Utraty

przytomności

Katedra i Klinika Chorób

Wewnętrznych i Nadciśnienia

Tętniczego A.M.

Przepływ
mózgowy

Zmiany w OUN

Przepływ
mózgowy

Utrata przytomności

Utrata przytomności

- Zagrożenie życia -



NZK



Wstrząs



Uszkodzenie OUN



Przyczyny metaboliczne

Wstępna ocena chorego



Stan ogólny



Kolor skóry



Oddech



HR



BP



JVP



Wywiad

(uraz?, okoliczności?, choroba

podstawowa?, leki?, zatrucie?)



Orientacyjne badanie neurologiczne

Nagłe zatrzymanie

krążenia



Częstoskurcz komorowy (VT)
/ migotanie komór (VF)



Rozkojarzenie elektryczno-
mechaniczne



Asystolia

Nagłe zatrzymanie

krążenia



Algorytm BLS (Basic Life Support)



Airways (drogi oddechowe)



Breathing (oddech)



Circulation (krążenie)

Uderzenie przedsercowe  zatrzymanie akcji serca

w naszej obecności i chory monitorowany
Częstość uciśnięć około: 100/min
Stosunek uciśnięć do oddechów 15:2

Nagłe zatrzymanie

krążenia



Algorytm ACLS (Advanced Cardiac Life

Support)

podłącz defibrylator, sprawdź akcję

serca



VT/VF

1.

Defibrylacja 200J, 360J, 360J

2.

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

3.

Maksymalnie 2 minuty na intubację dotchawiczą, dostęp

żylny i podanie leków

4.

Podaj 1 mg adrenaliny co 2-3 minuty

5.

Defibyrlacja 360J, 360J, 360J

6.

Powrót do punktu 2

7.

Do rozważenia podanie leków antyarytmicznych (na

początku 3 cyklu)

Nagłe zatrzymanie

krążenia



Algorytm ACLS (Advanced Cardiac Life
Support)

podłącz defibrylator, sprawdź akcję

serca



Inne przyczyny niż VT/VF

1.

Podaj 3 mg atropiny (jednokrotne)

2.

Podaj 1 mg adrenaliny (kilkakrotne) co 3 minuty

3.

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

4.

Ustal i usuń przyczynę NZK

5.

Podanie dwuwęglanów (pH<7,1, niedobór zasad –10)

Nagłe zatrzymanie

krążenia



Algorytm ACLS (Advanced Cardiac Life
Support)



Przyczyny potencjalnie odwracalne



Hipoksja



Hipowlemia



Blok całkowity



Hiper-/hipokaliemia



Hipotermia



Odma prężna



Tamponada serca



Zatrucie / leki



Zatorowość płucna

Nagłe zatrzymanie

krążenia



Algorytm ACLS (Advanced Cardiac Life
Support)



Przedłużenie resuscytacji (> 20-30 min)



Hipotermia



Podtopienie (szczególnie + hipotermia)



Porażenie prądem



Zatrucie / leki



Hiperkaliemia

Wskazania do intubacji



NZK



Częstość oddechów < 8/min



Brak odruchu wymiotnego



Ochrona przed płukaniem żołądka

Nagłe zatrzymanie

krążenia



Postępowanie po przywróceniu akcji
serca po NZK



Badanie fizykalne



RR



Kontrola elektrolitów (Na, K, Mg) i
morfologii



EKG



RTG klp

NZK - przedawkowanie

leków



Trójcykliczne leki antydepresyjne



katecholamin, działanie antycholinergiczne i
chinidynoopodobne, blokada rec. alfa



VF, rozkojarzenie elektryczno-mechaniczne, torsade de
pointes



Dwuwęglan sodu 1 mmol/kg m.c.



Hiperwentylacja => alkalizacja ustroju do pH 7,45-7,55



W torsade de pointes => 2 g Mg w 5 min, „overdrive pacing”



Ograniczenie podawania adrenaliny



500-1000ml płynów i.v., bo hipowolemia po blokadzie rec.alfa



Digoksyna



Wyrównanie kaliemi i wlew Mg

NZK - przedawkowanie

leków



Blokery kanału wapniowego



chlorek wapnia i.v. 5-10 ml (max. 4g)



Stymulacja serca



Działające ośrodkowo



Opioidy => nalokson 2 mg



Benzodiazepiny => flumazenil 2 kolejne dawki po 0,25
mg i.v.



Kokaina



W czasie resuscytacji adrenalina co 5-10 min



5-10 mg metoprololu i.v.przy opornym VF



Po skutecznej resuscytacji bloker rec.alfa w celu
obniżenia RR

Wstępna ocena chorego



Stan ogólny



Kolor skóry



Oddech



HR



BP



JVP



Wywiad

(uraz?, okoliczności?, choroba

podstawowa?, leki?, zatrucie?)



Orientacyjne badanie neurologiczne

Wstrząs



Stan niedostatecznego do utrzymania życia
utlenowania tkanek obwodowych, wynikający z
upośledzenia objętości minutowej serca lub
zaburzonej dstrybucji przepływu obwodowego.



Zwykle przebiega z hipotonią (RRs<80-90 mmHg
lub spadek o >60 mmHg) i skąpomoczem
(diureza <30ml/h).

Wstrząs



Wstrząs kardiogenny



Wstrząs hipowolemiczny



Wstrząs naczynioruchowy

Wstrząs kardiogenny



Powikłanie 7-10% zawałów



Śmiertelność 70-90%



Zwykle w ciągu 48h od zawału



Inne przyczyny:



Zatorowość płucna



Tamponada serca



Ostra niedomykalność mitralna

Wstrząs kardiogenny



EKG



RTG klp



ECHO serca

Wstrząs kardiogenny



Optymalizacja objętości krwi krążącej:



Płyny i.v.



Diuretyki w obrzęku płuc



OCŻ



Wspomaganie układu krążenia:



dopamina 2,5 –5 ug/kg/min

(<5 przepływu nerkowego; >10

działa naczynioskurczowo)



dobutamina 2,0-10,0 ug/kg/min (

działa inotropowo dodatnio)



adrenalina >0,1ug/kg/min (

działa inotropowo dodatnio i

wazokonstrykyjnie)



Kontraplusacja wewnątrzaortalna



Wentylacja



Rewaskularyzacja (PTCA, CABG), leczenie

trombolityczne, operacyjne.

Wstrząs hipowolemiczny



Ostry krwotok (uraz, wrzód, żylaki przełyku,

tętniak aorty, ciąża pozamaciczna)



Utrata płynów (wodobrzusze, zapalenie

otrzewnej, wymioty, biegunka, pocenia,

cukrzyca, moczówka, leki moczopędne)



Zmniejszona podaż płynów

Wstrząs hipowolemiczny



dostęp żylny



płyny i.v. (elektrolitowe, dekstran, ME,
osocze)



aminy katecholowe i.v. (dopamina,
dobutamina, ew. norepinefryna)



kontrola diurezy => cewnik do pęcherza



gazometria

Wstrząs naczynioruchowy



anafilaktyczny



septyczny



neurogenny (uraz OUN lub krwawienie
wewnątrzmózgowe)

Wstrząs anafilaktyczny



dostęp żylny



200-1000 mg hydrokortyzonu i.v.



adrenalina i.v.



eliminacja antygenu



gazometria



tlenoterapia



kontrola diurezy => cewnik do pęcherza

Wstrząs septyczny



dostęp żylny



płyny i.v. (elektrolitowe, dekstran, osocze)



kontrola diurezy => cewnik do pęcherza



gazometria, leukocytoza, posiewy krwi



leczenie przyczynowe



aminy katecholowe i.v.



adrenalina 0,1-10,0 ug/kg mc/min



dopamina 2,5 –20 ug/kg mc/min

(<5 przepływu nerkowego; >10 działa

naczynioskurczowo)



dobutamina 2,0-10,0 ug/kg mc/min (

działa głównie inotropowo dodatnio)



norepinefryna 0,1-10,0 ug/kg mc/min

(działa głównie naczynioskurczowo)



200-1000 mg hydrokortyzony i.v.

Wstępna ocena chorego



Stan ogólny



Kolor skóry



Oddech



HR



BP



JVP



Wywiad

(uraz?, okoliczności?, choroba

podstawowa?, leki?, zatrucie?)



Orientacyjne badanie neurologiczne

Podejrzenie urazu



Rtg



CT głowy



NMR (?)



USG

Badanie neurologiczne



Objawy oponowe

(sztywność karku, obj.

Kerniga, obj. Brudzińskiego)



Ocena wielkości, symetrii i

reaktywności źrenic



Odruch oczno-głowowy (OCR)

– bierne

obroty głową => prawidłowo oczy przeciwnie do głowy

(pień mózgu nieuszkodzony)



GCS (Glasgow Coma Scale)



Ocena dna oka

(tarcza zastoiowa?,

wybroczyny?)

Objawy oczne u chorego

nieprzytomnego



Gałki oczne skierowane na wprost, źrenice

reaktywne, OCR prawidłowy:



zatrucie egzo- lub endogenne (barbiturany,

fenytoina, trójpierścieniowe przeciwdepresyjne)



Źrenice szpilkowate:



narkotyki (OCR – zachowany)



krwotok do mostu (OCR – nieprawidł.,

tetraplegia)



Jednostronne zbaczanie gałek ocznych



uszkodzenie pnia mózgu (krwotok, zawał, ucisk,

obrzęk)

Objawy oczne u chorego

nieprzytomnego



Skojarzone zbaczanie gałek ocznych



krwotok lub zawał mózgu

(gałki „patrzą” na ognisko

w półkuli i „odwracają się” od porażonych kończyn)



uszkodzenie mostu

(gałki oczne skierowane w stronę

porażoną)



Anizokoria



proces uciskowy (umiejscowiony
nadnamiotowo)



Źrenice sztywne



uszkodzenie śródmózgowia

(krwotok, zawał, ucisk)

Sztywność karku



Dno oczu



CT mózgu



Nakłucie lędźwiowe

GCS (Glasgow Coma

Scale)



Najlepsza odpowiedź oczna



Najlepsza odpowiedź słowna



Najlepsza odpowiedź ruchowa

=> na bodziec (słowo, dotyk, ból)
=> 3 – 15 pkt.

Uszkodzenie OUN



Wstrząs mózgu

(utrata świadomości <6h i krótkotrwała

niepamięć wsteczna, ew. nudności, wymioty)



Stłuczenie mózgu

(objawy ogniskowe, utrata

przytomności zwykle >6h)



Wyczerpanie cieplne

(gorący mikroklimat =>

odwodnienie, bóle głowy, zamroczenie, zapaść, śpiączka)



Udar cieplny

(gorąco i wilgotno, temp. ciała >41°C,

zamroczenie, utrata przytomności i drgawki)



Zapalenie mózgu i opon m-r

(płyn m-r!)



Ropień mózgu



Guz mózgu

Uszkodzenie OUN



Krwotok domózgowy

(udar krwotoczny, zwykle NT)



Zakrzep i zator tętnic mózgowych

(udar

niedokrwienny => miażdżyca; nurkowie, złamania, AF)



Krwawienie podpajęczynówkowe

(pęknięcie

tętniaka, skaza krwotoczna; nagłe, silne bóle głowy,

promieniujące do potylicy i karku, obj.oponowe)



Zakrzepica zatok żylnych



Krwiak nadtwardówkowy

(pourazowe, czasem

przewlekłe)



Krwiak podtwardówkowy

(pourazowe, czasem

przewlekłe)

Pacjent nieprzytomny

badania laboratoryjne



Morfologia



Glukoza



Mocznik, kreatynina, elektrolity



Gazometria tętnicza



Osmolalność



Enzymy



Badania toksykologiczne

Śpiączka

hipoglikemiczna



Wysiłek fizyczny, głodzenie,

biegunka, leki cukrzycowe



Wcześniej: bóle głowy, zlewne

poty, lęk, zaburzenia mowy,

widzenia i oreintacji, drgawki.



Skóra blada, spocona



Obj. Babińskiego (+)



Glukoza i.v.

Śpiączki

hiperglikemiczne



Kwasica ketonowa



niedobór insuliny => lipoliza =>
kwas acetooctowy i beta-
hydroksymasłowy



Kwasica mleczanowa



powikłanie leczenia cukrzyków
biguanidami zwłaszcza przy
niewydolności wątroby

Śpiączki z zaburzeniami

elektrolitowymi



Hiponatremia



Hipernatremia



Hipokalcemia



Hiperkalcemia



Kwasica

Hiponatremia

Hipernatremia

Śpiączka z

hiperwentylacji



Kwasica ketonowa (cukrzyca, alkohol)



Niewydolność wątroby



Niewydolność nerek



Bakteryjne zapalenie opon mózgowo -
rdzeniowych



Zatrucie: salicylany, glikol, metanol



Udar pnia mózgu

Śpiączki o złożonej

etiologii



Śpiączka wątrobowa



niewydolność wątroby



Śpiączka mocznicowa



przewlekła niewydolność nerek

Inne przyczyny utraty

przytomności



Hipotonia ortostatyczna



Odruch wazowagalny



TIA



Padaczka



Zasłabnięcie „wysiłkowe”

Utrata przytomności

- Zagrożenie życia -



NZK



Zaburzenia rytmu serca i przewodzenia



Zawał serca lub OUN



Zator płucny



Udar mózgu



Krwawienie podpajęczynówkowe



Krwawienie wewnętrzne



Przyczyny metaboliczne