Slajd 1

•

Czynniki ryzyka

•

Do czynników ryzyka zachorowania na raka jelita grubego, w tym i okrężnicy zalicza

się następujące czynniki środowiskowe (zewnętrzne) i wewnętrzne ( w tym

genetyczne):

Czynniki wewnętrzne:

1. colitis ulcerosa (wrzodziejace zapalenie jelita grubego). Ryzyko zachorowania

wzrasta 6-krotnie.

2. choroba Leśniowskiego-Crohna

3. polipowatość rodzinna

4. gruczolaki (zwłaszcza kosmkowe oraz polipy o średnicy podstawy powyżej 2 cm)

5. zespół Lynch I (zespół wrodzonego niepolipowategi raka jelita grubego - HNPCC -

hereditary nonpoliposis colorectal cancer). Ryzyko zachorowania na raka jelita

grubego wynosi 60%.

6. zespół Lynch II (Lynch I + nowotwory o innych umiejscowieniach)

7. zespół Muir-Torre (Lynch II + współwystepowanie gruczolaków łojowych i

nowotworów skóry)

8. zespół Gardnera (polipy gruczolakowe powstałe w wyniku obecność genu APC -

adenomatosus polyposi coli gene). Obecność genu APC powoduje wzrost

prawdopodobieństwa zachorowania na raka jelita grubego do 100%.

9. Zespół Turcota (polipowatość z gruczolakowatością współistniejąca z nowotworami

OUN), także związany z występowaniem genu APC

• Czynniki zewnętrzne (środowiskowe):

1. obecność czynników rakotwórczych w spożywanych pokarmach

(nitrozoaminy, węglowodory aromatyczne, etanol), szczególnie w

potrawach grilowanych

2. palenie papierosów

3. zbyt mała ilość warzyw i owoców w diecie

4. zbyt duża ilość tłuszczów w diecie (powyżej 30% kalorii

dostarczanych z pokarmem)

5. duża ilość czerwonego mięsa w diecie

6. zbyt mała podaż witamin A, C, E oraz selenu

7. zbyt długi kontakt treści kałowej ze ścianą jelita (zaparcia

nawykowe, spowodowane zbyt małą ilością błonnika w diecie,

otyłością itp.) powodujący powstawanie mutagenów wytwarzanych

przez florę bakteryjną.

Do innych czynników ryzyka należy zachorowanie krewnego I° na

raka jelita grubego (ryzyko wzrasta 2-4 razy), wystąpienie raka

jelita grubego w przeszłości (dlatego --> kontrolne badania

endoskopowe!), napromienianie miednicy z powodu innych

nowotworów.

• Objawy kliniczne

•

Objawy kliniczne raka okrężnicy zależą od umiejscowienia i stopnia

zaawansowania nowotworu. Guzy umiejscowione w prawej połowie

okrężnicy częściej przebiegają z niedokrwistością (krwawienie do światła

jelita), guz jest zazwyczaj większych rozmiarów aniżeli w lewej połowie

jelita grubego.

Do najczęstszych objawów raka okrężnicy należą:

- krwawienie utajone

- krwawienie jawne (częściej w guzach lewej strony okrężnicy)

- wyczuwalny przez powłoki guz

- bóle brzucha

- chudnięcie

- wzdęcie brzucha

- gorączka

- brak łaknienia

- niedrożność

- zmiana rytmu wypróżnień

- powiększenie wątroby (przerzuty)

- powiększenie obwodu brzucha (wodobrzusze, wysięk nowotworowy)

• Należy pamiętać, że wszystkie powyższe objawy występują

zazwyczaj w już zaawansowanej chorobie nowotworowej. Ponadto

u około 15% chorych w chwili wykrycia raka jelita grubego są już

obecne przerzuty odległe, głównie (50%) do wątroby.

CEA - antygen rakowo-płodowy

Ze wszystkich dotychczas zbadanych markerów jedynie CEA

(antygen rakowo-płodowy, carcino-embrionic antigen) ma

znaczenie diagnostyczne i rokownicze. Podwyższenie poziomu CEA

powyżej 20 ng/mL może świadczyć o obecności przerzutów do

wątroby. U części chorych, tzw. niewydzielaczy wartości CEA mogą

być w normie pomimo obecności raka jelita grubego. U chorych z

podwyższonym poziomem CEA przed zabiegiem, po wykonaniu

zabiegu radykalnego powinien on powrócić do wartości

normalnych. U tych chorych ponowny wzrost poziomu CEA

świadczy o wznowie miejscowej lub/i obecności przerzutów

odległych. Brak obniżenia poziomu CEA po zabiegu świadczy o

nieradykalności zabiegu.

• Badania diagnostyczne
•

W celu ustalenia rozpoznania raka okrężnicy i

ustalenia obiektywnego stopnia zaawansowania

należy wykonać następujące badania:

- badanie per rectum (w każdym przypadku!)

- RTG płuc

- sigmoidoskopia/kolonoskopia

- pobranie wycinków do badania hist.pat

- wlew doodbytniczy

- USG jamy brzusznej

- Tomografia komputerowa (TK)

- NMR (rezonans magnetyczny)

• Klasyfikacja histologiczna

•

Określenie "rak okrężnicy" stosuje się do następujących

typów histologicznych nowotworów:

- rak gruczołowy przedinwazyjny (adenocarcinoma in-situ)

- rak gruczołowy śluzotwórczy (adenocarcinoma

mucinosum) (więcej niż 50% komórek)

- rak galaretowaty [śluzowokomórkowy][sygnetowato-

komórkowy] (signet ring carcinoma) (więcej niż 50%

komórek)

- rak płaskonabłonkowy (squamous cell carcinoma)

- rak gruczołowo-płaskonabłonkowy (carcinoma adeno-

squamosum)

- rak drobnokomórkowy (carcinoma microcellulare)

- rak niezróżnicowany (carcinoma non-differentiatum)

- rak nie dające się skalsyfikować

• Klasyfikacja TNM

•

Cecha T (wielkość guza)

Tx - brak możliwości oceny guza pierwotnego

T0 - nie stwierdza się obecności guza pierwotnego

Tis - carcinoma in situ (guz leżący śródnabłonkowo lub

naciekający blaszkę właściwą błony śluzowej)

T1 - guz nacieka błonę podśluzową

T2 - guz nacieka warstwę mięśniową właściwą

T3 - guz przechodzi poprzez warstwę mięśniową właściwą i

nacieka błonę surowiczą lub tkankę okołookrężniczą

T4 - guz nacieka bezpośrednio okoliczne narządy lub

struktury, bądź przechodzi poza otrzewną ścienną.

Naciekanie innego odcinka jelita (np. rak esicy nacieka

kątnicę)

• Cecha N (węzły chłonne)

Do regionalnych węzłów chłonnych zalicza się węzły krętniczo-okrężnicze,

okrężnicze prawe, okrężnicze środkowe, okrężnicze lewe, krezkowe dolne,

odbytnicze górne oraz wzdłuż naczyń biodrowych wewnętrznych

Nx - nie można ocenić węzłów chłonnych

N0 - nie stwierdza się obecności przerzutów do regionalnych węzłów

chłonnych

N1 - przerzuty obecne w 1 - 3 regionalnych węzłach chłonnych

N2 - przerzuty obecne w 4 i więcej regionalnych węzłach chłonnych

W celu wykonania obiektywnej oceny stanu węzłów chłonnych w

preparacie operacyjnym powinno znajdować się co najmniej 12 węzłów

chłonnych.

Cecha M (przerzuty odległe)

Mx - nie można ocenić obecności przerzutów odległych

M0 - nie stwierdza się obecności przerzutów odległych

M1 - stwierdza się obecność przerzutów odległych

• Klasyfikacja Dukes'a w modyfikacji Astler-Collera i

Turnbulla

•

Stopień A - guz nie przekracza warstwy mięśniowej błony

śluzowej

Stopień B1 - guz przekracza warstwę mięśniową błony

śluzowej ale nie przekracza warstwy mięśniowej właściwej

(muscularis propria)

Stopień B2 - guz przekracza ścianę jelita (naciekanie tkanki

tłuszczowej okołojelitowej lub błony surowiczej jelita)

Stopień C1 - B1 + zajęte regionalne węzły chłonne

Stopień C2 - B2 + zajęte regionalne węzły chłonne

Stopień D - zmiany nieoperacyjne, z powodu

zaawansowania miejscowego (niektórzy autorzy określają

ten stan jako D1) lub obecności przerzutów odległych

(niektórzy autorzy określają ten stan jako D2)

• Leczenie

•

Leczenie chirurgiczne polega na usunięciu nowotworu z co najmniej

5 cm marginesem w ocenie makroskopowej wraz z zakresem krezki

jelita zawierającej regionalne węzły chłonne. Niezbędne jest usunięcie

wraz z guzem nacieczonych przyległych tkanek dla uzyskania

doszczętności resekcji. Guzy zaawansowane kątnicy i okrężnicy

wstępującej wymagają wykonania hemikolektomii prawostronnej

(wycięcia prawej strony okrężnicy). W tym przypadku jelito kręte

zespala się z poprzecznicą.

Radykalna resekcja raka poprzecznicy wymaga wykonania wycięcia

poprzecznicy i zespolenia wstępnicy ze zstępnicą. Nowotwory zstępnicy

wymagają wykonania wycięcia lewej strony okrężnicy (hemikolektomia

lewostronna) z częścią poprzecznicy i esicy oraz zespolenia dalszej

części esicy z poprzecznicą. Uważa się, że raki lewej części okrężnicy

wymagają szerszego zakresu wycięcia aniżeli guzy części prawej.

Nowotwory umiejscowione w esicy wymagają jej wycięcia i zespolenia

zstępnicy z odbytnicą.

W przypadku naciekania błony surowiczej przez nowotwór zaleca się

usunięcie sieci większej.

• Leczenie adjuvantowe jest postępowaniem

standardowym w III stopniu zaawansowania

klinicznego raka okrężnicy (obecność przerzutów

do węzłów chłonnych, stopień C1, C2 wg Astler-

Collera). Polega na podawaniu kombinacji kwasu

folinowego (20 mg/m2/dobę) i 5-Fluorouracylu

(370 mg/m2/dobę, w bolusie i.v.) przez 5

kolejnych dni. Cykl powtarza się 6 razy, co 28 dni.

Stosowanie chemioterapii adjuvantowej w II

stopniu zaawansowania klinicznego (stopień B2 w

klasyfikacji Astler-Collera) nie jest ogólnie

akceptowane zaś opinie co do zasadności takiego

postępowania są podzielone.

• Rokowanie

•

Wyniki leczenia są wciąż niezadowalające. Przeżycie 5-letnie

wynosi w zależności od stopnia zaawansowania klinicznego:

I0 - 70%

II0 - 63%

III0 - 46%

IV0 - 12%

W Polsce, w porównaniu do innych krajów, wskaźnik

śmiertelności jest bardzo wysoki i wynosi około 0,83. Oznacza

to, że wyleczalność w przypadku raka jelita grubego wynosi

około 20%, co w porównaniu do 60% w innych krajach stwarza

sytuację dramatyczną. Warunkiem zmiany tej sytuacji jest

prowadzenie szerokich działań w zakresie profilaktyki

pierwotnej (oświata onkologiczna) oraz wtórnej (badania

przesiewowe [skreening] - badania na krew utajoną w kale i

kolonoskopia).

•

Objawy kliniczne

•

Objawy kliniczne raka odbytnicy zależą od umiejscowienia i stopnia

zaawansowania nowotworu. Guzy umiejscowione w dolnej części mogą

powodować uczucie niepełnego wypróżnienia, nietrzymania stolca i gazów,

ból przy wypróżnianiu.

Do najczęstszych objawów raka odbytnicy należą:

- krwawienie utajone lub jawne

- stolce śluzowe

- wyczuwalny badanie per rectum guz

- bóle w dole brzucha

- chudnięcie

- wzdęcie brzucha

- gorączka

- brak łaknienia

- niedrożność

- zmiana rytmu wypróżnień

- powiększenie wątroby (przerzuty)

- powiększenie obwodu brzucha (wodobrzusze, wysięk nowotworowy)

Należy pamiętać, że wszystkie powyższe objawy występują zazwyczaj w już

zaawansowanej chorobie nowotworowej. Dlatego niezmiernie ważne jest

wczesne wykrycie raka odbytnicy, zmian przednowotworowych lub ścisła

kontrola lekarska u chorych z grup ryzyka.

• Badania laboratoryjne - markery

•

Ze wszystkich markerów jak dotychczas jedynie CEA

(antygen rakowo-płodowy, carcino-embrionic antigen) ma

znaczenie diagnostyczne i rokownicze. Podwyższenie

poziomu CEA powyżej 20 ng/mL może świadczyć o

obecności przerzutów do wątroby. U części chorych, tzw.

niewydzielaczy wartości CEA mogą być w normie pomimo

obecności raka jelita grubego. U chorych z podwyższonym

poziomem CEA przed zabiegiem, po wykonaniu zabiegu

radykalnego powinien on powrócić do wartości normalnych.

U tych chorych ponowny wzrost poziomu CEA świadczy o

wznowie miejscowej lub/i obecności przerzutów odległych.

Brak obniżenia poziomu CEA po zabiegu świadczy o

nieradykalności zabiegu.

• Badania diagnostyczne

•

W celu ustalenia rozpoznania raka odbytnicy i ustalenia obiektywnego

stopnia zaawansowania należy wykonać następujące badania:

- badanie per rectum (w każdym przypadku!) [około 50% guzów odbytnicy i

30% wszystkich raków jelita grubego znajduje się w zasięgu palca]

- RTG płuc

- sigmoidoskopia/kolonoskopia

- pobranie wycinków do badania hist.pat

- wlew doodbytniczy

- USG jamy brzusznej

- USG przezodbytnicze

- Badanie per rectum w znieczuleniu ogólnym (ocena ruchomości guza)

- Tomografia komputerowa (TK)

- NMR (rezonans magnetyczny)

Uwaga: Za pomocą badania per rectum w znieczuleniu ogólnym lub/i USG

przezodbytniczego można najbardziej trafnie ocenić ruchomość guza i

naciekanie okolicznych struktur, co ma często wpływ na decyzję o sposobie

leczenia (chirurgia czy najpierw radioterapia/radiochemioterapia).

•

Leczenie chirurgiczne

•

Do najczęściej wykonywanych zabiegów w przypadku raka odbytnicy należą:

- amputacja brzuszno-kroczowa odbytnicy sposobem Miles'a (w przypadku guzów

umiejscowionych w dolnej części odbytnicy, gdy nie ma możliwości uzyskania

radykalnego marginesu (1 - 2 cm poniżej guza na nie napiętym jelicie) lub gdy istnieje

obawa o możliwość uszkodzenia zwieraczy odbytu, lub gdy zwieracze odbytu są

nacieczone przez nowotwór

- niska przednia resekcja sposobem Dixona (zespolenie ręczne lub staplery) - w

przypadku guzów umiejscowionych w części środkowej i górnej odbytnicy oraz w części

dolnej, gdy możliwe jest wykonanie zabiegu radykalnego (odpowiedni margines!) przy

użyciu staplerów

- operacja sposobem Hartmanna - w przypadku guzów umiejscowionych w górnej części

odbytnicy w sytuacji, gdy istnieje obawa, że zespolenie dystalnej części odbytnicy z

proksymalnym odcinkiem jelita grubego może nie być szczelne (np. kałowe zapalenie

otrzewnej w przypadku perforacji guza nowotworowego)

- wycięcie miejscowe - zabieg wykonywany jedynie w wyspecjalizowanych ośrodkach, z

dużym doświadczeniem w chirurgii raka odbytnicy, według ściśle określonych wskazań:

gruczolaki o różnym stopniu dysplazji

raki o polipowatym charakterze, średnicy poniżej 3 cm, położone w pozaotrzewnowej

części odbytnicy, na ścianie tylnej lub bocznej

zły stan ogólny lub/i podeszły wiek chorych, wykluczający bezpieczne wykonanie zabiegu

klasycznego

świadoma zgoda chorego na wykonanie wycięcia miejscowego raka

• Uwaga: warunkiem zakwalifikowania chorego do wycięcia

miejscowego raka, oprócz wyżej wymienionych, jest

ruchomość guza i brak naciekania okolicznych struktur

(badanie USG przezodbytnicze!)

Wycięcie mezorectum - w każdym przypadku należy dążyć

do jak najszerszego wycięcia tkanki okołoodbytniczej,

zawierającej węzły chłonne i nacieki nowotworowe.

Postępowanie to zmniejsza ryzyko wznowy miejscowej i

zwiększa szanse na wyleczenie.

Poziom podwiązania tętnicy krezkowej dolnej: wysokie

podwiązanie nie poprawia wyników terapeutycznych, za to

może zwiększyć ryzyko niedokrwienia zespolenia lub

kolostomii. Zazwyczaj wykonuje się podwiązanie tętnicy

krezkowej dolnej poniżej odejścia tętnicy okrężniczej lewej.

• Odbarczająca kolostomia - zalecana w przypadku wykonania

niskiego zespolenia po uprzedniej radioterapii dolenej części

odbytnicy w przypadkach granicznych (zmniejszenie guza po

radioterapii umożliwiło wykonanie zabiegu oszczędzającego

zwieracze).

Przetaczanie krwi - uważa się, że jest czynnikiem niekorzystnym

rokowniczo, gdyż w przypadku konieczności podawania krwi w

trakcie zabiegu operacyjnego rośnie ryzyko późniejszego

wystąpienia wznowy miejscowej oraz pogarsza się rokowanie.

Krew powinno się podawać albo w okresie przed zabiegiem, albo

po 72 godzinach od zabiegu. Oczywiście należy przetaczać krew w

każdym przypadku, gdy jest taka konieczność, ale około 25% -

30% chorych operowanych z powodu raka odbytnicy nie wymaga

jej podawania. Poza tym do końca nie jest pewne, czy czynnikiem

działającym niekorzystnie na przebieg choroby jest sam fakt

podania krwi, czy też przyczyny, z powodu których należało ją

podać (np. znaczne zaawansowanie miejscowe, naciekanie

okolicznych struktur).

• Radioterapia pooperacyjna

•

Jest standardowym sposobem postępowania w przypadku

niekorzystnych rokowniczo czynników, do których należą:

- naciekanie okołoodbytniczej tkanki tłuszczowej

- przerzuty w okołoodbytniczych węzłach chłonnych,

zwłaszcza, gdy obecne jest naciekanie torebki węzła

- naciekanie nowotworu wzdłuż struktur nerwowych

- obecność zatorów z komórek nowotworowych w

naczyniach chłonnych i krwionośnych

- wysoki stopień złośliwości nowotworu

- perforacja guza samoistna lub jatrogenna w trakcie

zabiegu operacyjnego.

Zastosowanie radioterapii pooperacyjnej w stopniu B2, C1,

C2 można uzyskać zmniejszenie wystąpienia wznów

miejscowych o około 50%.

Document Outline