DIAGNOSTYKA

DIAGNOSTYKA

PRENATALNA

PRENATALNA

Wskazania do diagnostyki

prenatalnej



urodzenie dziecka ze zdiagnozowaną aberracją

chromosomową



nosicielstwo przez jedno lub oboje rodziców

zrównoważonej aberracji strukturalnej chromosomów



występowanie w rodzinie chorób sprzężonych z płcią

(kobieta może być nosicielką genu warunkującego

chorobę

dziedziczoną

jako

cecha

sprzężona

z

chromosomem X)



w rodzinie istnieje zwiększone ryzyko urodzenia dziecka

z określoną chorobą metaboliczną



istnieje zwiększone ryzyko urodzenia dziecka z wadą

cewy nerwowej (jedna z poprzednich ciąż zakończyła się

urodzeniem dziecka z tego typu wadą)



wiek matki 35 lat lub więcej w czasie spodziewanego

porodu niezależnie od liczby posiadanych zdrowych

dzieci

inne sytuacje, w których powinno

się rozważyć wykonanie badań

prenatalnych:



nieprawidłowy obraz zarodka / płodu w badaniu
USG



wynik badania stężenia AFP, uE

3

i hCG wskazuje na

zwiększone ryzyko wystąpienia aberracji
chromosomowej u płodu



w

wywiadzie

stwierdza

się

działanie

środowiskowych czynników teratogennych

Decyzja o poddaniu się badaniom prenatalnym w

czasie ciąży należy do rodziny, a nie do lekarza.

METODY DIAGNOSTYKI

PRENATALNEJ

Nieinwazyjne metody diagnostyki prenatalnej



Badania USG



Badania

przesiewowe

-

oznaczanie

tzw.

biochemicznych

markerów

pochodzenia

płodowego, obecnych w surowicy krwi matki



Badanie komórek i DNA pochodzenia płodowego

obecnych w krwiobiegu ciężarnej

Inwazyjne metody diagnostyki prenatalnej



Amniocenteza



Biopsja kosmówki



Kardocenteza



Fetoskopia

Ultrasonografia (USG)



określenie wieku ciążowego



ocena żywotności płodu



wczesna diagnostyka dużych wad płodu



ocena przezierności fałdu karkowego



diagnostyka wad rozwojowych płodu



ocena wzrastania, wielkości i położenia płodu

– I
trymestr

– II
trymestr
– III
trymestr

M

ARKERY BIOCHEMICZNE

OTWARTYCH WAD OUN

Alfafetoproteina (AFP)



glikoproteina o m.cz. 70 kDa,



locus genu: chromosom 4

Rola AFP:



utrzymanie wewnątrzmacicznej objętości płynów w

krążeniu płodowym

Wytwarzanie AFP:



początkowo przez pęcherzyk żółtkowy



wątroba, nerki, nabłonek jelita cienkiego

Transfer AFP do płynu owodniowego:



przez skórę, jelita, oskrzela



z moczem wydalanym przez płód do płynu

owodniowego

AFP w płynie owodniowym:



wykrywalna jest już przed 10 tygodniem ciąży



najwyższe stężenie – 10-13 tydzień ciąży



po 14 tygodniu ciąży stężenie AFP maleje

AFP w surowicy ciężarnej:



podwyższony poziom AFP – już po 7 tygodniu
ciąży



najwyższe stężenie AFP – pomiędzy 28 a 32
tygodniem ciąży

Przyczyny podwyższonego stężenia AFP

w surowicy krwi matki i w

płynie owodniowym

Przyczyna

AFP w

surowicy krwi

matki

AFP w płynie

owodniowym

Niedoszacowanie wieku

ciąży

+

-

Przeszacowanie wieku

ciąży

-

+

Ciąża mnoga

+

-

Zagrażające poronienie

+

-

Ciąża obumarła

+

+

Bezmózgowie

++

++

Otwarty rozszczep

kręgosłupa

+

+

Zamknięty rozszczep

kręgosłupa

-

-

Wodogłowie izolowane

-

-

Wada przedniej ściany

brzucha



+

Wady skóry

+

+

Acetylocholinoesteraza (AChE)



AChE pojawia się w płynie owodniowym w obecności

wad OUN – pochodzi z komórek układu nerwowego

płodu



aktywność AChE w płynie owodniowym jest

niezależna od wieku ciążowego i kontaminacji krwią

płodową podczas amniopunkcji



w prawidłowych płynach owodniowych obecny jest

enzym cholinoesteraza syntetyzowany przez wątrobę



norma aktywności AChE: 0,96 – 5,08 mU/ml

Równoczesne oznaczenie stężenia AFP i aktywności

AChE w płynie owodniowym w wykrywaniu wad OUN:

-

czułość – 96 %

-

swoistość – 99,86 %

TEST POTRÓJNY

JAKO BADANIE PRZESIEWOWE

W DRUGIM TRYMESTRZE CIĄŻY

Test potrójny – zasady wykonywania

termin wykonywania: 14 – 21 tydzień ciąży
oznaczenie w surowicy krwi matki stężeń:



 - fetoproteiny



gonadotropiny kosmówkowej hCG



niezwiązanego estriolu uE

3

Dane z wywiadu położniczo-internistycznego,

istotne dla interpretacji wyniku testu potrójnego:



wiek ciąży w oparciu o USG



masa ciała kobiety ciężarnej



nałóg palenia papierosów



cukrzyca insulinozależna matki

Interpretacja wyników testu

potrójnego

Test potrójny a trisomia chromosomu 21 - zespół Downa



 - fetoproteina - 



hCG - 



uE

3

- 

Test potrójny a trisomia chromosomu 18 - zespół

Edwardsa



 - fetoproteina - 



hCG - 



uE

3

- 

Wraz z wiekiem ciężarnej wzrasta czułość testu,

natomiast maleje jego swoistość !!!



czułość

– 60-75%,



swoistość – 95%

Obliczanie prawdopodobieństwa

(P) urodzenia dziecka z zespołem

Downa

P

wiek

– prawdopodobieństwo urodzenia dziecka z ZD

wynikające z wieku matki



Down

– populacja ciężarnych z ZD u płodu



Normal

– populacja ciężarnych z prawidłowym kariotypem

płodu

P

Down

= P

wiek

x



Down



Normal

Inne markery trisomii chromosomu

21



dimeryczna inhibina A



osoczowa ciążowa proteina A (pregnancy-

associated plasma protein A) - PAPP-A

Test PAPP-A – zasady wykonywania

termin wykonywania: 10 – 14 tydzień ciąży
oznaczenie w surowicy krwi matki stężeń:



wolnej hCG



osoczowej ciążowej proteiny A (PAPP-A

)

Stężenie PAPP-A w ciąży z zespołem Downa u

płodu wzrasta jedynie w I trymestrze.

Czułość testu PAPP-A – 79%

ZASADY PRENATALNEJ ANALIZY

KARIOTYPU



analiza komórek pochodzących z co najmniej dwóch hodowli



ustalenie liczby chromosomów w co najmniej 15-20

komórkach



dokonanie analizy obrazu prążkowego poszczególnych

chromosomów w 3-5 komórkach



sporządzenie 1 lub 2 kariogramów, a w przypadku

mozaikowości jednego kariogramu dla każdej linii

komórkowej



w przypadku stwierdzenia aberracji strukturalnej

konieczność określenia jego pochodzenia (określenie

kariotypu rodziców)



w przypadku stwierdzenia mozaikowości chromosomowej

konieczność różnicowania pomiędzy mozaikowością

prawdziwą a pseudomozaikowością

Problemy interpretacyjne

wyniku badania cytogenetycznego



zrównoważona aberracja strukturalna powstała de
novo



obecność chromosomów markerowych



mozaikowość chromosomowa

Mozaikowość prawdziwa



obecność nieprawidłowych komórek w co
najmniej dwóch koloniach znajdujących się w co
najmniej dwóch naczyniach hodowlanych
(metoda in situ)



obecność nieprawidłowych chromosomów w
komórkach pochodzących z co najmniej 2 naczyń
hodowlanych (metoda zawiesiny komórkowej)

Pseudomozaikowość



obecność nieprawidłowych komórek tylko w
jednym z kilku naczyń hodowlanych

INWAZYJNE METODY

DIAGNOSTYKI PRENATALNEJ

Warunki uzyskiwania i

charakterystyka materiału

płodowego

Technika

pobierania

Okres

ciąży,

tygodnie

Uzyskiwany

materiał / komórki

Optymalna

ilość materiału

do badań

Amniopunkcj

a

12-15

(wczesna)

15-17

Płyn owodniowy /

amniocyty

15-20 ml

Biopsja

kosmówki

9-12

Kosmówka

krzewiasta /

komórki

cytotrofoblastu i

fibroblasty

mezodermalne

10-20 mg

Kardocentez

a

>18

Krew pępowinowa

1 - 2 ml

Amniocenteza

AFS – amniotic fluid sampling



czas wykonania standardowo – 15-17 tydzień

ciąży



pobranie płynu owodniowego za pomocą specjalnej

igły pod kontrolą USG



badanie aspiratu (płyn owodniowy, komórki

naskórka płodu i nabłonka owodniowego): hodowla

komórek w celu uzyskania chromosomów, analiza

biochemiczna (stężenie markerów płodowych)



oczekiwanie na wynik badania kariotypu – 2 - 4

tygodnie

Powikłania amniopunkcji:



ryzyko poronienia – 0,5-1,0 %



krótkotrwałe plamienie i przeciek płynu

owodniowego



ryzyko uszkodzenia płodu igłą aspiracyjną



ryzyko immunizacji, gdy matka posiada Rh-

Biopsja kosmówki

CVS - chorionic villus sampling



I trymestr ciąży - 9 - 12 tydzień



przezszyjkowa lub przezbrzuszna biopsja
kosmówki pod kontrolą USG



próbka tkanki może być pobrana bezpośrednio
do analizy (w tym DNA) lub hodowli



oczekiwanie na wynik – 1-3 tygodnie

Powikłania CVS:



niewielkie krwawienia u ciężarnych kobiet



ryzyko poronienia – 1%



ryzyko immunizacji, gdy matka posiada Rh-

Kordocenteza



przezskórne pobranie krwi pępowinowej za
pomocą igły pod kontrolą USG



czas wykonywania – od 17-18 tygodnia ciąży do
porodu



pobrana krew pępowinowa służy do oznaczenia
kariotypu płodu, badań biochemicznych i
hematologicznych



oczekiwanie na wynik – 1-3 doby

Powikłania kordocentezy:



ryzyko poronienia – 2 %



krwawienie płodowe – kilka minut



przyspieszenie porodu

Fetoskopia



wewnątrzmaciczne oglądanie płodu przy
użyciu fiberendoskopu, pobranie próbek krwi,
biopsja skóry, wątroby czy mięśni płodu



czas wykonania – 18 - 30 tydzień ciąży



wszechstronna analiza pobranego materiału
komórkowego i płynów tkankowych

Powikłania fetoskopii:



ryzyko poronienia – 5 %



wyciek płynu owodniowego – 4 %



przedwczesny poród – 7-8 %

WSKAZANIA DO PRENATALNEJ

OCENY KARIOTYPU PŁODU:



aberracja chromosomowa u dziecka z poprzedniej ciąży



zrównoważona aberracja chromosomowa u jednego lub
obojga rodziców



wady stwierdzane u płodu w badaniu USG



nieprawidłowe wyniki testów przesiewowych w
surowicy krwi ciężarnej



zwiększone ryzyko urodzenia dziecka z chorobą
sprzężoną z chromosomem X (określenie płci płodu,
gdy nie jest możliwa diagnostyka molekularna)



wiek matki powyżej 35 r.ż.

WSKAZANIA DO BADANIA

CYTOGENETYCZNEGO:

1.

Występowanie cech fenotypowych charakterystycznych
dla określonego zespołu chromosomowego

2.

Występowanie zespołu wad rozwojowych i/lub cech
dysmorfii ze współistnieniem opóźnionego rozwoju
psychoruchowego

3.

Niepowodzenia rozrodu:
- dwa lub więcej poronienia samoistne w I trymestrze
ciąży
- niepłodność o nieznanej etiologii

4.

Urodzenie dziecka z wrodzonymi wadami rozwojowymi
o nieznanej etiologii

5.

Brak cech dojrzewania płciowego

6.

Nieprawidłowa budowa narządów płciowych
(obojnactwo)

7.

Pierwotny lub wtórny brak miesiączki o nieznanej
etiologii

8.

Znaczny niedobór wzrostu o nieznanej etiologii

9.

Występowanie strukturalnej aberracji
chromosomowej w rodzinie

Zalecenia etyczne WHO

dotyczące diagnostyki

prenatalnej (DP) (1998)



Dostęp do DP zależy od potrzeb medycznych, a
nie od możliwości poniesienia kosztów
(sprawiedliwość)



DP powinna być dobrowolna (autonomia)



DP powinna być dostępna niezależnie od poglądu
małżonków na temat aborcji (autonomia)



DP może być wykonywana wyłącznie dla
określenia stanu płodu



DP nie wolno stosować wyłącznie dla wyboru płci
lub poświadczenia ojcostwa (nie szkodzić)

KRYTYKA BADAŃ

PRENATALNYCH



Odmawianie prawa do życia osobom z wadliwym
wyposażeniem genetycznym



Akceptacja dyskryminacji genetycznej i idei
eugenicznych



Społeczny i kulturowy nacisk na poddawanie się
badaniom powoduje poczucie winy w przypadku
odmowy



Wyraz opresji, jakiej poddawane są kobiety w
społeczeństwie patriarchalnym (feminizm)



Nie można pogodzić selekcji prenatalnej z
postnatalna solidarnością

ARGUMENTY NA RZECZ BADAŃ

PRENATALNYCH



Celem badań jest uwolnienie matki od lęku (w 95%)



Wskazania medyczne do DP: schorzenia kończące się

śmiercią w okresie dzieciństwa, związane z

nieusuwalnym bólem lub cierpieniem



Kobieta ma prawo do informacji na temat stanu

zdrowia płodu (CBOS – 1999: 81% za; 5% przeciwko)



DP jest dobrowolna, potwierdzają to badania

empiryczne



DP jest antyeugeniczna (2/3 zdrowego potomstwa to

nosiciele)



Nie ma logicznego związku pomiędzy DP a

zmniejszeniem wysiłków na rzecz opieki nad ludźmi

niepełnosprawnymi