Nowotwory złośliwe OUN
Nowotwory złośliwe OUN
Guzy OUN- informacje ogólne
Najczęstsze guzy lite wieku dziecięcego
Większość powstaje z kk glejowych (70-80%), nie
wykazuje tendencji do przerzutowania poza OUN
65 przypadków/ 1 mln dzieci
Ok. 17% nowotworów złośliwych wieku dziecięcego
Większość guzów zlokalizowanych podnamiotowo (60%)
Częstość poszczególnych typów
nowotworów w wieku dziecięcym
Rocznie w Polsce rozpoznaje się 1000-1200 nowych
zachorowań na nowotwory złośliwe u dzieci.
Białaczki
28,7
Guzy mózgu
16,3
Chłoniaki
14,3
Nowotwory kości
8,2
Nowotwory układu nerwowego 6,9
Nowotwory tkanek miękkich
6,6
Nowotwory nerek
6,5
Nowotwory zarodkowe 5,8
Retinoblastoma2,7
Nowotwory wątroby
1,5
Nowotwory nabłonkowe
1,3
Inne
1,3
Najczęstsze nowotwory wieku
dziecięcego
29%
14%
17%
8%
7%
7%
7%
6%
2%1%2%
BIAŁACZKI
CHŁONIAKI
MÓZG
KOŚCI
T.MIĘKKIE
NERKI
T.WSPÓŁCZ.
ZARODKOWE
SIATKÓW.
WĄTROBA
INNE
Guzy OUN u dzieci- etiologia
Nieznana (pestycydy, herbicydy, nitrozaminy, chlorek
poliwinylu, pole elektromagnetyczne, uraz mózgu
okołoporodowy, EBV, przebyte leczenie
promieniowaniem jonizującym)
Nowotwory OUN
Mogą występować w uwarunkowanych genetycznie
zespołach chorobowych (neurofibromatosis typ 1, 2;
choroba Hippel-Lindau, stwardnienie guzowe,
retinoblastoma, Zespół Li-Fraumeni
Biologia – transformacja nowotworowa i progresja
złośliwości na drodze mutacji genowych (p53, Rb,
PTEN:P13k), amplifikacji (EGFR, MDM2, CDK4) i/lub
utracie 22q, 19q, p15/p16, chromosomu 10,
angiogenezy: VEGF, VEGFR, PDGF, FGF.
Częstość występowania guzów mózgu u
dzieci
Nadnamiotowa- 40%
Półkula mózgu- astrocytoma (6%), ependymoma (5%),
glioblastoma (5%), meningioma (4%), inne (4%)
Siodło tureckie, skrzyżowanie nerwów wzrokowych-
craniopharyngioma (9%), gruczolak przysadki (3%),
glejak nerwu wzrokowego (2%), inne (2%)
Podnamiotowa- 60%
Móżdżek- medulloblastoma (25%),
astrocytoma (18%), meningioma (2%),
Pień mózgu- astrocytoma (5%),
ependymoma (5%), gliblastoma (3%),
inne (2%)
Guzy rdzenia- objawy
Objawy uciskowe, na każdym poziomie
Bóle pleców !!!
(nasilone w pozycji leżącej i podczas
próby Valsalvy)
Postępująca skolioza
Osłabienie (wiotkie lub spastyczne)
Zaburzenia chodu
Odruchy osłabione w kk górnych, wzmożone w dolnych
Dodatni objaw Babińskiego
Zaburzenia czucia
Zaburzenia funkcji zwieraczy
Guzy rdzenia- lokalizacja
Wewnątrzrdzeniowe- astrocytoma, ependymoma,
oligodendroglioma
Zewnątrzrdzeniowe (wewnątrzoponowe)-
neurofibroma, meningioma
Zewnątrzoponowe (guzy pochodzenia
mezenchymalnego wnikajace do kanału kręgowego
przez otwory międzykręgowe) - neuroblastoma, PNET,
chłoniaki, kręgów ziarniniak kwasochłonny
Guzy mózgu- objawy kliniczne
Objawy związane z miejscowym wzrostem guza, „efektem
masy”, naciekaniem i zniszczeniem struktur
anatomicznych mózgu, uciskiem przez współistniejący
obrzęk
Guzy wolno rosnące powodują przesunięcie prawidłowych
struktur i w chwili pojawienia się pierwszych objawów
mogą być dużych rozmiarów
Guzy szybko rosnące dają wczesne objawy, a w momencie
rozpoznania są małych rozmiarów
Guzy mózgu- objawy kliniczne
Objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego i
neurologiczne ubytki ogniskowe
Jeżeli objawy wzmożonego ciśnienia wyprzedzają objawy
ogniskowe- lokalizacja komorowa, w strukturach
głębokich, w linii środkowej
Dominujące objawy ogniskowe bez wzmożenia ciśnienia
śródczaszkowego (drgawki, ataksja, zaburzenia
widzenia, neuropatie nn czaszkowych- lokalizacja w
tkance miąższowej-półkule mózgu, pień, móżdżek)
Guzy mózgu- objawy kliniczne
Objawy ogólne:
senność, apatia, spowolnienie
psychoruchowe, zmiana usposobienia, zaburzenia
koncentracji, zaburzenia widzenia
Cechy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego:
bóle
głowy, nudności, wymioty, bradykardia, zaburzenia
oddechu, drgawki,
Objawy miejscowego uszkodzenia mózgu-
zależne od
lokalizacji w obrębie struktur anatomicznych OUN
Rozsiew drogą płynu mózgowo-rdzeniowego
- zespoły
wieloogniskowe, bóle lędźwiowe, zaburzenia funkcji jelit
lub pęcherza moczowego
Guzy mózgu- przebieg
Naciekający charakter wzrostu
Brak torebki
Nie dają przerzutów drogami limfatycznymi
Przerzuty drogą krwionośną sporadycznie
(medulloblastoma, germinoma, hemangopericytoma,
astrocytoma)
Przerzuty do płuc, kości i węzły chłonne-
medulloblastoma
Przerzuty do jamy otrzewnej (zastawka komorowo-
otrzewnowa)
Przerzuty drogą płynu mózgowo-rdzeniowego:
medulloblastoma, ependymoma, szyszyniaki, pierwotne
chłoniaki
Częstość występowania różnych typów
histologicznych nowotworów wewnątrzczaszkowych
u dzieci
Rozpoznanie
histopatologiczne
Wiek chorych (lata)
0 - 9
10 - 19
Astrocytoma
G I
G II, G III
G IV
60,0
9,8
46,5
1,3
59,0
7,1
42,6
7,4
Oligoastrocytoma 2,5
2,7
Oligodendrogliom
a
1,1
4,0
Ependymoma
8,7
2,7
Medulloblastoma
21,0
10,0
Guzy zarodkowe /
potworniaki
1,0
1,3
Meningioma
0,2
0,4
Guzy OUN- diagnostyka
Wywiad rodzinny, badanie fizykalne
Badanie neurologiczne- koordynacja ruchowa, czucie,
odruchy, siła mięśniowa, chód, funkcja nerwów
czaszkowych
Ocena stanu psychicznego- zachowanie, nastrój,
zdolność kojarzenia, wypowiadania myśli
Guzy OUN- diagnostyka
Dno oka, ocena pola widzenia
EEG, audiogram, hormony przysadkowe
Rtg czaszki ???
Tomografia komputerowa z kontrastem
Rezonans magnetyczny (MRI)
- brak ekspozycji na
napromienianie, lepsze uwidocznienie masy guza,
lepsze uwidocznienie naciekanych przez guz tkanek+
granice guza, lepsze uwidocznienie tylnego dołu
czaszki, obrzęk, gadolina- uwidacznia ogniska
przerwania bariery krew-mózg, kanał kręgowy
Angiografia
Rtg kanału kręgowego- poszerzenie kanału, ubytki
palczaste, poszerzenie otworów międzykręgowych
Mielografia
Guzy OUN- diagnostyka
Płyn mózgowo-rdzeniowy (cytologia, zawartość glukozy,
białka, w przypadku guzów germinalnych (AFP, B-HCG),
rdzeniaków płodowych (poliaminy,
putrescyna
,
spermidyna), prymitywnych guzów neuroekto-
dermalnych, chłoniaków mózgu
Putrescyna
- w guzach położonych w bliskim kontakcie z
płynem mózgowo-rdzeniowym (medulloblastoma,
ependymoma, glioma pnia mózgu), korelacja stężenia z
masą guza, wznową
Guzy OUN- diagnostyka
MRI spektroskopowy, pozytonowa tomografia emisyjna
(PET)
Biopsja stereotaktyczna- można odstąpić w przypadku
naczyniaków, rozsianych nowotworów lub zmian
umiejscowionych w pniu mózgu lub obszarze
środkowym (np. szyszynka), w typowym obrazie
radiologicznym oponiaka nerwu wzrokowego, dojrzałego
glejaka, chłoniaka mózgu
Szpik, sctg kości, TK jamy brzusznej w przypadku
medulloblastoma, ependymoma
Astrocytoma
- typowe objawy
związane z umiejscowieniem guza
Półkule mózgu
- bóle głowy, padaczka, niedowład
jednostronny, zaburzenia osobowości, objawy
ogniskowe typowe dla lokalizacji,
Móżdżek
- bóle głowy okolicy potylicznej, wzmożone
ciśnienie wewnątrzczaszkowe, porażenie nerwów
ocznych,
Pień mózgu lub wzgórze
- nudności, wymioty, ataksja,
wzmożone ciśnienie śródczaszkowe, porażenie nerwów
ocznych, może się uwidaczniać jedynie w MR, względne
wskazania do biopsji
Nerw wzrokowy
- zaburzenia widzenia,
Astrocytoma
Typowe objawy związane z
umiejscowieniem guza
Hemangioma
- migrenowe bóle głowy, objawy
ogniskowe typowe dla lokalizacji, angiografia
Schwannoma
- jednostronna głuchota, zaburzenia
równowagi, ubytki jednostronne w zakresie nerwu
słuchowego, twarzowego lub trójdzielnego
Oligodendroglioma
- bóle głowy, zmiany
osobowosci, objawy ogniskowe typowe dla
lokalizacji, zwapnienia w obrazie radiologicznym
Sarcoma, neurofibroma
- objawy ogniskowe
typowe dla lokalizacji
Typowe objawy związane z
umiejscowieniem guza
Szyszyniak, germinoma
- zaburzenia oczne,
przedsionkowe, hormonalne, objaw Parinaud,
wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe,
porażenia nerwów ocznych, obecność markerów
nowotworowych w płynie mózgowo-rdzeniowym,
względne wskazania do biopsji
Lymphoma
- objawy ogniskowe typowe dla
lokalizacji, rozmyte wzmocnienie kontrastowe w
TK
Craniopharyngioma
- bóle głowy, zmiany
osobowości, niedowład jednostronny, padaczka,
wymioty, zaburzenia widzenia, porażenie nerwów
czaszkowych II-VII, torbielowate uwapnione
ognisko w TK, zniszczenie kości, efekt masy na
podstawie czaszki
Guzy OUN- leczenie
Zabieg neurochirurgiczny- materiał do oceny
histopatologicznej, wycięcie radykalne/ nieradykalne,
zmniejszenie objawów wzmożonego ciśnienia
śródczaszkowego, przywrócenie lub utrzymanie
przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego
Doszczędność resekcji ma znaczenie rokownicze
Radioterapia - po nieradykalnym usunięciu (Co 60,
przyspieszacz liniowy)- wydłużenie przeżycia ale
encefalopatia
Chemioterapia – uzupełniająca po zabiegu
chirurgicznym, w przypadku wznowy (BCNU, CCNU, VCR,
MTX, CTX, Prokarbazyna, Cysplatyna) – cykle co 4-6
tygodni X 8-12 kuracji
Astrocytoma o małym stopniu złośliwości -
leczenie, rokowanie
Leczenie chirurgiczne radykalne wystarczające
wyleczenie
Leczenie chirurgiczne nieradykalne radioterapia na
ograniczone pole z marginesem zdrowych tkanek (do 3
rż 40-45 Gy, powyżej 3 rż 45-50 Gy)
Chemioterapia we wznowie- BCNU, CCNU lub VCR, MTX
dokanałowo
Wznowa po radioterapii- VCR, MTX, prednizon
Przeżycie 5-letnie po częściowej resekcji i radioterapii
50%, 10-letnie-20%
Astrocytoma
Pilocytic astrocytoma
Astrocytoma móżdżku-
leczenie, rokowanie
Torbielowaty, wolno rosnący, dobrze
odgraniczony, o małym stopniu złośliwości
radykalne
wycięcie możliwe u 50-70% chorych,
przeżycie 10 i 20-letnie 90%,
nieradykalne
wycięcie – radioterapia, w przypadku
rozsiewu do rdzenia- radioterapia na rdzeń
kręgowy
Chemioterapia- CCNU, BCNU, VCR, prednizon, MTX
dokanałowo
Rokowanie: leczenie tylko chirurgiczne przeżycie 5-
letnie 35-50%, skojarzona chirurgia i radioterapia
80%
Astrocytoma
o dużym stopniu złośliwości
Charakter naciekający guza, zabieg radykalny
niemożliwy zmniejszenie masy guza
Radioterapia pooperacyjna
z 4 cm marginesem zdrowych
tkanek:
> 5 lat 50-55 Gy,
< 5 lat 45 Gy
Chemioterapia- CCNU, VCR,
Enc przez 12 miesięcy
Rokowanie-
przeżycie 5-letnie 45%
Medulloblastoma-
leczenie i rokowanie
Leczenie chirurgiczne maksymalnie radykalne
Niebezpieczeństwo ucisku na komorę IV-tą,
zakładać zastawkę odbarczającą z filtrem
Radioterapia czaszki i rdzenia !!!
Chemioterapia wspomagająca poprawia wyniki
leczenia u pacjentów z niekorzystnymi czynnikami
rokowniczymi (guz nacieka dwie sąsiadujące
struktury, wypełnia IV-tą komorę powodując
wodogłowie, obecność kk nn w płynie mózgowo-
rdzeniowym, przerzuty poza OUN): VCR, CCNU,
Enc
Rokowanie- grupa wysokiego ryzyka 45-50%
przeżyć 5-letnich, niskiego ryzyka 65-70%.
Medulloblastoma- rozejście szwów
czaszkowych
Medulloblastoma
Medulloblastoma
Medulloblastoma (PNET)
Guzy pnia mózgu
Leczenie operacyjne często niemożliwe
Biopsja, zastawka jeżeli wodogłowie
Radioterapia z 3 cm marginesem zdrowych tkanek
pod osłoną sterydów
Chemioterapia nieefektywna
Rokowanie niekorzystne zależne od
histopatologii, złe w glioblastoma, lepsze w
astrocytoma
Powikłania radioterapii
Odczyn wczesny
- obrzęk wokół guza, nudności
wymioty, odczyn skórny ok. 2 tyg, wyłysienie ok.
3-4 tyg, napromienianie osi mózgowej – reakcja
zapalna gardła i przełyku, pogorszenie
parametrów morfologicznych
Opóźniony odczyn wczesny
- po 6-12 miesiącach
pogorszenie stanu neurologicznego, poprawa po
sterydach
Odczyn późny
- lokalna martwica tkanki mózgowej
(6 mies-kilka lat), zaburzenia słuchu, retinopatia,
ubytki pola widzenia, niedoczynność podwzgórza i
przysadki, zaćma popromienna, zaburzenia
intelektualne czynności wyższych (pamięć świeża,
zdolność uczenia się, myślenia abstrakcyjnego)
Ependymoma
Zabieg radykalny rzadko możliwy, szczególnie gdy
w obrębie IV-tej komory
Radioterapia pooperacyjna- jeżeli guz szerzy się
do podpajęczynówki pole napromieniania na całą
oś nerwową, chemioterapia (VCR, CCNU,
prokarbazyna) w przypadku wznów
Częste wznowy po leczeniu chirurgicznym
Rokowanie:
Niski stopień złośliwości 5 letnie przeżycie 70%, 10-
letnie 50-70%
Wysoki stopień złośliwości 15-20%
Glioblastoma
Glioblastoma multiforme
Glioblastoma multiforme
Glejaki nn wzrokowego- leczenie
Guzy wolno rosnące
Zabieg radykalny gdy zajęta jedna strona, bez
dalszej chemioterapii
Przednia część skrzyżowania wzrokowego–
biopsja, częściowa resekcja
Radioterapia do rozważenia w zaawansowanych
guzach lub w przypadku wodogłowia
Glejaki nn wzrokowego- leczenie,
rokowanie
Guz bez zaburzeń widzenia- bez leczenia, TK i
badanie wzroku/6 miesięcy
Progresja w badaniu wzroku, szerzenie się do
kanału wzrokowego- usunięcie guza wraz ze
skrzyżowaniem nn wzrokowego
Progresja bez szerzenia się do kanału-
radioterapia
Oligodendroglioma
Guzy wolno rosnące
Zabieg chirurgiczny lub częściowe wycięcie z
radioterapią
Chemioterapia- CCNU, VCR, prokarbazyna we
wznowach
Rokowanie- 5-letnie przeżycie 70%, 10-letnie 58%
Craniopharyngioma
Może występować w przysadce, konieczna
suplementacja hormonalna (kortyzon, tyroksyna,
hormon wzrostu, hormony płciowe)
Wolno rosnące ale zabieg radykalny w połowie
przypadków niemożliwy ze względu na lokalizację
i wielkość powyżej 3 cm
Radioterapia po zabiegu nieradykalnym, 5 letnie
przeżycie 60-85%
Stan obecny i perspektywy leczenia
nowotworów OUN
Glejaki wielopostaciowe- Temozolamid z
radioterapią
Perspektywy wiążą się z zastosowaniem zdobyczy
biologii molekularnej. Ustalenie charakterystyki
molekularnej złośliwych glejaków może przyczynić
się do indywidualizacji leczenia
Glejaki o bogatym unaczynieniu (50% wykazuje
amplifikację onkogenu EGFR, związanego z
aktywnością kinazy tyrozyny)- leki hamujące
angigenezę ??, inhibitory kinazy tyrozyny??
Skojarzenie przeciwciał monoklonalnych z lekami,
izotopami, lekami hamującymi angiogenezę lub
enzymami uczestniczącymi w degradacji
podścieliska komórkowego