Pielęgniarska ocena stanu

zdrowia dziecka

Pielęgniarstwo pediatryczne

Ocena stanu zdrowia powinna obejmować:

ocenę funkcji narządowych (sprawności
narządowej);
ocenę zachowań związanych z
samopielęgnowaniem zdrowia;
samoocenę (ocenę subiektywną) stanu
zdrowia dziecka.

Badanie podmiotowe

Wywiad pielęgniarski
Cele wywiadu;

• zebranie informacji dotyczących stanu zdrowia

dziecka;

• określenie zgłaszanych przez rodziców i/ lub dziecko,

głównych dolegliwości i problemów zdrowotnych;

• ustalenie endo i egzogennych czynników ryzyka

wpływających na stan zdrowia.

Całościowy wywiad z rodzicami i dzieckiem obejmuje:

– wywiad indywidualny dotyczący stanu zdrowia i rozwoju

dziecka,

– wywiad rodzinny,

– wywiad socjalny.

Badanie podmiotowe

Struktura wywiadu obejmuje

• dane personalne chorego dziecka;

• dane o rodzinie

• informacje o warunkach higieniczno-

bytowych, sposobie życia;

• informacje o przebiegu ciąży i porodu

• informacje o żywieniu dziecka

• informacje o stanie zdrowia;

• informacje o działaniach profilaktycznych

• dolegliwości dotyczące aktualnej choroby.

Zasady badania dziecka

• Badanie odbywa się w wygodnym, ciepłym pomieszczeniu z

dobrym oświetleniem, wyposażonym w odpowiedni sprzęt do

badania i pomiarów pacjenta.

• Badane dziecko przebywa z rodzicami lub opiekunami.

• Osoba badająca przedstawia się pacjentowi i jego opiekunom,

objaśnia zasady i cel badania.

• Na życzenie pacjenta (dzieci starsze, młodzież) można

przeprowadzić badanie bez obecności rodziców (opiekunów).

• Nie należy narażać dziecka i jego opiekunów na udzielanie

odpowiedzi na pytania, które mogą mieć charakter naruszający

wzajemne zaufanie.

• W stanach zagrożenia życia dziecka pielęgniarka powinna odstąpić

od badania podmiotowego i wraz z lekarzem skupić się na

udzielaniu choremu właściwej pomocy medycznej.

• Przed przystąpieniem do badania fizykalnego osoba badająca

powinna umyć i ogrzać ręce.

Badanie przedmiotowe

(fizykalne)

Techniki badania fizykalnego

:

• oglądanie (obserwacja),

• badanie dotykiem (palpacyjne),

• opukiwanie

• osłuchiwanie
Oglądanie obejmuje ocenę budowy danego narządu lub

całej sylwetki.

Palpacja jest to badanie za pomocą dotyku, podczas

którego oceniamy stan badanego narządu.

Opukiwanie wykonuje się w celu zlokalizowania

narządu.

Osłuchiwanie polega na osłuchiwaniu narządu za

pomocą stetoskopu

Oglądanie (obserwacja)

dziecka

Cel: wykrycie znamiennych cech choroby lub

stwierdzenie ich braku.

Oglądanie pozwala odpowiedzieć na pytania:
• czy stwierdzana cecha mieści się w granicach

normy

( np. proporcje ciała, kolor skóry, sposób

poruszania się dziecka), czy też znacząco od niej

odbiega?

• jaka jest wyróżniająca właściwość objawu, która

przyciąga uwagę badającego (dotycząca np.

koloru, rozmiaru, lokalizacji zmian chorobowych) ?

Oglądanie (obserwacja)

dziecka

• Badanie szczegółowe obejmuje

• ocenę stanu ogólnego dziecka,

• badanie poszczególnych narządów i układów.

Stan ogólny to subiektywne wrażenie, jakie na badającym

sprawia pacjent.

Ocena stanu ogólnego dziecka - cechy:

• wygląd i zachowanie dziecka (kontakt z otoczeniem, aktywność

ruchowa, pozycja, płacz);

• świadomość (stan prawidłowy, zamroczenie, śpiączka);

• stopień cierpienia (wygląd twarzy, wyraz oczu, kolor skóry);

• ułożenie ciała-pozycja (ułożenie dowolne, przymusowe);

• wydolność narządowa (stopień duszności, przyśpieszenie czynności

serca, drgawki, odwodnienie czy obrzęki);

• stopień odżywienia (prawidłowy, wychudzony, nadwaga) –

zweryfikować z pomiarami antropometrycznymi

• inne cechy szczególne, np. zlewne poty, wymioty, zapach czy ciepłota

ciała.

Oglądanie (obserwacja)

dziecka

Badanie poszczególnych narządów i

układów:

• układ oddechowy-zaburzenia oddychania

–

zaburzenia drożności,

–

duszność wdechowa, wydechowa (utrudnienie
oddychania z zaburzeniami rytmu i głębokości
oddechu),

• układ krążenia

–

objawy niedotlenienia (sinica obwodowa i centralna),

–

powiększenie serca – objawy: uderzenie koniuszkowe
i sercowe dające unoszenie klatki piersiowej.

Oglądanie (obserwacja)

dziecka

Badanie poszczególnych narządów i układów:
•

skóra, tkanka podskórna, przydatki skórne

–

zabarwienie (naturalne, bladość, sinica,

żółtaczka), przebarwienia i odbarwiene;

–

charakter wykwitów, wysypki (infekcyjna,

alergiczna), potówki, blizny, rany, odleżyny;

–

zmiany naczyniowe deformacje, guzy naczyniowe

(naczyniaki), podbiegnięcia krwawe (sińce);

–

konsystencja (ciastowata) i elastyczność skóry;

–

nawilżenie skóry (potliwość lub suchość);

–

zaburzenia rogowacenia naskórka (rybia łuska)

–

przydatki skórne – płytki paznokciowe, włosy,

brwi, rzęsy.

Oglądanie (obserwacja)

dziecka

• Badanie poszczególnych narządów i układów:

Węzły chłonne – prawidłowe są niedostępne oglądaniu.

Klatka piersiowa – kształt, tor oddechowy, zaburzenia

oddychania.

• wady anatomiczne żeber – klatka piersiowa szewska kurza

lub dzwonowata, różaniec krzywiczy, bruzda Harrisona.

• tor oddechowy (piersiowy, brzuszny, mieszany);

• czynność oddechowa - liczba oddechów – porównać z

normą wiekową

Jama brzuszna

– kształt brzucha, skórę i tkankę podskórną, pępek, naczynia

powłok skórnych,

– symetryczność okolic w poszczególnych kwadrantach.

Oglądanie (obserwacja)

dziecka

Badanie poszczególnych narządów i

układów:

Układ moczowo-płciowy

– dziewczęta wygląd sromu, wydzielina z pochwy
– chłopcy – wielkość i kształt prącia, miejsce ujścia

cewki moczowej(spodziectwo), powiększenie
jąder(wodniaki), brak jąder w mosznie(wnętrostwo)

– cechy procesu pokwitania wg skali Tannera

Okolica odbytu - nieprawidłowości anatomiczne,

stan zapalny, nadżerki, przetoki, żylaki.

Oglądanie (obserwacja)

dziecka

Badanie poszczególnych narządów i układów:
Głowa – wielkość i kształt głowy (kwadratowa,

małogłowie i wielkogłowie

• twarz – wygląd nosa, uszu, warg, skurcze

mięśni;

• oczy – szerokość i symetryczność szpar

powiekowych, zabarwienie białkówek;

• jama ustna – cechy morfologiczne (kształt,

wielkość i kolor) błon śluzowych warg, języka,

podniebienia, policzków i gardła i migdałków.

• uzębienie - rodzaj i liczbę zębów (mleczne,

mieszane, stałe);

Oglądanie (obserwacja)

dziecka

Badanie poszczególnych narządów i

układów:

Narząd ruchu (układ kostno-stawowo-

mięśniowy)

– stawy zmiany zapalne i zniekształcenia
– kręgosłup skrzywienia (np. skoliozy) postawa

ciała

– okolica lędźwiowa rozszczep kręgosłupa
– poruszanie się ocena napięcia mięśniowego

(obniżone, wzmożone)

Badanie dotykiem

(palpacja)

Badanie palpacyjne pozwala określić:
• wymiar narządu (prawidłowy,

powiększony);

• jego strukturę i konsystencję (np.

wątroby)

• stan czynnościowy (bolesność

uciskowa, ocieplenie powłok, obrzęk.
przykurcz, tętnienie)

Badanie dotykiem

(palpacja)

Badanie poszczególnych narządów i układów:
Skóra i tkanka podskórna

•

grubość skóry oraz jej zmiany (ścieńczała,

pogrubiala)

•

ucieplenie skóry, elastyczność, obrzęki,

•

charakter wykwitów (plamka, grudka, pęcherzyk,

bąbel, krosta)

Głowa

•

spoistość i twardość kości czaszki, przerwanie

ciągłości powłok, bolesność uciskowa

•

Niemowlęta ogniska rozmiękania potylicy

•

Wielkość ciemiączka przedniego

•

Tętnienie ciemiączka przedniego

Badanie dotykiem

(palpacja)

Badanie poszczególnych narządów i układów:
Węzły chłonne - wielkość, konsystencję, bolesność,

ocieplenie, ruchomość w stosunku do podłoża

Tarczyca - wielkość, położenie górnych i dolnych

biegunów, symetria obu płatów gruczołu

tarczowego, konsystencja(guzki)

Klatka piersiowa - ruchomość oddechową
Serce - uderzenie koniuszkowe, obecność szmeru

nad sercem (wada serca)

Jama brzuszna

•

ciągłość powłok brzusznych

•

opory patologiczne (bolesność uciskowa

miejscowa i rozlana)

Badanie dotykiem

(palpacja)

Badanie poszczególnych narządów i

układów:

Układ kostno-stawowy i mięśnie
• wielkość, kształt i budowę kończyn
• ruchy czynne i bierne kończyn.
• stawy - ocieplenie, obrzęk
• mięśnie - siła i napięcia (prawidłowe

zmniejszone, wzmożone, przerost lub

zanik mięśni)

Opukiwanie

Badanie poszczególnych narządów

i układów:

W badaniu opukowym rozróżnia się odgłosy :
• dźwięczny – znad płuc – narząd

upowietrzony,

• bębenkowy – znad żołądka i jelit – faza

płynna i gazowa,

• stłumiony – nad kością

Opukiwanie

Badanie poszczególnych narządów i układów:
Klatka piersiowa – płuca
• Opukiwanie orientacyjne - miejsca symetryczne,

porównując charakter odgłosu opukowego.

• Opukiwanie szczegółowe
• odgłos opukowy jawny – fizjologiczny nad

powietrzną tkanką płuca;

• odgłos opukowy stłumiony – miąższ płuca

bezpowietrzny, nacieczony lub płyn w jamie

opłucnowej

Serce - ustalenie lokalizacji, wielkości i kształtu tego

narządu

Opukiwanie

Badanie poszczególnych narządów

i układów:

Jama brzuszna
• nadmierną ilość gazów w jelitach,
• powiększone narządy wewnętrzne
• obecność wolnego płynu w jamie

otrzewnowej.

Osłuchiwanie

Badanie poszczególnych narządów i

układów:

Osłuchiwanie służy wykryciu i

zróżnicowaniu charakteru dźwięków,
które pochodzą ze zdrowych narządów.

Technika ta jest wykorzystywana do

badania tarczycy, płuc, serca i jamy
brzusznej.

Osłuchiwanie

Badanie poszczególnych narządów i układów:
Płuca – czynność oddechową.
•

szmery oddechowe – szmer fizjologiczny

pęcherzykowy

•

szmery dodatkowe (patologiczne) tzn. szmer

oskrzelowy, rzężenia i trzeszczenia.

Serce - tony serca, liczba uderzeń na minutę,

miarowość, obecność lub brak szmerów

patologicznych (organiczne, czynnościowe,

przygodne)

Jama brzuszna – ruchy perystaltyczne jelit i inne

dźwięki (pluski, przelewania)