Żywienie pozajelitowe

Rok III semestr VI wykład 3

Żywienie pozajelitowe

Dostarczanie substancji odżywczych
dożylnie.
- Przez cewnik do żyły centralnej, w miejscu

połączenia żyły głównej górnej i prawego

przedsionka, żywienie centralne

- Przez kaniule wprowadzona do żyły obwodowej,

przedramienia, żywienie obwodowe

- Przez przetokę tętniczo-żylna używaną do

hemodializy lub wytworzoną w celu żywienia

pozajelitowego

- Żywienie powyżej 7 dni powinno być prowadzono

dożyły centralnej

Żywienie pozajelitowe

Żywienie pozajelitowe do żyły obwodowej
- żyły obwodowe kończyn górnych
- osmolarność, pH, rodzaj i średnica cewnika
- Nie są wskazane roztwory hipertoniczne:

ból, zapalenie zakrzepica

- Emulsje tłuszczowe zmniejszenie

osmolarności, działanie ochronne na śród
błonek naczyń , działanie korzystne,
wskazane

Żywienie pozajelitowe

Wskazania do ŻPO:

- Któtkotrwałe żywienia pozajelitowe

- Przeciwskazania do cewnikowania żyły centralnej

lub niemożność jego wykonania

- Posocznica odcewnikowa lub bakteriemia
Zalety:

- Łatwy dostęp żylny

- Zmniejszenie ryzyka powikłań septycznych,

uniknięcie wczesnej i późnej chorobowości

związanej z cewnikowaniem

- Łatwe rozpoznanie pierwszych objawów zapalenia

żyły w miejscu wkłucia

Żywienie pozajelitowe

Roztwory i preparaty stosowane do ŻPO
- Zasada wszystko w jednym, all in one

(AIO) lub worki dwu i trzy komorowe

- Emulsje tłuszczowe do ok. 50%

niebiałkowego ładunku energetycznego

- Osmolarność 1130 mOsm/l, pH 5,2, 14 g

azotu, 1600 kcal, 2000 ml objętości,
cienki cewnik

Żywienie pozajelitowe

Standardowa mieszania:
1.

500 ml 12,5% aminokwasów

2.

1000 ml 24% glukozy

3.

500 ml wody

4.

500 ml 10% emulsji tłuszczowej (250 ml 20%
emulsji tłuszczowej+250 ml roztworu NaCl

5.

Elektrolity, pierwiastki śladowe, witaminy

6.

9,75 g azotu, 1460 kcal energii niebiałkowej
w 2500 ml

Żywienie pozajelitowe

Powikłania ŻPO
- Zapalenie żył 3-31%
- Dodatek heparyny lub hydrokortisonu

zmniejsza częstość zakrzepicy do 8%

- Zastosowanie metody AIO ( spadek ryzyka

o dalsze 24%)

- Czyste emulsje LCT
- Codzienna wymiana kaniuli
- Prowadzenie ŻPO 2-3 tygodni bez powikłań

Żywienie pozajelitowe

• Dostarczenie mniejszej ilości energii

i białka

• Możliwość wystąpienia poważnych

powikłań

• Działanie krótkoterminowe

Żywienie pozajelitowe

Centralne cewniki żylne
Podział w zależności od:
- Miejsca założenia
- Sposobu założenia
- Czasu leczenia
- Bez tunelizacji i z tunelizacją
- Liczby kanałów
- Umiejscowienia pozażylnego końca cewnika
- Średnica cewnika do wkłucia centralnego 12-18

G ( 5-1- French) do wkłucia obwodowego 18-20G

Żywienie pozajelitowe

• Cewniki do ŻP wprowadzamy w trypie planowym

nigdy doraźnie, w warunkach sali operacyjnej

• Ocena anatomii układu żylnego, objętości

wewnątrznaczyniowej, układu krzepnięcia,

obecności zakażania, tolerancji pacjenta

• Zakrzepica dużych żył u 50% pacjentów jest

bezobjawowa. Wcześniejsza ocena układu

żylnego ultrasonograficznie metodą Dopplera

• Prawa żyła szyjna lub prawa żyła podobojczykowa

do żyły głównej górnej nad prawym

przedsionkiem, kontrola radiologiczna

• Żyła udowa droga alternatywna

Żywienie pozajelitowe

Powikłania:

-

Nieudana próba założenia

-

Miejscowy krwiak lub ropień

-

Krwawienie

-

Nieprawidłowe umiejscowienie lub przemieszczenie

-

Nakłucie lub uszkodzenie tętnicy

-

Zator (cewnikiem, powietrzny)

-

Uszkodzenie dróg oddechowych

-

Zaburzenia rytmu serca

-

Krwiak, odma opłucnowa

-

Płyn lub krew w osierdziu

-

Zakrzepica żył centralnych, zatorowość

-

Uszkodzenie nerwów

-

Krwotok podpajęczynówkowy

-

Zapalenie obojczyka lub żebra

-

Uszkodzenie układu chłonnego

-

Ropne zapalenie śródpiersia

Żywienie pozajelitowe

Zakrzepica:
- Do 50% przypadków
- Proksymalnie lub dystalnie
- Właściwa lokalizacja cewnika, przestrzeganie

zasad wykonywania wlewów, płukanie,

stosowanie heparyny

- W dużym ryzyku zakrzepicy profilaktyczne

dawki leków zmniejszających krzepnięcie krwi

- Skuteczne leczenie tromboliczne pozwala

zachować cewnik

Żywienie pozajelitowe

Powikłania septyczne
1. Odcewnikowe zakażenie krwi
2. Kolonizacja cewnika
3. Zakażenie miejsca wprowadzenia

Żywienie pozajelitowe

Zapobieganie:
1. Pełne zabezpieczenia barierowe
2. Jałowa obsługa połączeń
3. Nie zaleca się profilaktycznego

stosowania antybiotyków

4. Tunelizacja
5. Cewniki impregnowane substancjami

antybakteryjnymi

6. Wymiana cewnika po zaplanowanym

czasie przy braku zakażenia nie znajduje

uzasadnienia

Żywienie pozajelitowe

• Bakteriemia spowodowana

gronkowcami koagulazo ujemnymi
może spowodować ostre zapalenie
wsierdzia

• Przerzuty septyczne w płucach,

stawach, wątrobie i śledzionie

• Septyczne zakrzepowe zapalenie żył
• Antybiotykoterapia od 10 dni do 6

tygodni

Żywienie pozajelitowe

Systemy żywienia pozajelitowego
1. System wielu butelek. Poszczególne

składniki pokarmowe podawane równolegle
lub kolejno. Różne ustawienia wlewu,
doskrzykiwania dodatków

- Pomyłki, powikłania metaboliczne

(zaburzenia glikemii, zaburzenia
elektrolitowe)

- Elastyczność i łatwość dostosowania składu

do zmieniających się potrzeb chorego

Żywienie pozajelitowe

2. System wszystko w jednym - all in one
- Wszystkie składniki odżywcze wymieszane w

jednym pojemniku

- Podawanie wszystkiego jednocześnie
- Oszczędność kosztów
- Lepsze wykorzystanie i przyswajanie

składników pokarmowych

- Łatwe podanie
- Zmniejszenie częstości powikłań

metabolicznych

Żywienie pozajelitowe

Całkowite żywienie pozajelitowe.

Wszystkie potrzebne składniki
odżywcze dostarczane są dożylnie
bez istotnej podaży dojelitowej

Częściowe żywienie pozajelitowe.

Część pożywienia jest dostarczana
przez przewód pokarmowy

Żywienie pozajelitowe

Program żywienia pozajelitowego
- Inny sposób przyswajania

i wykorzystywania pokarmu

- Wszystkie składniki pokarmowe

musza być zmetabolizowane,

przyswojone i wydalone (nerki)

- Przekarmienie
- Zaburzony metabolizm związany

z chorobą

Żywienie pozajelitowe

- Żywienie kompletne-wszystkie składniki

odżywcze muszą być podawane w
wymaganych ilościach

- Program żywieniowy dla danego pacjenta

zależy od: zaburzeń metabolicznych zależnych
od choroby, funkcji narządów, niedoborów lub
nadmiarów, wskazań do podaży zwiększonych
ilości konkretnych substancji

- Ocena kliniczna, wyniki badan laboratoryjnych

Żywienie pozajelitowe

• Zapotrzebowanie energetyczne zależne od stanu

pacjenta, zapobieganie przekarmieniu lub

niedożywieniu. Kalorymetria, wzór Harrisa-

Benedicta, BEE, współczynnik urazu i aktywności

• Aminokwasy: zależne od masy ciała i stanu

pacjenta. Ciężki katabolizm, duża utrata,

niedożywienie. Choroby wątroby i nerek

wymagają szczególnej modyfikacji podaży białka

• Glukoza: podstawowy substrat węglowodanowy

stosowany w ŻP

Żywienie pozajelitowe

• Tłuszcze: 25-40% energii, w chorobach

płuc do 50%. Korzystniejsze tłuszcze LCT

od mieszaniny MCT/LCT

• Insulinooporność i upośledzona tolerancja

tłuszczy. Insulina

• Mikroelementy: wyższe dobowe

zapotrzebowanie u osób chorych .

• W niedożywieniu niedobór tiaminy 25

mg/dobę. Uwzględnienie zmian w

wydalaniu tych składników np. w żółtaczce

mechanicznej, niewydolności nerek

Żywienie pozajelitowe

- Stała kontrola kliniczna i metaboliczna
- Mała osmolarność mieszanin u chorych żywionych

obwodowo. Większa objętość tłuszczów, ograniczenie

podaży elektrolitów do wartości podstawowych

- Program standardowy może być realizowany u

większości chorych

- Umiarkowany stres, nieco więcej białka i inne

zapotrzebowanie na elektrolity

- Ostry stres, podaż glutaminy, cynku i selenu
- Indywidualne dawkowanie wody, elektrolitów,

pierwiastków śladowych i witamin u chorych z

niewydolnością nerek

Żywienie pozajelitowe

- W encefalopatii wątrobowej ograniczenie dawki

aminokwasów i podawanie specjalnych

mieszanin. Wnikliwa analiza podaży

mikroelementów (jedynie cynk i selen)

- Żywienie pozajelitowe u niedożywionych grozi

zespołem ponownego odżywienia. Zwiększone

ilości potasu magnezu, witamin a zwłaszcza

fosforanów. Stopniowe zwiększanie podaży

energii

- Chorzy na cukrzycę, leczeni insuliną mogą mieć

zaburzenia metabolizmu tłuszczów i mieć

zwiększone zapotrzebowanie na potas i fosforany

Żywienie pozajelitowe

- Chorzy z zespołem krótkiego jelita, długotrwale

żywieni pozajelitowo. Zapotrzebowanie na
poszczególne składniki pokarmowe zależy od
aktywności fizycznej, stopnia wchłaniania
pozostałej części jelita cienkiego, zwiększonych
strat składników odżywczych droga przewodu
pokarmowego. Częstsza osteoporoza,
zwiększona podaż wapnia

- Chorzy z przetokami: większe zapotrzebowanie

na białko, wodę i elektrolity zależne od strat

Żywienie pozajelitowe

Mieszaniny stosowane do ŻP
- Jałowe płyny infuzyjne o dużej objętości
- Przygotowane aseptycznie z

potrzebnych składników odżywczych

- Two in one, TIO - mieszanina roztworów

wodnych

- All in one, AIO – mieszanina zawierająca

wszystkie potrzebne składniki, łącznie z

emulsjami tłuszczowymi

Żywienie pozajelitowe

• Liczba składników wchodzących w skład mieszanin

może wynosić do 50 a okres ich trwałości do 3

miesięcy

• Mieszaniny są produkowane przemysłowo lub w

warunkach szpitalnych wg ściśle ustalonych procedur i

protokołów

• Interakcje fizyczne i chemiczne między składnikami

• Sprawdzone wytyczne dotyczące ilości i rodzaju

makro i mikroelementów, kolejności i warunków

dodawania składników

• Kontrola wzrokowa przed dodaniem emulsji

tłuszczowej, przed podaniem i w czasie podawania

wlewu. Tłuszcze należy dodawać na końcu

Żywienie pozajelitowe

Stabilność mieszanin
- Niezmienność wielkości cząstek

tłuszczu i ich rozkładu

- Niewytrącanie się kompleksów

nierozpuszczalnych ( reakcja między

składnikami mieszaniny)

- Biodostępność wszystkich składników
- Brak reakcji chemicznych pomiędzy

poszczególnymi składnikami

Żywienie pozajelitowe

Niestabilność chemiczna wyraża się
obecnością reakcji wytrącania i rozkładu
Wytrącanie związku wapnia i fosforanów,
maskowane przez tłuszcze może
powodować zatykanie się cewników,
niewydolność oddechową i śmierć
Niestabilność chemiczna witamin: rozpad pod
wpływem promieniowania UV, powietrza.

Kliniczne

zespoły niedoborowe