Opioidowe leki przeciwbólowe

BÓL

Według definicji Międzynarodowego

Towarzystwa Badania Bólu jest to subiektywne

przykre i negatywne wrażenie zmysłowe i

emocjonalne, powstające pod wpływem

bodźców uszkadzających tkankę lub

zagrażających ich uszkodzeniem. Ból jest

odczuciem subiektywnym, dlatego jest nim

wszystko to, co chory w ten sposób nazywa,

bez względu na obiektywne objawy z nim

związane.

PATOFIZJOLOGIA BÓLU

-uszkodzenie tkanek
-pobudzenie nocyceptorów przez przekaźniki:

-substancje P

-kininy

-PG

-jony potasu

-przewodzenie pobudzenia do rogów grzbietowych rdzenia włóknami

C lub Aδ

-z synaps tworzonych przez włókna C i interneurony substancji

galaretowatej, pobudzenie przewodzone jest na motoneurony oraz

na:

- neurony w substancji galaretowatej

- neurony w jądrze właściwym rogów tylnych

-przekazywanie pobudzenia do jąder wzgórza
-ocena siły bodźca bólowego na poziomie wzgórza
-przekazywanie bodźców bólowych do kory drogami specyficznymi

lub rozlaną projekcyjną

*pobudzenie tworu siatkowatego przez odgałęzienia szlaków

rdzeniowo-wzgórzowych skutkuje:

-objawami ze strony AUN

-wzrostem napięcia mięśni

DRABINA ANALGETYCZNA

Przed skorzystaniem z drabiny analgetycznej

należy pamiętać o następujących rzeczach:



lek oraz jego dawka musi być indywidualnie dobrana dla każdego chorego



niezbędne jest utrzymanie stałego stężenia leku we krwi, musi on więc

być podawany według zegara, np. co 3 godziny, a nie tylko doraźnie



w przypadku bólu nowotworowego u dzieci drabina ma 2 stopnie



preferuje się doustną drogę podania leków



lek zmienia się na silniejszy dopiero gdy uprzednio używany lek przestaje

być skuteczny



zaleca się stosowanie leków o różnych mechanizmach działania oraz

uzupełnianie terapii lekami adjuwantowymi



należy dbać o utrzymanie minimalnego stężenia analgetycznego w ciele

pacjenta, tzw. MEAC (minimum effective analgesic concentration)

Leczenie bólu nie może być dla chorego bardziej kłopotliwe niż sam ból!!!

W oparciu o materiały z ćwiczeń dr Julity

Ciećwierz

DRABINA ANALGETYCZNA

I stopień

•paracetamol

•metamizol

•leki
adjuwantowe

•NLPZ

•koanalgetyki

II stopień

Słabe opioidy:

•tramadol

•metylomorfina
-kodeina

•buprenorfina
TTS

•proste
analgetyki

•leki
adjuwantowe

•koanalgetyki

III stopień

Silne opioidy:

•morfina

•fenantyl TTS

•proste analgetyki

•leki adjuwantowe

•koanalgetyki

[źródło]

PODZIAŁ LEKÓW PRZECIWBÓLOWYCH

Ze względu na siłę i mechanizm działania:

-leki opioidowe

-leki przeciwbólowe niebędące

opioidami, o działaniu p/gorączkowym/

p/zapalnym

Przeciwbólowo stosowane są także leki o

niepoznanych dostatecznie

mechanizmach działania:

-nefopam
-niektóre trójpierścieniowe leki

przeciwdepresyjne (imipramina,

klomipramina, amitriptylina)

PODZIAŁ LEKÓW MAJĄCYCH

POWINOWACTWO DO RECEPTORÓW

OPIOIDOWYCH

Leki agonistyczne, tzw. ,,czyści agoniści”

Lekiem modelowym-

morfina.

Działają przez receptory μ.

Leki agonistyczne o słabych właściwościach

antagonistycznych, tzw. ,,agoantagoniści”;

przedstawicielem

pentazocyna

Działają przez receptory μ oraz κ.

Leki antagonistyczne o słabych właściwościach

agonistycznych

; przedstawicielem

nalorfina

Właściwości antagonistyczne: znoszą działanie

leków grupy I, nie znoszą działania leków grupy II.

Leki antagonistyczne tzn. ,,czyści antagoniści”,

pozbawione działania przeciwbólowego i

depresyjnego wpływu na czynność oddechową.

Przedstawicielem-

nalokson

Znoszą objawy przedawkowania leków grupy I i II.

MECHANIZMY DZIAŁANIA

OPIOIDÓW

- pobudzanie receptorów opioidowych

> agoniści
> częściowi agoniści

- blokowanie receptorów opioidowych

> częściowi agoniści
> antagoniści

- działanie pozareceptorowe

> uwalnianie histaminy
> pobudzanie przekaźnictwa

noradrenergicznego

RODZAJE DZIAŁANIA OŚRODKOWEGO



hamowanie presynaptyczne – otwarcie

jonowych kanałów potasowych (rec. µ, δ) lub

zamknięcie jonowych kanałów wapniowych

(rec. ƙ). Skutkiem- zahamowanie uwalniania

neuroprzekaźników z ośrodkowych zakończeń

nerwowych



hamowanie postsynaptyczne- spowodowane

hiperpolaryzacją neuronów, która oddziałuje

hamująco na

aktywność neuronów i interneuronów



odhamowanie kompleksu interneuronu GABA-

ergicznego

NASTĘPSTWA POBUDZEŃ

RECEPTORÓW OPIOIDOWYCH



Hamowanie cyklazy adenylanowej->

zmniejszenie ilości cAMP

-> spadek temperatury ciała
-> nasilenie działania

przeciwbólowego po podaniu

inhibitorów COX



Otwarcie niektórych podtypów

kanałów potasowych:

->hiperpolaryzacja błony neuronów

->słabsze przewodzenie bodźców

głównie bólowych



Dominuje działanie ośrodkowe leków

tej grupy

MORFINA

Podawanie: p.o., p.r., s.c., i.m., i.v.,

zewnątrzoponowo, podpajęczynówkowo

Czysty agonista receptora μ, słabiej

działa na receptory κ, δ.

Wywiera silne działanie przeciwbólowe,

ośrodkowe, obwodowe, uzależnione od
podanej dawki.

W dawkach przeciętnych wywołuje

uspokojenie, senność, zaburzenia
koncentracji.

OŚRODKOWE DZIAŁANIE MORFINY

1.Działanie przeciwbólowe
- swoiste, bóle mierne ustępują po dawce 5- 10 mg

s.c., bóle dokuczliwe po 15-20 mg.

Oporne na działanie morfiny są bóle talamiczne, w

wiądzie rdzenia, neuropatyczne.

2. Działanie uspokajające, u niektórych objawy

pobudzenia psychoruchowego; dysforia przy

pierwszym podaniu leku, szczególnie u ludzi

starszych;
euforia przy wielokrotnym podawaniu

pozajelitowym.

3. Depresja czynności oddechowej- zmniejszenie

wrażliwości neuronów ośrodka oddechowego na

ciśnienie parcjalne CO2 we krwi. Początkowo-

spłycenie oddechu, aż do oddechów głębokich coraz

rzadszych. Zmniejsza subiektywne uczucie

duszności.

OŚRODKOWE DZIAŁANIE MORFINY

4. Wpływ na wydzielanie dokrewne:

-↑ADH, wazopresyna, ACTH w czasie wymiotów
-↓ FSH, LH, TSH, ACTH pod wpływem czynników stresowych.

5. Wpływ na ośrodek wymiotny:

-początkowo pobudzenie ośrodka

-w późniejszym okresie zahamowanie ośrodka.

6. Hamowanie przekaźnictwa GABA-ergicznego-> obniżenie

progu drgawkowego.

7. Zwężenie źrenic (przedawkowanie-> szpileczkowate

źrenice).

OBWODOWE DZIAŁANIE MORFINY

Zwiększenie napięcia mięśni gładkich (z

wyjątkiem m.gł. naczyń krwionośnych i

macicy) ->
-skurcz odźwiernika- przedłuża się

przebywanie treści pokarmowej w żołądku-

przy zatruciu opioidami wskazaniem do

płukania żołądka
-zaparcia spastyczne- zastosowanie jako

środek przeciwbiegunkowy
-kurcz zwieracza Oddiego- przeciwwskazanie

do stosowania morfiny w kolkach

wątrobowych
-kurcz zwieracza pęcherza- przeciwwskazanie

do stosowania morfiny w kolkach nerkowych

INNE DZIAŁANIA OBWODOWE

OPIOIDÓW



Uwalniają histaminę, co prowadzi do:



skurczu oskrzeli



Depresji ośrodka oddechowego i zmniejszenia uczucia

duszności

(niebezpieczne przy astmie!)



nieznacznego rozszerzenia naczyń i obniżenia

ciśnienia tętniczego



Niekiedy może powodować świąd, pokrzywkę



Hamują czynność skurczową macicy-> wydłużają

poród



Przenikają przez barierę łożyskową-> powodują

depresję oddechową noworodków

(wyj. petidyna, pentazocyna)

DROGA DOUSTNA PODAWANIA

MORFINY



wchłanianie w przewodzie pokarmowym

-15-70% podanej dawki
-niepełne i powolne,
-zależne od: różnic osobniczych, efektu pierwszego przejścia,

stężenia leku w jelitach i krwi docierającej do kosmków

jelitowych;



Jednorazowo dawka 8-10 razy większa niż przy podaniu

pozajelitowym,



przy wielokrotnym podawaniu 2-3 razy większa niż przy

podaniu pozajelitowym



Metabolizm- względnie szybki, głównie w wątrobie, poprzez

sprzęganie z kwasem glukuronowym



Wydalanie- głównie z moczem, niewielkie ilości w kale ok.7-

10% (wydalane z żółcią)



Lek nie kumuluje się, śladowe ilości w tkankach po 24 h od

podania



Głownie w łagodzeniu bólu w zejściowych stanach chorób

nowotworowych

CZAS DZIAŁANIA W ZALEŻNOŚCI OD

DROGI PODANIA MORFINY



Dożylnie- zwykle 10 mg, działa po 20-30 min
i utrzymuje się przez ok. 2h



Domięśniowo i podskórnie- zwykle 10 mg,
działa po 60-90 min i utrzymuje się przez ok.
4-5h



Wstrzyknięcia podpajęczynówkowe- dawka
0,5-6mg, działanie utrzymuje się ok. 48h



Wstrzyknięcia nadtwardówkowe- dawka 0,5-
6mg, działanie utrzymuje się ok. 12h

ZATRUCIA MORFINĄ



Przypadki:



Następstwa przedawkowania leku, przyjętego w celach

leczniczych



Przypadkowe przedawkowanie u osoby uzależnionej



Próby samobójcze



U osób z upośledzonym wchłanianiem, gdy błędnie podano

kolejną dawkę



Objawy:



Upośledzenie czynności oddechowej z sinicą, niedotlenienie,

spadek ciśnienia tętniczego



Senność przechodząca w śpiączkę



Spadek temperatury ciała



Osłabienie napięcia mięśni szkieletowych, zniesienie

odruchów, później mogą pojawić się drgawki



Silne zwężenie źrenic

LECZENIE PRZY ZATRUCIU



Usunięcie niewchłoniętego związku (przy
doustnym) lub opóźnienie wchłaniania (przy
innych drogach zatrucia)



Udrożnienie dróg oddechowych, podanie O



Podanie leków antagonistycznych (możliwie
najmniejsza dawka)

TOLERANCJA



Może się rozwinąć przy długotrwałym
stosowaniu lub nadużywaniu opioidów



Rozwój nierównomierny dla poszczególnych
składowych:



Szybko zmniejsza działanie euforyzujące,
przeciwbólowe



Nieznacznie osłabia działanie na ośrodek
oddechowy



Szybko ustępuje działanie wymiotne i
przeciwkaszlowe



Prawie nie rozwija się tolerancja na działanie
spastyczne (stąd zaparcia) i miozę
(szpileczkowate źrenice)

ZESPÓŁ ABSTYNENCYJNY



U osób uzależnionych po nagłym odstawieniu leku lub

zastosowaniu farmakologicznego antagonisty



Objawy:



Dysforia



Łzawienie



Katar



Bezsenność z ziewaniem



Zlewne poty



Podwyższenie ciśnienia tętniczego



Drżenia mięśniowe



Bolesne skurcze jelit



Stany majaczeniowe



Drgawki



Zapaść



Nasilenie objawów zależy od: przyjętego związku,

czasu nadużywania go, wielkości dawek, drogi podania

WYWOŁANIE ZALEŻNOŚCI FIZYCZNEJ

PRZEZ LEK ZALEŻY OD:



Zdolności wywołania euforii



Szybkości rozwoju tolerancji na działanie:



euforyzujące



toksyczne



Właściwości fizykochemicznych substancji



Właściwości farmakokinetycznych substancji

LECZENIE



Doustne stosowanie metadonu



Zapobiega objawom odstawiennym po przerwaniu

przyjmowania opioidu



Nie wywołuje błogostanu i dodatkowo blokuje wystąpienie go

po podaniu i.v. morfiny lub heroiny



Po ustaleniu dawki stopniowe zmniejszanie, do całkowitego

odstawienia



Podawanie lewometadylu



Dłuższe działanie od metadonu – stosowany raz na 3 doby



Podawanie naltreksonu



U osób w pełni detoksykowanych



Dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego



Prawie pozbawiony właściwości agonistycznych



Antagonista receptora μ- blokuje działanie euforyzujące



Podawanie buprenorfiny



Zapobiega nawrotom dożylnego nadużywania opioidów

OBJAWY NIEPOŻĄDANE OPIOIDÓW



Osłabienie czynności oddechowej



Nudności



Wymioty



Dysforia



Zawroty głowy



Zaburzenia orientacji



Wzrost ciśnienia w drogach żółciowych i
moczowych



Zaparcia



Alergiczne (rzadko)- świąd, przekrwienie

PRZECIWWSKAZANIA DO

STOSOWANIA OPIOIDÓW



Osłabienie wydolności oddechowej (rozedma,
astma, serce płucne, skrzywienie kręgosłupa)



U niemowląt i dzieci (nie do końca sprawna
bariera krew-mózg)



W łagodzeniu bólów porodowych (morfina i
półsynetetyczne pochodne)



Upośledzenie czynności wątroby



Przerost gruczołu krokowego



Osoby z urazami głowy i niedoczynnością
tarczycy-> stosowanie szczególnie ostrożne

INTERAKCJE Z INNYMI LEKAMI



Barbiturany i inne leki nasenne- nasilają
działanie uspokajające i wpływ depresyjny na
ośrodek oddechowy



Pochodne butyrofenonu i niektóre pochodne
fenotiazyny- nasilają działanie przeciwbólowe



Pochodne fenotiazyny- nasilają działanie
uspokajające i niektóre zmniejszają działanie
przeciwbólowe

ZASTOSOWANIE KLINICZNE



Objawowo w leczeniu bólu



Właściwości podnoszące nastrój i
uspokajające



Tramadol- przewlekłe zwyrodniające
zapalenie stawów i bóle nowotworowe



Fentanyl- przezskórnie (TTS)- u osób z
ciężkimi, nieustępującymi i upośledzającymi
jakość życia zaparciami



Morfina-stosowana jest również w obrzęku
płuc wywołanym ostrą niewydolnością
lewokomorową

PODAWANIE MORFINY



Najbardziej korzystne jest podawanie morfiny
doustnie



Przy niemożności stosowania doustnego
zalecane jest podanie doodbytnicze lub
podskórne



Drogę dożylną pozostawiamy dla osób, u
których nie możemy podać inną drogą



Nie zaleca się podawania na błony śluzowe,
ani w postaci wziewnej

OPIOIDY

-silne właściwości zapierające
-działają na receptory μ
-pochodne piperydyny wywierają działanie zapierające

pośrednio poprzez hamowanie przekaźnictwa
cholinergicznego w mięśniach podłużnych przewodu
pokarmowego zmniejszając ilość acetylocholiny
uwalnianej do synaps cholinergicznych - > osłabienie /
zniesienie podłużnych skurczów perystaltycznych;
zaparcie

-pobudzenie receptora μ powoduje bezpośrednio

jednoczesne nasilenie skurczów mięśni okrężnych ->
charakter spastyczny zaparcia

-przeciwwskazanie do stosowania opioidów i innych leków

zapierających: wrzodziejące zapalenie jelita grubego

LEKI

SYNTETYCZNE



Pochodne morfinianu



Pochodne piperydyny



Fentanyl i jego analogi



Pochodne 4,4-difenyloheptanonu

POCHODNE MORFINIANU

-leki blisko spokrewnione z morfiną, np.

LEWORFANOL

-właściwości ściśle pokrywają się z

właściwościami morfiny

-dawka przeciwbólowa równoważna 10mg

morfiny: 2mg leworfanolu - podanie
pozajelitowe

-DEKSTRORFAN- prawoskrętny izomer, brak

właściwości p/bólowych, działa silnie
p/kaszlowo

POCHODNE PIPERYDYNY

(4-FENYLOPIPRYDYNY)

PETIDYNA (Pethidinum)
-działanie ośrodkowe identyczne jak morfina
-różnice w działaniu obwodowym – wynikają z

właściwości cholinolitycznych

-właściwości p/bólowe:
-przy podaniu pozajelitowym: szybsze działanie

(po10min), ale utrzymuje się krócej (do 4h) niż
działanie morfiny

- dawka p/bólowa równoważna 10mg morfiny: 80-

100mg petidyny- podanie pozajelitowe

POCHODNE PIPERYDYNY

PETIDYNA (Pethidinum) a morfina:
1. Słabsze działanie kurczące mięśnie gładkie
->nie powoduje znacznego wzrostu ciśnienia w

drogach żółciowych/moczowych – >może być
stosowana p/bólowo w kolkach
żółciowej/nerkowej

->brak silnego działania zapierającego –> nie

jest stosowana jako lek p/biegunkowy

POCHODNE PIPERYDYNY

PETIDYNA (Pethidinum)
-Zastosowanie kliniczne: znoszenie bólu

-Objawy niepożądane:
-niebezpieczeństwo związane z

przedawkowaniem/nadużywaniem podobne
jak w przypadku morfiny

-Dawkowanie: Dolcontral:
s.c. lub i.m. 50 – 100 mg co 4 h, dawka max.

300 mg/d

POCHODNE PIPERYDYNY

LOPERAMID (Loperamidum)
-jako chlorowodorek bardzo słabo rozpuszczalny
-działanie zapierające 40-50 x silniejsze od

morfiny

-w niewielkim stopniu przenika do OUN -

>niskie prawdopodobieństwo wywołania
depresji oddechowej

-okres półtrwania 11h
-objawy niepożądanie : bolesne kurcze jelit
-dawka dobowa: 4-8mg (dawka maksymalna

16mg/24h)

TILIDYNA (Tilidinum)
-zbliżone właściwości i podobieństwo w budowie do

pochodnych piperydyny

-silne działanie p/bólowe po podaniu doustnym i

pozajelitowym

-działanie p/bólowe utrzymuje się 3-5h
-wywołuje zależność fizyczną
-stosowane jest podawanie tilidyny z naloksonem -

zabezpiecza to przed pozajelitowym
nadużywaniem (znosi euforyzujące działanie
tilidyny)

FENTANYL I JEGO ANALOGI

FENTANYL (Fentanylum)
-pochodna piperydyny
-silne działanie p/bólowe
-równoważne dawki p/bólowe ok.80-krotnie mniejsze od morfiny
-wykazuje powinowactwo do receptorów μ
-po podaniu pozajelitowym działanie p/bólowe
-następuje bardzo szybko
- krótkotrwałe (30-60min)
-krótkotrwały wpływ depresyjny na czynność oddechową
-podanie bardzo dużych dawek / podanie wielokrotne wydłuża czas :
działania p/bólowego, depresji oddechowej, działania

uspokajającego

-NALOKSON znosi : działanie p/bólowe, działanie euforyzujące,

wpływ depresyjny na czynność oddechową

-działanie p/bólowe fentanylu potęgowane jest przez kojarzony z

nim DROPERIDOL

FENTANYL I JEGO ANALOGI

FENTANYL c.d.
-stosowany głównie w anestezjologii :
w dużych dawkach (50-100μg/kg mc) powoduje analgezję, utratę świadomości
-brak wpływu na układ krążenia
-nie uwalnia histaminy
-duże dawki powodują sztywność mięśniową
-dawkowanie :Durogesic, Effentora, Matrifen, PecFent



p.o. – tabl. podpoliczkowe, początkowo 100 μg, następnie do 800 μg



donosowo początkowo 100 μg, można zwiększać co 200 μg



s.c. 0,1 – 0,15 mg/kg m.c. co 4 h



i.v. wlew ciągły 0,05 – 0,08 μg/kg m.c./min,

bolus: 1 μg/kg m.c./min



z.o. 1 - 2 μg/kg m.c./min

FENTANYL I JEGO ANALOGI

ALFENTANYL (Alfentanilum)
-działanie p/bólowe
-występuje bardzo szybko (kilka minut)
-utrzymuje się bardzo krótko (kilkanaście minut)
-równoważne dawki p/bólowe 3-4-krotnie większe od dawek

fentanylu

-w 88-95% wiązany z białkiem surowicy krwi; stopień wiązania nie

zależy od stężenie leki i pH krwi, zależy od stężenia kwaśnego α-

glikoproteidu

-mała lipofilność, mała objętość dystrybucji
-po podaniu pojedynczej dawki depresja czynności oddechowej 30-50

min

-nie wywołuje zmian czynności układu krążenia ( w przypadku bardzo

dużych dawek – nieznaczne zwolnienie czynności serca, obniżenie

ciśnienia tętniczego przy wzroście ciśnienia w krążeniu płucnym

-nie zapobiega wzrostom ciśnienia tętniczego i żylnego przy dużych

zabiegach na klatce piersiowej

-zapobiega zmianom wydzielania wewnętrznego wywołanym przez

zabiegi chirurgiczne

-powoduje wzrost stężenia : STH, ADH, kortyzolu, noradrenaliny,

adrenaliny

FENTANYL I JEGO ANALOGI

SUFENTANYL ( Sulfentanilum)
-silna lipofilność, podlega gwałtownej dystrybucji do tkanek i

narządów

-działanie p/bólowe
-pojawia się bardzo szybko
-krótkotrwałe
-równoważne dawki p/bólowe 5-10-krotnie mniejsze niż dawki

fentanylu

-po podaniu dożylnym stężenie w surowicy zmiejsza się gwałtowinie;

po 30 min 90% leku znika z krwioobiegu

-92% leku wiązane z białkami; % wiązania zależy od: pH krwi

( zwiększa się przy małym pH/zmniejsza przy dużym)

-objętość dystrbucji mniejsza od objętości dystrybujcji fentanylu
-okresy półtrwania krótsze niż fentanylu, dłuższe niż alfentanylu
-wywołuje depresję czynności oddechowej
-nie wpływa na układ krążenia
-przeciwdziała wzrostom ciśnienia podczas zabiegów chirurgicznych

silnej niż fentanyl

-nie uwalnia histaminy

FENTANYL I JEGO ANALOGI

SUFENTANYL ( Sulfentanilum) c.d.
-opóźnia opróżnianie żołądka
-podnosi ciśnienie w drogach żółciowych
-przy podaniu dożylnym powoduje sztywność

mięśniową

-przeciwdziała zwiększeniu stężenia : STH, ADH

(działanie długotrwałe)

-zwiększa stężenie noradrenaliny, adrenaliny,

dopaminy (w czasie zabiegów oraz po

operacji)

-dawka: 5μg/kg mc
-stosowanie długotrwałe powoduje pełną

zależność psychofizyczną

FENTANYL I JEGO ANALOGI

LOFENTANYL
-bardzo silne działanie p/bólowe
-równoważna dawka p/bólowa 20-krotnie

mniejsza od dawki fentanylu

-silnie lipofilny; szybka dystrybucja – również

do tkanki mózgowej

-przy podaniu dożylnym działanie p/bólowe:

-występuje bardzo szybko (kilkanaście
sekund) -długotrwałe (do 20h)

FENTANYL I JEGO ANALOGI

REMIFENTANYL
-silne działanie p/bólowe:
- bardzo szybko występuje
- krótkotrwały (-> stosowany śródoperacyjnie )
-agonista receptora μ
-wpływa depresyjnie na czynność oddechową
-po podaniu dożylnym ulega gwałtownej hydrolizie

pod wpływem niespecyficznych esteraz

osoczowych i tkankowych;

główny metabolit : kwas remifentanylowy GS –

minimalna aktywność analgetyczna -> działanie

leku ustępuje niemal natychmiast po zaprzestaniu

jego podawania

POCHODNE 4,4-

DIFENYLOHEPTANONU

METADON - najważniejszy z grupy
-właściwości farmakodynamiczne takie same jak morfiny
-dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego
-działa tak samo silnie p/bólowo zarówno po podaniu doustnym

oraz jelitowym

-zastosowanie w leczeniu zależności morfinowej i heroinowej
-stosowanie doustne zapobiega wystąpieniu objawów abstynencji
-znosi euforyzujące działanie dożylnie podanej morfiny
-pozwala na przejście z zależności niekontrolowanej na

kontrolowaną zależność metadonową

-silne właściwości p/bólowe, po podaniu pozajelitowym pojawia się

po 10-20 min / po podaniu doustnym po 30-60min

-dawka: 2,5-10 mg podanie pozajelitowe
2,5-15 mg podanie doustne
-agonista receptorów opioidowych, antagonista receptorów NMDA
-silnie wiąże się z białkami osocza
-długi okres półtrwania ( rzędu 55h)
-tendencja do kumulacji przy podawaniu wielokrotnym

POCHODNE 4,4-

DIFENYLOHEPTANONU

NORMETADON
-głównie p/kaszlowy
-duże ryzyko wystąpienia zależności

LEWOMETADYL – LAAM
-stosowany w leczeniu zależności

heroinowej/morfinowej

-długi czas działania ( możliwe podawanie 1 x

3dni)

-wykazuje powolny rozwój działania
-długotrwałość zależna od czynnych metabolitów,

np. noracetylometadolu

POCHODNE DIFENYLOIZOPENTANOLU

PROPOKSYFEN

dwie odmiany – prawoskrętna ma działanie

przeciwbólowe, a lewoskrętna –
przeciwkaszlowe

stosunkowo słabe działanie (90 – 120mg

odpowiada 60mg kodeiny)

wykazuje synergizm z paracetamolem i NLPZ

stosunkowo niewielkie ryzyko uzależnienia

LEKI AGOANTAGONISTYCZNE

Większość leków wykazuje słabe działanie
antagonistyczne – u osób z uzależnieniem
fizycznym od alkaloidów fenantrenowych opium
(np. morfiny lub heroiny) są w stanie wywołać
pewne cechy zespołu odstawiennego – z tego
względu ich działanie przeciwbólowe opisuje się
jako „samoograniczające”, tzn. po przekroczeniu
pewnego progu dla danego leku nie zdołamy
uzyskać nasilonego efektu działania. Zazwyczaj
efekt ten będzie niższy niż przy podaniu dużych
dawek czystego agonisty. Podobnemu
„samoograniczeniu” ulega też depresyjne działanie
na ośrodek oddechowy.
Wyjątkami od tej reguły są buprenorfina i dezocyna.

LEKI AGOANTAGONISTYCZNE

Grupa ta obejmuje pentazocynę, fenazocynę i

cyklazocynę, jednak szersze zastosowanie

znalazła tylko pentazocyna.

Działania niepożądane:

w większości działanie te pokrywają się z

działaniami niepożądanymi alkaloidów opium

grupy I

- niebezpieczeństwo uzależnienia fizycznego

po opioidach mających antagonistyczną

składową działania jest wielokrotnie mniejsze

niż w przypadku czystych agonistów

LEKI AGOANTAGONISTYCZNE

Należą do nich:

Pochodne benzmorfanu

- pentazocyna

Pochodne fenantrenu

   - nalbufina
   - butorfanol
   - buprenorfnina
   - meptazinol
   - dezocyna
   - profadol i propiram
   - tramadol

POCHODNE BENZMORFANU

PENTAZOCYNA

bardzo słabe właściwości antagonistyczne – nie jest w stanie odwrócić depresji

oddechowej wywołanej przez morfinę

względnie krótkotrwałe działanie przeciwbólowe (ok. 3 godziny przy podaniu

pozajelitowym)

działanie depresyjne na czynność oddechową

nie zwiększa ciśnienia w drogach moczowych i żółciowych, brak też wyraźnego

działania zapierającego

większe dawki powodują wzrost ciśnienia tętniczego i przyspieszenie czynności

serca (wzrost stężęnia katecholamin w surowicy)

rzadko wywołuje objawy psychomimetyczne: niepokój, myśli obsesyjne, omamy

w miejscu podania może wystąpić odczyn ze względu na działanie drażniące

leku

niewielkie ryzyko uzależnienia

w odróżnieniu od morfiny objawy przedawkowania NIE są znoszone przez

nalorfinę i lewalorfan tylko przez NALOKSON

Pentazocinum WZF - s.c. lub i.m. 45 – 60 mg co 4 h, dawka max. 1

mg/kg m.c.,

i.v. 30 mg co 4 h - dawka max. 0,5 mg/kg m.c.

POCHODNE FENANTRENU

Mają znacznie silniejsze własności antagonistyczne niż

pochodne benzmorfanu oraz są obarczone jeszcze

mniejszym ryzykiem uzależnienia

NALBUFINA

jako lek przeciwbólowy stosowana wyłącznie pozajelitowo

zaletą jest szybkie działanie (po ok. 15 minutach od

podania) oraz długie utrzymywanie się efektu (ok. 6h)

BUTORFANOL

stosowany pozajelitowo na bardzo słabe wchłanianie z

przewodu pokarmowego

działanie występuje po ok. 30 min i utrzymuje się przez

3-4h

dawka równoważna 10mg morfiny wynosi 2mg

butorfanolu

POCHODNE FENANTRENU

BUPRENORFINA
- bardzo silne działanie antagonistyczne, działa trzy razy silniej od

naloksonu
- słabiej od morfiny działa kurcząco na mięśnie gładkie
- przy podaniu pozajelitowym dawka równoważna 10mg morfiny wynosi

0,15mg buprenorfiny
- działanie przeciwbólowe rozpoczyna się po ok 30min i utrzymuje się 6-7h
- nalokson nie odwraca jej działania
- objawy niepożądane: nudności, wymioty, zaparcia, zawroty głowy,

zaburzenia orientacji, dysforia, euforia, zmęczenie, zmiany nastroju,

nadmierna potliwość

-> i.m. 0,3 – 0,6 mg co 6 - 8 h
-> i.v. 0,1 μg/kg/h
-> s.l. – premedykacja – 0,4 mg 2h przed zabiegiem
-> plaster 35 μg/h (20 mg), 52,5 μg/h (30 mg), 70 μg/h (40 mg) zmieniać 2

x tyg

Dawka max. 2,8 - 3,2 mg/ dobę

POCHODNE FENANTRENU

MEPTAZINOL

przy jednorazowym podaniu równoważna

dawka jest 10-krotnie większa od dawki
morfiny, jednak przy wielokrotnym stosowaniu
dawka równoważna 10mg morfiny wynosi
160mg. Nie są znane przyczyny tego zjawiska.

DEZOCYNA

jej siła i czas działania są zbliżone do siły i

czasu działania morfiny

POCHODNE FENANTRENU

TRAMADOL
- podstawowy lek II stopnia drabiny analgetycznej
- silne właściwości przeciwbólowe (odpowiada

pentazocynie)
- działanie przeciwbólowe utrzymuje się przez 3-4h

- może być podany pozajelitowo (30mg dosis pro

dosi) jak i doustnie (75mg dosis pro dosi)
- niewielki potencjał uzależnienia
- coraz częściej wykorzystywany w chorobach

reumatycznych (zwyrodnieniowych), w chwili, gdy

nie można zastosować NLPZ, a działanie

paracetamolu jest niewystarczające
- maksymalna dobowa dawka tramadolu

stosowana w lecznictwie, przy której nie obserwuje

się depresyjnego wpływu na ośrodek oddechowy,

wynosi 400 mg

TRAMADOL c.d.



p.o. kaps. 50 - 100 mg co 4 h

krople 20 kropli = 50 mg

dozy 4 dozy = 50 mg

tabl. retard 100, 150, 200mg co 12godzin



czopki 100 mg co 4 h



s.c., i.m 1- 1,5 mg/kg m.c. co 4 h



wlew kroplowy 200 - 600 mg/dobę poprzedzony podaniem

dawki nasycającej

0,5 -1,0 mg/kg m.c.

LEKI ANTAGONISTYCZNE MAJĄCE

AGONISTYCZNĄ SKŁADOWĄ

DZIAŁANIA

Do tej grupy zalicza się nalorfinę i lewalorfan.

Cechy:

Działanie przeciwbólowe, przeciwkaszlowe, uspokajające

Obniżają temperaturę ciała

Działają depresyjnie na ośrodek oddechowy

W lecznictwie działanie przeciwbólowe tej grupy leków nie jest wykorzystywane z

powodu licznych działań niepożądanych, jakie pojawiają się po podaniu dawek

niezbędnych do wywołania zamierzonego efektu (silne działanie dysforyczne i

psychomimetyczne, stany onejroidalne)

Wykorzystuje się jedynie ich działanie antagonistyczne – przy podaniu dożylnym szybko

znoszą depresję czynności oddechowej wywołaną przedawkowaniem morfiny (5-10mg

nalorfiny lub 1-2mg lewalorfanu), propiramu i profadolu. Poprawa czynności oddechowej

utrzymuje się 1-4h. Nie antagonizują depresji oddechowej wywołanej przez

pentazocynę.

Znoszą nudności i wymioty wywołane przez opioidy

Należy je bardzo ostrożnie stosować u osób z ciężkim uzależnieniem, które

przedawkowały opioidy – mogą wywołać silne objawy zespołu abstynencyjnego mogące

prowadzić do zapaści krążeniowej

Oba te leki POGŁĘBIAJĄ depresję oddechową wywołaną przez inne leki niż opioidy (np.

barbiturany), dlatego w zatruciach mieszanych bezpieczniej jest zastosować nalokson

NALOKSON

znosi objawy przedawkowania pochodnych alkaloidów fenantrenowych opium oraz

pochodnych benzmorfanu

nawet w bardzo dużych dawkach nie powoduje dysforii ani objawów psychomimetycznych

nie ma zagrożenia wystąpienia uzależnienia fizycznego

nie wchłania się w jelitach

w przedawkowaniu opioidów podawany dożylnie w dawkach 0,4 – 1mg, w zwalczaniu

wymiotów apomorfinowych podawany domięśniowo

stosowany w celu znoszenia depresji oddechowej u osób poddawanych zabiegom

chirurgicznym oraz u noworodków, których matki otrzymały leki opioidowe w celu

złagodzenia bólów porodowych

znosi toksyczne działanie dużych dawek alkoholu etylowego

krótkotrwałe działanie (ok. 1,5h)

Głównym działaniem niepożądanym jest możliwość wystąpienia drgawek – nalokson hamuje

przekaźnictwo GABA-ergiczne i w ten sposób przyczynia się do obniżenia progu

drgawkowego.

Naloxonum Hydrochloricum WZF

– s.c., i.m., i.v. 10 µg/kg m.c. Dawka jednorazowa max.

200 µg i.m.

NALMEFEN

względnie długi okres półtrwania eliminacji
(10-11h)

w przeciwieństwie do naloksonu wchłania się
również po podaniu doustnym

okres utrzymywania się działania zależy od
podanej dawki (od 30-60min przy małych
dawkach do ok. 8 godzin przy dawkach
dużych)

dobry do znoszenia objawów zatrucia
opioidami, jednak jego długo utrzymujące się
działanie sprawia, że dużo łatwiej jest wywołać
zespół abstynencji u osób uzależnionych

BIBLIOGRAFIA



„FARMAKOLOGIA. Podstawy farmakoterapii.
Podręcznik dla studentów medycyny i
lekarzy” pod redakcją prof. dr. hab. n. med.
Wojciecha Kostowskiego i prof. dr. hab. n.
med. Zbigniewa S. Hermana, wyd. III, tom 2,
str. 194 – 226



https://sknanestezjologii.wum.edu.pl/sites/sk
nanestezjologii.wum.edu.pl/files/drabina_anal
getyczna.pdf



https://pl.wikipedia.org/wiki/B%C3%B3l

Document Outline