NIEDOKRWIENIE

NIEDOKRWIENIE

KOŃCZYN DOLNYCH

KOŃCZYN DOLNYCH

NK OSTRE

NK OSTRE

DEFINICJA:

DEFINICJA:

1/ jakiekolwiek nagłe pogorszenie

1/ jakiekolwiek nagłe pogorszenie

ukrwienia kończyny grożące jej

ukrwienia kończyny grożące jej

utratą.

utratą.

2/ całkowite lub prawie całkowite

2/ całkowite lub prawie całkowite

wstrzymanie dopływu krwi do tkanek

wstrzymanie dopływu krwi do tkanek

RÓŻNICOWANIE onk

RÓŻNICOWANIE onk

choroby, których objawy mogą przypominać ostre niedokrwienie kończyn dolnych

choroby, których objawy mogą przypominać ostre niedokrwienie kończyn dolnych

niewydolność serca (zwłaszcza gdy towarzyszą mu zmiany miażdżycowe w tętnicach)

niewydolność serca (zwłaszcza gdy towarzyszą mu zmiany miażdżycowe w tętnicach)

ostra zakrzepica żył głębokich

ostra zakrzepica żył głębokich

ostra neuropatia uciskowa

ostra neuropatia uciskowa

niemiażdżycowe przyczyny ostrego niedokrwienia kończyn dolnych

niemiażdżycowe przyczyny ostrego niedokrwienia kończyn dolnych

uraz tętnicy (zwłaszcza jatrogenny)

uraz tętnicy (zwłaszcza jatrogenny)

rozwarstwienie aorty lub tętnicy dystalnej

rozwarstwienie aorty lub tętnicy dystalnej

zapalenie tętnic przebiegające z zakrzepicą (np. zapalenie wielkokomórkowe, zakrzepowo-

zapalenie tętnic przebiegające z zakrzepicą (np. zapalenie wielkokomórkowe, zakrzepowo-

zarostowe zapalenie tętnic)

zarostowe zapalenie tętnic)

samoistna zakrzepica w stanach nadkrzepliwości

samoistna zakrzepica w stanach nadkrzepliwości

torbiel podkolanowa z zakrzepicą

torbiel podkolanowa z zakrzepicą

zespół usidlenia tętnicy podkolanowej z zakrzepicą

zespół usidlenia tętnicy podkolanowej z zakrzepicą

skurcz naczyniowy z zakrzepicą (np. w przewlekłym nadużywaniu preparatów sporyszu)

skurcz naczyniowy z zakrzepicą (np. w przewlekłym nadużywaniu preparatów sporyszu)

przyczyny ostrego niedokrwienia kończyn dolnych u chorych na miażdżycę

przyczyny ostrego niedokrwienia kończyn dolnych u chorych na miażdżycę

zakrzepica tętnicy zwężonej przez zmiany miażdżycowe

zakrzepica tętnicy zwężonej przez zmiany miażdżycowe

zakrzepica zespolenia omijającego

zakrzepica zespolenia omijającego

zator materiałem pochodzącym z serca, tętniaka, blaszki miażdżycowej lub z krytycznie

zator materiałem pochodzącym z serca, tętniaka, blaszki miażdżycowej lub z krytycznie

zwężonej tętnicy, leżącej proksymalnie (w tym zatory cholesterolowe lub fragmentami blaszek

zwężonej tętnicy, leżącej proksymalnie (w tym zatory cholesterolowe lub fragmentami blaszek

miażdżycowych i skrzeplinami w wyniku zabiegów śródnaczyniowych)

miażdżycowych i skrzeplinami w wyniku zabiegów śródnaczyniowych)

zakrzep tętniaka (zwłaszcza tętnicy podkolanowej)

zakrzep tętniaka (zwłaszcza tętnicy podkolanowej)

ONK – przebieg

ONK – przebieg

1/

1/

po nagłym, silnym bólu stwierdza się brak tętna obwodowo

po nagłym, silnym bólu stwierdza się brak tętna obwodowo

od przeszkody, bladość kończyny, śladową grę naczyniową

od przeszkody, bladość kończyny, śladową grę naczyniową

2/

2/

(1)+ ochłodzenie kończyny, przeczulica, ograniczenie

(1)+ ochłodzenie kończyny, przeczulica, ograniczenie

ruchomości na obwodzie kończyny

ruchomości na obwodzie kończyny

3/

3/

(1)+(2)+ całkowite porażenie czuciowe i ruchowe kończyny,

(1)+(2)+ całkowite porażenie czuciowe i ruchowe kończyny,

stwardnienie mięśni wywołane ich obrzekiem –

stwardnienie mięśni wywołane ich obrzekiem –

odwracalność zmian niedokrwiennych nie zawsze możliwa

odwracalność zmian niedokrwiennych nie zawsze możliwa

!!

!!

4/

4/

(1)+(2)+(3)+ stężenie pośmiertne mięśni, plamy opadowe

(1)+(2)+(3)+ stężenie pośmiertne mięśni, plamy opadowe

na skórze, sztywność stawów, podskórne pęcherze krwiste

na skórze, sztywność stawów, podskórne pęcherze krwiste

ONK – przebieg

ONK – przebieg

Po 2 godzinach

Po 2 godzinach

Zmiany w ultrastrukturach komórek

Zmiany w ultrastrukturach komórek

Po 6 godzinach

Po 6 godzinach

Nerwy:

Nerwy:

rozpoczyna się degeneracja zakończeń nerwowych i włókien

rozpoczyna się degeneracja zakończeń nerwowych i włókien

cylindrycznych

cylindrycznych

Mięśnie

Mięśnie

: rozpoczyna się ziarnisty rozpad włókien

: rozpoczyna się ziarnisty rozpad włókien

Naczynia

Naczynia

: rozpoczyna się uszkodzenie śródbłonka

: rozpoczyna się uszkodzenie śródbłonka

Po 8 godzinach

Po 8 godzinach

Nerwy:

Nerwy:

całkowita degeneracja włókien cylindrycznych

całkowita degeneracja włókien cylindrycznych

Mięśnie

Mięśnie

: 50% włókien mięśniowych uszkodzonych nieodwracalnie

: 50% włókien mięśniowych uszkodzonych nieodwracalnie

Naczynia

Naczynia

: uogólnione uszkodzenie śródbłonka

: uogólnione uszkodzenie śródbłonka

Po 12 godzinach

Po 12 godzinach

Nerwy:

Nerwy:

wtórna degeneracja z fragmentacja aksonów

wtórna degeneracja z fragmentacja aksonów

Mięśnie

Mięśnie

: 90% włókien mięśniowych uszkodzonych nieodwracalnie

: 90% włókien mięśniowych uszkodzonych nieodwracalnie

Naczynia

Naczynia

: obrzęk warstwy środkowej

: obrzęk warstwy środkowej

Skóra

Skóra

: oddziela się warstwa podstawna od brodawkowej

: oddziela się warstwa podstawna od brodawkowej

ONK

ONK

Etiologia:

Etiologia:

Zator

Zator

40%

40%

Ostry zakrzep tętniczy

Ostry zakrzep tętniczy

40%

40%

Uraz tętnicy

Uraz tętnicy

Całkowite przerwanie krążenia żylnego

Całkowite przerwanie krążenia żylnego

Tętniak rozwarstwiający

Tętniak rozwarstwiający

Wstrząs, ostra niewydolność serca

Wstrząs, ostra niewydolność serca

Kurcz tętnicy (zatrucie alk.sporyszu,

Kurcz tętnicy (zatrucie alk.sporyszu,

odmrożenia, choroba Reynaud-

odmrożenia, choroba Reynaud-

neuregenne)

neuregenne)

Klasyfikacja kliniczna

Klasyfikacja kliniczna

onk

onk

SVS/ISCVS - Society for Vascular Surgery/International Society for Cardiovascular Surgery

SVS/ISCVS - Society for Vascular Surgery/International Society for Cardiovascular Surgery

Kategoria

Kategoria

R

R

okowanie

okowanie

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne

Sygnał doplerowski

Sygnał doplerowski

 

 

 

 

zaburzenia

zaburzenia

czucia

czucia

osłabienie

osłabienie

mięśni

mięśni

tętniczy

tętniczy

żylny

żylny

I. przeżycie

I. przeżycie

kończyny

kończyny

niezagrożone

niezagrożone

nie ma

nie ma

bezpośrednie

bezpośrednie

go zagrożenia

go zagrożenia

nie ma

nie ma

nie ma

nie ma

słyszalny

słyszalny

słyszalny

słyszalny

II. przeżycie kończyny zagrożone

II. przeżycie kończyny zagrożone

a) granicznie

a) granicznie

do

do

uratowania,

uratowania,

jeśli szybko

jeśli szybko

zastosuje się

zastosuje się

leczenie

leczenie

minimalne

minimalne

(palce) lub

(palce) lub

nie ma

nie ma

nie ma

nie ma

(często)

(często)

niesłyszalny

niesłyszalny

słyszalny

słyszalny

b)

b)

bezpośrednio

bezpośrednio

do

do

uratowania,

uratowania,

jeśli

jeśli

natychmiast

natychmiast

przystąpi się

przystąpi się

do

do

rewaskularyz

rewaskularyz

acji

acji

nie tylko

nie tylko

palce,

palce,

towarzyszy

towarzyszy

ból

ból

spoczynkowy

spoczynkowy

niewielkie lub

niewielkie lub

umiarkowane

umiarkowane

(zazwyczaj)

(zazwyczaj)

niesłyszalny

niesłyszalny

słyszalny

słyszalny

III.

III.

niedokrwieni

niedokrwieni

e

e

nieodwracaln

nieodwracaln

e*

e*

nieuchronna

nieuchronna

wysoka

wysoka

amputacja

amputacja

lub trwałe

lub trwałe

uszkodzenie

uszkodzenie

nerwów

nerwów

duże,

duże,

całkowity

całkowity

brak czucia

brak czucia

duże,

duże,

porażenie

porażenie

(stężenie)

(stężenie)

niesłyszalny

niesłyszalny

niesłyszalny

niesłyszalny

ZATOR (embolus)

ZATOR (embolus)

Źródła:

Źródła:

Serce – 90%

Serce – 90%

-

FA (80%)

FA (80%)

-

Zawał m. sercowego

Zawał m. sercowego

-

Powikłania operacji wad

Powikłania operacji wad

serca

serca

Duże tętnice – 5%

Duże tętnice – 5%

Nieznane - 5%

Nieznane - 5%

OSTRY ZAKRZEP TĘTNICZY (thrombus)

OSTRY ZAKRZEP TĘTNICZY (thrombus)

W przebiegu miażdżycy tetnic

W przebiegu miażdżycy tetnic

Jatrogenny

Jatrogenny

Drobnych tętnic towarzyszący innym chorobom

Drobnych tętnic towarzyszący innym chorobom

W zespołach uciskowych

W zespołach uciskowych

W innych stanach (odwodnienie, zaburzenia

W innych stanach (odwodnienie, zaburzenia

krzepnięcia)

krzepnięcia)

W przebiegu miażdżycy tetnic

W przebiegu miażdżycy tetnic

Jatrogenny

Jatrogenny

Drobnych tętnic towarzyszący innym chorobom

Drobnych tętnic towarzyszący innym chorobom

W zespołach uciskowych

W zespołach uciskowych

W innych stanach (odwodnienie, zaburzenia

W innych stanach (odwodnienie, zaburzenia

krzepnięcia)

krzepnięcia)

RÓŻNICOWANIE

RÓŻNICOWANIE

zatoru i zakrzepu

zatoru i zakrzepu

ZATOR

ZATOR

ZAKRZEP

ZAKRZEP

Poprz. epizody ONK

Poprz. epizody ONK

Dość częste

Dość częste

Rzadkie

Rzadkie

Chromanie

Chromanie

przestankowe

przestankowe

Brak

Brak

Prawie zawsze

Prawie zawsze

Początek

Początek

Nagły

Nagły

Prawie nagły

Prawie nagły

Ból

Ból

Bardzo silny

Bardzo silny

Silny

Silny

Zabarwienie skóry

Zabarwienie skóry

Blada

Blada

Blada

Blada

Ciepłota skóry

Ciepłota skóry

Obniżona

Obniżona

Obniżona

Obniżona

Obrzęk

Obrzęk

Po kilkunastu h.

Po kilkunastu h.

Nie ma

Nie ma

Żyły skórne

Żyły skórne

Zapadnięte

Zapadnięte

Zapadnięte

Zapadnięte

Tętno na drugiej

Tętno na drugiej

kończynie

kończynie

prawidłowe

prawidłowe

Często brak

Często brak

Arteriografia

Arteriografia

Prawidłowy zarys tętnic

Prawidłowy zarys tętnic

powyżej zatoru

powyżej zatoru

1.

1.

Zmiany miażdzycowe

Zmiany miażdzycowe

2.

2.

Krążenie oboczne

Krążenie oboczne

BADANIA POMOCNICZE

BADANIA POMOCNICZE

Arteriografia

Arteriografia

Cyfrowa angiografia

Cyfrowa angiografia

subtrakcyjna DSA lub iv

subtrakcyjna DSA lub iv

DSA

DSA

AngioTK lub angioNMR

AngioTK lub angioNMR

Badanie dopplerowskie

Badanie dopplerowskie

Badania radioizotopowe

Badania radioizotopowe

Angioskopia

Angioskopia

LECZENIE ONK

LECZENIE ONK

Heparyna, HDcz

Heparyna, HDcz

Tromboliza (streptokinaza, urokinaza,

Tromboliza (streptokinaza, urokinaza,

alteplaza, Tpa, alfimepraza-eksp.)

alteplaza, Tpa, alfimepraza-eksp.)

Embolektomia

Embolektomia

Thrombektomia,

Thrombektomia,

trombendarteriektomia

trombendarteriektomia

Pomosty, rekonstrukcje

Pomosty, rekonstrukcje

Fasciotomia

Fasciotomia

NK PRZEWLEKŁE

NK PRZEWLEKŁE

Definicja

Definicja

Przewlekła choroba niedokrwienna

Przewlekła choroba niedokrwienna

kończyn dolnych jest związana ze

kończyn dolnych jest związana ze

zmianami organicznymi tętnic

zmianami organicznymi tętnic

kończyn dolnych, prowadzących do

kończyn dolnych, prowadzących do

ich zwężenia lub obstrukcji

ich zwężenia lub obstrukcji

nk krytyczne

nk krytyczne

wg Europejskiego Konsensusu Krytycznego Niedokrwienia

wg Europejskiego Konsensusu Krytycznego Niedokrwienia

Kończyn

Kończyn

1.

1.

chory zgłasza ból nie ustępujący po

chory zgłasza ból nie ustępujący po

podaniu tradycyjnych leków

podaniu tradycyjnych leków

przeciwbólowych, trwający co

przeciwbólowych, trwający co

najmniej dwa tygodnie i/lub ma

najmniej dwa tygodnie i/lub ma

martwicę palców lub stopy albo

martwicę palców lub stopy albo

owrzodzenie troficzne.

owrzodzenie troficzne.

2.

2.

ma ciśnienie skurczowe mierzone

ma ciśnienie skurczowe mierzone

na kostce poniżej 50 mm Hg.

na kostce poniżej 50 mm Hg.

Krytyczne niedokrwienie

Krytyczne niedokrwienie

kończyn

kończyn

PNK

PNK

Przyczyny:

Przyczyny:

-

Miażdżyca 98%

Miażdżyca 98%

-

Choroby zapalne zapalne

Choroby zapalne zapalne

-

Późne nastepstwa ONK

Późne nastepstwa ONK

-

Przerost włóknisto-mięśniowy

Przerost włóknisto-mięśniowy

-

Zespoły uciskowe

Zespoły uciskowe

-

Choroby metaboliczne

Choroby metaboliczne

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka

miażdzycowego nk

miażdzycowego nk

płeć męska,

płeć męska,

palenie tytoniu,

palenie tytoniu,

cukrzyca,

cukrzyca,

nadciśnienie

nadciśnienie

dyslipidemia

dyslipidemia

przerost lewej komory serca

przerost lewej komory serca

nadmiar lipoproteiny a w surowicy

nadmiar lipoproteiny a w surowicy

krwi

krwi

hiperfibrynogenemia

hiperfibrynogenemia

hiperhomocysteinemia

hiperhomocysteinemia

zwiększona aktywność CRP

zwiększona aktywność CRP

hipertryglicerydemia

hipertryglicerydemia

inne zaburzenia lipidowe

inne zaburzenia lipidowe

Stadia kliniczne pnk

Stadia kliniczne pnk

Stadium I

Stadium I

obejmuje pacjentów, którzy nie mają żadnych objawów

obejmuje pacjentów, którzy nie mają żadnych objawów

choroby. Na tym etapie rozpoznanie może być postawione tylko pod

choroby. Na tym etapie rozpoznanie może być postawione tylko pod

warunkiem przeprowadzenia wnikliwego badania przedmiotowego i

warunkiem przeprowadzenia wnikliwego badania przedmiotowego i

podmiotowego. Chorzy w tym stadium mogą czasami zgłaszać

podmiotowego. Chorzy w tym stadium mogą czasami zgłaszać

problemy związane ze zwiększoną wrażliwością kończyn na zimno

problemy związane ze zwiększoną wrażliwością kończyn na zimno

lub odczuwaniem mrowienia i drętwienia. W badaniu fizykalnym

lub odczuwaniem mrowienia i drętwienia. W badaniu fizykalnym

tętno na tętnicach obwodowych kończyn dolnych może być

tętno na tętnicach obwodowych kończyn dolnych może być

prawidłowe lub obniżone, dochodzi także do obniżenia wartości

prawidłowe lub obniżone, dochodzi także do obniżenia wartości

wskaźnika kostka – ramię poniżej 0,9.

wskaźnika kostka – ramię poniżej 0,9.

Stadium II

Stadium II

można podzielić na IIA oraz IIB. Pojawiają się dolegliwości

można podzielić na IIA oraz IIB. Pojawiają się dolegliwości

związane z chorobą. U chorych w stadium II a pojawia się chromanie

związane z chorobą. U chorych w stadium II a pojawia się chromanie

przestankowe (dyskomfort lub ból związany z chodzeniem) po

przestankowe (dyskomfort lub ból związany z chodzeniem) po

przejściu 200 m, natomiast w stadium II b chromanie przestankowe

przejściu 200 m, natomiast w stadium II b chromanie przestankowe

występuje poniżej 200 m.

występuje poniżej 200 m.

Stadium III

Stadium III

charakteryzuje ból spoczynkowy, szczególnie uciążliwy w

charakteryzuje ból spoczynkowy, szczególnie uciążliwy w

godzinach nocnych .

godzinach nocnych .

Stadium IV

Stadium IV

objawia się martwicą skóry oraz owrzodzeniami.

objawia się martwicą skóry oraz owrzodzeniami.

Anatomia miażdżycowego

Anatomia miażdżycowego

pnk

pnk

aortalno-biodrowe (zespół

aortalno-biodrowe (zespół

Leriche’a)

Leriche’a)

udowo-podkolanowe

udowo-podkolanowe

obwodowe (poniżej rozwidlenia

obwodowe (poniżej rozwidlenia

tętnicy podkolanowej)

tętnicy podkolanowej)

wielopoziomowe

wielopoziomowe

Diagnostyka pnk

Diagnostyka pnk

Wywiad

Wywiad

Badanie fizykalne

Badanie fizykalne

ABI

ABI

UDP

UDP

USG Doppler

USG Doppler

Arteriografia

Arteriografia

DSA, angio-TK, angio-NMR,

DSA, angio-TK, angio-NMR,

scyntygrafia

scyntygrafia

Leczenie pnk

Leczenie pnk

Eliminacja czynników ryzyka miażdżycy

Eliminacja czynników ryzyka miażdżycy

Aktywność fizyczna

Aktywność fizyczna

Właściwa pielęgnacja stóp

Właściwa pielęgnacja stóp

W leczeniu farmakologicznym w warunkach ambulatoryjnych udowodniono

W leczeniu farmakologicznym w warunkach ambulatoryjnych udowodniono

jedynie skuteczność

jedynie skuteczność

pentoksyfiliny i buflomedilu

pentoksyfiliny i buflomedilu

w skojarzeniu z

w skojarzeniu z

kwasem acetylosalicylowym lub tiklopidyną, które ułatwiają przepływ krwi

kwasem acetylosalicylowym lub tiklopidyną, które ułatwiają przepływ krwi

przez zwężone naczynia.

przez zwężone naczynia.

Prostaglandyny

Prostaglandyny

wykazują silne działanie rozkurczowe na tętniczki i

wykazują silne działanie rozkurczowe na tętniczki i

zwieracze przedwłośniczkowe, hamują aktywność i agregację płytek oraz

zwieracze przedwłośniczkowe, hamują aktywność i agregację płytek oraz

pobudzają aktywność fibrynolityczną osocza. Prostaglandyny stosowane są

pobudzają aktywność fibrynolityczną osocza. Prostaglandyny stosowane są

w lecznictwie zamkniętym w postaci wlewów dotętniczych i wskazane są

w lecznictwie zamkniętym w postaci wlewów dotętniczych i wskazane są

szczególnie dla osób z miażdżycą zarostową w III i IV stopniu niedokrwienia

szczególnie dla osób z miażdżycą zarostową w III i IV stopniu niedokrwienia

wg Fontaine`a czyli z bólami spoczynkowymi i z ogniskami martwicy na

wg Fontaine`a czyli z bólami spoczynkowymi i z ogniskami martwicy na

stopie i goleni

stopie i goleni

Leczenie bólów spoczynkowych

Leczenie bólów spoczynkowych

Leczenie zmian martwiczych

Leczenie zmian martwiczych

Leczenie operacyjne w przypadku chromania przestankowego podejmuje

Leczenie operacyjne w przypadku chromania przestankowego podejmuje

się tylko u tych chorych, u których leczenie zachowawcze nie przyniosło

się tylko u tych chorych, u których leczenie zachowawcze nie przyniosło

odpowiedniego skutku

odpowiedniego skutku

Leczenie operacyjne pnk

Leczenie operacyjne pnk

implantacje pomostów

implantacje pomostów

omijających przy zastosowaniu

omijających przy zastosowaniu

sztucznych protez naczyniowych

sztucznych protez naczyniowych

lub naczyń własnych chorego

lub naczyń własnych chorego

sympatektomie

sympatektomie

mechaniczne udrożnienie tętnic

mechaniczne udrożnienie tętnic

leczenie endowaskularne

leczenie endowaskularne

Rokowanie

Rokowanie

Rokowanie w krytycznym niedokrwieniu

Rokowanie w krytycznym niedokrwieniu

kończyn dolnych jest złe.

kończyn dolnych jest złe.

Pomimo leczenia, śmiertelność wynosi od

Pomimo leczenia, śmiertelność wynosi od

40 do 70% w ciągu 3-5 letniej

40 do 70% w ciągu 3-5 letniej

obserwacji

obserwacji