Patogeneza i leczenie
Patogeneza i leczenie
zaburzeń wodno-
zaburzeń wodno-
elektrolitowych u chorych
elektrolitowych u chorych
z marskością wątroby
z marskością wątroby
Seminars in Nephrology
Seminars in Nephrology
Maj 2001
Maj 2001
Patogeneza i leczenie
Patogeneza i leczenie
zaburzeń wodno-
zaburzeń wodno-
elektrolitowych u chorych
elektrolitowych u chorych
z marskością wątroby
z marskością wątroby
Seminars in Nephrology
Seminars in Nephrology
Maj 2001
Maj 2001
Definicja
Definicja
Marskość wątroby to
Marskość wątroby to
zniszczenie struktury
zniszczenie struktury
zrazików i naczyń wątroby
zrazików i naczyń wątroby
z zapalnym włóknieniem,
z zapalnym włóknieniem,
wytworzenie
wytworzenie
łącznotkankowych
łącznotkankowych
przegród i powstanie
przegród i powstanie
guzków regeneracyjnych.
guzków regeneracyjnych.
Czynnościowymi
Czynnościowymi
następstwami tych zmian
następstwami tych zmian
są:
są:
Niewydolność wątroby
Niewydolność wątroby
Nadciśnienie wrotne
Nadciśnienie wrotne
Zniszczenie struktury naczyniowej
Zniszczenie struktury naczyniowej
skutkuje nie tylko nadciśnieniem
skutkuje nie tylko nadciśnieniem
wrotnym
wrotnym
( wzrost oporu naczyniowego w
( wzrost oporu naczyniowego w
wątrobie ),
wątrobie ),
ale także wytworzeniem
ale także wytworzeniem
wewnątrzwątrobowych przecieków
wewnątrzwątrobowych przecieków
między naczyniami wrotnymi a
między naczyniami wrotnymi a
żyłami wątrobowymi ze
żyłami wątrobowymi ze
zmniejszeniem perfuzji wątroby.
zmniejszeniem perfuzji wątroby.
Marskość wątroby jest
Marskość wątroby jest
późnym następstwem
późnym następstwem
różnych chorób tego
różnych chorób tego
narządu
narządu
Nadużywanie alkoholu
Nadużywanie alkoholu
( ok. 50%
( ok. 50%
przypadków )
przypadków )
Wirusowe zapalenie wątroby
Wirusowe zapalenie wątroby
( typu B,C,D )
( typu B,C,D )
( ok. 40%
( ok. 40%
przypadków )
przypadków )
Rzadsze przyczyny
Rzadsze przyczyny
marskości wątroby
marskości wątroby
przewlekłe autoimmunizacyjne aktywne
przewlekłe autoimmunizacyjne aktywne
zapalenie wątroby
zapalenie wątroby
pierwotna marskość wątroby
pierwotna marskość wątroby
toksyczne uszkodzenie wątroby ( leki! )
toksyczne uszkodzenie wątroby ( leki! )
choroby przemiany materii-
choroby przemiany materii-
hemochromatoza, choroba Wilsona,
hemochromatoza, choroba Wilsona,
niedobór
niedobór
α
α
1-antytrypsyny
1-antytrypsyny
marskość sercowa ( m.in. przewlekła
marskość sercowa ( m.in. przewlekła
niewydolność prawokomorowa )
niewydolność prawokomorowa )
choroba Budda-Chiariego
choroba Budda-Chiariego
Leczenie pacjentów z
Leczenie pacjentów z
wodobrzuszem
wodobrzuszem
Lekkie przypadki
Lekkie przypadki
dieta ubogosodowa (< 20 mmol
dieta ubogosodowa (< 20 mmol
Na +/dobę )
Na +/dobę )
ograniczenie ilości pobieranych
ograniczenie ilości pobieranych
płynów
płynów
( bilans płynów ! )
( bilans płynów ! )
leki moczopędne ( antagoniści
leki moczopędne ( antagoniści
aldosteronu )
aldosteronu )
Średnio ciężkie przypadki
Średnio ciężkie przypadki
Zalecenia j.w.( ograniczenie sodu i
Zalecenia j.w.( ograniczenie sodu i
wody )
wody )
oraz
oraz
włączenie dodatkowo furosemidu
włączenie dodatkowo furosemidu
(kontrola masy ciała,
(kontrola masy ciała,
spadek max 500 g/d )
spadek max 500 g/d )
Ciężkie przypadki
Ciężkie przypadki
paracenteza + wlew dożylny:
paracenteza + wlew dożylny:
- dextran ( ilość płynu < 5 l )
- dextran ( ilość płynu < 5 l )
-roztwór albumin ( ilość płynu
-roztwór albumin ( ilość płynu
> 5 l )
> 5 l )
diuretyki
diuretyki
zespolenia otrzewnowo-żylne
zespolenia otrzewnowo-żylne
protezy naczyniowe- „stenty
protezy naczyniowe- „stenty
portokawalne” ( TIPS )
portokawalne” ( TIPS )
przeszczep wątroby
przeszczep wątroby
Zaburzenia wodno-elektrolitowe
Zaburzenia wodno-elektrolitowe
u chorych z marskością wątroby
u chorych z marskością wątroby
manifestują się
manifestują się
wodobrzuszem
wodobrzuszem
obwodowymi obrzękami
obwodowymi obrzękami
wysiękiem w jamach opłucnowych
wysiękiem w jamach opłucnowych
Zmiany w krążeniu ogólnym,
Zmiany w krążeniu ogólnym,
krążeniu śledzionowym i
krążeniu śledzionowym i
nerkowym
nerkowym
u chorych z marskością wątroby
u chorych z marskością wątroby
↧
↧
retencja wody i sodu
retencja wody i sodu
↧
↧
wzrost objętości płynu
wzrost objętości płynu
zewnątrzkomórkowego
zewnątrzkomórkowego
↧
↧
wodobrzusze,obrzęki
wodobrzusze,obrzęki
obwodowe,
obwodowe,
wysięk w jamach opłucnowych
wysięk w jamach opłucnowych
Wodobrzusze jest często
Wodobrzusze jest często
pierwszym
pierwszym
i głównym objawem
i głównym objawem
marskości
marskości
wątroby
wątroby
Zespól wątrobowo-
Zespól wątrobowo-
nerkowy
nerkowy
Kryteria główne:
Kryteria główne:
1) niska wartość przesączania kłębuszkowego (GFR)
1) niska wartość przesączania kłębuszkowego (GFR)
(stężenie kreatyniny >1,5 mg%, klirens kreatyniny <40
(stężenie kreatyniny >1,5 mg%, klirens kreatyniny <40
ml/min)
ml/min)
2) brak wstrząsu, utraty płynów, czynnego procesu
2) brak wstrząsu, utraty płynów, czynnego procesu
infekcyjnego, niestosowanie leków nefrotoksycznych
infekcyjnego, niestosowanie leków nefrotoksycznych
3) brak poprawy funkcji nerek ( brak spadku stężenia
3) brak poprawy funkcji nerek ( brak spadku stężenia
kreatyniny
kreatyniny
<1,5 mg% oraz wzrostu klirensu kreatyniny >450ml/min) po
<1,5 mg% oraz wzrostu klirensu kreatyniny >450ml/min) po
zastosowaniu leków moczopędnych i wlewu dożylnego
zastosowaniu leków moczopędnych i wlewu dożylnego
płynów
płynów
4) białkomocz <500 mg/dobę, brak ultrasonograficznych
4) białkomocz <500 mg/dobę, brak ultrasonograficznych
zmian charakterystycznych dla zaporowej patologii nerek lub
zmian charakterystycznych dla zaporowej patologii nerek lub
chorób śródmiąższowych nerek
chorób śródmiąższowych nerek
Zespół wątrobowo-
Zespół wątrobowo-
nerkowy
nerkowy
Kryteria dodatkowe:
Kryteria dodatkowe:
1) DZM <500 ml
1) DZM <500 ml
2) poziom sodu w moczu <10mEq/l
2) poziom sodu w moczu <10mEq/l
3) osmolarność moczu większa niż osmolarność
3) osmolarność moczu większa niż osmolarność
osocza
osocza
4) < 50 erytrocytów w polu widzenia
4) < 50 erytrocytów w polu widzenia
5) stężenie sodu w osoczu poniżej 130 mEq/l
5) stężenie sodu w osoczu poniżej 130 mEq/l