Leczenie zachowawcze

ostrego i przewlekłego

zapalenia zatok

przynosowych.

Podział kliniczny

Podział kliniczny

ostre

ostre

pojedynczy

pojedynczy

epizod zapalny, który

epizod zapalny, który

ustępuje

ustępuje

po leczeniu zachowawczym nie pozostawiając

po leczeniu zachowawczym nie pozostawiając

istotnych uszkodzeń błony śluzowej.

istotnych uszkodzeń błony śluzowej.

nawracające ostre

nawracające ostre

cyklicznie powtarzające się

cyklicznie powtarzające się

ostre

ostre

incydenty

incydenty

zapalne błony śluzowej zatok

zapalne błony śluzowej zatok

przewlekłe

przewlekłe

stan zapalny błony śluzowej nosa i zatok

stan zapalny błony śluzowej nosa i zatok

przynosowych utrzymujący się nieprzerwanie

przynosowych utrzymujący się nieprzerwanie

przez okres 12 tygodni

przez okres 12 tygodni

zaostrzenie PZZP

zaostrzenie PZZP

Objawy ostrego

zapalenia zatok

Objawy 5 dni lub

ulegają zmniejszeniu

po 5 dniach

Objawy dłużej niż 5

dni lub nasilające się

umiarkowane

ciężkie

Leczenie objawowe

Glikokortykosteroidy

miejscowe

Antybiotyki

Glikokortykosteroidy

miejscowe

Brak poprawy

po 14 dniach

leczenia - specjalista

Brak poprawy

po 48 h - specjalista

Leczenie

specjalistyczne

Umiarkowane nasilenie

objawów

bez poprawy po 14

dniach leczenia

Znaczne nasilenie

objawów

bez poprawy

po 48 h leczenia

Potwierdzenie rozpoznania

Endoskopia jam nosa

Ew. badanie obrazowe

Ew. posiew

Doustnie antybiotyk

Ew. hospitalizacja

Endoskopia jam nosa

Posiew

Badanie obrazowe

Ew. antybiotyki dożylnie

Ew. glikokortykosteroidy doustnie

Ew. FESS

• Większość przypadków ostrego

zapalenia zatok to infekcja wirusowa
i nie ma wskazań do leczenia
antybiotykiem

Flora bakteryjna w ostrym

Flora bakteryjna w ostrym

zapaleniu zatok przynosowych

zapaleniu zatok przynosowych

•

Streptococcus pneumonie,

Streptococcus pneumonie,

•

Haemophilus influenzae

Haemophilus influenzae

•

Moraxella catarrhalis

Moraxella catarrhalis

•

Streptococcus pyogenes

Streptococcus pyogenes

•

Gram ujemne

Gram ujemne

Antybiotykoterapia

•

Dobrze udokumentowana skuteczność

Dobrze udokumentowana skuteczność

•

Wskazana po 5 dniach trwania choroby lub

Wskazana po 5 dniach trwania choroby lub

w przypadkach ciężkich

w przypadkach ciężkich

– Amoksycylina
– Amoksycylina/kwas klawulenowy

(2x2g amoksycyliny +2 x 125 mg
klawulenianu)

– Cefalosporyny II generacji - cefuroksym
– Makrolidy

•

w przypadkach niepowikłanych

w przypadkach niepowikłanych

przez okres

przez okres

10-14 dni w zależności od oceny sytuacji

10-14 dni w zależności od oceny sytuacji

klinicznej przedłuż

klinicznej przedłuż

ona

ona

do 3 tygodni.

do 3 tygodni.

Glikokortykosteroidy

donosowe

• Dobrze udokumentowana

skuteczność

• W wybranych przypadkach w

monoterapii

• W połączeniu z antybiotykiem

Glikortykosteroidy

• Zmniejszają liczbę eozynofilów w

błonie śluzowej dróg oddechowych:

– Stymulują apoptozę eozynofilów
– Zmniejszają aktywację eozynofilów
– Zmniejszają produkcję cytokin

chemotaktycznych: IL1, IL3, IL4, IL5, IL6,
IL8,TNF alfa, GM-CSF

Glikortykosteroidy

• Zmniejszają liczbę mastocytów
• Zmniejszają wysięk
• Zmniejszają produkcję śluzu
• Odwracają przerost komórek

kubkowych

• Zapobiegają złuszczaniu się komórek

nabłonkowych

• Hamują proliferację fibroblastów

Glikokrtykosteroidy doustne

• Dobrze udokumentowane działanie
• Zmniejszają ból w przypadku dużego

nasilenia choroby

Doustne leki

przeciwhistaminowe

• Tylko u chorych z alergią

•

Płukanie nosa

Płukanie nosa

•

Poprawa warunków drenażu

Poprawa warunków drenażu

–

ś

ś

rodk

rodk

i

i

zmniejszając

zmniejszając

e

e

obrzęk błony

obrzęk błony

śluzowej podawan

śluzowej podawan

e

e

miejscowo

miejscowo

(oksymetazolin) lub ogólnie

(oksymetazolin) lub ogólnie

(pseudoefedrtyna).

(pseudoefedrtyna).

–

Mukolityki (brak badań)

Mukolityki (brak badań)

Punkcja zatok

Punkcja zatok

•

ewakuacja patologicznej wydzieliny

ewakuacja patologicznej wydzieliny

•

wprowadzenie bezpośrednio do

wprowadzenie bezpośrednio do

światła zatoki leków

światła zatoki leków

przeciwzapalnych lub

przeciwzapalnych lub

mukolitycznych

mukolitycznych

•

uzupełnienie diagnostyki

uzupełnienie diagnostyki

–

pozyskanie materiału do badania

pozyskanie materiału do badania

bakteriologicznego i cytologicznego

bakteriologicznego i cytologicznego

–

ocena

ocena

pojemności zatoki i drożności jej

pojemności zatoki i drożności jej

ujścia

ujścia

Wskazania do hospitalizacji

Wskazania do hospitalizacji

•

i

i

mmunosupres

mmunosupres

ja

ja

•

przewlekł

przewlekł

a

a

sterydoterapi

sterydoterapi

a

a

•

n

n

apromienian

apromienian

anie

anie

•

c

c

hemioterapii

hemioterapii

•

cukrzyca

cukrzyca

•

przeby

przeby

ty

ty

uraz twarzoczaszki ze złamaniem

uraz twarzoczaszki ze złamaniem

ścian kostnych zatok czołowych i sitowych

ścian kostnych zatok czołowych i sitowych

•

zapaleni

zapaleni

e

e

zatoki czołowej lub klinowej.

zatoki czołowej lub klinowej.

•

powikłania oczodołowe i wewnątrzczaszkowe

powikłania oczodołowe i wewnątrzczaszkowe

Leczenie zachowawcze

przewlekłego zapalenia zatok

jest leczeniem z wyboru i

dopiero w sytuacji braku jego

skuteczności należy

zaproponować choremu

leczenie chirurgiczne.

• Leczenie zaostrzeń PZZP
• Radykalne Leczenie Zachowawcze

(Maximal Medical Management)

• Leczenie zachowacze w okresie

przygotowania do zabiegu
operacyjnego

• Leczenie podtrzymujące

Glikortykosteroidy

• Najbardziej powszechnie stosowane

leki w terapii PZZP:

– 99% lekarzy stosuje leki w postaci

miejscowej

– 34% stosuje doustne

glikokortykosteroidy

PZZP bez polipów

• Glikokortykosteroidy

– Miejscowo i dobrze udokumentowane

działanie

– Doustnie - pomimo tego, że są

powszechnie stosowane brak danych na
skuteczność w PZZP bez polipów

PZZP z polipami

• Glikokortykosteroidy

– Miejscowo - dobrze udokumentowane

działanie

– Doustnie – dobrze udokumentowane

działanie

PZZP bez polipów

• Antybiotyk wg posiewu

– Antybiotyk doustny długo - powyżej 12

tygodni

PZZP z polipami

• Brak danych

Antybiotyki - wybór

• W leczeniu zaostrzeń może być

empiryczny

• Czas leczenia nie krótszy niż 3

tygodnie

• Wskazane jest jednak wdrożenie

terapii celowanej

Flora bakteryjna w PZZP

• Stp. aureus

14,4%

• Str. pneumoniae

11,1%

• H. influenzae

3,3%

• M. cattarhalis

3,3%

• Citrobacter freundii 3,3%
• Proteus mirabilis

2,2%

PZZP

• Płukanie nosa roztworem soli

fizjologicznej - udokumentowane
działanie

Płukanie nosa

• Zmniejsza objawy kliniczne
• Poprawia jakość życia
• Poprawia obraz endoskopowy i

radiologiczny

Radykalne leczenie

zachowawcze

• Antybiotykoterapia celowana:

– Wymaz z przewodu nosowego

wspólnego

– Aspiracja wydzieliny przez punkcję

zatoki

– Hodowla w warunkach tlenowych i

beztlenowych

– Podłoże zapewniające przeżycie również

grzybów

Makrolidy

• erytromycyna 1000 mg/d
• klarytromycyna 400 – 500 mg/d
• roksytromycyna 150 mg/d
• 8 tyg. – 1 rok (najczęściej 3 miesiące)
• Zalecana terapia miń 3 - 4 miesiące
• Poprawa kliniczna i radiologiczna

Makrolidy

• Zmniejszają ekspresję cytokin

prozapalnych i cząsteczek adhezyjnych

IL2, IL6, IL8, TNF alfa

• Zmniejszają ilość mediatorów zapalenia

np..: elastazy

• Nasilają apotozę neutrofilów
• Hamują proliferację fibroblastów
• Chronią fosfolipidy
• Zwiększają transport rzęskowo -śluzowy

Antybiotyki do stosowania

miejscowego

• W większości badań – skuteczność na

poziomie placebo

• Fusafungina (?)

Leki przeciwgrzybicze

• Grzybicze eozynofilowe zapalenie

zatok

• Amfoterycyna B – miejscowo w PZZP

z polipami

Leki obkurczające błonę

śluzowa

• Stosowane miejscowo –

ksylometazolina, oksymetazolina

• Stosowane ogólnie – efedryna,

pseudoefedryna, fenylefryna

• Zaostrzenia PZZP

Leki przeciwhistaminowe

• Wysuszają błonę śluzową nosa i

zatok przynosowych

• Niezbędne w leczeniu chorych z

współistniejącą alergią

Mukolityki

• PZZP bez polipów – badania kliniczne
• PZZP z polipami – brak danych

Leki przeciwleukotrienowe

• PZZP z polipami i bez polipów –

badania kliniczne

Lizaty bakteryjne

• Zmniejszają ilość nawrotów i

zaostrzeń – PZZP bez polipów

Inhibitory pompy

protonowej

• Nie znany do końca jest udział GERD

w patofizjologii PZZP

• Brak jest bada kontrolowanych,

randomizowanych

• Prowadzone badania kliniczne

wskazują na korzystne ich działanie w

PZZP z polipami

NLPZ i inne leki

przeciwbólowe

• Nie należy unikać ich stosowania,

jeżeli ból okolicy zatok jest problemem

• Należy pamiętać o możliwości

występowania nadwrażliwości na
NLPZ, szczególnie w populacji z
polipami

Zaostrzenie PZZP

• Antybiotyk
• Leki obkurczające błonę śluzowa
• Mukolityki
• Glikortykosteroid w postaci do nosa
• Płukanie nosa

Leczenie zachowacze w okresie

przygotowania do zabiegu

operacyjnego

i po zabiegu

• Antybiotyk wg antybiogramu

• Steroid w postaci doustnej, następnie

miejscowo

• Mukolityki

• Płukanie nosa

Leczenie podtrzymujące

• Glikortykosteroidy do stosowania

miejscowego do nosa

• Duże dawki
• Małe dawki