Leki antypsychotyczne
Leki antypsychotyczne
Andrzej Czernikiewicz
Andrzej Czernikiewicz
Leki antypsychotyczne
Leki antypsychotyczne
Andrzej Czernikiewicz
Andrzej Czernikiewicz
2
2
3
3
Co to są leki
Co to są leki
antypsychotyczne?
antypsychotyczne?
•
Leki antypsychotyczne (przez wiele lat nazywane
Leki antypsychotyczne (przez wiele lat nazywane
neuroleptykami – ta nazwa funkcjonuje jeszcze obecnie i
neuroleptykami – ta nazwa funkcjonuje jeszcze obecnie i
jest synonimem leków antypsychotycznych)
jest synonimem leków antypsychotycznych)
wprowadzono w latach 50-ch naszego stulecia.
wprowadzono w latach 50-ch naszego stulecia.
•
Powoduje one ustępowanie objawów psychozy,
Powoduje one ustępowanie objawów psychozy,
przyjmowane dłużej pozwalają na stabilizację stanu
przyjmowane dłużej pozwalają na stabilizację stanu
psychicznego chorego, przyjmowane odpowiednio długo
psychicznego chorego, przyjmowane odpowiednio długo
w dużej mierze zabezpieczają chorego przed nawrotem
w dużej mierze zabezpieczają chorego przed nawrotem
psychozy.
psychozy.
•
Ich działanie redukuje przede wszystkim objawy
Ich działanie redukuje przede wszystkim objawy
wytwórcze psychozy, w nieco mniejszym stopniu
wytwórcze psychozy, w nieco mniejszym stopniu
wpływają one na pozostałe objawy.
wpływają one na pozostałe objawy.
4
4
Historia terapii schizofrenii
Historia terapii schizofrenii
•
Do 1930 r. – przetrzymywanie w szpitalach
Do 1930 r. – przetrzymywanie w szpitalach
70% przewlekłych przebiegów i hospitalizacji
70% przewlekłych przebiegów i hospitalizacji
•
1929 r. – Sakel wprowadza insulinoterapię >
1929 r. – Sakel wprowadza insulinoterapię >
ostatni ośrodek Lublin ’90
ostatni ośrodek Lublin ’90
•
1936 r, Moniz wprowadza leukotomię
1936 r, Moniz wprowadza leukotomię
prefrotalną – w następnych 15 latach ok. 50 000
prefrotalną – w następnych 15 latach ok. 50 000
lobotomii
lobotomii
Moniz ginie zabity przez pacjenta
Moniz ginie zabity przez pacjenta
•
1952 r.
1952 r.
largactil
largactil
pierwszym neuroleptykiem – u
pierwszym neuroleptykiem – u
70% chorych uzyskuje się długie remisje
70% chorych uzyskuje się długie remisje
•
’
’
80 – klozapina pierwszym neuroleptykiem
80 – klozapina pierwszym neuroleptykiem
atypowym
atypowym
5
5
Kiedy należy spodziewać się
Kiedy należy spodziewać się
pierwszych efektów działania
pierwszych efektów działania
leków antypsychotycznych?
leków antypsychotycznych?
•
Trwa do różnie długo, ale zwykle
Trwa do różnie długo, ale zwykle
jeśli po 4-6 tygodniach u pacjenta nie
jeśli po 4-6 tygodniach u pacjenta nie
występuje wyraźna poprawa lekarz
występuje wyraźna poprawa lekarz
zmienia lek na inny.
zmienia lek na inny.
•
Przy stosowaniu klozapiny (klozapol,
Przy stosowaniu klozapiny (klozapol,
leponex) wyraźny efekt następuje
leponex) wyraźny efekt następuje
zwykle nieco później – nawet po 2-3
zwykle nieco później – nawet po 2-3
miesiącach.
miesiącach.
6
6
Które z leków antypsychotycznych
Które z leków antypsychotycznych
wybiera się do terapii pierwszego
wybiera się do terapii pierwszego
epizodu psychozy?
epizodu psychozy?
•
Dawniej były to wyłącznie typowe (klasyczne)
Dawniej były to wyłącznie typowe (klasyczne)
leki antypsychotyczne, obecnie wybiera się
leki antypsychotyczne, obecnie wybiera się
również leki atypowe, ze względu na większe
również leki atypowe, ze względu na większe
bezpieczeństwo ich stosowania i większy
bezpieczeństwo ich stosowania i większy
komfort leczenia dla samego pacjenta.
komfort leczenia dla samego pacjenta.
•
Nie dotyczy do klozapiny (leponex, klozapol),
Nie dotyczy do klozapiny (leponex, klozapol),
który to lek włącza się dopiero po dwu
który to lek włącza się dopiero po dwu
nieudanych kuracjach innymi lekami – jest to
nieudanych kuracjach innymi lekami – jest to
zalecenie dla lekarzy w większości krajów
zalecenie dla lekarzy w większości krajów
świata, w tym i w Polsce.
świata, w tym i w Polsce.
7
7
Jaki lek wybiera się do terapii nawrotu
Jaki lek wybiera się do terapii nawrotu
psychozy?
psychozy?
•
Jeśli chory dobrze funkcjonował na poprzednim leku, i przestał
Jeśli chory dobrze funkcjonował na poprzednim leku, i przestał
go przyjmować ponieważ czuł się już wyleczony
go przyjmować ponieważ czuł się już wyleczony
, najczęściej wraca
, najczęściej wraca
się do poprzedniego leku, w ostatniej przed przerwaniem kuracji
się do poprzedniego leku, w ostatniej przed przerwaniem kuracji
dawce.
dawce.
•
Jeśli chory przerwał przyjmowanie leku z powodu objawów
Jeśli chory przerwał przyjmowanie leku z powodu objawów
ubocznych, szczególnie z powodu znacznego nasilenia objawów
ubocznych, szczególnie z powodu znacznego nasilenia objawów
pozapiramidowych
pozapiramidowych
, to można włączyć poprzedni lek w niższej, ale
, to można włączyć poprzedni lek w niższej, ale
jeszcze skutecznej dawce, lub przywrócić jego poprzednią dawkę i
jeszcze skutecznej dawce, lub przywrócić jego poprzednią dawkę i
dołączyć do niej lek korygujący, lub można spróbować zmiany leku z
dołączyć do niej lek korygujący, lub można spróbować zmiany leku z
typowego, na atypowy.
typowego, na atypowy.
•
Jeśli chory nie przestrzegał zaleceń związanych z
Jeśli chory nie przestrzegał zaleceń związanych z
przyjmowaniem leku doustnego
przyjmowaniem leku doustnego
, można go wymienić na ten sam lek
, można go wymienić na ten sam lek
w postaci o przedłużonym działaniu (
w postaci o przedłużonym działaniu (
depot
depot
).
).
•
Jeśli pogorszenie wystąpiło pomimo dobrej tolerancji leku, i przy
Jeśli pogorszenie wystąpiło pomimo dobrej tolerancji leku, i przy
jego właściwym dawkowaniu
jego właściwym dawkowaniu
, lekarz zmieni pacjentowi lek na inny,
, lekarz zmieni pacjentowi lek na inny,
dający większą szansę powrotu do zdrowia. W wielu przypadkach
dający większą szansę powrotu do zdrowia. W wielu przypadkach
będzie to lek antypsychotyczny atypowy, często klozapina (klozapol,
będzie to lek antypsychotyczny atypowy, często klozapina (klozapol,
leponex).
leponex).
8
8
Jak długo należy przyjmować leki
Jak długo należy przyjmować leki
antypsychotyczne?
antypsychotyczne?
•
Jeśli był to pierwszy epizod choroby, to
Jeśli był to pierwszy epizod choroby, to
wtedy okres przyjmowania leków w czasie
wtedy okres przyjmowania leków w czasie
remisji powinien wynosić od roku do dwu lat.
remisji powinien wynosić od roku do dwu lat.
•
Jeśli był to drugi lub trzeci epizod choroby,
Jeśli był to drugi lub trzeci epizod choroby,
to okres przyjmowania leków po każdym z
to okres przyjmowania leków po każdym z
nich powinien wynosić trzy do pięciu lat.
nich powinien wynosić trzy do pięciu lat.
•
Jeśli był to epizod czwarty, piąty, lub
Jeśli był to epizod czwarty, piąty, lub
dalszy, okres przyjmowania leków powinien
dalszy, okres przyjmowania leków powinien
wynosić minimum 5 lat po każdym z nich.
wynosić minimum 5 lat po każdym z nich.
9
9
Czynnik etiologiczne
Czynnik etiologiczne
schizofrenii
schizofrenii
Hipoteza dopaminowa
Hipoteza dopaminowa
–
Nadaktywność dopaminowa
Nadaktywność dopaminowa
-->
-->
schizo
schizo
f
f
renia
renia
•
Wysokie poziomy DA
Wysokie poziomy DA
•
Więcej receptorów DA
Więcej receptorów DA
•
Większa czułość receptorów
Większa czułość receptorów
DA
DA
10
10
Dowody na słuszność
Dowody na słuszność
hipotezy dopaminowej
hipotezy dopaminowej
Leczenie
Leczenie
–
Neuroleptyki blokują receptory DA
Neuroleptyki blokują receptory DA
•
Redukcja objawów schizofrenii
Redukcja objawów schizofrenii
–
Amfetamina powoduje wzrost DA
Amfetamina powoduje wzrost DA
•
Nasilenie objawów psychotycznych
Nasilenie objawów psychotycznych
•
Psychozy eksperymentalne
Psychozy eksperymentalne
•
Psychozy po fenmetrazynie
Psychozy po fenmetrazynie
–
L-Dopa
L-Dopa
powoduje wzrost DA
powoduje wzrost DA
•
Objawy psychotyczne
Objawy psychotyczne
11
11
W jaki sposób DA
W jaki sposób DA
„produkuje” objawy
„produkuje” objawy
?
?
Układ limbiczny - emocje
Układ limbiczny - emocje
Płat czołowe – teoria
Płat czołowe – teoria
hypofrontality
hypofrontality
Płaty skroniowe – omamy
Płaty skroniowe – omamy
słuchowe
słuchowe
Zwoje podstawy – zaburzenia
Zwoje podstawy – zaburzenia
ruchowe
ruchowe
12
12
Kliniczne korelaty
aktywności dopaminowej
DOPAMINA
kontrola
układu
krążenia
EPS
funkcje
poznawcze
i wykonawcze
patogeneza
depresji?
13
13
14
14
15
15
16
16
17
17
Wiązanie z receptorami in vitro
Ki(nM)
D1
D1
D2
D2
D3
D3
5HT
5HT
2-A
2-A
M1
M1
alfa
alfa
-
-
2A
2A
haloperido
haloperido
l
l
275
275
2.2
2.2
5.6
5.6
302
302
3467
3467
1047
1047
klozapina
klozapina
537
537
177
177
239
239
6.3
6.3
34
34
61
61
olanzapina
olanzapina
117
117
63
63
50
50
2.5
2.5
55
55
21.8
21.8
risperidon
risperidon
616
616
4.8
4.8
14
14
0.46
0.46
>
>
5000
5000
amisulpiry
amisulpiry
d
d
>1000
>1000
0
0
20
20
2.9
2.9
2200
2200
>
>
10000
10000
125
125
18
18
19
19
Mechanizm receptorowego działania
typowych leków antypsychotycznych
D2
a1
H1
M1
20
20
Mechanizm receptorowego działania
haloperidolu
D2
a1
21
21
Jak dzielą się leki
Jak dzielą się leki
antypsychotyczne?
antypsychotyczne?
•
Zasadniczy podział tych leków jest
Zasadniczy podział tych leków jest
bardzo prosty – dzielą się one na
bardzo prosty – dzielą się one na
dwie grupy:
dwie grupy:
–
leki typowe (klasyczne)
leki typowe (klasyczne)
–
leki atypowe (nowsze).
leki atypowe (nowsze).
22
22
Leki antypsychotyczne
typowe (klasyczne)
Leki antypsychotyczne
atypowe (Nowsze)
Wpływają głównie na
redukcję objawów
wytwórczych
Wpływają w większym
stopniu, niż leki typowe, na
redukcję objawów
ubytkowych i objawów
dezorganizacji
Ich skuteczność jest
związana głównie z ich
wpływem na receptory
dopaminowe
Ich szeroki profil działania
(a więc wpływ na
ustępowanie różnych typów
objawów) wiąże się z tym, że
wpływają one również na
inne neuroprzekaźniki, np.
serotoninę
Powodują typowe objawy
uboczne – tzw. objawy
pozapiramidowe
Powodują objawy
pozapiramidowe o
niewielkim nasileniu, lub
nie powodują ich w ogóle
Są dostępne w postaci depot
Nie są dostępne w postaci
depot
23
23
silniejsze leki
antypsychotyczne
słabsze leki
antypsychotyczne
Haloperidol
Fenactil
Mirenil
Tisercin
Trilafon
Pernazinum
Stelazine
Thioridazin
24
24
Kiedy stosuje się
Kiedy stosuje się
typowe leki
typowe leki
antypsychotyczne?
antypsychotyczne?
•
Do chwili wprowadzenia pierwszych leków
Do chwili wprowadzenia pierwszych leków
atypowych (lata 70-e) leki typowe stosowano
atypowych (lata 70-e) leki typowe stosowano
w każdym przypadku psychozy.
w każdym przypadku psychozy.
•
Obecnie, ze względu na wprowadzenie wielu
Obecnie, ze względu na wprowadzenie wielu
leków atypowych, które przewyższają leki
leków atypowych, które przewyższają leki
typowe w zakresie korzystnego wpływu na
typowe w zakresie korzystnego wpływu na
objawy dezorganizacji i ubytkowe, oraz ze
objawy dezorganizacji i ubytkowe, oraz ze
względu na mniejsze ryzyko objawów
względu na mniejsze ryzyko objawów
ubocznych, szczególnie tzw. objawów
ubocznych, szczególnie tzw. objawów
pozapiramidowych częstość ich stosowania
pozapiramidowych częstość ich stosowania
znacznie się zmniejszyła, ale nadal należą do
znacznie się zmniejszyła, ale nadal należą do
głównego nurtu terapii psychoz.
głównego nurtu terapii psychoz.
25
25
Kiedy stosuje się
Kiedy stosuje się
typowe leki
typowe leki
antypsychotyczne?
antypsychotyczne?
•
· Kiedy chory poprzednio dobrze reagował na te
· Kiedy chory poprzednio dobrze reagował na te
leki, a więc były one nie tylko skuteczne i bezpieczne,
leki, a więc były one nie tylko skuteczne i bezpieczne,
ale również były akceptowane przez chorego
ale również były akceptowane przez chorego
•
· Kiedy chory nie współpracuje w przebiegu
· Kiedy chory nie współpracuje w przebiegu
terapii, przerywa ją – wtedy wskazane może być
terapii, przerywa ją – wtedy wskazane może być
zastosowanie leków o przedłużonym działaniu, tzw.
zastosowanie leków o przedłużonym działaniu, tzw.
leków typu
leków typu
depot
depot
– jest to tylko możliwe przy użyciu
– jest to tylko możliwe przy użyciu
leków typowych
leków typowych
•
· Kiedy na psychozę chorował ktoś z rodziny
· Kiedy na psychozę chorował ktoś z rodziny
chorego i dobrze reagował na leki antypsychotyczne
chorego i dobrze reagował na leki antypsychotyczne
typowe, a słabo reagował, lub reagował objawami
typowe, a słabo reagował, lub reagował objawami
ubocznymi na leki atypowe.
ubocznymi na leki atypowe.
26
26
Co to są neuroleptyki (leki
Co to są neuroleptyki (leki
antypsychotyczne) typu
antypsychotyczne) typu
depot
depot
(po polsku –
(po polsku –
o przedłużonym działaniu
o przedłużonym działaniu
) ?
) ?
•
Jest to grupa kilku neuroleptyków typowych, dla których udało się
Jest to grupa kilku neuroleptyków typowych, dla których udało się
stworzyć takie ich preparaty, które po wstrzyknięciu domięśniowym
stworzyć takie ich preparaty, które po wstrzyknięciu domięśniowym
powoli uwalniają się w organizmie. Dzięki temu chory ma w swoim
powoli uwalniają się w organizmie. Dzięki temu chory ma w swoim
organizmie stałe stężenie tego leku, tak jakby codziennie przyjmował
organizmie stałe stężenie tego leku, tak jakby codziennie przyjmował
pewną dawkę leku doustnie.
pewną dawkę leku doustnie.
•
Zastrzyki wykonuje się co 2-4 tygodnie, ponieważ taki jest okres
Zastrzyki wykonuje się co 2-4 tygodnie, ponieważ taki jest okres
utrzymywania się leku w stałym stężeniu. W ten sposób pacjent nie musi
utrzymywania się leku w stałym stężeniu. W ten sposób pacjent nie musi
codziennie pamiętać o przyjmowaniu jakiejś ilości tabletek, a
codziennie pamiętać o przyjmowaniu jakiejś ilości tabletek, a
konieczność wykonania kolejnego zastrzyku pozwala lekarzowi,
konieczność wykonania kolejnego zastrzyku pozwala lekarzowi,
choremu, i jego rodzinie nadzorować proces terapii.
choremu, i jego rodzinie nadzorować proces terapii.
•
Liczba objawów ubocznych po neuroleptykach
Liczba objawów ubocznych po neuroleptykach
depot
depot
nie jest większa, niż
nie jest większa, niż
przy ich doustnym stosowaniu. Stosowanie neuroleptyków typu
przy ich doustnym stosowaniu. Stosowanie neuroleptyków typu
depot
depot
co
co
najmniej dwukrotnie redukuje ryzyko nawrotu psychozy, w porównaniu
najmniej dwukrotnie redukuje ryzyko nawrotu psychozy, w porównaniu
ze stosowaniem typowych leków antypsychotycznych w formie doustnej.
ze stosowaniem typowych leków antypsychotycznych w formie doustnej.
27
27
Dostępne w Polsce
Dostępne w Polsce
neuroleptyki depot
neuroleptyki depot
•
Clopixol
Clopixol
•
Fluanxol
Fluanxol
•
Decaldol (Haloperidol)
Decaldol (Haloperidol)
•
Trilafon
Trilafon
28
28
Jakie są typowe objawy uboczne
Jakie są typowe objawy uboczne
powstające w przebiegu terapii
powstające w przebiegu terapii
lekami antypsychotycznymi
lekami antypsychotycznymi
typowymi?
typowymi?
•
U znacznej liczby osób przyjmujących te
U znacznej liczby osób przyjmujących te
leki dochodzi do rozwoju tzw. zespołów
leki dochodzi do rozwoju tzw. zespołów
pozapiramidowych (często używa się
pozapiramidowych (często używa się
skrótu z języka angielskiego – EPS).
skrótu z języka angielskiego – EPS).
•
Pojawiają się one zwykle, albo w fazie
Pojawiają się one zwykle, albo w fazie
podnoszenia dawek, albo w wyniku
podnoszenia dawek, albo w wyniku
przewlekłego przyjmowania tych leków.
przewlekłego przyjmowania tych leków.
29
29
30
30
zespół pozapiramidowy
jego objawy
Zespół Parkinsona
Drżenie (zwykle rąk, głowy),
sztywność mięśniowa, powolne
poruszanie się
Dystonia
Nagłe skurcze mięśni, np.
wyginanie szyi, gwałtowne
zwracanie oczu do góry, a
nawet skurcze utrudniające
przełykanie
Akatyzja
Niemożność usiedzenia czy
ustania w miejscu, tzw.
„niespokojne nogi”
Późne dyskinezy
Dziwne, rytmiczne
niekontrolowane ruchy,
najczęściej w obrębie twarzy,
ciągłe ruchy warg (tzw. zespół
królika), rytmiczne ruchy
językiem
31
31
Jakie są inne objawy uboczne w
Jakie są inne objawy uboczne w
trakcie terapii typowymi lekami
trakcie terapii typowymi lekami
antypsychotycznymi?
antypsychotycznymi?
•
Przy stosowaniu słabszych leków typowych można się
Przy stosowaniu słabszych leków typowych można się
również liczyć, szczególnie na jej początku, z
również liczyć, szczególnie na jej początku, z
gwałtownymi spadkami ciśnienia krwi, a więc
gwałtownymi spadkami ciśnienia krwi, a więc
zawrotami głowy, czy nawet zasłabnięciami. Występują
zawrotami głowy, czy nawet zasłabnięciami. Występują
one szczególnie przy wstawaniu, dlatego też chory
one szczególnie przy wstawaniu, dlatego też chory
powinien na początku takiego leczenia mieć mierzone
powinien na początku takiego leczenia mieć mierzone
ciśnienie zarówno w pozycji leżącej jak i siedzącej, i
ciśnienie zarówno w pozycji leżącej jak i siedzącej, i
być pouczony, iż przy wstawaniu z łóżka należy robić
być pouczony, iż przy wstawaniu z łóżka należy robić
to powoli i poświęcić długą chwilę (ok. minuty) na
to powoli i poświęcić długą chwilę (ok. minuty) na
posiedzenie z nogami spuszczonymi z łóżka.
posiedzenie z nogami spuszczonymi z łóżka.
•
Kolejnym objawem ubocznym, który może być
Kolejnym objawem ubocznym, który może być
uciążliwy, szczególnie na początku terapii jest
uciążliwy, szczególnie na początku terapii jest
nadmierna senność w ciągu dnia.
nadmierna senność w ciągu dnia.
32
32
Mechanizm receptorowego działania
Mechanizm receptorowego działania
atypowych leków antypsychotycznych
atypowych leków antypsychotycznych
5HT1a
5HT2A
5HT2C
5HT3
5HT6
5HT7
D4
D3
D2
D1
a1
a2
H1
M1
33
33
Co to są atypowe leki
Co to są atypowe leki
antypsychotyczne?
antypsychotyczne?
•
Są to, jak już wcześniej było podane, leki powodujące
Są to, jak już wcześniej było podane, leki powodujące
zwykle minimalne tylko objawy pozapiramidowe. Z
zwykle minimalne tylko objawy pozapiramidowe. Z
drugiej strony,
drugiej strony,
wpływają
wpływają
one w znaczący sposób na
one w znaczący sposób na
objawy ubytkowe i objawy dezorganizacji związane z
objawy ubytkowe i objawy dezorganizacji związane z
psychozą.
psychozą.
•
Zostały wprowadzone w latach 70-ch i są coraz częściej
Zostały wprowadzone w latach 70-ch i są coraz częściej
stosowane w terapii psychoz, szczególnie w okresie
stosowane w terapii psychoz, szczególnie w okresie
leczenia chorego już po jego pobycie w szpitalu.
leczenia chorego już po jego pobycie w szpitalu.
•
Obecnie w Polsce stosuje się z tych leków: klozapinę
Obecnie w Polsce stosuje się z tych leków: klozapinę
(leponex, klozapol), sulpiryd (sulpiryd), risperidon
(leponex, klozapol), sulpiryd (sulpiryd), risperidon
(rispolept), olanzepinę (zyprexa)
(rispolept), olanzepinę (zyprexa)
, amisulpiryd (solian),
, amisulpiryd (solian),
kwatiepinę (seroquel)
kwatiepinę (seroquel)
34
34
lek
cechy typowe
objawy niepożądane
klozapol, leponex
Skuteczny w 25-50%
przypadków w terapii
psychoz lekoopornych
na typowe leki
antypsychotyczne
Poważne powikłanie u
co setnej osoby
przyjmującej ten lek:
uszkodzenie szpiku
kostnego – dlatego
konieczność kontroli
krwi w wyznaczonych
terminach; początkowo
duża senność
solian
Działanie
antydepresyjne obok
antypsychotycznego,
silny wpływ na objawy
ubytkowe
U części kobiet
przyjmujących ten lek
mogą się pojawić
zaburzenia
miesiączkowania
miesiączki
rispolept
W porównaniu z innymi
lekami powoduje
niewielkie tylko
zaburzenia poznawcze
Pomimo, że jest lekiem
nietypowym mogą po
nim występować objawy
pozapiramidowe
Zyprexa, zolafren
Zrównoważony wpływ
na objawy wytwórcze i
ubytkowe, zwykle
stosuje się lek tylko raz
dziennie, wieczorem
Senność i wzrost wagi w
początkowym okresie
terapii
35
35
Porównanie objawów ubocznych ze
strony OUN w grupie atypowych
leków antypsychotycznych
klozapin
klozapin
a
a
risperido
risperido
n
n
olanzapina
olanzapina
kwatiepina
kwatiepina
amisulpiry
amisulpiry
d
d
EPS
EPS
0
0
0-+
0-+
0-(+)
0-(+)
0-+
0-+
0-+
0-+
Napady
Napady
drgawkow
drgawkow
e
e
+++
+++
0
0
0
0
0
0
0
0
ZZN
ZZN
(+)
(+)
(+)
(+)
?
?
?
?
?
?
36
36
Porównanie innych objawów
ubocznych w grupie atypowych
leków antypsychotycznych
klozapina
klozapina
risperido
risperido
n
n
olanzapina
olanzapina
kwatiepina
kwatiepina
amisulpiryd
amisulpiryd
hipotonia
hipotonia
+ -
+ -
+++
+++
+
+
+
+
+
+
0
0
sedacja
sedacja
+++
+++
(+)
(+)
+
+
+
+
(+)
(+)
QT-prolong.
QT-prolong.
0 - +
0 - +
0 - +
0 - +
0
0
0 - +
0 - +
0
0
obj. anty-
obj. anty-
cholinergiczn
cholinergiczn
e
e
+++
+++
0
0
+
+
0 - +
0 - +
0
0
agranulocytoz
agranulocytoz
a
a
+++
+++
0
0
0
0
0
0
0
0
wzrost PL
wzrost PL
0
0
0 -
0 -
++
++
+
+
0 -
0 -
++
++
+++
+++
wzrost wagi
wzrost wagi
+++
+++
+
+
+ ddi
+ ddi
+
+
(+)
(+)
blokada nosa
blokada nosa
0 - +
0 - +
0 - +
0 - +
0 -
0 -
++
++
0
0
0
0
37
37
Na ile dany lek spełnia kryteria
atypowego neuroleptyku?
SDA?
SDA?
tak
tak
Mniejszy EPS niż haloperidol?
Mniejszy EPS niż haloperidol?
tak
tak
Czy u pacjentów nigdy nie występuje
Czy u pacjentów nigdy nie występuje
EPS?
EPS?
tak
tak
Czy pacjenci nigdy nie mają TD?
Czy pacjenci nigdy nie mają TD?
tak
tak
Niższa prolaktynemia niż po
Niższa prolaktynemia niż po
haloperidolu?
haloperidolu?
tak
tak
Czy nigdy nie dochodzi do wzrostu
Czy nigdy nie dochodzi do wzrostu
prolaktyny?
prolaktyny?
tak
tak
Mniej objawów negatywnych niż po
Mniej objawów negatywnych niż po
haloperidolu?
haloperidolu?
tak
tak
Skuteczny dla objawów lekoopornych
Skuteczny dla objawów lekoopornych
na konwencjonalne leki AP?
na konwencjonalne leki AP?
tak
tak
38
38
Główne cechy risperidonu
Główne cechy risperidonu
•
Pożyteczny do terapii
Pożyteczny do terapii
pobudzenia u
pobudzenia u
dementywnych
dementywnych
pacjentów
pacjentów
•
Jedyny atypowy
Jedyny atypowy
neuroleptyk powodujący
neuroleptyk powodujący
wzrost poziomu
wzrost poziomu
prolaktyny
prolaktyny
•
Tylko przy niskich
Tylko przy niskich
dawkach niskie ryzyko
dawkach niskie ryzyko
EPS
EPS
•
Niższy wzrost wagi niż
Niższy wzrost wagi niż
przy innych lekach AP
przy innych lekach AP
•
Mniej może dać więcej
Mniej może dać więcej
•
Niskie dawki powodują
Niskie dawki powodują
obniżenie kosztów
obniżenie kosztów
terapii
terapii
•
Przy opanowywaniu
Przy opanowywaniu
agresji należy raczej
agresji należy raczej
augmentować BDA, lub
augmentować BDA, lub
klasycznymi LAP , niż
klasycznymi LAP , niż
podnosić dawki
podnosić dawki
•
Możliwość podawania
Możliwość podawania
jednej dawki dziennie
jednej dawki dziennie
39
39
Główne cechy olanzapiny?
Główne cechy olanzapiny?
•
Zaliczana do leków AP,
Zaliczana do leków AP,
również przy zaburzeniu
również przy zaburzeniu
bipolarnym
bipolarnym
•
Udokumentowana
Udokumentowana
efektywność w augmentacji
efektywność w augmentacji
SSRI przy terapii
SSRI przy terapii
niepsychotycznej,
niepsychotycznej,
lekoopornej depresji
lekoopornej depresji
•
Pomimo działania na
Pomimo działania na
receptor muskarynowy brak
receptor muskarynowy brak
dowodów na negatywny
dowodów na negatywny
wpływ na funkcje poznawcze
wpływ na funkcje poznawcze
•
Znaczący wzrost wagi w
Znaczący wzrost wagi w
czasie terapii
czasie terapii
•
Więcej daje więcej
Więcej daje więcej
•
Po stabilizacji pacjenta
Po stabilizacji pacjenta
można obniżyć dawkę
można obniżyć dawkę
•
Przy wyższych dawkach i
Przy wyższych dawkach i
częściowej skuteczności –
częściowej skuteczności –
augmentacja przy użyciu
augmentacja przy użyciu
BDA, lub klasycznych LAP
BDA, lub klasycznych LAP
•
Kobiety wymagają zwykle
Kobiety wymagają zwykle
mniejszych dawek niż
mniejszych dawek niż
mężczyźni
mężczyźni
•
Zawsze stosować tylko
Zawsze stosować tylko
jedną dawkę na dobę
jedną dawkę na dobę
40
40
Główne cechy kwatiepiny
Główne cechy kwatiepiny
•
Czasami skuteczna,
Czasami skuteczna,
gdy zawodzą inne
gdy zawodzą inne
atypowe leki AP
atypowe leki AP
•
Skuteczna w
Skuteczna w
psychozach
psychozach
towarzyszących
towarzyszących
chorobie Parkinsona
chorobie Parkinsona
•
W wysokich
W wysokich
dawkach może
dawkach może
powodować zaćmę
powodować zaćmę
•
Dawkowanie
Dawkowanie
ustalone na
ustalone na
2x200mg
2x200mg
•
Więcej może dać
Więcej może dać
więcej
więcej
•
„
„
Starter pack”
Starter pack”
zwykle dostępny
zwykle dostępny
41
41
Główne cechy klozapiny
Główne cechy klozapiny
•
Najbardziej efektywna,
Najbardziej efektywna,
ale jednocześnie
ale jednocześnie
najbardziej
najbardziej
niebezpieczna
niebezpieczna
•
Redukuje pobudzenie i
Redukuje pobudzenie i
agresywność
agresywność
•
Zmniejsza objawy TD
Zmniejsza objawy TD
•
Stopniowa, ciągła
Stopniowa, ciągła
poprawa w czasie wielu
poprawa w czasie wielu
lat stosowania
lat stosowania
•
Nie jest uznawana za lek
Nie jest uznawana za lek
pierwszego wyboru przy
pierwszego wyboru przy
pierwszym epizodzie
pierwszym epizodzie
•
Może powodować
Może powodować
aganulocytozę (0.5-
aganulocytozę (0.5-
2%)
2%)
•
Dawkowanie powyżej
Dawkowanie powyżej
550 mg wymaga
550 mg wymaga
zwykle podawania leku
zwykle podawania leku
przeciw/drgawkowego
przeciw/drgawkowego
•
Może powodować
Może powodować
znaczący wzrost wagi
znaczący wzrost wagi
•
Ślinotok, szczególnie w
Ślinotok, szczególnie w
nocy może być
nocy może być
uciążliwy
uciążliwy
42
42
Jakie inne poza stosowaniem leków formy
Jakie inne poza stosowaniem leków formy
terapii stosuje się w leczeniu psychoz?
terapii stosuje się w leczeniu psychoz?
•
Psychoedukacja
Psychoedukacja
dla chorych i ich rodzin na temat przyczyn
dla chorych i ich rodzin na temat przyczyn
psychoz, ich objawów, i sposobów ich leczenia.
psychoz, ich objawów, i sposobów ich leczenia.
•
Terapia systemowa
Terapia systemowa
chorych i ich rodzin, opierająca się na leczeniu
chorych i ich rodzin, opierająca się na leczeniu
całej rodziny chorego – choroba jednego członka rodziny odbija się
całej rodziny chorego – choroba jednego członka rodziny odbija się
istotnie na funkcjonowaniu całej rodziny (systemu rodzinnego).
istotnie na funkcjonowaniu całej rodziny (systemu rodzinnego).
•
Trening
Trening
i pomoc w codziennych czynnościach życiowych chorych,
i pomoc w codziennych czynnościach życiowych chorych,
takich jak robienie zakupów, planowanie wydawania pieniędzy,
takich jak robienie zakupów, planowanie wydawania pieniędzy,
wychodzenie do kina, itd.. Choroba, i częsta izolacja chorych powoduje
wychodzenie do kina, itd.. Choroba, i częsta izolacja chorych powoduje
czasami, iż „zapominają” oni jak wykonuje się tego typu czynności.
czasami, iż „zapominają” oni jak wykonuje się tego typu czynności.
•
Uczestnictwo w grupach wsparcia osób
Uczestnictwo w grupach wsparcia osób
(grupy samopomocy) z
(grupy samopomocy) z
psychozami i innymi zaburzeniami psychicznymi. Często takie grupy
psychozami i innymi zaburzeniami psychicznymi. Często takie grupy
wsparcia składają się nie tylko z chorych, ale i członków ich rodzin, czy
wsparcia składają się nie tylko z chorych, ale i członków ich rodzin, czy
ich bliskich przyjaciół.
ich bliskich przyjaciół.
43
43
Kiedy konieczna jest
Kiedy konieczna jest
hospitalizacja?
hospitalizacja?
•
Chory na tyle nie kontroluje swoich zachowań, że zachodzi
Chory na tyle nie kontroluje swoich zachowań, że zachodzi
wyraźna obawa, iż zachowania te mogą być zagrażające dla
wyraźna obawa, iż zachowania te mogą być zagrażające dla
niego, lub jego otoczenia (zagrożenie życia, poważne zagrożenie
niego, lub jego otoczenia (zagrożenie życia, poważne zagrożenie
zdrowia)
zdrowia)
•
Chory, pomimo pogorszenia, zaprzecza mu, nie bierze
Chory, pomimo pogorszenia, zaprzecza mu, nie bierze
zaleconych leków, co stwarza poważną obawę, że jego stan
zaleconych leków, co stwarza poważną obawę, że jego stan
będzie się pogarszał
będzie się pogarszał
•
Chory z powodu pogorszenia przestał zaspakajać swoje
Chory z powodu pogorszenia przestał zaspakajać swoje
podstawowe potrzeby życiowe, np. : śpi pod gołym niebem, nie
podstawowe potrzeby życiowe, np. : śpi pod gołym niebem, nie
je, nie pije płynów
je, nie pije płynów
•
U chorego współistnieje z psychozą poważna choroba
U chorego współistnieje z psychozą poważna choroba
fizyczna, albo wystąpiły u niego takie objawy uboczne działania
fizyczna, albo wystąpiły u niego takie objawy uboczne działania
leków, że nie będzie można sobie poradzić z nimi bez pobytu
leków, że nie będzie można sobie poradzić z nimi bez pobytu
chorego w szpitalu.
chorego w szpitalu.
44
44
Co można zaproponować choremu, jeśli nie
Co można zaproponować choremu, jeśli nie
wymaga hospitalizacji, a jednocześnie
wymaga hospitalizacji, a jednocześnie
wyniki leczenia w domu nie są
wyniki leczenia w domu nie są
zadawalające?
zadawalające?
•
Jest to kilka tzw.
Jest to kilka tzw.
pośrednich form terapii
pośrednich form terapii
, takich jak:
, takich jak:
•
Pobyt na oddziale dziennym – np. od godziny 8 do 14,
Pobyt na oddziale dziennym – np. od godziny 8 do 14,
przez pięć dni w tygodniu, połączony zwykle z
przez pięć dni w tygodniu, połączony zwykle z
intensywną terapią zajęciową;
intensywną terapią zajęciową;
•
Terapia w oddziale leczenia domowego – gdzie w
Terapia w oddziale leczenia domowego – gdzie w
domu chorego pojawia się co pewien czas lekarz,
domu chorego pojawia się co pewien czas lekarz,
psycholog, lub pielęgniarka, a rodzina pacjenta spełnia
psycholog, lub pielęgniarka, a rodzina pacjenta spełnia
na co dzień rolę terapeutycznego opiekuna chorego;
na co dzień rolę terapeutycznego opiekuna chorego;
•
Pobyt w hostelu – domu, czy mieszkaniu dla
Pobyt w hostelu – domu, czy mieszkaniu dla
pacjentów, zwykle młodych, w którym uczą się oni
pacjentów, zwykle młodych, w którym uczą się oni
współpracy, oraz niezależności życiowej – terapeuci
współpracy, oraz niezależności życiowej – terapeuci
pojawiają się w hostelu, tylko po to, aby monitorować
pojawiają się w hostelu, tylko po to, aby monitorować
terapię
terapię
45
45
Schizofrenia - faza ostra
Jest to faza w której pacjent wykazuje wyraźne
objawy psychotyczne.
Cele terapii to „zapobieganie przejawom
zagrażającym pacjentowi i jego otoczeniu,
uzyskanie kontroli nad zachowaniem, redukcja
objawów, a w efekcie szybki powrót do
normalnego poziomu funkcjonowania...”
Niebezpieczeństwa: 10% osób ze schizofrenią
ginie śmiercią samobójczą, u
60% leczonych
w tej fazie rozwijają się objawy
pozapiramidowe.
wg APA (1997)
46
46
Schizofrenia - faza
stabilizacji
Jest to faza obejmująca pierwszych 6
miesięcy (lub więcej) od początku
epizodu psychotycznego, w czasie której
dochodzi do stopniowej redukcji
objawów ostrych.
Cele terapii to „wczesne zapobieganie
nawrotowi psychozy, readaptacja
pacjenta w jego środowisku, dalsza
redukcja objawów, utrwalanie remisji...”
Niebezpieczeństwa:
„mechanizm drzwi
obrotowych”
wg APA (1997)
47
47
Schizofrenia - faza remisji
Jest to faza w której objawy
psychotyczne są minimalne lub
nieobecne.
Cele terapii to „poprawa
funkcjonowania i minimalizacja ryzyka
nawrotu psychozy i jego
konsekwencji...”.
Niebezpieczeństwa: u
40-60% leczonych
w okresie roku występuje nawrót
psychozy
.
wg APA (1997)
48
48
„Błędne koło” nawrotów schizofrenii.
Pierwotne ON
Wtórne ON
nawrót
Brak współpracy
nawrót
Brak współpracy
49
49
Schizofrenia - algorytm
terapii
wg EMAPPA (1997)
Typowy AP
(silny lub słaby)
Brak efektu po 1 tyg.
Podnieść dawkę
Brak efektu
AP
z innej klasy chemicznej (typowy lub
atypowy
)
B.e.
Atypowy AP
EPS
Redukcja dawki
B.e.
Zmiana na słaby AP
lub
atypowy AP
B.e.
50
50
Wybór metody do terapii
ostrego epizodu (APA-1999)
Pierwszy epizod schizofrenii
Z dominującymi objawami wytwórczymi
Z dominującymi objawami ubytkowymi
Z objawami wytwórczymi i ubytkowymi
Nowe atypowe leki AP
RIS, OLA, QUA, ZIP
51
51
Wybór metody do terapii
ostrego epizodu
Kolejny epizod schizofrenii
Pacjent poprzednio leczony typowymi lekami AP
Nowe atypowe leki AP
RIS, OLA, QUA, ZIP
Brak
współpracy
Leki AP typu depot
52
52
Wybór leku przy objawach
współistniejących
Agresja
CLO, HP AP, atypowy AP
Insomnia
Atypowy AP, LP AP
Dysforia,
Tendencje S,
Nadużywanie substancji
Psychoaktywnych,
Zaburzenie funkcji
poznawczych
Atypowe leki AP > typowe AP
53
53
Wybór leku celem uniknięcia
OU
Sedacja
RIS
Przyrost wagi
ZIP, RIS
EPS
CLO, QUA, OLA,
ZIP
Wtórne zaburzenia poznawczeAtypowe AP
Objawy antycholinergiczne
RIS, ZIP
54
54
Wybór leku celem uniknięcia
OU
OU seksualne
QUA, OLA, ZIP,
CLO
OU ze strony układu krążenia
RIS
Dyskinezy późne
CLO, QUA, OLA,
ZIP
ZZN
OLA, CLO
55
55
Predyktory braku współpracy
„
poor compliance”
zaprzeczenie chorobie
(pacjenta i rodziny -
80% rodzin zaprzecza
chorobie po 1.
epizodzie)
obawa przed stygmatem
psychozy
poczucie wyzdrowienia
niepożądane objawy
uboczne
ambiwalentna postawa
do neuroleptyków
„
good compliance”
dobra relacja pacjent
lekarz
ulga objawowa w
trakcie terapii AP
lęk przed nawrotem
udział pacjenta i
rodziny w PE
56
56
Dlaczego chorzy na schizofrenię
mają nawroty psychozy?
ambiwalencja lekarzy co do terapii
ambiwalencja lekarzy co do terapii
podtrzymującej po pierwszym epizodzie
podtrzymującej po pierwszym epizodzie
psychozy
psychozy
brak wglądu u chorych
brak wglądu u chorych
ambiwalencja rodzin co do leczenia w ogóle
ambiwalencja rodzin co do leczenia w ogóle
niechęć otoczenia do leków
niechęć otoczenia do leków
psychotropowych
psychotropowych
wg Angermayera i wsp. 1993
wg Kane 1996
57
57
Kane
„one out of every three
„one out of every three
compliant patients become
compliant patients become
noncompliant within twelve months”
noncompliant within twelve months”
wątpliwości chorych czy powinni brać
leki, jeśli czują się dobrze
objawy uboczne leków
„nierealne” dążenia do całkowitego
wyzdrowienia
traktowanie przyjmowania leków jako
przymusu „to przypomina mi, że
jestem chory”
brak zgody wśród profesjonalistów na
temat zasad terapii podtrzymującej
58
58
APA Guidelines Treatment of schizophrenia
- first psychotic episode - cz. III
(Mc Evoy i
(Mc Evoy i
in.)
in.)
Badania I. rzutu:
toksykologiczne
ogólne
biochemiczne
krwi
pełna morfologia
krwi
analiza moczu
Badania II. rzutu;
test ciążowy
ekg
eeg
MRI lub/i CT
testy
neuropsycho-
logiczne
inne testy
psychologiczne