Ostra niewydolność nerek. 

AKI.

(Acute Kidney Injury) 

Prof. dr hab. n. med. Kazimierz Ciechanowski

Klinika Nefrologii, Transplantologii 

i Chorób Wewnętrznych PUM

 

 

Definicja ostrej niewydolności 

nerek

Nagłe i odwracalne (w większości przypadków) 
pogorszenie funkcji nerek objawiające się azotemią – 
wzrostem stężenia mocznika i kreatyniny w osoczu 
(zawsze!) i oligurią (czasami!)

Dotyczy 2 – 5% wszystkich hospitalizowanych, jest 
często przeoczane (nie ma oligurii!), więc trzeba 
pomiętać 
o zagrożeniach!

 

 

Kryteria RIFLE

Zaawansowanie Kreatynina Diureza

Ryzyko 

 

1,5razy

<0,5 ml/kg przez 6h

(

R

isk)

Uszkodzenie 2 razy <0,5 ml/kg przez 12h
(

I

njury)

Niewydolność 3 razy lub >4 mg/dl <0,3 ml/kg przez 24h
(

F

ailure)

Utrata czynność

i

> 4 tygodni

anuria przez 12 h

(

L

oss of function)

Schyłkowa niewydolność

 >3 miesięcy 

(

E

nd-stage)

 

 

Podział etiologiczny ostrej 

niewydolności nerek

1. Przednerkowa – zmniejszenie perfuzji nerek (70%):

a) zmniejszenie objętości krwi krążącej
b) zmniejszenie przepływu – niewydolność  

krążenia

c) choroby tętnic nerkowych np. miażdżyca

 

 

Podział etiologiczny ostrej 

niewydolności nerek

2. 

Nerkowa – uszkodzenia miąższu nerek (25%):

a) ostra martwica cewek nerkowych (ATN) 

1) w wyniku niedokrwienia

- 

60% chirurgicznych, 38% internistycznych, 2% położniczych

2) w wyniku działania nefrotoksyn

- antybiotyki, środki kontrastowe, hemoglobina-mioglobina

 

 

Podział etiologiczny ostrej 

niewydolności nerek

2. 

Nerkowa – uszkodzenia miąższu nerek:

b) ostre choroby zapalne nerek

1) zapalenia kłębuszków nerkowych
2) zapalenia cewkowo-śródmiąższowe
3) popromienne zapalenie nerek
4) zapalenia naczyń z zajęciem nerek

 

 

Podział etiologiczny ostrej 

niewydolności nerek

3. 

Zanerkowa – zahamowanie odpływu moczu 

na różnym poziomie (5%):
1) cewki nerkowe – 

moczany, szczawiany, białka 

2) miedniczka – 

guz, kamica odlewowa

3) moczowód – 

kamień, skrzep, ucisk z zewnątrz

4) pęcherz – 

prostata, guz, kamień, skrzep

5) cewka – 

prostata, ciało obce, obrzęk

 

 

Rozpoznawanie ostrej 

niewydolności nerek (1)

Trudno kierować się ilością moczu, gdyż:

•

Anuria (<100 ml/d)  - 5 – 10%

•

Oliguria (<400 ml/d) - >50%

•

Normuria i poliuria – 25 – 50%

 

 

Rozpoznawanie ostrej 

niewydolności nerek - wywiad

1. Zabieg chirurgiczny, badania kontrastowe?
2. Urazy?
3. Stosowane leki?
4. Alergie?
5. Transfuzje?
6. Świeże infekcje?
7. Przewlekłe choroby nerek?
8. Choroby nerek w rodzinie?

 

 

Rozpoznawanie ostrej niewydolności 

nerek – badanie fizykalne

1. Przednerkowa – co może sugerować:
• oznaki hipowolemii – 

zmniejszone napięcie skóry, 

suche śluzówki, słabo wypełnione tętno, hipotonia 

ortostatyczna

• oznaki niewydolności krążenia – 

obrzęki, 

przepełnione żyły szyjne, trzeci ton, zastój nad płucami

• zaciskające zapalenie osierdzia – 

tętno 

paradoksalne

• zwężenie tętnic nerkowych -

 szmer

 

 

 

Rozpoznawanie ostrej 

niewydolności nerek – badanie 

fizykalne

2. Nerkowa – co może sugerować:
• objawy alergii –

 wysypka, objawy ze strony układu 

oddechowego

• obrzęki

 

 

Rozpoznawanie ostrej 

niewydolności nerek – badanie 

fizykalne

3. Zanerkowa – co może sugerować:
• opór nad spojeniem łonowym
• „macalne” nerki

 

 

Rozpoznawanie ostrej niewydolności 

nerek – przednerkowa czy ATN?

Przednerkowa

ATN

Ciężar właściwy

>1.018

~1.010

Sód w moczu

<10 mmol/l

>20 mmol/l

FE

Na

<1%

>2%

Osm moczu

>500 mOsm/l

~280 mOsm/l

Osad moczu

Normalny

Komórki cewek, 

wałeczki ziarniste

 

 

Leczenie ostrej niewydolności 

nerek

1. Profilaktyka! – 

nawadnianie, wymuszanie diurezy, 

unikanie leków nefrotoksycznych i badań kontrastowych u 
osób z pnn

2. Usunięcie przyczyny – 

uzupełnianie krwi i 

płynów, usunięcie przeszkody

3. Wymuszanie diurezy, korekcja zaburzeń, 

profilaktyka zakażeń

4. Leczenie nerkozastępcze

 

 

Postępowanie okołooperacyjne

Zasada: 100, 100, 10, 1, czyli tak 

nawadniać, żeby:

• Ciśnienie skurczowe >100 mm Hg
• Czynność serca <100/min
• OCŻ > 10 cm słupa wody
• Diureza minutowa >1 ml

 

 

 

Leczenie nerkozastępcze ostrej 

niewydolności nerek - wskazania

1. Kliniczne (chory z anurią!):

1. Ciężkie przewodnienie grożące obrzękiem płuc 

lub mózgu

2. Ciężkie nadciśnienie oporne na leczenie 

farmakologiczne

3. Hiperkatabolizm
4. Zaburzenia psychiczne
5. Drgawki, drżenia metaboliczne
6. Objawy skazy krwotocznej

 

 

Leczenie nerkozastępcze ostrej 

niewydolności nerek - wskazania

2. 

Biochemiczne

1. potas > 6,5 mmol/l
2. mocznik >100 -150 mg/dl
3. kwasica metaboliczna pH<7,2 mimo 
podawania wodorowęglanów (lub nie można ich 
podawać – przewodnienie!)

 

 

Leczenie nerkozastępcze ostrej

 

niewydolności nerek - wskazania

3. 

Przygotowanie do zabiegu operacyjnego 

lub niektórych badań diagnostycznych

 

 

Rokowanie w ostrej niewydolności 

nerek

 

Gorsze u chorych z oligurią – śmiertelność 50%, 

gdyż częściej:

•

krwawienia z przewodu pokarmowego

•

sepsa

•

kwasica metaboliczna

•

zaburzenia neurologiczne

Wśród chorych bez oligurii śmiertelność 26%

 

 

Rokowanie w ostrej niewydolności 

nerek

 

Śmiertelność w ATN:

chirurgiczne

60%

internistyczne

30%

położnicze

10 – 15%

Pacjent bez powikłań ma 90% szans na całkowity 

powrót funkcji nerek!