Choroby układu
krwiotwórczego

Budowa i funkcjeukładu
krwiotwórczego



Układ krwiotwórczy składa się z utkania
szpikowego (ok. 2 kg) i układu
limfatycznego (ok. 1 kg).



Funkcje układu czerwonokrwinkowego:
przenoszenie 02 i odprowadzanie CO2,
współudział w utrzymywaniu RKZ.

Erytropoeza



Erytropoeza: u dorosłych erytrocyty

wytwarzane są jedynie w szpiku z komórek

macierzystych. Ich różnicowanie w kierunku

erytroblastów następuje pod wpływem

erytropoetyny wytwarzanej głównie w nerkach.

Erytroblasty syntetyzują m.in. hemoglobinę

Przekształcanie proerytroblastów w retikulocyty

wynosi ok. 5-7 dni. Retikulocyty przebywają w

szpiku przez 1-2 dni i przechodzą do krwi, gdzie

przekształcają się w miarę potrzeby w erytrocyty.

Łączna liczba erytrocytów w organizmie

człowieka wynosi ok. 10 do 18 potęgi. czas ich

życia wynosi ok. 100-120 dni

Erytropoeza



Spadek liczby erytocytów i hemoglobiny
(Hb) powoduje niedotlenienie tkanek co
stanowi bodziec do wytwarzania
erytropoetyny, która na zasadzie
sprzężenia zwrotnego stymuluje
erytropoezę. Do niespecyficznych
stymulatorów należą
glikokortykosteroidy, androgeny,
somatotropina i tyroksyna

Erytropoeza



Erytrocyt jest funkcjonalna komórką układu i

podporządkowana jest całkowicie funkcją które spełnia ( nie

ma jądra, mikrosomów i mitochondriów, a kształt

dwuwklęsłego krążka zapewnia dużą powierzchnie

dyfuzyjną). Hemoglobina warunkuje przenoszenie O2 oraz

współuczestniczy w regulacji stężenia jonów wodorowych.

Równowagę w tym względzie określa tzw. krzywa dysocjacji

Hb. W razie niedotlenienia ulega ona przesunięciu w prawo

co powoduje ułatwienie dysocjacji HbO2. Elementami

budowy Hb są: hem złożony z protoporfiny i żelaza oraz

globiny. Erytrocyt przenosząc tlen wykazuje właściwości

świadczące o jego doskonałym przystosowaniu do tej roli

(sam nie zużywa tlenu, ma układ redukujacy

zabezpieczający jego elementy przed utlenianiem się.

Źródłem energii erytrocyta jest (w odróżnieniu od innych

komórek) glikoliza beztlenowa.

Niedokrwisości



Pokrwotoczne

-ostra
-przewlekła



Niedokrwistości aplastyczne: są pochodzenia

idiopatycznego lub po zatruciach prowadzących do

niewydolności szpiku. Ich wspólna cecha jest zaburzenie

różnicowania się komórek macierzystych w poszczególne

linie komórkowe. Powstają zazwyczaj po 50 r.ż.

Objawy wynikają z niedotlenienia tkanek i manifestują

się uczuciem zmęczenia, z powodu małopłytkowości

występują sińce, krwawienia z dziąseł i nosa. z powodu

leukopenii dochodzi do zakażenia grzybami bakteriami

szczególnie w obrębie skóry i błon śluzowych. badanie

laboratoryjne potwierdza małą liczbę leukocytów

(szczególnie ze spadkiem granulocytów) i płytek krwi.

Rokowanie poważne.

Niedokrwistości



Niedokrwistość z niedoboru żelaza (Anemia sideropenica):

Dotyczy zazwyczaj kobiet i małych dzieci. Do najważniejszych

czynników etiologicznych należą: przewlekłe krwawienia

(menorrhagia, krwawienia z przewodu pokarmowego), pasożyty

jelitowe, upośledzenie wchłaniania, stany po resekcji żołądka,

biegunka, palenie papierosów, nieodpowiednia dieta (brak

mięsa), wzmożone zapotrzebowanie na żelazo (okres wzrostu i

ciąża), zaburzenia gospodarki wewnątrzustrojowej żelazem (ch.

nowotworowe, infekcje).

Obraz kliniczny jest wynikiem niedotlenienia tkanek i zaburzenia

w funkcjach enzymów oksydoredukcyjnych. Chorzy odczuwają

stałe zmęczenie, senność, wypadanie włosów, łamliwość

paznokci, pieczenie języka, dysfagia, zajady, okresowe biegunki

lub zaparcia. Podstawowym odstępstwem w badaniach

laboratoryjnych jest spadek Hb poniżej 7,4 mmol/l. (12 g%).

Niedokrwistość ma charakter niedobarwliwy; MCHC poniżej 20

mmol/l (30%), średnia objętość erytrocytu jest mniejsza od

normy, poziom żelaza w surowicy jest zwykle niższy niż 12,5

mikromol/l. W mielogramie charakterystyczne jest pobudzenie

erytroblastów i zahamowanie dojrzewania erytocytów.

Leczenie polega na podawaniu preparatów żelaza i odpowiedniej

diecie.

Niedokrwistości



Niedokrwistość megaloblastyczna: na tle niedoboru kwasu

foliowego lub witaminy B12. Istotą jest upośledzenie syntezy

DNA przy prawidłowej syntezie RNA i białek co powoduje

dysynchronizację dojrzewania komórek krwi.



Niedokrwistości z niedoboru witaminy B12:

Niedobór w diecie (dieta bezmięsna)
Zaburzenia wchłaniania



brak czynnika wewnętrznego (niedokrwistość Addisona-Biermera)



zaburzenia wchłaniania w jelicie cienkim (stan po resekcjach jelit,

tasiemczyca jelitowa, zapalenie uchyłków jelit, zespoły złego

wchłaniania)



Niedokrwistości z niedoboru kwasu foliowego:

Niedobory w diecie (żywienie konserwami)
Zaburzenia wchłaniania (zespół złego wchłaniania, biegunki,

zespół ślepej pętli)

Wpływ leków (tabletki antykoncepcyjne, barbiturany,

przeciwpadaczkowe)

Wzmożone zapotrzebowanie (ciąża, wzrost)

Niedokrwistości



Niedokrwistości hemolityczne: skrócone życie

erytrocytów spowodowane hemoliza. Przyczyna hemolizy

mogą być defekty w samej krwince (enzymopatie,

hemoglobinopatie) lub obecność czynników pozakrwinkowych

niszczących krwinki (np. przeciwciała, czynniki toksyczne i

mechaniczne). Odpowiedzią na hemolizę jest kompensacja

szpikowa. Szpik jest w stanie 6-8-krotnie zwiększyć produkcję

erytrocytów, a układ eliminujący HB może skutecznie

maskować objawy hemolizy.



Postacie kliniczne

Hemoliza utajona
Niedokrwistość hemolityczna skompensowana
Niedokrwistość hemolityczna jawna



Objawy: niedokrwistość żółtaczka, powiększenie śledziony,

zmiany w narządzie słuchu, zmętnienie soczewek oczu

Niedokrwistości

Niedokrwistości wtórne w

przebiegu innych schorzeń:



Nowotwory (zaburzenia gospodarki żelazem)



Zakażenia (zaburzenia gospodarki żelazem)



Choroby rozrostowe krwi (białaczki)



Marskość wątroby



Niewydolność nerek



Choroby kolagenu i autoimmunologiczne



Schorzenia endokrynologiczne (np.

niedoczynność tarczycy)

Nadkrwistości:



Nadkrwistość wtórna; charakteryzuje się bezwzględnym wzrostem liczby

erytrocytów przy prawidłowych wartościach dla układu białokrwinkowego

płytkowego. Przyczyna wzmożonej erytropoezy jest najczęściej obniżenie

wysycenia krwi tętniczej O2 co jest silnym bodźcem do produkcji erytropoetyny

w nerkach.

Wyróżnia się następujące postacie:
Postacie hipoksemiczne



sercowe(wady serca, miokardiopatie)



płucne (zespół płucno-sercowy, przewlekły nieżyt oskrzeli)



wrodzona methemoglobinemia



przebywanie na wysokości powyżej 2500 metrów p.p.m.



Postacie humoralne



guzy nerki



endokrynopatie (Choroba Cushinga, guzy wirylizujace)



guzy móżdżku



rak wątroby



mięśniaki macicy



guz chromochłonny

Objawy: szum w uszach, bóle i zawroty głowy, zmęczenie i duszność

wysiłkowa, sinoczerwone zabarwienie nosa, uszu, warg i spojówek

(czerwienica). Laboratoryjnie stwierdza się wzrost poziomu Hb, Ht i erytrocytów

przy prawidłowej leukocytozie, rozmazie krwi i liczbie płytek, OB bardzo niskie.

Przebieg choroby przewlekły, duża skłonność do zakrzepów

Nadkrwistości



Nadkrwistość prawdziwa (policythemia vera):

jest pierwotnym schorzeniem

mieloproliferacyjnym przebiegającym z

jednoczesnym wzrostem liczby erytrocytów,

granulocytów i płytek. Dotyczy zazwyczaj

mężczyzn po 50 r.ż. Tło nieznane, może

przechodzić w przewlekłą białaczkę szpikową.

Przebieg jest przewlekły, objawy podobne jak w

poliglogulii. Charakterystyczne powiększenie

śledziony i często wątroby. Wikła się

powstawaniem zatorów i zakrzepów żylnych.

Towarzyszy często choroba wrzodowa żołądka lub

dwunastnicy.

Białaczki

Białaczki (leucaemiae) są chorobami rozrostowymi układu

białokrwinkowego objawiającymi się ilościowymi i jakościowymi

zmianami leukocytów we krwi, szpiku i narządach (zazwyczaj

znaczna leukocytoza). Białaczki częściej występują u mężczyzn i

są przyczyną 7 zgonów na 100 tyś. Mieszkańców.

Etiopatogeneza białaczek pozostaje niewyjaśniona. Jest wiele

czynników mających wpływ w powstawaniu tego schorzenia:



Czynniki zewnętrzne powodują zmiany genetyczne i osłabiają

odpowiedź immunologiczną (promienie jonizujące, środki

chemiczne, wirusy, substancje pochodzenia organicznego i

inne).



Czynniki wewnętrzne (genetyczne, osobnicze predyspozycje).



Czynniki immunologiczne (osłabienie układu

immunologicznego)



Pod względem klinicznym białaczki dzieli się na przewlekłe i

ostre.

Białaczki



Rodzaje:

-

szpikowa

- limfatyczna
- granulocytowa



Objawy ogólne:

rzekomogrypowe, krwawienia z nosa i dziąseł,

powiększenie węzłów chłonnych, wątroby i
śledziony, skłonność do infekcji,
charakterystyczne badania laboratoryjne

Białaczki



Ziarnica złośliwa (l.g.m.): jest postępującą choroba

układu limfatycznego o niewyjaśnionej etiologii. Pojawia się

zwykle między 20 a 40 rokiem życia. Przebiega zazwyczaj

jako postać węzłowa postępująca rzutami. Początek

podstępny. Nawracająca gorączka (falista), nocne poty, silne

osłabienie, bóle kości, chudnięcie, świąd skóry. Stałym

objawem jest powiększenie węzłów chłonnych, które są

twarde i niebolesne i maja zdolność do tworzenia pakietów.

Powiększenie wątroby i śledziony występuje w połowie

przypadków. W późniejszym okresie mogą dołączyć się

zmiany w obrębie płuc, skóry i w kościach. Choroba ma

typowy etapowy przebieg co stanowi podstaw do

dokonanego podziału klinicznego. W obrazie histologicznym

typowe są komórki Sternberga i Hodkina. Przeciętne

przeżycie wynosi około 5 lat, ale często wynosi nawet 20

lat. Podstawę leczenia stanowi radioterapia. Cytostatyki

podaje się w zaawansowanej chorobie (IV stadium).

Białaczki



Szpiczak mnogi: jest schorzeniem rozrostowym o złośliwym

przebiegu wywodzącym się z wysoko zróznicowanych limfocytów

B. etiologia nie jest znana, a obraz chorobowy zależy od rozrostu

plazmocytów powodujących osteolizę, oraz od wypierania

utkania szpiku i powstawaniu nacieków w narządach, a także od

właściwości powstającego białka szpiczakowatego. Zmiany w

obrębie nerek określane są mianem „nerki szpiczakowej” zależą

od dużych strat białka w świetle cewek, zmianami w obrębie

cewek, zwolnienia przepływu przez nerki. W miąższu nerek

dochodzi do powstawania plazmocytarnych nacieków. Początek

podstępny. Chorzy skarżą się na bóle kości, niekiedy

patologiczne złamania. W badaniach laboratoryjnych na czoło

wysuwa się wysokie OB., białkomocz (białko Bence-Jonesa),

hypoproteinemia. Badanie radiologiczne wykazuje ogniska

osteolizy w kościach płaskich i kręgach i osteoporozę. W badaniu

szpiku dominuje wzrost liczby plazmocytów. Przebieg zazwyczaj

niepomyślny. U osób starszych choroba zazwyczaj przebiega

łagodniej.

Leczenie oparte jest na zastosowaniu cytostatyków i sterydów.

Hemostaza fizjologiczna



W sytuacji uszkodzenia naczynia krwionośnego w ciągu kilku sekund docierają do

tego miejsca płytki krwi, które wydzielają substancje zlepiające płytki w agregaty.

Powstaje czop hemostatyczny uszczelniający uszkodzone naczynia. Uszkodzone

naczynie staje się źródłem wytwarzania tromboplastyny tkankowej, której

zetknięcie z krwią powoduje aktywację osoczowego układu krzepnięcia i

powstanie skrzepu fibrynowego. Skrzep umacnia hemostatyczny czop płytkowy.

Płytki krwi powstają z rozpadu cytoplazmy megakariocytów szpiku. Liczba płytek

waha się w granicach 150 do 400 G/l, a czas życia w osoczu wynosi 8 do 12 dni.

Istotę krzepnięcia krwi stanowi przejście fibrynogenu w fibrynę pod wpływem

trombiny. Trombina powstaje z nieczynnego proenzymu protrombiny. Aktywator

przejścia protrombiny w trombinę nazywany protrombinazą lub tromboplastyną

osoczową może powstawać w wyniku dwóch reakcji. Pierwsza z nich zachodzi w

obecności tromboplastyny tkankowej i jonów wapnia (tzw. zewnątrzpochodny

układ krzepnięcia. Druga przebiega przy współudziale składników osocza krwi i

płytek określa się mianem wewnątrzpochodnym układem krzepnięcia. W

następujących po sobie reakcjach procesu krzepnięcia bierze udział 13 czynników

krzepnięcia.

Dla utrzymania płynności krwi duże znaczenie ma obecność inhibitorów

krzepnięcia w osoczu i tkankach. Najlepiej poznane są tromboplastyny osoczowe.



Fibrynoliza czyli rozpuszczanie skrzepu, zachodzić może pod wpływem enzymów

proteolitycznych krwi i tkanek. Enzym fibrynolityczny osocza - plazmina powstaje

z nieczynnego proenzymu - plazminogenu.W organizmie człowieka wykryto wiele

substancji będących aktywatorami plazminogenu (np. urokinaza w nerkach).

Skazy krwotoczne



Skazy naczyniowe powodowane są
przez wrodzone lub nabyte anomalie
struktury i funkcji scian naczyniowych.
Nie występują natomiast zmiany w
płytkach i krzepnięciu osoczowym



Przykłady:

- Choroba Rendu – Oslera
- Choroba Schoenleina- Henoha

Skazy krwotoczne

Skazy płytkowe, trombocytopenie manifestują się jako uogólnione rozsiane

wybroczyny skórne i tendencja do krwawień z błon śluzowych. Obniżenie liczby

płytek krwi powstaje z wielu przyczyn:

I. Zmniejszenie produkcji płytek
1. Samoistna aplazja szpiku, (uszkodzenie szpiku przez promieniowanie, leki,

substancje, toksyczne mielofibroza,niektóre wrodzone trombocytopenie)

2. Wyparcie właściwego utkania szpiku przez komórki nowotworowe
3. Zaburzenia płytkotwórczej funkcji megakariocytów (niedobór wit. B12, kwasu

foliowego, alkoholizm, mocznica, infekcje, wrodzony niedobór trombopoetyny).

II. Skrócenie czasu przeżycia płytki
1. Podłoże immunologiczne (samoistna plamica małopłytkowa, izoimmunizacje

poprzez liczne transfuzje krwi i/lub ciąże, ziarnica złośliwa, mięsak limfatyczny i

inne).

2. Zużycie płytek na skutek śródnaczyniowej aktywacji krzepnięcia
3. Sekwestracja płytek (sarkoidoza, gruźlica)
4. Wrodzone defekty płytek powodujące skrócenie ich życia

III. Rozcieńczenie płytek po przetoczeniach dużych objętości krwi ubogiej w płytki lub

osocza.

IV. Przyczyny złożone i niejasne (infekcje, oparzenia, napadowa hemoglobinuria nocna,

porfiria erytropoetyczna.

Skazy krwotoczne

Skazy krwotoczne na tle zaburzeń w osoczowym

układzie krzepnięcia

Wrodzone: Hemofilia A i B



Hemofilia A: jej podłożem jest defekt czynnika VIII

krzepnięcia. Hemofilia A dziedziczona jest przez gen

zlokalizowany w żeńskim chromosomie X. Chorują

mężczyźni, a zdrowe kobiety są nosicielkami i przenoszą

chorobę na synów. same mogą mieć obniżona aktywność

cz. VIII. Do rzadkości należy hemofilia u homozygotycznych

kobiet. Do zasadniczych objawów ujawniających się we

wczesnym dzieciństwie są krwawienia i wylewy krwawe,

krwiomocz. Charakterystyczne są nawracające wylewy

krwawe do dużych stawów. badania laboratoryjne

ujawniają znacznie przedłużony czas krzepnięcia, czas

kaolinowo-kefalinowy.

Leczenie polega na uzupełnianiu czynnika VIII poprzez

przetaczanie osocza i izolowanych preparatów cz. VIII.

Skazy krwotoczne

Choroba Willebranda zwana angiohemofilią



jest genetycznie uwarunkowana skazą krwotoczną.

Przyczyna powstawania skazy jest niedobór i osłabienie

aktywności cz.VIII



Obraz kliniczny jest podobny do hemofilii, rzadsze są

krwawienia do stawów, często występują uporczywe

krwawienia z błon śluzowych i skóry.

Zespół wykrzepiania
wewnątrznaczyniowego (DIC)



DIC jest przyczyną ostrych, podostrych i przewlekłych skaz

krwotocznych oraz uszkodzenia tkanek w bardzo różnych stanach

chorobowych. Do najczęstszych mechanizmów etiologicznych należą:

1. rozsiane uszkodzenie śródbłonków naczyń z następowym powstaniem

zlepów płytek i aktywacja wewnątrzpochodnego układu krzepnięcia

posocznice, toksemia, rozległe oparzenia).

2. obecność w łożysku naczyniowym tromboplastyny tkankowej po

urazach, operacjach, z przedwcześnie odklejonego łożyska lub

obumarłego płodu, z tkanki nowotworowej lub komórek

białaczkowych.

3. uszkodzenie erytrocytów oraz płytek i uwolnienie z nich czynników

tromboplastycznych i czynników zlepiających płytki (po przetoczeniu

niezgodnej krwi, w przełomach hemolitycznych, w malarii w

posocznicach i endotoksemiach).

4. obecność w krążeniu enzymów proteolitycznych aktywujących

krzepnięcie, po ukąszeniu przez żmije lub trypsyny w ostrym

martwiczym zapaleniu trzustki

5. zwolnienie przepływu krwi w mikrokrążeniu z kwasicą metaboliczną

(sinicze wady serca, naczyniaki jamiste).

Skazy krwotoczne



Badania laboratoryjne pomagające w rozpoznaniu i ocenie skaz

krwotocznych:

w skazach płytkowych



Objaw opaskowy



Liczba płytek



czas krwawienia



retrakcja skrzepu



agregacja skrzepu



dostępność czynnika tromboplastycznego płytek PF3

w skazach osoczowych



czas krzepnięcia (miara zdolności krwi do tworzenia skrzepu)



czas protrombinowy (jest wydłużony przy niedoborze czynników

zewnątrzpochodnego toru czynników krzepniecia II,V,VII, X).



czas kaolinowo-kefalinowy (jest wydłużony przy niedoborze czynników

wewnatrzpochodnego toru krzepnięcia XII, XI, X, IX, VIII).

przy rozpoznawaniu aktywacji fibrynolizy i DIC



czas rozpuszczania skrzepu utworzonego z krwi pełnej lub osocza



fibrynoliza w euglobulinach



D-dimery



FDP