1

MEDYCYNA NUKLEARNA

• Zastosowanie izotopów promieniotwórczych w:

– diagnostyce

• in vivo,

– Możliwość zbadania morfologii i czynności narządów
– Rozmieszczenie podanych wewnętrznie izotopów określa się za

pomocą gamma-kamer

• in vitro (RIA)

– terapii (np. 131-jod, 89-stront, 153-samar, 32-fosfor)

– jest to samodzielna specjalizacja lekarska

• specjalizacja diagnostyczno – terapeutyczna
• szczególnie pomocna dla:

– endokrynologów, kardiologów, onkologów, neurologów

2

Zastosowanie izotopów

promieniotwórczych

w endokrynologii

3

Tarczyca

• Scyntygrafia tarczycy

– Z użyciem 99m-Tc (technet)
– Z użyciem 131-I (jod)

• jodochwytność

– Z użyciem MIBI – 99m-Tc

4

Scyntygrafia tarczycy

– Wykonuje się w celu zobrazowania czyli

oceny morfologicznej:

• wola zamostkowego,
• kontroli i ewentualnego odrostu po zabiegu

operacyjnym,

• zaburzeń rozwojowych tarczycy,
• wola guzowatego

• Nie wymaga wykonania scyntygrafii –

– wole miąższowe i proste

5

• Wole guzowate

– Scyntygrafia tarczycy może pomóc w rozróżnieniu

charakteru guzka:

• zimne - słabo gromadzące znacznik - np. torbiel, rak, krwiak,

ograniczone zmiany zapalne

• ciepłe - wysycone w podobnym stopniu znacznikiem jak pozostała

tkanka gruczołowa

• gorące - w obrazie scyntygraficznym widoczny jest tylko guzek

gorący; pozostały miąższ tarczycy może nie wychwytywać
radioznacznika

– z powodu hamowania wydzielania TSH poprzez wytwarzane w tym

guzku hormony tarczycy

• Uwaga:

– przy każdym podejrzeniu nowotworu tarczycy na

podstawie wyniku pojedynczego badania (badanie
kliniczne lub usg lub scyntygrafii) należy dążyć do
wykluczenia rozpoznania nowotworu za pomocą
wykonania następujących badań: scyntygrafii, usg i
biopsji cienkoigłowej.

6

• Scyntygrafia Tc 99 m

– metabolizm technetu jest różny od jodowego

• ulega czynnemu wychwytowi przez komórki pęcherzykowe

(pompa jodowa)

• nie podlega innym przemianom

– bierze udział w nieorganicznej przemianie jodu nie ulegając

wbudowaniu w cząsteczkę tyrozyny.

– Zalety:

• dawka pochłonięta niższa niż przy scyntygrafii

jodowej

• metoda tania

– Wady:

• technet wychwytywany jest także przez m.in.

ślinianki (znacznik nieswoisty dla tarczycy)

– Sposób badania:

• odczytu radioaktywności dokonuje się:

– po 1 godz. od podania doustnego,
– 20-30 min od podania dożylnego

7

 Scyntygrafia 131-I

– Jod 131 bierze udział we wszystkich

przemianach jodu w tarczycy

– Konieczne wykonanie scyntygrafii jodowej w

podejrzeniu:

• wola zamostkowego,
• zaburzeniach rozwojowych tarczycy,
• lokalizacji przerzutów nowotworowych tarczycy

– Wada:

• przy scyntygrafii jodowej dawka pochłonięta

jest 60 razy wyższa niż przy scyntygrafii

technetowej

– Sposób badania:

» Po 24 godzinach od podania doustnego

8

Wskazania do wykonania

scyntygrafii tarczycy przy

podejrzeniu:

• wola

zamostkowego,

• zaburzeń

rozwojowych
tarczycy

• kontroli i

ewentualnego
odrostu po zabiegu
operacyjnym,

• wola guzowatego

•

wola zamostkowego,

wola zamostkowego,

•

zaburzeniach

zaburzeniach

rozwojowych

rozwojowych

tarczycy,

tarczycy,

•

lokalizacji

lokalizacji

przerzutów

przerzutów

nowotworowych

nowotworowych

tarczycy

tarczycy

konieczne użycie

konieczne użycie

131-I

131-I

9

• Uwaga:

– wykonanie scyntygrafii tarczycy z użyciem MIBI - Tc

99 m - pozwala na uwidocznienie

• gruczolaków
• wysoko zróżnicowanych raków tarczycy.

– wychwyt tego radiofarmaceutyku nie zależy od TSH

• można wykonywać u pacjentów stosujących lewotyroksynę

• Uwaga:

– substancje blokujące tarczycę - wpływają na wynik

badania scyntygraficznego

• Uwaga:

– W diagnostyce chorób tarczycy scyntygrafia i usg to

badania wzajemnie się uzupełniające

10

• Jodochwytność tarczycy

– ustalenie dawki 131-I przy planowanej terapii 131-I

nadczynności tarczycy

– polega na wyliczeniu frakcji 131-I wychwyconego przez

tarczycę w 6 i 24 godz. po doustnym podaniu dawki

diagnostycznej 4 MBq 131-I

– wynik podaje się w % uprzednio podanej aktywności izotopu
– średni zakres norm

• po 6 godz - 15-30%,
• po 24 godz - 40-55%.
• Na terenach gdzie istnieje niedobór jodu jodochwytność w populacji

jest zazwyczaj wyższa.

• Sposób wykonywania:

– kapsułkę diagnostyczną umieszcza się ok. 20 cm od sondy
– mierzy się jej radioaktywność przez 2 min.
– bezpośrednio po pomiarze chory połyka kapsułkę
– po 24 godz. (chętniej 6 i 24 godz.) mierzy się u pacjenta radioaktywność

w rzucie szyi w odległości 20 cm od sondy (gamma kamery) przez 2

minuty

11

Leki zaburzające

jodochwytność

Typ leku

mechanizm działania

wymagany czas odstawienia

Tyreostatyki

zaburzają procesy jodowania

3-7 dni

(propylotiouracyl, karbimazol)

w tarczycy

Preparaty tarczycy

blokowanie wychwytu

2 (trójjodotyronina) –

4 (tyroksyna) tygodnie

Leki wykrztuśne, witaminy

Wysoka zawartość jodu, 1- 2 tygodnie

blokada kompetycyjna

Leki zawierające jod

kompetycyjna blokada

1- 6 miesięcy

(np. amiodaron)

wychwytu jodu

Środki jodowe stosowane zewnętrznie

kompetycyjne hamowanie 1 – 2 tygodni

przez blokadę tarczycy

Środki kontrastowe

kompetycyjna blokada

Dożylne

wychwytu jodu

1 miesiąc

Doustne

3-4 miesiące

Olejowe – bronchorafia

6-12 miesięcy

Mielografia

2-10 lat

12

Leki zaburzające

jodochwytność

Typ leku

wymagany czas odstawienia

Fenylobutazon

1 – 2 tygodnie

Salicylany

1 tydzień

Steroidy

1 tydzień

Nitroprusydek sodu

1 tydzień

Beznodiazepiny

4 tygodnie

Inne leki:
Antykoagulanty

1 tydzień

Antyhistaminiki

1 tydzień

Leki przeciwrobacze

1 tydzień

Penicyliny

1 tydzień

Sulfonamidy

1 tydzień

Tolbutamid

1 tydzień

Tiopental

1 tydzień

13

• w organizmie człowieka jest 30-40 g jodu,

–

z tego 15-17 g w tarczycy

–

dobowe zapotrzebowanie na jod - 50-200 g

(1-4 mikrog/kg ciała)

–

spożycie < 10 g dziennie - zaburzenie funkcji tarczycy

• wchłaniany jest szybko w górnym odcinku

przewodu pokarmowego (90% w ciągu 60

minut)

• ze krwi jest transportowany do tarczycy
• w nerkach jest akumulowany

Biodystrybucja

14

Leczenie 131-I

łagodnych chorób tarczycy

• tyreotoksykoza,

hipertyreoza
skąpoobjawowa i
utajona

– choroba Gravesa
– wole wieloguzkowe
– ognisko autonomiczne

• eutyreoza

– wole rozlane
– wole wieloguzkowe

• bezwzględne

– ciąża
– okres karmienia piersią

• względne (już nie są to

przeciwwskazania)

– młody wiek
– duże wole
– orbitopatia

WSKAZANIA

WSKAZANIA

PRZECIWWSKAZANIA

PRZECIWWSKAZANIA

czyli leczenie nadczynności i objętości

15

• Jod

–

Jedyny znany izotop trwały – A = 127

–

20 sztucznych izotopów

– od A =117-140

– Praktyczne znaczenie – I – 125, 131, 132

–

Sposób otrzymywania

• mieszanina produktów rozszczepienia

uranu i plutonu

– uzyskuje się poprzez napromienienie prętów uranowych w reaktorach

• akceleratory

•

125

- I

–

emituje promieniowanie gamma

•

131 -

I

– promieniowanie – fotony o energii 364 keV
– promieniowanie– elektrony o energii 606 keV

• wolne rodniki – uszkodzenie DNA - śmierć komórki albo utrata wzrostu i

podziału - obliteracja błony wewnętrznej naczyń krwionośnych –

atrofia

narządu

– fizyczny czas półtrwania 8,02 dnia

• W tarczycy – ok. 5-10 tygodni

16

Przygotowanie do leczenia

131-I

• Wywiad

– leczony uprzednio tyreostatykami ?
– obecna orbitopatia ?

• Badanie lekarskie
• Badania dodatkowe

– Badania hormonalne
– Usg
– Scyntygrafia z jodochwytnością

17

Leczenie nadczynności tarczycy

131-I

-

czy przygotować tyreostatykami ?

• ZA

-

możliwość

zaostrzenia
hipertyreozy po
131-I

• PRZECIW

– zmniejszenie skuteczności

131-I

– brak „przełomów”
– brak pogorszenia stanu

kardiologicznego

– odstawienie tyreostatyków

przyczyną wzrostu
poziomu HT
we krwi

Włączenie tyreostatyków przed .... czy ... po podaniu I 131
-

I-131 –

96% wyleczeń

- włączenie

do 5-

7 dni

po podaniu 131- -

I-131 + M –

83 %

I

Metizolu zmniejsza skuteczność
-

I-131 + PP –

77%

- I-131 + C – 49%

- lit w przypadku bardzo

dużego wola,

- beta blokery

18

- Progresja
- po podaniu 131-I

15 - 35 %

- w trakcie leczenia tyreostatykami

10 - 15 %

- po tyreoidektomii subtotalnej

11 - 16 %

- po tyreoidektomii totalnej

0 - 6 %

pacjentów

UWAGA –

- SN, wysokie ATPO, niski TRAK + podanie 131- I –
oftalmopatia !!

Leczenie nadczynności tarczycy 131-I

- orbitopatia w przebiegu choroby Gravesa

• czas leczenia

– rozpoczęcie 0 - 21 dni po 131-I
– zakończenie ?

• dawka: 0,4 - 0,5 mg / kg mc

Glikokortykoidy

19

-

wielkość dawki zależy od przepisów obowiązujących w danym Państwie

do 185 MBq (5 mCi) Holandia, Austria, Szwajcaria
do 370 MBq (10 mCi) Anglia
do 1110 MBq (30 mCi) USA

do 740 MBq (20 mCi) Polska

• dawki stałe

– 111-185 MBq (3 - 5 mCi)

 dawka pochłonięta

• dawka pochłonięta - modyfikacja

M Bq =

K x V x 25

T

eff

x U

24

K – w zależności od
rozpoznania:
- ch. Gravesa – 80 - 150
mikroCi/g
- wole wieloguzkowe – 100-150
mikroC/g
- ognisko – 150 mikroCi/g

mCi =

V x K

U

24

Obliczanie dawki 131-I

K - w zależności od
rozpoznania:

- ch. Gravesa kobiety – 20

- ch. Gravesa mężczyźni – 30

- wole wieloguzkowe – 10

- ognisko – 10

V – objętość

V – objętość

U

U

24

24

– jodochwytność po 24 godz

– jodochwytność po 24 godz

20

Wyższe dawki stosujemy:

• U dzieci
• U mężczyzn
• Przy drugiej (kolejnej) dawce
• Po przygotowywaniu pacjenta

tyreostatykami

21

Skuteczność leczenia

• ZALEŻY OD DAWKI POCHŁONIĘTEJ

– masa tarczycy

– jodochwytność

– obrót jodu w tarczycy
– promienioczułość

•

ZALEŻY OD DOSTĘPNOŚCI 131-I

22

Zwiększanie jodochwytności:
- węglan litu
- rekombinowany ludzki TSH

- hodowla ludzkich komórek

embrionalnych

-

k

omórki jajnika chomika chińskiego

23

Potencjalne zastosowanie rh

TSH

•

Zatwierdzone

Zatwierdzone

– w raku zróżnicowanym tarczycy

• Scyntygrafia całego ciała 131-I
•

Stymulacja tyreoglobuliny

Stymulacja tyreoglobuliny

•

Niezatwierdzone

Niezatwierdzone

– Diagnostyka wrodzonej niedoczynności tarczycy
– Rozpoznanie zróżnicowanego raka tarczycy

• Diagnostyka PET

– Leczenie zróżnicowanego raka tarczycy

• Ablacja pooperacyjnych resztek tarczycy
• Leczenie uzupełniające do chemioterapii w zaawansowanym

słabozróznicowanym raku tarczycy

– Leczenie wola obojętnego tarczycy

» Woodmansee 2004

24

Zastosowanie rh TSH

(w łagodnych chorobach tarczycy)

• Badania trwają od kilku lat

•

Zwiększa niską jodochwytność

Zwiększa niską jodochwytność

– Blokada farmakologiczna

•

Zmienia dystrybucję radiojodu w tarczycy

Zmienia dystrybucję radiojodu w tarczycy

– Zwiększając ją w w miejscach słabego gromadzenia

» Nieuwlaat 2001

• W efekcie

powoduje większy odsetek wyzdrowień

powoduje większy odsetek wyzdrowień

– Niższa podana aktywność 131-I
– Wyższa dawka pochłonięta = Większa redukcja wola
– Większy odsetek niedoczynności = rzadziej kolejna dawka 131-I

• BRAK REJESTRACJI DO WW DZIAŁAŃ

25

rh TSH

• Zwiększa jodochwytność

1,7 - 3,6 krotnie

1,7 - 3,6 krotnie

• Przez co zmniejsza aktywność dawki

podanej

0

20

40

60

80

100

120

140

160

przed

po rhTSH

mCi

26

Wskazania dla pacjenta przed i po

podaniu 131-I

• wykluczyć ciążę !

– po podaniu 131-I

• nie zachodzić w ciążę 3 - 6 miesięcy,
• mężczyźni nie starać się o potomstwo do 4 miesięcy

– karmienie piersią:

– Tc 99m – 12 godz.
– 123 - I – 2 dni
– 131-I – 3 tygodnie

• przed - 4 godziny na czczo,

po - 2 godziny nic nie jeść i nie pić

27

Wskazania dla pacjenta przed i po

podaniu 131-I

• unikać bliskich kontaktów

– nie karmić piersią
– troszczyć się o higienę osobistą (pot)
– pić duże ilości płynów
– nie przygotowywać samodzielnie

posiłków

– uwaga

• pamiętać o zaświadczeniu lekarskim przy

przekraczaniu granic Państwa

28

Monitorowanie pacjenta po

podaniu 131-I

• Wizyty u lekarza

– po 3 - 4 tygodniach, następne wg zaleceń

endokrynologa

• Badania

– po 3 - 4 tygodniach ocena czynności tarczycy
– po 3 - 4 miesiącach usg tarczycy

• Leczenie farmakologiczne

– tyreostatyki i LT 4 - zależnie od stanu pacjenta i funkcji

tarczycy (unikać bezpośrednio po podaniu 131-I

)

• Ewentualna następna dawka 131-I

– po około 6 miesiącach

29

NASTĘPSTWA LECZENIA 131-I

• WCZESNE

– podwyższenie stężenia HT
– przełom tarczycowy ?
– popromienne zapalenie tarczycy
– wymioty, nudności, jadłowstręt

• PÓŹNE

– nasilenie orbitopatii
– zapalenie ślinianek
– niedoczynność tarczycy

• NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY JEST

OCZEKIWANYM NASTĘPSTWEM

LECZENIA 131-I

30

Niedoczynność tarczycy po leczeniu

131-I

• wczesna
• późna
• KUMULUJE SIĘ

– po roku od podania 131-I

• hipotyreoza - 7 - 47,4 %
• wzrost od 2 - 5 roku o 4,8 %
• wzrost od 6 roku o 1 %

» Clarke 1991, Aizawa 1997,

Tarintharan 1997

31

KANCERO - i TERATOGENNOŚĆ

131-I

• Nie wpływa na zwiększenie częstości

występowania:

– raków tarczycy (po 131-I - 0,15% (jak w całej populacji)
– białaczek (tak, po podaniu 131-I w leczeniu raka tarczycy (800mCi - 1Ci)
– wad płodu

• zwiększona śmiertelność po podaniu 131-I (RR –

1,47) związana jest z objawami wcześniej
trwającej nadczynności, a nie bezpośrednio z
leczeniem 131-I

32

WADY I ZALETY

• stosunkowo późno

stabilna eutyreoza

• zwiększenie

częstości
orbitopatii

• skuteczny i

bezpieczny

• komfort leczenia
• dobry efekt
• rzadkie nawroty
• niski koszt 131-I
• możliwość leczenia

chorych w złym
stanie ogólnym

33

Rak tarczycy

- scyntygrafia całego ciała
(przerzuty)
- leczenie 131-I

• Nie:

– anaplastyczny, rdzeniasty, chłoniak, mięsak

• Tak:

– pęcherzykowaty i brodawkowaty

(przerzuty)

• Kiedy:

– Po operacji

• Dawka:

– 60-150-300mCi

• Scyntygrafia tarczycy – 50 microCi

34

PRZYTARCZYCE

– wykrywanie obecności gruczolaka przytarczyc
– znacznik - MIBI - Tc 99m

• kompleks ten wymywany jest z gruczolaków przytarczyc

wolniej niż z dobrze unaczynionej tarczycy.

– Sposób badania:

• Po podaniu iv MIBI TC 99m i akwizycji po 15min. i 3

godzinach , nie zmieniając pozycji chorego podaje się
Tc 99 i po 20 minutach rejestruje się obraz.

• Po 15 min. widoczna jest tarczyca i ew. słabo widoczne są

gruczolaki przytarczyc, po 3 godz. - ukazują się one jako
wyraźne ogniska silniejszego gromadzenia znacznika. Dla
ułatwienia uwidocznienia patologicznie zmienionych
przytarczyc wykonuje się scyntygrafię subtrakcyjną tj
porównanie wysycenia poszczególnych regionów obrazów
zarejestrowanych po podaniu Tc 99m i 99 m Tc - MIBI.

35

• Uwaga:

– należy pamiętać o takim dobraniu pola widzenia aby widoczna

była nie tylko okolica tarczycy lecz również śródpiersia (częsta

ektopowa lokalizacja dla przytarczyc).

– projekcje nie tylko przednie i ukośne lecz także SPECT

• Pierwotna nadczynność przytarczyc:

– Czułość scyntygrafii - 75-100%.

• W porównaniu z usg: czułość - 93% vs 68%, swoistość - 93% vs 68%.

– Rzadko wyniki fałszywie dodatnie - swoistość badania 95%.

Na 5% składają się:

• gruczolaki tarczycy
• raki sutka
• raki płuc
• raki wywodzące się z tkanek głowy i szyi

– Uwidocznienie się gruczolaka zależy od:

• rozmiarów
• ilorazu wychwytu radioznacznika w obrębie gruczolaka do

wychwytu w tkankach otaczających

• umiejscowienia (trudniej gdy zlokalizowane są w tylnej części

śródpiersia lub gdy są przesłonięte przez kości bądź naczynia

36

– Uwaga:

• Dla diagnostyki zawsze powinny być wykonane dwa badania

wizualizacyjne w tym na pewno scyntygrafia i usg (o wysokiej
rozdzielczości) lub MRI (gdy istnieje podejrzenie gruczolaków w
śródpiersiu)

– Wtórna nadczynność przytarczyc:

• Wykonywanie scyntygrafii przytarczycy może być niemiarodajne,

czułość zarówno dla usg jak i dla scyntygrafii 50%.

– Uwaga:

• W związku z tym, że wyszkolony chirurg podczas operacji potrafi

ustalić położenie zmienionych patologicznie gruczołów (gruczolak
czy rozrost) dąży się do tego, żeby metody wizualizacyjne
wykonywać u chorych, którzy mają być poddani reoperacji z
powodu nawrotu lub utrzymywania się nadczynności przytarczyc
pomimo przeprowadzonego leczenia chirurgicznego lub u chorych
w złym stanie ogólnym. Wykonywanie badań wizualizacyjnych
przed pierwszą operacją jest wciąż przyjęte i wykonuje się je
z powodu:

– skrócenia czasu operacji
– zmniejszenia rozległości zabiegu
– zmniejszenia prawdopodobieństwa reoperacji

37

RDZEŃ NADNERCZY

• Scyntygrafia rdzenia nadnerczy - MIBG - 131 I lub

123 I

– metajodobenzylguanidyna –

» fizjologiczny analog noradrenaliny i guanetydyny,
» gromadzi się w pęcherzykach chromofilnych,
» nie jest metabolizowany przez MAO czy COMT
» mechanizm gromadzenia - dyfuzja do wnętrza komórki

(bierny) oraz pompa sodowa (aktywny)

» może być blokowana przez m.in. pochodne rezerpiny i

trójcykliczne leki antydepresyjne (konieczne odstawienie
leków)

» prawidłowo MIBG może gromadzić się w wątrobie i

śledzionie (szczyt po 24 godz.), nerkach (po 24 godz.
radioaktywność znad nerek jest śladowa), śliniankach,
sercu, jelitach

• Sposób badania:

– Obrazuje się po 24 i 48 godz. od podania i.v.

38

OBRAZOWANIE Z UŻYCIEM MIBG –

meta-jodobenzylguanidyna

• obrazowanie m.in. guzów pochodzenia

neuroektodermalnego:

– Pheochromocytoma
– Rak rdzeniasty tarczycy
– Karcinoidy
– Neuroblastoma
– Paraganglioma
– Gangliocytoma

• oraz przerzuty tych guzów wychwytujące MIBG

– Hiperplazja rdzenia nadnerczy

39

MIBG jest wychwytywany fizjologicznie

również przez:

– wątrobę,
– śledzionę
– mięsień sercowy (szczególnie wysoki wychwyt u

dzieci <1 roku życia)

– ślinianki
– prawidłowe nadnercza

• A także:

– mięśnie szkieletowe
– śluzówkę nosa
– płuca
– układ moczowy
– jelita
– pęcherz moczowy
– tarczycę

– Wychwyt ten odzwierciedla bogate unerwienie adrenergiczne

lub/i wydzielanie katecholamin

40

• Brak wychwytu MIBG

– Kościec

• Kończyny na scyntygrafii powinny wykazywać niewielką

aktywność związaną z mięśniami, kości winny być widoczne jako

obszary fotopeniczne

• Wychwyt MIBG w tkankach miękkich:

– Guzy pierwotne
– Przerzuty:

• Węzły chłonne
• Wątroba
• Kości
• Szpik kostny

• Intensywność wychwytu podobna w przypadku

łagodnych i złośliwych guzów (także dojrzałość

guzów nie ma znaczenia)

• Zwiększenie wychwytu w kościach może być

związane z przerzutami w kości lub/i infiltracji

szpiku

41

Wyniki fałszywie ujemne

– guzy leżące blisko tkanek miękkich

fizjologicznie gromadzących MIBG

– brak wychwytu albo niski wychwyt w guzie

z wysoką heterogenicznością, martwicą,

– mała objętość guza,

– brak wychwytu z powodu stosowania leków

42

Leczenie 131 – I

meta-

jodobenzylguanidyną

• Wskazania:

– Guzy wychwytujące 131-I MIBG

• Nieoperacyjne lub złośliwe przypadki

– Pheochromocytoma
– Rakowiaki
– Rak rdzeniasty tarczycy
– Paraganglioma
– III lub IV stopień neuroblastoma

43

Przeciwwskazania do

terapii

• Bezwzględne

– Ciąża
– Karmienie piersią
– Przewidywany okres przeżycia < 1 m-c
– Mielosupresja:

• Hb < 9 g%
• Leukocytoza < 4 tys.
• Płytki < 100 tys.

– Szybko postępujące upośledzenie funkcji nerek < 30 ml/min

• Względne

– Ryzyko medyczne wynikające z izolacji po podaniu

radiofarmaceutyku

– Nietrzymanie moczu

44

Przygotowanie pacjenta

• Potwierdzenie

obecności

nieoperacyjnego guza neuroendokrynnego
poprzez wykazanie go w scyntygrafii z
131-I MIBG, TK lub MRI oraz przy użyciu
badań biochemicznych

• Odstawienie

przed planowanym

leczeniem na ok. 1-2 tygodnie leków
konkurujących w wychwycie lub
gromadzeniu 131-I MIBG

45

• Leki konkurujące

– Labetalol
– Rezerpina
– Blokery kanału

wapniowego

• werapamil

– Trójcykliczne

antydepresyjne

• Amitryptylina
• Imipramina

– Sympatykomimetyk

i

• Efedryna

– Kokaina

• Leki konkurujące

(potencjalnie)

– Blokery

adrenergiczne

• Bretylium
• Guanetydyna

– Sympatykomimetyki

• Amfetamina
• Dopamina
• Izoprenalina
• terbutalina

– Fenotiazyny

• Chlorpromazyna
• Prometazyna

– Butyrofenony

• Droperidol
• haloperidol

– Tioxantyny

46

Leczenie 131-I MIBG

• Podanie dożylne
• Wskazane podanie profilaktyczne leków

przeciwwymiotnych

(w dniu podania oraz

do 72 godz. po leczeniu)

• Dawka podana –

100-300 mCi

– Niższa –

• u pacjentów z upośledzoną funkcją nerek
• z mielosupresją

• Następna dawka 131-I MIBG w zależności

od ilości płytek krwi

– U dzieci - nie wcześniej niż po 4 tygodniach
– U dorosłych – nie wcześniej niż po 6 tygodniach

47

Po leczeniu

• Bezpośrednio po podaniu –

pić

duże ilości

płynów

• Do

3-4 dni

po zabiegu powinno się

utrzymywać cewnik u pacjentów z
nietrzymaniem moczu i możliwie często
opróżniać zbiornik

• Do

5 dni

po leczeniu możliwe wydalanie

radiofarmaceutyku z moczem

• Przez

4 –6 miesięcy

po podaniu leku– nie

zachodzić w ciążę

48

Objawy uboczne

• Wczesne:

–

Okresowe

nudności i wymioty

mogą się pojawić

podczas pierwszych 2 dni po leczeniu

–

Przejściowa

mielosupresja

pojawia się 4-6 tygodni po

leczeniu

• Częściej występują u dzieci z neuroblastomą po chemioterapii

jako izolowana trombocytopenia

–

Upośledzenie funkcji nerek

(szczególnie u

pacjentów wcześniej leczonych cisplatyną lub

fosfamidem)

–

Rzadko u pacjentów dorosłych z pheochromocytomą

lub paragangliomą, a u dzieci z neuroblastomą pojawia

się

kryza nadciśnieniowa

wywołana przez wyrzut

katecholamin wymagająca leczenia alfa-blokerami

–

U pacjentów z rakowiakiem mogą pojawić się

uderzenia gorąca

(wyrzut serotoniny)

49

Objawy uboczne

• Późne:

– Niedoczynność tarczycy

(po

niewystarczającej blokadzie tarczycy)

– Trwała

trombocytopenia,

mielosupresja

– Białaczki

(do tej pory nigdy nie

zaobserwowano lecz nie można
wykluczyć)

50

Po leczeniu dziecka

• Po leczeniu dziecka dorosły pozostaje z nim w

izolacji. Powinien zachować odstęp tak daleki
jak to tylko możliwe, unikać spożywania
pokarmów i picia płynów w pokoju

• Ewentualne narażenie na zewnętrzne

promieniowanie winno być monitorowane
stale przez indywidualną dozymetrię a
wewnętrzne poprzez pomiary próbki moczu w
liczniku gamma

51

KORA NADNERCZY

• Uwaga:

– badania kory nadnerczy wykonywane są

obecnie rzadko z powodu:

– wykorzystania dokładniejszych metod

wizualizacyjnych (TK, MRI)

– wysokiego narażenia pacjenta na promieniowanie

– Wskazania

• zespół Cushinga i pierwotny

hiperaldosteronizm

• Scyntygrafia z użyciem pochodnych cholesterolu

znakowanych 131 I

– jodo - metyl – norcholesterol
– Uwaga: fizjologicznie związki te wychwytywane są

przez wątrobę i nadnercza

52

•  Zespół Cushinga:

– Sposób badania

• Obrazuje się

po 7 dniach od podania iv

(wcześniej

może być obecna aktywność znad wątroby)

• Objawy scyntygraficzne:

– jednostronne uwidocznienie się nadnercza lub

asymetria:

» gruczolak
» rak wysoko zróżnicowany
» przerzut do nadnercza
» stan po operacyjnym usunięciu nadnercza

– obustronne gromadzenie

» obustronny przerost kory

– brak gromadzenia radiofarmacutyku

» rak nandercza
» leczenie kortykosteroidami
» hiperlipidemia

53

Hiperaldosteronizm

pierwotny:

• Sposób badania:

– Badanie wykonuje się po zahamowaniu wychwytu

radioznacznika przez prawidłową tkankę
nadnerczy (

deksametazon 3 razy dziennie 2 mg 2

dni przed i 7 dni po podaniu radioznacznika

).

Akwizycje przeprowadza się do

5 dnia

po iniekcji

i.v. radioznacznika.

– uwidocznienie się nadnerczy do 5 dnia

• obustronne - hiperplazja idiopatyczna
• jednostronne - gruczolak

– uwidocznienie się nadnerczy powyżej 5 dnia

• gruczolakowaty przerost warstwy kłębkowatej kory

nadnerczy

54

Guzy neuroendokrynne

przewodu pokarmowego

• Nowotwory rzadkie, wolno rosnące
• Średnica < 1 cm
• Zazwyczaj złośliwe
• Przerzuty wcześniej niż objawy kliniczne

– wątroba, węzły chłonne

• Nieme klinicznie przez lata
• Brak charakterystycznych objawów
• Diagnostyka wymaga skomplikowanych

metod laboratoryjnych i obrazowania

55

Guzy neuroendokrynne

przewodu pokarmowego

• Rodzaj guza

• Rakowiak
• Insulinoma
• Gastrinoma
• VIP-oma
• Glukagonoma
• Somatostatinoma
• Guzy nieczynnie

hormonalnie

częstość (%)

złośliwość (%)

50

90

15

10

5

55

1

80

2

80

1

50

30

70

56

• Diagnostyka

– Scyntygrafia z użyciem 131-I – MIBG
– Scyntygrafia z użyciem ligandów

receptora somatostatynowego

• Za wyjątkiem insulinoma (brak wystarczającej

ekspresji receptora dla SST)

• 111 In – DTPA – Octreotyd
• 99 m Tc – HYNIC – Tektreotyd
• 111 In – DOTA – Lanreotyd
• 99 m Tc – Depreotyd

• Leczenie izotopowe

– 90 Y – DOTA – Lanreotyd
– 177 Lu – DOTA Lanreotyd

57

Blokowanie tarczycy przy

wykonywaniu innych

badań

– 131- I fizjologicznie gromadzi się w tarczycy

podczas badań tarczycy

– ale również podczas wykonywania scyntygrafii

innych narządów z użyciem 131-I

• Blokowanie tarczycy ma na celu:

– uzyskanie wyższej jakości wyników badań,
– uzyskanie rzetelnej informacji o czynności danego

narządu

– ochronę przed napromieniowaniem narządów nie

podlegających badaniu

– blokowanie tarczycy należy bezwzględnie

wykonać zawsze przed planowaną diagnostyką i
leczeniem z użyciem 131-I

58

Blokowanie tarczycy przy

wykonywaniu innych

badań

• płyn Lugola

– stosowany od dawna,

tani

– p.o.
– 1 kropla = 7-8 mg jodu,

• dzień przed badaniem

3x3 krople,

• w dniu badania - 3

krople przed aplikacją

blokowanie utrzymuje się

> 72 godziny.

• nadchloran

potasowy

• nowość, nieco droższy

• p.o.
• krople, 6 mg/kg masy ciała

– 30-40 minut przed

aplikacją

blokowanie utrzymuje się

< 72 godziny

59

Blokowanie tarczycy przy

leczeniu MIBG - 131-I

• Dorośli:

– 24 godz. przed planowaną terapią
– 10 dni po terapii

• Dzieci

– dzień przed, w dniu terapii i dzień po:
– Noworodki 16 mg KJ dziennie
– Od 1m-ca - 3 lat

32 mg KJ dziennie

– Od 3-13 lat 56 mg KJ dziennie
– > 13 lat

130 mg KJ dziennie