPTAZINOL
-
przy jednorazowym podaniu równoważna
dawka jest 10-krotnie większa od dawki
morfiny, jednak przy wielokrotnym stosowaniu
dawka równoważna 10mg morfiny wynosi
160mg. Nie są znane przyczyny tego zjawiska.
DEZOCYNA
-
jej siła i czas działania są zbliżone do siły i
czasu działania morfiny
POCHODNE FENANTRENU
TRAMADOL
- podstawowy lek II stopnia drabiny analgetycznej
- silne właściwości przeciwbólowe (odpowiada
pentazocynie)
- działanie przeciwbólowe utrzymuje się przez 3-4h
- może być podany pozajelitowo (30mg dosis pro
dosi) jak i doustnie (75mg dosis pro dosi)
- niewielki potencjał uzależnienia
- coraz częściej wykorzystywany w chorobach
reumatycznych (zwyrodnieniowych), w chwili, gdy
nie można zastosować NLPZ, a działanie
paracetamolu jest niewystarczające
- maksymalna dobowa dawka tramadolu
stosowana w lecznictwie, przy której nie obserwuje
się depresyjnego wpływu na ośrodek oddechowy,
wynosi 400 mg
TRAMADOL c.d.
p.o. kaps. 50 - 100 mg co 4 h
krople 20 kropli = 50 mg
dozy 4 dozy = 50 mg
tabl. retard 100, 150, 200mg co 12godzin
czopki 100 mg co 4 h
s.c., i.m 1- 1,5 mg/kg m.c. co 4 h
wlew kroplowy 200 - 600 mg/dobę poprzedzony podaniem
dawki nasycającej
0,5 -1,0 mg/kg m.c.
LEKI ANTAGONISTYCZNE MAJĄCE
AGONISTYCZNĄ SKŁADOWĄ
DZIAŁANIA
Do tej grupy zalicza się nalorfinę i lewalorfan.
Cechy:
-
Działanie przeciwbólowe, przeciwkaszlowe, uspokajające
-
Obniżają temperaturę ciała
-
Działają depresyjnie na ośrodek oddechowy
-
W lecznictwie działanie przeciwbólowe tej grupy leków nie jest wykorzystywane z
powodu licznych działań niepożądanych, jakie pojawiają się po podaniu dawek
niezbędnych do wywołania zamierzonego efektu (silne działanie dysforyczne i
psychomimetyczne, stany onejroidalne)
-
Wykorzystuje się jedynie ich działanie antagonistyczne – przy podaniu dożylnym szybko
znoszą depresję czynności oddechowej wywołaną przedawkowaniem morfiny (5-10mg
nalorfiny lub 1-2mg lewalorfanu), propiramu i profadolu. Poprawa czynności oddechowej
utrzymuje się 1-4h. Nie antagonizują depresji oddechowej wywołanej przez
pentazocynę.
-
Znoszą nudności i wymioty wywołane przez opioidy
-
Należy je bardzo ostrożnie stosować u osób z ciężkim uzależnieniem, które
przedawkowały opioidy – mogą wywołać silne objawy zespołu abstynencyjnego mogące
prowadzić do zapaści krążeniowej
-
Oba te leki POGŁĘBIAJĄ depresję oddechową wywołaną przez inne leki niż opioidy (np.
barbiturany), dlatego w zatruciach mieszanych bezpieczniej jest zastosować nalokson
LEKI CZYSTO ANTAGONISTYCZNE
Do tej grupy należą nalokson i jego pochodna –
nalmefen.
NALOKSON
-
znosi objawy przedawkowania pochodnych alkaloidów fenantrenowych opium oraz
pochodnych benzmorfanu
-
nawet w bardzo dużych dawkach nie powoduje dysforii ani objawów psychomimetycznych
-
nie ma zagrożenia wystąpienia uzależnienia fizycznego
-
nie wchłania się w jelitach
-
w przedawkowaniu opioidów podawany dożylnie w dawkach 0,4 – 1mg, w zwalczaniu
wymiotów apomorfinowych podawany domięśniowo
-
stosowany w celu znoszenia depresji oddechowej u osób poddawanych zabiegom
chirurgicznym oraz u noworodków, których matki otrzymały leki opioidowe w celu
złagodzenia bólów porodowych
-
znosi toksyczne działanie dużych dawek alkoholu etylowego
-
krótkotrwałe działanie (ok. 1,5h)
Głównym działaniem niepożądanym jest możliwość wystąpienia drgawek – nalokson hamuje
przekaźnictwo GABA-ergiczne i w ten sposób przyczynia się do obniżenia progu
drgawkowego.
Naloxonum Hydrochloricum WZF
– s.c., i.m., i.v. 10 µg/kg m.c. Dawka jednorazowa max.
200 µg i.m.
NALMEFEN
-
względnie długi okres półtrwania eliminacji
(10-11h)
-
w przeciwieństwie do naloksonu wchłania się
również po podaniu doustnym
-
okres utrzymywania się działania zależy od
podanej dawki (od 30-60min przy małych
dawkach do ok. 8 godzin przy dawkach
dużych)
-
dobry do znoszenia objawów zatrucia
opioidami, jednak jego długo utrzymujące się
działanie sprawia, że dużo łatwiej jest wywołać
zespół abstynencji u osób uzależnionych
PRZYKŁADOWE RECEPTY
Zapisz receptę na lek przeciwbólowy, substancja
czynna- fenantyl, system transdermalny.
Rp.W
Durogesic 50 µg/h
plastry szt. 10
D.S. Nakleić na nieowłosiony fragment skóry 1
plaster na 3 dni.
łącznie osiemdziesiąt cztery miligramy fenantylu
Zapisz receptę na lek przeciwbólowy z
buprenorfiną.
Rp.
Transtec 52,5 µg/h
plastry szt. 10
D.S. Nakleić na nieowłosiony fragment skóry 1
plaster na 3 dni.
łącznie trzysta miligramów buprenorfiny
Zapisz lek na ból przewlekły, do stosowania
doustnego 2x na dobe.
Rp.
Tramal Retard 200
in tabl
No 50
D.S. 2 x dziennie po jednej tabletce co 12 godzin.
Zapisz receptę na morfinę o zmodyfikowanym
uwalnianiu do stosowania doustnego.
Rp.W
Sevredol 0,02
in tabl
No 120
D.S. Stosować doustnie 1 tabletke co 6 godzin
łącznie dwa tysiące czterysta miligramów
morfiny
DZIĘKUJEMY ZA UWAGĘ
Powodzenia na kolokwium!
PODZIĘKOWANIE
Bardzo dziękujemy dr Julicie Ciećwierz z Katedry
Farmakologii i Toksykologii UMED Łódź za
umożliwienie nam oparcia się na jej materiałach
BIBLIOGRAFIA
„FARMAKOLOGIA. Podstawy farmakoterapii.
Podręcznik dla studentów medycyny i
lekarzy” pod redakcją prof. dr. hab. n. med.
Wojciecha Kostowskiego i prof. dr. hab. n.
med. Zbigniewa S. Hermana, wyd. III, tom 2,
str. 194 – 226
https://sknanestezjologii.wum.edu.pl/sites/sk
nanestezjologii.wum.edu.pl/files/drabina_anal
getyczna.pdf
https://pl.wikipedia.org/wiki/B%C3%B3l