Dr med. Zbigniew Krenc

Klinika Pediatrii , Kardiologii Prewencyjnej

i Immunologii Wieku Rozwojowego IP UM

Diagnostyka i

leczenie nadciśnienia

tętniczego

u dzieci

- aktualne wytyczne -

Trochę historii …

William Harvey

1578 - 1657

Stephen
Hales

pierwszy
bezpośredni pomiar
ciśnienia krwi w
1714 r.

Scipione Riva-Rocci

( 1863 – 1937 )

pierwszy pośredni

pomiar ciśnienia tętniczego

Nikolai Sergeevich

Korotkov

( 1874–1920 )

Aktualne

zalecenia

…

Stanowisko

amerykańskich

ekspertów

The fourth report on the diagnosis,

evaluation, and treatment of high

blood pressure in children and

adolescents

Pediatrics, 2004, 114 : 555-576

Definicja

nadciśnienia

Nadciśnienie

Średnia wartość ciśnienia skurczowego i/lub
rozkurczowego przynajmniej z trzech niezależnych
pomiarów

≥ 95 centyla

dla płci, wieku i wzrostu

Nadciśnienie

1 stopnia

Nadciśnienie

2 stopnia

Nadciśnienie 1 stopnia

Nadciśnienie 2 stopnia

Średnia wartość ciśnienia skurczowego i/lub
rozkurczowego przynajmniej z trzech niezależnych
pomiarów

99 centyla + 5 mmHg

Średnia wartość ciśnienia skurczowego i/lub
rozkurczowego przynajmniej z trzech niezależnych
pomiarów

od 95 do 99 centyla + 5 mmHg

Stan przednadciśnieniowy

Średnia wartość ciśnienia skurczowego i/lub
rozkurczowego przynajmniej z trzech niezależnych
pomiarów

≥ 90 centyla

, ale

95 centyla

dla płci,

wieku i wzrostu;

Młodzież z ciśnieniem tętniczym

> 120/80 mmHg

Nadciśnienie „ białego fartucha ”

Ciśnienie tętnicze

> 95 centyla

w gabinecie

lekarskim, ale prawidłowe poza placówkami
ochrony zdrowia

Prawidłowe ciśnienie tętnicze

Ciśnienie tętnicze skurczowe i rozkurczowe

< 90 centyla

dla płci, wieku i wzrostu

Pomiar ciśnienia

tętniczego i

interpretacja

wyników

Zalecenie

Ciśnienie tętnicze należy
mierzyć u dzieci

>3 roku

życia

w trakcie każdej

wizyty u lekarza.

młodszych dzieci

ciśnienie tętnicze należy mierzyć

w przypadku:

porodu przedwczesnego, bardzo małej

urodzeniowej

masy

ciała lub innych

powikłań okresu noworodkowego wymagających
intensywnej opieki

medycznej;

wrodzonej wady serca;

nawracających

zakażeń układu
moczowego,
krwinkomoczu/krwiomoczu
lub białkomoczu;
-

choroby nerek lub

układu

moczowo

-płciowego;

- występowania wrodzonych chorób nerek u
najbliższych

krewnych;

przeszczepienia narządu miąższowego lub

szpiku;
-

nowotworu złośliwego;

stosowania leków mogących podwyższać CT;

innych chorób mogących przebiegać z

nadciśnieniem

(np. nerwiakowłókniakowatość,

stwardnienie

guzowate);

objawów podwyższonego ciśnienia

wewnątrzczaszkowego

Zalecenie 2

Zaleca się
pomiar
ciśnienia
tętniczego

metodą

osłuchową

z oceną tonów
Korotkowa.

FAZA I

Pojawienie się delikatnych tonów, których

intensywność stopniowo narasta. Ciśnienie

skurczowe odpowiada co najmniej dwóm

kolejnym tonom i koreluje z ciśnieniem

wewnątrznaczyniowym

FAZA II

Tony stają się miękkie i świszczące

FAZA III

Powrót ostrzejszych tonów, które stają się

szorstkie, ale nigdy nie osiągają głośności fazy

FAZA IV

Dobrze słyszalne stłumienie tonów, tony

stają się miękkie i dmuchające

FAZA V

Zanikają wszystkie tony

Fazy tonów Korotkowa

Podczas pomiaru końcówkę stetoskopu należy
umieścić

nad tętnicą ramienną

, proksymalnie i

przyśrodkowo od dołu łokciowego, poniżej dolnego
brzegu mankietu.

Osłuchiwanie za pomocą

lejka stetoskopu

umożliwia lepszą ocenę tonów. Przed badaniem
dziecko nie powinno spożywać pobudzających
pokarmów ani napojów, a przed samym pomiarem
powinno spokojnie siedzieć

przez 5 minut

Zasady pomiaru ciśnienia :

Pomiaru należy dokonywać

u dziecka

siedzącego

z podpartymi plecami, stopami

opartymi podeszwami o podłoże, prawym
ramieniem podpartym tak, aby łokieć znajdował
się na poziomie serca.

Zaleca się pomiar
na
prawym ramieniu,
ponieważ u
pacjentów

z koarktacją aorty

pomiar na lewym
ramieniu może dać
fałszywie zaniżone
wyniki.

Jeśli rozpoznanie nadciśnienia zostanie ustalone,
pomiar należy przeprowadzić na obu kończynach
górnych i

jednej dolnej

Zaleca się

aparaty rtęciowe

, a jeżeli są

niedostępne - manometry aneroidowe kalibrowane co
pół roku.

Zalecenie

W celu uzyskania dokładnego pomiaru należy
wybrać

mankiet odpowiedni do rozmiaru

ramienia

pacjenta.

Balon mankietu powinien obejmować

80-100%

obwodu ramienia

, a szerokość balonu mankietu

powinna wynosić

co najmniej 40% obwodu

ramienia

w połowie odległości między wyrostkiem

barkowym i łokciowym. Błędy pomiarów wynikające z
użycia zbyt wąskiego mankietu są większe niż
wynikające z użycia zbyt szerokiego.

Z powodu rozbieżności w rozmiarach mankietów
różnych producentów

Grupa Robocza zaleca

standardowe wymiary balonów mankietów dla
poszczególnych grup wiekowych:

noworodek:

szerokość 4 cm, długość 8 cm;

niemowlę:

szerokość 6 cm, długość 12 cm;

dziecko:

szerokość 9 cm, długość 18 cm;

dorośli o budowie hipostenicznej:

szerokość 10

cm, długość 24 cm;
-

dorośli o budowie normostenicznej:

szerokość

13 cm,

długość 30 cm;

dorośli o budowie hiperstenicznej:

szerokość 16

cm, długość 38 cm;
-

pomiar na udzie:

szerokość 20 cm, długość 42 cm

Zalecenie 4

Wynik pomiaru
ciśnienia
tętniczego należy
porównać
z odpowiednimi

tabelami

norm.

Klasyfikacja ciśnienia
tętniczego zależy od
płci, wieku i wzrostu.

Zalecenie 5

Rozpoznanie nadciśnienia wymaga stwierdzenia
podwyższonego ciśnienia tętniczego

podczas

kilku wizyt

czasem w odstępach

kilkutygodniowych lub kilkumiesięcznych (nie
dotyczy to ciężkiego nadciśnienia).

Zalecenie

Podwyższone ciśnienie
tętnicze (> 90 centyla)
stwierdzone metodą
oscylometryczną należy
u pacjenta w każdym
wieku potwierdzić

metodą osłuchową

tonów Korotkowa

Metody oscylometryczne preferuje się

noworodków oraz małych niemowląt

, a także

jeśli konieczne są seryjne pomiary w warunkach
intensywnej opieki medycznej.

Zalecenie

W przypadkach wątpliwych (np. podejrzenie
nadciśnienia "białego fartucha", ocena ryzyka
uszkodzenia narządów, oporność na leczenie, objawy
niedociśnienia w czasie farmakoterapii, nadciśnienie
okresowe, przewlekłe choroby nerek, cukrzyca,
dysfunkcja
autonomicznego układu
nerwowego) można
zastosować

ambulatoryjne

monitorowanie

ciśnienia tętniczego

Klasyfikacja

ciśnienia

tętniczego i

postępowanie

Zalecenie

Częstotliwość pomiarów ciśnienia tętniczego

intensywność leczenia (zmiana stylu życia,
farmakoterapia) należy uzależnić od klasyfikacji
nadciśnienia

Algorytm

postępowania

Pomiar ciśnienia :

prawidłowe ciśnienie tętnicze

Następny pomiar RR

w czasie następnej planowej wizyty

u lekarza

Poinformuj pacjenta i jego rodzinę,

jak dbać o układ

sercowo - naczyniowy

( zdrowa dieta, odpowiednia

ilość snu i aktywności fizycznej )

Leczenie farmakologiczne

: nie jest potrzebne

Pomiar ciśnienia :

stan przednadciśnieniowy

Następny pomiar RR

w ciągu 6 miesięcy

Zmiana stylu życia:

w przypadku nadwagi zalecić

zmniejszenie masy ciała; zalecić aktywność fizyczną i

odpowiednią modyfikację diety

Leczenie farmakologiczne:

nie jest potrzebne, jeżeli nie ma

innych wskazań ( przewlekła choroba nerek, cukrzyca,

niewydolność serca lub przerost lewej komory )

Pomiar ciśnienia :

nadciśnienie 1 stopnia

Następny pomiar RR

w ciągu 1 – 2 tygodni, a w

przypadku

objawowego nadciśnienia wcześniej; jeżeli

podwyższone RR

utrzymuje się podczas kolejnych 2 pomiarów,

rozpocząć

postępowanie diagnostyczne lub skierować do

odpowiedniego

ośrodka w ciągu miesiąca

Zmiana stylu życia:

w przypadku nadwagi zalecić

zmniejszenie masy ciała; zalecić aktywność fizyczną i

odpowiednią modyfikację diety

Leczenie farmakologiczne:

rozpocząć w przypadku

objawowego nadciśnienia, nadciśnienia wtórnego,

uszkodzenia

narażonych w nadciśnieniu narządów ( serce, nerki,

siatkówka, tętnice ), cukrzycy ( typu 1 lub 2 )

Pomiar ciśnienia :

nadciśnienie 2 stopnia

Rozpocząć postępowanie diagnostyczne

lub

skierować do odpowiedniego ośrodka w ciągu

tygodnia, a w przypadku nadciśnienia objawowego –

natychmiast ( jest to również wskazanie do konsultacji

u specjalisty doświadczonego w leczeniu nadciśnienia

tętniczego )

Zmiana stylu życia:

w przypadku nadwagi zalecić

zmniejszenie masy ciała; zalecić aktywność fizyczną i

odpowiednią modyfikację diety

Leczenie farmakologiczne:

rozpocząć leczenia

( może być konieczna terapia wielolekowa )

Pierwotne

nadciśnienie

tętnicze i

diagnostyka w

kierunku chorób

towarzyszących

Zalecenie

Ze względu na związek nadciśnienia tętniczego z
otyłością i obturacyjnymi zaburzeniami podczas snu,
w czasie rutynowych wizyt u lekarza
należy zbierać odpowiednio
ukierunkowany wywiad oraz
rutynowo oceniać

wskaźnik

względnej masy ciała

(BMI).

Zalecenie

U pacjenta z nadwagą lub otyłego, u którego
stwierdzono CT w przedziale 90-94 centyla, oraz u
każdego dziecka z CT >95 centyla należy oznaczyć na
czczo

stężenie glukozy we krwi

oraz

profil lipidów

W przypadku występowania cukrzycy typu 2 u
najbliższych krewnych, należy również rozważyć
oznaczenie

hemoglobiny glikowanej (HbA

)

oraz

wykonanie

testu tolerancji glukozy

Diagnostyka

wtórnego

nadciśnienia

Zalecenie

U dzieci i młodzieży zawsze należy brać pod
uwagę możliwość

wtórnego nadciśnienia

, które

występuje w tej grupie wiekowej częściej niż u
dorosłych.

Ryzyko

wtórnej przyczyny nadciśnienia

jest

szczególnie duże

u najmłodszych dzieci

dzieci z nadciśnieniem

2 stopnia

dzieci i młodzieży z objawami

sugerującymi chorobę układową

U większości dzieci przyczyną wtórnego nadciśnienia
są choroby nerek lub naczyń nerkowych.

Wywiad

W wywiadzie oraz badaniu fizykalnym należy
poszukiwać objawów wskazujących na chorobę:



nerek

(krwinkomocz/krwiomocz, obrzęki,

zmęczenie, przebyte zakażenia układu moczowego),



serca

(ból w klatce piersiowej, duszność

wysiłkowa, kołatanie serca),



endokrynologiczną

lub



zapalną chorobę tkanki łącznej

Na wtórne przyczyny wskazywać mogą również
wcześniejsze hospitalizacje, urazy, zaburzenia snu,
stosowanie leków lub innych preparatów mogących
podwyższać ciśnienie tętnicze

Badanie fizykalne

Podczas badania fizykalnego obowiązuje:



pomiar wzrostu



masy ciała

oraz



wyliczenie BMI

Po stwierdzeniu nadciśnienia, CT należy zmierzyć
na obu kończynach górnych oraz na kończynie
dolnej.

Przydatne badania i testy



wywiad:

sen, wywiad rodzinny, czynniki ryzyka,

dieta, palenie tytoniu i picie alkoholu;



stężenie mocznika, kreatyniny i elektrolitów
w surowicy; ogólne badanie i posiew moczu:

poszukiwanie przewlekłego odmiedniczkowego
zapalenia i innych chorób nerek;



morfologia krwi:

poszukiwanie niedokrwistości

wskazującej na przewlekłą chorobę nerek;



USG nerek:

poszukiwanie blizn nerek, wrodzonej

wady lub nieprawidłowej wielkości nerek;

Poszukiwanie znanych

przyczyn

nadciśnienia:



profil lipidów na czczo, stężenie glukozy we
krwi na czczo:

poszukiwanie hiperlipidemii i

innych nieprawidłowości metabolicznych;



przesiewowe badanie na obecność leków:

identyfikacja substancji farmakologicznych
mogących wywoływać nadciśnienie tętnicze;



polisomnografia:

identyfikacja obturacyjnych

zaburzeń podczas snu;

Wykluczenie współistniejących
chorób:



echokardiografia

: poszukiwanie przerostu

lewej

komory serca oraz innych objawów

szkodliwego wpływu na serce;



badanie dna oka:

poszukiwanie zmian w

naczyniach siatkówki (mogą wystąpić już w

okresie noworodkowym);

Rozpoznawanie

uszkodzenia

narządów na skutek

nadciśnienia:



całodobowe monitorowanie ciśnienia
tętniczego:

diagnostyka nadciśnienia "białego fartucha",
nieprawidłowego CT w ciągu dnia;



aktywność reninowa osocza (ARO):

mała ARO sugeruje zaburzenia

wydzielania

mineralokortykoidów;

duża ARO może natomiast wskazywać

zwężenie tętnicy nerkowej

Inne badania (zależnie

wskazań):



badania obrazowe naczyń nerkowych



stężenie steroidów w osoczu i moczu:

diagnostyka nadciśnienia wywołanego

steroidami;



stężenie amin katecholowych w osoczu i
moczu:

diagnostyka nadciśnienia wywołanego

aminami

katecholowymi;

Leczenie - zmiana

stylu życia

Zalecenie

Głównym celem leczenia dzieci otyłych powinno być

zmniejszenie masy ciała

Zalecenie

Należy zalecać

regularną aktywność fizyczną

która poprawia skuteczność zmniejszania masy ciała
i zmniejsza ryzyko nadmiernego wzrostu ciśnienia
tętniczego w przyszłości.

Zalecenie

U dzieci i młodzieży
ze stanem
przednadciśnieniow
ym i nadciśnieniem
należy

zdecydowanie
zalecać

modyfikację diety

Zalecenie

Do zmiany stylu życia należy zachęcać

całą

rodzinę

, gdyż szansa na powodzenie jest

wówczas większa.

Z wyjątkiem niekontrolowanego

nadciśnienia 2

stopnia

nie ma przeciwwskazań

wyczynowego uprawiania sportu.

Leczenie

farmakologiczne

Zalecenie

Wskazaniem do farmakoterapii u dzieci jest

objawowe

lub

wtórne nadciśnienie

tętnicze

, nieskuteczność modyfikacji stylu

życia i diety,
objawy uszkodzenia narządów
(serce, nerki, siatkówka) oraz
współistnienie cukrzycy

Zalecenie

Leczenie należy
rozpoczynać od jednego
leku z następujących
grup:

inhibitory

konwertazy

angiotensyny

(ACE),

blokery receptorów

angiotensyny

beta-

blokery

kanałów wapniowych

leki moczopędne

Zalecenie

Pożądane wartości ciśnienia tętniczego podczas
leczenia:
-

<95 centyla u dzieci z niepowikłanym

pierwotnym nadciśnieniem

, u których nie

stwierdzono uszkodzenia narządów (serce, nerki,
siatkówka)

<90 centyla u dzieci z przewlekłą chorobą

nerek

, uszkodzeniem narządów związanym z

nadciśnieniem lub chorych na cukrzycę

Zalecenie

Leczenie farmakologiczne należy rozpoczynać od

najmniejszej zalecanej dawki leku

, a następnie

zwiększać ją stopniowo do uzyskania docelowego
ciśnienia tętniczego.

Jeżeli osiągnięto największą zalecaną dawkę leku
lub pojawią się działania niepożądane, należy
dołączyć lek

z innej grupy

terapeutycznej.

Zalecenie

U chorych, u których dzięki zmianie stylu życia i
lekom uzyskano dobrą kontrolę ciśnienia
tętniczego, można

zmniejszać intensywność

leczenia

Zalecenie

W ciężkim, objawowym nadciśnieniu tętniczym
leczenie należy rozpocząć

niezwłocznie

, a leki

obniżające ciśnienie należy podawać

dożylnie

Ciężkie, objawowe nadciśnienie

(>99 centyla)

najczęściej stwierdza się u dzieci z chorobami nerek.
Zwykle towarzyszą mu objawy encefalopatii
nadciśnieniowej (m.in. drgawki), wymagające
natychmiastowego dożylnego podania leków
obniżających CT

(przełom nadciśnieniowy)