Powikłania przewlekłe cukrzycy

Powikłania przewlekłe

cukrzycy

Do powikłań mikroangiopatycznych

zalicza się:

Powikłania oczne (retinopatie)

Powikłania nerkowe (nefropatie)

Neuropatię cukrzycową, w tym stopę

neuropatyczną

Powikłania oczne -

retinopathatia



Retinopatia występuje u ok. 50%

chorych na cukrzycę. Jest groźna i

prowadzi do osłabienia ostrości

wzroku i ślepoty.



Ryzyko utraty wzroku u chorych na

cukrzycę z retinopatią jest 29 razy

wyższe niż bez retinopatii.

Częstość występowania retinopatii w

zależności od poziomu glukozy we krwi

Wg American Diabetes Association; Diabetes Care 1997, 20,
1183-97

4,
4

4,
7

4,
9

5,
2

5,
5

6,
0

7,
2

9,
9

14,
3

Decyle FPG
(mmol/l)

(

)

Klasyfikacja retinopatii wg

WHO



Nieproliferacyjna bez makulopatii



Nieproliferacyjna z makulopatią



Przedproliferacyjna



Proliferacyjna



Proliferacyjna z powikłaniami



Retinopatię nieproliferacyjną

charakteryzuje poszerzenie i zamykanie

włośniczek, mikrotętniaki, wybroczyny,

zwyrodnienie siatkówki oraz

nieprawidłowości naczyń żylnych i

tętniczych.



Retinopatia proliferacyjna cechuje się

nowotworzeniem naczyń, z których łatwo

dochodzi do krwotoków oraz rozrostu

tkanki włóknistej.



Cukrzyca typu 1 – głównie retinopatia

proliferacyjna

Na początku choroby występuje

sporadycznie do 20% chorych, po 15 latach

aż u 98% chorych.



Cukrzyca typu 2 – głównie nieproliferacyjna

bez lub z makulopatią

W chwili rozpoznania u 5%, po 30 latach u

60% chorych.

Badanie okulistyczne



W cukrzycy t 2 w chwili rozpoznania



W cukrzycy t 1 po 5 latach od chwili

wykrycia



Jeśli brak zmian – kontrola co roku



Jeśli faza r. nieproliferacyjnej – 2 razy w

roku



Jeśli zmiany zaawansowane – co 3

miesiące



W ciąży i połogu - 1 raz w miesiącu

Zmiany pozanaczyniowe

w narządzie wzroku



Porażenie mięśni poruszających gałkę

oczną dotyczą n. czaszkowego III, IV,

VI.



Zaburzenia refrakcji



Zaćma



Jaskra wtórna

Powikłania nerkowe -

Nephropathia diabetica



Mikroalbuminuria – wczesny wskaźnik

nefropatii cukrzycowej

Poziom mikroalbuminurii jest markerem i

czynnikiem rokowniczym wydolności nerek.

Mikroalbuminuria pow. 20 mg/l to 80%

ryzyka wystąpienia jawnej nefropatii w

przeciągu 10 lat.



Albuminuria jest późnym wskaźnikiem

uszkodzenia czynności nerek

Nefropatia cukrzycowa

•

Charakteryzuje się białkomoczem i postępującą

niewydolnością nerek doprowadzającą do ESRD (End- stage

Reanl Disease) ze spadkiem GFR do 50% w przeciągu 5 lat

•

W typie 1 cukrzycy u 8,9- 40,6%; w typie 2 (?)

•

Mikroalbuminuria zapowiada rozwój nefropatii u 80%

chorych nieleczonych z cukrzycą typu 1; w cukrzycy typu

2 często już w chwili rozpoznania

•

Badania przesiewowe: albumina/kreatynia w moczu i

oszacowany klirens kreatyniny

•

Oznaczenie Cystatyny C (?)

Objawy nefropatii cukrzycowej



Mikroalbuminuria



Jawny białkomocz



Wzrost ciśnienia tętniczego



Wzrost stężenia kreatyniny



Objawy jawnej mocznicy

Badania przesiewowe w kierunku

nefropatii – zalecenia PTD 2005

•

Badanie przesiewowe w kierunku nefropatii cukrzycowej

można wykonać w następujący sposób:

–

w przygodnej porcji moczu, oznaczenie stężenia albumin

do stężenia kreatyniny (metoda profesjonalna)

–

w 24-godzinnej zbiórce moczu, z pomiarem stężenia

kreatyniny pozwalającym na równoczesne obliczenie

klirensu kreatyniny

–

w okresowej zbiórce moczu (np. 4-godzinnej lub nocnej)

•

Mikroalbuminurię

rozpoznaje się, jeżeli wyniki co

najmniej 2 spośród 3 pomiarów wykonanych w ciągu 6

miesięcy były dodatnie

Wydalanie albumin z moczem

Kategoria

Przygodna porcja moczu

24h- zbiórka moczu

zbiórka moczu

(µg/mg

kreatyniny)

(µg/mg

kreatyniny)

mg/24h

jed. czasu

µg/min

wartość praw.

< 30

< 20

mikroalbuminuria

30 - 299

20 - 199

makroalbuminuria



300



300



200

Klasyfikacja nefropatii cukrzycowej

w cukrzycy typu 1

Okres

Główne zmiany czynnościowe i
morfologiczne

Albuminuria

Ciśnienie
tętnicze

I. Początek
choroby

Hiperfiltracja kłębuszkowa > 150 ml/min,
powiększenie nerek

Prawidłowa<30 mg/dobę

Prawidłowe

II.
2-5 lat

Filtracja kłębuszkowa  lub prawidłowa,

pogrubienie błony podstawnej i powiększenie
mezangium kłębuszków

Prawidłowa, często zwiększona
w stanach stresu

Prawidłowe

III.
5-10 lat
Nefropatia
wczesna

 filtracji kłębuszkowej < 130 ml/min. Dalsze

pogrubienie błony podstawnej i powiększenie
meznagium kłębuszków, początek wyłączania
kłębuszków

Stała, stopniowo zwiększająca
się mikroalbuminuria (30-300
mg/dobe)

Umirkowanie
podwyższone znaczny
wzrost po wysiłku

IV.
10 (15)-25 lat
Nefropatia
późna

 filtracji kłębuszkowej do 70, 30 i 10 ml/min

proporcjonalnie do stopniowego wyłączania
kłębuszków nerkowych

Stała, stopniowo zwiększająca
się makroalbuminuria (> 300
mg/dobę)- proteinuria

Nadciśnienie u (80%)
większości chorych

V.
Powyżej (15) 25
lat
Nefropatia
schyłkowa
(mocznica)

 filtracji kłębuszkowej poniżej 10 ml/min,

wyłączenie większości kłębuszków nerkowych

Może ulec zmniejszeniu wskutek
wyłączenia kłębuszków
nerkowych

Nadciśneinie u
wszystkich chorych

Zmiany anatomiczne w

nefropatii cukrzycowej



Miażdżyca tt nerkowych i ich odgałęzień



Stwardnienie tętniczek nerkowych



Stwardnienie kłębków nerkowych

(guzkowe, rozlane, wysiękowe)



Zwyrodnienie komórek nabłonka

kanalików nerkowych



Zmiany zapalne w miedniczkach

nerkowych

Obraz kliniczny nefropatii

cukrzycowej



Cukrzyca



Retinopatia



Obrzęki typu nerczycowego



Białkomocz pow. 2 g /24h



Hiper alfa 2 – globulinemia, normalne alfa 1 i

gamma globuliny



Hiperlipidemia



Nadciśnienie tętnicze



Anizotropowe lipidy w osadzie moczu

Odmiedniczkowe zapalenie

nerek (pyelonephritis)



U chorych z cukrzycą występuje skłonność do

odmiedniczkowego zapalenia nerek (OZN)



Ropoznanie OZN

- skargi chorego: parcie na mocz, bóle

podczas oddawania moczu, bóle lędźwiowe,

wzrost temperatury

- biochemiczne: ropomocz, białkomocz,

znamienna bakteriuria i hodowla szczepu

patogennego

Stwardnienie nerek -

nephrosclerosis



Spowodowane miażdżycą tętnic lub/i

tętniczek nerkowych



Objawy kliniczne:

–

Nadciśnienie

–

Obniżenie filtracji kłębkowej i przepływu

nerkowego osocza



Mikroangiopatia musi zostać wykryta jak

najwcześniej. Bardzo ważne jest więc

rutynowe wykonywanie badania

oftalmoskopowego, ocena pracy nerek i

zaburzeń neurologicznych



Najlepszą formą leczenia jest

zapobieganie tj utrzymanie dobrej

kontroli glikemii i redukcja czynników

ryzyka

Neuropatia cukrzycowa (NC)

Jest częstym, polietiologicznym powikłaniem

cukrzycy. Patogeneza nie jest w pełni

wyjaśniona. Proces chorobowy obejmuje

zarówno somatyczny, jak i autonomiczny

obwodowy układ nerwowy, powodując wiele

poważnych dolegliwości, np. zespół stopy

cukrzycowej lub nagłe zgony w neuropatii

Autonomicznej.

Najczęściej spotykane objawy

podmiotowe neuropatii

obwodowej



Parestezje



Dyzestezje

Przebiegające pod postacią uczucia mrowienia,

drętwienia,

kłującego lub piekącego bólu zwłaszcza w obrębie goleni i

Stóp



Parestezje termiczne (uczucie przebiegania prądu lub

zimna)

Dolegliwości te określane są mianem „rękawiczkowo

–

skarpetkowych”

Neuropatia cukrzycowa

Według definicji Amerykańskiego

Towarzystwa Diabetologicznego (

American

Diabetes Association

, ADA) manifestuje się

klinicznie lub subklinicznie, występuje w

przebiegu cukrzycy i bez związku z innymi

możliwymi przyczynami. Jej objawy wynikają z

zajęcia obwodowego układu nerwowego

somatycznego (czuciowego i ruchowego) oraz

autonomicznego. Jest drugą co do częstości,

po urazach , przyczyną uszkodzenia nerwów.

W przebiegu cukrzycy:



We włóknach nerwowych pojawiają się zmiany

morfologiczne aksonów (aksonopatia) i osłonki

mielinowej (odcinkowa demielinizacja)



Oprócz zmian jakościowych obserwuje się

zmniejszenie liczby włókien nerwowych.

(NC występuje we wszystkich typach cukrzycy.

Odsetek chorych wzrasta wraz z czasem trwania

cukrzycy, ale w wielu przypadkach (30-40%)

objawy pojawiają się wcześnie.

Patogeneza NC

Nie jest dokładnie poznana, ale istotną

rolę

mogą w niej odgrywac:



zaburzenia metabolizmu lipidów i/lub

aminokwasów



Niedożywienie i niedobory witamin



Procesy autoimmunizacji

Główne hipotezy patogenezy NC



Hipoteza naczyniowa

(W przebiegu cukrzycy dochodzi do zmian w

vasa nervorum

–

pogrubienia ścian tętniczek i włośniczek, a w następstwie tych

procesów do niedokrwienia nerwów, przenikania do śródnerwia białek

osoczowych, obrzęku, odkładania się złogów włóknika i tworzenia

zakrzepów.



Hipoteza metaboliczna

Rozwój NC opiera się na kilku mechanizmach:

•

Aktywacji szlaku poliolowego

•

Zaburzeniach przemiany mioinozytolu (cyklicznego poliolu)

•

Nieenzymatycznej glikacji białek

Klasyfikacja NC

U chorych na cukrzycę często współwystępują różne formy

neuropatii. Ze względu na rodzaj zajętych procesem

chorobowym nerwów i objawy kliniczne wyróżnia się NC:



czuciową



ruchową



autonomiczną (wegetatywną)

Może ona mieć charakter mono- lub polineuropatii. Może

dotyczyc nerwów czaszkowych i obwodowych, splotów

(pleksopatia) i korzeni nerwowych (radikulopatia).

Objawy NC



W przebiegu cukrzycy może dojśc do zajęcia

wszystkich rodzajów nerwów, ale najczęściej obserwuje

się symetryczną dystalną polineuropatię czuciową.



Szczególnie trudny problem stanowi neuropatia

autonomiczna (NA). Jej obraz kliniczny obejmuje układ

krążenia, oddechowy, przewód pokarmowy, układ

moczo - płciowy, termoreglację i regulację

neuroendokrynalną.



Najgroźniejszym następstwem NA, spotykanym u

stosunkowo młodych ludzi, są nagłe zgony. Rozpatruje

się dwojaki mechanizm: odruchowe zatrzymanie

krążenia i/lub odruchowe zatrzymanie oddechu.

Objawy neuropatii

autonomicznej

Układ objęty

nuropatią

Objawy i powikłania

Układ krążenia

Tachykardia, bezbólowy zawał serca,

ryzyko nagłego zgonu, hipotomia

ortostatyczna

Układ oddechowy

Nadwrażliwość oskrzli na zimno, wysiłek

fizyczny, upośledzenie odruchu

kaszlowego

Układ pokarmowy

Gastro- i enteropatia, zaparcia,

nietrzymanie stolca, zgaga

Układ moczopłciowy

Atonia pęcherza moczowego, impotencja

Inne

Zaburzenia termoregulacji (dyshydroza),

upośledzona reaktywność źrenic, zespół

nieświadomości zagrożenia hipoglikemią

Leki stosowane w terapii neuropatii

cukrzycowej – leczenie przyczynowe

Preparat

Mechanizm działnia

Induktory reduktazy aldozowej

Hamują szlak poliolowy i gromadzenie

sorbitolu w tkankach

Kwas -lipolowy (Neurex 600,

Thiogamma 600, Fioarestat,

Epalrestat)

Zmniejsza poziom wolnych rodników

tlenowych

Kwas -linolenowy

Składnik fosfolipidów błon

komórkowych

i substrat do wytwarzania

prostaglandyn PGE wpływających na

funkcję

vasa nervorum

Inhibitory ACE, Analogi

prostaglandyn, Wazodilatatory

Poprawiają ukrwienie nerwów

Inhibitor kinazy proteinowej C

- Ruboksistaurin

Zmniejsza poziom kinazy proteinowej

C, poprawia stopień odżywienia nerwów

Peptyd C

Zwiększona zawartość peptydu C

poprawia stopień odżywienia nerwów

Zestawienie leków

stosowanych w bólowej

neuropatii cukrzycowej

Grupy leków

Nazwa

Dawkowanie

(mg/dobę)

Przeciwdepresyjne

trójpierścieniowe

Amitryptylina

Imipramina

25 – 150

Inhibitory wychwytu

zwrotnego serotoniny

Paroksetyna

Citalopram

Duloksetyna

Przeciwdrgawkowe

Gabapentyna

Pregabalina*

Karbamazepina

Topiramat

900 – 1800

150 – 600

200 – 400

Do 400

Analgetyki opioidowe

Tramadol

Oksykodon

50 – 400

10 - 60

Zestawienie leków stosowanych w

najczęstszych objawach NA

Układ/narzą

Podstawowe objawy

Leki

Sercowo -

- naczyniowy

Hipotonia ortostatyczna

Częstoskurcz

-adrenolityki, inhibitory

ACE, klonidyna

Pokarmowy

Gastropareza

Enteropatia

Antybiotyki (erytromycyna),

leki przeciwwymiotne i

wpływające na perystaltykę

(metoklopramid), enzymy

trzustkowe (np.. Kreon),

przeciwdepresyjne

trójpierścieniowe

Moczowy

Retencja moczu

Betanechol

Płciowy

Zaburzenia wzwodu

Sildenafil, tadalafil,

prostaglandyna E

Skóra

Nadmierna potliwość

górnej połowy ciała,

brak wydzielania potu w

dolnej połowie ciała

Wazodilatatory, toksyna

botulinowa, skopolamina,

środki nawilżające

Charakterystyka typowej i atypowej dławicy

piersiowej



Ból typowy:

Zamostkowy

Pieczenie,uczucie ciężaru, ściskanie

Związany z wysiłkiem i emocjami

Ustępujący po nitroglicerynie



Ból atypowy:

zlokalizowany po lewej stronie klatki

piersiowej,brzuszny, pleców lub barku przy braku

łagodnego bólu w klatce piersiowej

Ostry lub krótkotrwały

Powtarzalny,bardzo przedłużony

Niezwiązany z wysiłkiem

Nieustępujący nitroglicerynie

Ustępujący po lekach zobojętniających

Określany jako palpitacje przy braku bólu w klatce

piersiowej

Kliniczny podział stopy

cukrzycowej



0 – stopa dużego ryzyka



I – powierzchowne owrzodzenie



II – owrzodzenie głębokie, drążące do

mięśni i stawów



III – zmiany bardziej zaawansowane niż

w stopniu II oraz zapalenie kości i szpiku

kostnego



IV – miejscowa zgorzel palców



V – zgorzel stopy, posocznica

Różnicowanie stopy

neuropatycznej i niedokrwiennej

Objaw

Niedokrwienie

stopy

Stopa

neuropatyczna

Bolesność w ruchu

Bolesność w

spoczynku

+++

Zaburzenia czucia

Tętno na

kończynach

dolnych

brak

Obecne

skóra

zimna

ciepła

Struktura kości

prawidłowa

uszkodzona

Rodzaj zmiany

zgorzel

owrzodzenie

Umiejscowienie

zmiany

Zależy od lokalizacji

zmiany w tętnicach

Zależy od obszaru

ciśnień

wewnętrznych i

zewnętrznych

leczenie

ruch

odciążenie

Mechanizmy sprzyjające rozwojowi

miażdżycy u chorych na cukrzycę

Czynniki

ryzyka

Mechanizmy oddziaływania

hiperglikemia

Glikacja i oksydacja, pobudzenie czynników wzrostowych,

stres oksydacyjny, nasilenie procesu zapalnego

Zburzenia

lipidowe

Hipertriglicerydemia, zmniejszenie stężenia HDL-C i

zwiększenie stężenia cholesterolu LDL-C, modyfikacje

cząsteczek LDL i HDL

Otyłość brzuszna

Dyslipidemia, insulinooporność

Trombofilia

cukrzycowa

Upośledzenie fibrynolizy (wzrost PAI-1), trombogeneza

(nasilenie agregacji i adhezji płytek, zwiększenie

stężenia fibrynogenu)

Stres oksydacyjny

Nasilenie procesu zapalnego, uszkodzenie śródbłonka,

oksydacja lipidów

neuropatia

autonomiczna

Utrata adaptacji układu krążenia, sprzyjanie

mikroangiopatii

Upośledzenie

reaktywności

naczyń

Zwiększona reaktywność naczyń na bodźce skurczowe,

nadciśnienie tętnicze, utrata regulacji naczynio-ruchowej

Upośledzenie

czynności nerek

Nadciśnienie tętnicze, zburzenia czynności śródbłonka,

nasilona oksydacja

Odrębności obrazu miażdżycy u

chorych na cukrzycę

Rozwój miażdżycy u osób młodszych

Zmiany w tętnicach o mniejszym kalibrze i

bardziej rozsiane

Wyrównanie ryzyka u obu płci

Upośledzenie powstawania krążenia obocznego

wskutek mikroangiopatii

Zaburzenia reaktywności naczyń i adaptacji

układu krążenia wskutek neuropatii wegetatywnej

Bez bólowy przebieg zespołów miażdżycowych –

choroby wieńcowej, choroby tętnic obwodowych

Częstsze współistnienie nadciśnienia tętniczego i

otyłości

Makroangiopatia



Choroba dużych naczyń

–

Choroba wieńcowa

–

Epizody mózgowo – naczyniowe

–

Choroby naczyń obwodowych

75% chorych z DM umiera z powodu

zdarzeń sercowo-naczyniowych

Zgony u pacjentów w USA z cukrzycą

ChNS

Inne ch serca

cukrzyca

nowotwór

udar

zakażenia

inne

Na podstawie: Geiss LS i wsp, In Diabetes in America 2nd ed. Bethesda: National Institutes of
Health, 1995

Cukrzyca a choroba

wieńcowa

U chorych z DM występują



Wczesne zmiany miażdżycowe w tętnicach

wieńcowych (24 – 35 lat)



Po 35 roku życia istotne zwężenia tt

wieńcowych stwierdza się częściej u chorych

na DM niż bez niej, M (odpowiednio 79% v

62%) i K (70% v 49%)



Częściej dochodzi do całkowitego

zamknięcia tętnic wieńcowych 30% v 16%



Często występują zmiany miażdżycowe

rozlane, dotyczące tt mniejszego kalibru

Cukrzyca a zawał

tó

)

Haffner SM, et al.. N. Engl J Med. 1998; 339:229

18,8

3,5

20,2

chory bez cukrzycy

chory na cukrzycę

przebyty zawał
bez zawału

Nieme niedokrwienie



Brak bólu wieńcowego przy obecnym

niedokrwieniu

Można stwierdzić

- w badaniu EKG

- w 24 h badaniu EKG met. Holtera

- w próbie wysiłkowej

- w badaniu radioizotopowym

Ostre zespoły wieńcowe i zawał

serca w cukrzycy



Wiążą się z większym ryzykiem zgonu,

ponownego zawału serca, niewydolności

serca, udaru mózgu zarówno w okresie

hospitalizacji jak i kilka lat po niej (6 lat)



Za ryzyko w dużym stopniu odpowiedzialna

jest hiperglikemia



U mężczyzn z DM ryzyko nagłego zgonu jest

o 50% a u kobiet o 300% większe niż u osób

bez cukrzycy



OZW i zawał przebiegają często bezbólowo

Cukrzyca a udar mózgu



Zwiększone ryzyko wystąpienia udaru mózgu

występuje 2,7 razy częściej u M, 3,8 razy

częściej u K niż u chorych bez DM



Udar występuje znacznie wcześniej



Udar ma ciężki przebieg kliniczny



Udar ma większą śmiertelność



Występuje zwiększone ryzyko nawrotu udaru



Zwiększone ryzyko udaru obserwuje się

zwłaszcza u cukrzyków z HA



Objaw kliniczny miażdżycy tt kd to

chromanie przestankowe



Rozpoznanie:

metoda nieinwazyjna – kostkowo

ramieniowy wskaźnik ciśnień, USG z

oceną dopplerem

metoda inwazyjna - angiografia

Cukrzyca a miażdżyca tt

kończyn dolnych



Najczęściej zmiany w rozwidleniu aorty i

tt kończyn dolnych zwłaszcza głębokiej

uda i poniżej kolana



Zapadalność i rozległość zmian korelują z

czasem trwania cukrzycy i hiperglikemią



Zwiększenie o 1% HbA

1c zwiększa o 28%

ryzyko miażdżycy tt kończyn dolnych

Kryteria wyrównania cukrzycy

Kontrola glikemii

HbA

<7,0%

- glikemia na czczo w osoczu

90-130 mg/dl (5,0-7,2

mmol/l)

- glikemia poposiłkowa w osoczu

< 180 mg/dl (<10,0

mmol/l)

Lipidy

- Cholesterol frakcji LDL

< 100 mg/dl (<2,6 mmol/l)

-triglicerydy

< 150 mg/l (<1,7 mmol/l)

- cholesterol frakcji HDL

(mężczyźni)

>40 mg/l (>1,1 mmol/l)

- Cholesterol frakcji HDL (kobiety)

> 50 mg/l (>1,37 mmol/l)

Ciśnienie tętnicze

<130/80 Hg

Cele terapeutyczne u pacjentów z cukrzycą

typu – zalecenia PTD 2005

HbA1C

HbA1C (%)

6,1

Poziom glukozy

na czczo/przed posiłkiem

w osoczu żylnym

mmol/l

6,1

mg/dl

<110

Poziom glukozy

na czczo/przed posiłkiem

monitorowany przez mmol/l

3,9-5,0

pacjenta

mg%

70-90

po posiłku

mmol/l

3,9-7,5

mg/dl

70-135

Ciśnienie tętnicze krwi

mmHg

<130/80

Cholesterol

całkowity mmol/l

<4,5

mg/dl

<175

Cholesterol LDL*

mmol/l

<2,6

mg/dl

<100

Cholesterol HDL**

mmol/l

>1,0

mg/dl

>40

Cholesterol „nie HDL”

mmol/l

<3,4

mg/dl

<130

Trójglicerydy

mmol/l

<1,7

mg/dl

<150

*Stężenie cholesterolu frakcji LDL

u pacjentów z cukrzycą i
współistniejącą chorobą
niedokrwienną serca powinien
wynosić < 70 mg% (1,9 mmol/l)

**Zalecane stężenie choletserolu

frakcji DHL dla kobiet jest o 10
mg% (0,275 mmol/l) wyższe niż
dla mężczyzn

Document Outline