Krwawienia z nosa

Katarzyna Zajdel

Klinika Otolaryngologii

Kraków

Przyczyny miejscowe

krwawień z nosa 30%

• urazy

:

złamanie kości nosa lub

przegrody, uszkodzenie kości twarzy,
uraz chirurgiczny mikrouraz splotu
Kisselbacha

• zasychanie błon śluzowych jam nosa
• narażenie na działanie toksycznych i

drażniących pyłów i oparów

• przyczyna idiopatyczna

Przyczyny miejscowe

krwawień z nosa

• wpływ czynników idiopatycznych
(barotrauma)
• ciała obce lub rynolity
• choroby przebiegające z tworzeniem

specyficznej lub niespecyficznej

ziarniny: ziarniniak Wegenera,

ziarnikniak ciężarnych, gruźlica , kiła

• nowotwory jam nosa, zatok i

nosogardła

Przyczyny ogólne

krwawień z nosa

70 %

• zab. krzepnięcia krwi związane z

przyjmowaniem leków ( doustne

antykoagulanty)

• stany zapalne obejmujące błony śluzowe gdo
( wirusowe , bakteryjne)
• choroby naczyń (w tym NT)
• przyczyny endokrynolgiczne: miesiączka

zastępcza, krwawienia w ciąży

• niewydolność nerek, uszkodzenie wątroby
• skazy krwotoczne

Unaczynienie

• z układu tętnicy szyjnej

zewnętrznej

przez:

*

a. sphenopalatina

(dochodzi do tylnej

ściany przegrody nosa)

*

a. palatina descendens

( dochodzi do

ściany bocznej)

*

a. pharyngea

( dochodzi do dna jamy

ustnej)

Unaczynienie

• z układu tętnicy szyjnej wewnętrznej

przez:

*

a. ophtalmica

( dochodzi do przednio-

górnej części przegrody i bocznej
ściany nosa)

Unaczynienie

• bezpośrednie unaczynienie dochodzi

przez:

*

aa.ethmoidales ant et post

*

a. labialis

( od a. facialis)

• połączenie tych tętnic i a.sphenopalatina

tworzy

splot Kisselbacha

(pole Litle’a ) 1

cm od progu nosa –90% krwawień z nosa

pochodzi z tego miejsca

Zasady postępowania w

przypadku krwawienia z nosa

Sposoby ogólne:

• uspokojenie chorego
• obniżenie ciśnienia ( w razie wzrostu)
• podanie płynów zwiększających

objętość

• przetoczenie krwi
• odstawienie leków zmiejszających

krzepliwość

Zasady postępowania w

przypadku krwawienia z nosa

Zasady miejscowe:

• ucisk ok.. 10 min na skrzydełka nosa
• m-cowe zastosowanie środków

hemostatycznych (spongostan)

• ostrzykanie m-ca krwawienia
• kauteryzacja kwasem trójchlorooctowym
• tamponada przednia
• tamponada tylna
• podwiązanie tętnic

Tamponada przednia

• polega na wypełnieniu nosa albo setonami

nasączonymi parafiną albo paskiem gazy

długości 50-70 cm

• pozostaje w nosie 24-48 godz
• podaje się w tym czasie kroplówki

hemostatyczne lub Cyclonaminę ,

Rutinoscorbin p.o.

• nie wymaga hospitalizacji ( wyjątek ciężki

stan pacjenta)

Tamponada tylna

• zwana

Bellocq

od nazwiska odkrywcy

• polega na wprowadzeniu cewnika

gumowego przez nos do jamy nosowo-
gardłowej, następnie przywiązaniu do
cewnika sznurka tamponu i mocnym
pociągnięciu cewnika z powrotem, aby
tampon umocować w nozdrzach tylnych czyli
należy uszczelnić nos od tyłu

• następnie zakłada się tamponadę przednią

obustronną.

Tamponada tylna –cd.

• tamponadę utrzymuje się 72 godziny
• pacjenta hospitalizujemy i

obstawiamy antybiotykami

• usunięcie tamponady polega na

odwróceniu czynności najpierw

usuwamy tamponadę przednią a

następnie pociągając za sznurki

usuwamy przez usta tampon z

nozdrzy tylnych.

Leczenie chirurgiczne

• podwiązanie tętnic sitowych

z dostępu przez

przyśrodkową część oczodołu ( orbitotomia

przyśrodkowa) głównie przednia, bo tylna

sitowa ma mały kaliber naczynia ( klips)

• podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej

z

dojścia na szyi lub tętnicy szczękowej przez

zatokę szczękową po zniesieniu jej ściany

dolnej ( metoda Seiferta)

• w przypadku utrzymywania się krwawienia

konieczna

angiografia i embolizacja naczynia

Nieżyt nosa- Rhinitis

•

Def.:

zapalenie błony śluzowej nosa , w

przebiegu którego występuje jeden lub więcej

objawów: niedrożność nosa , wydzielina,

kichanie, świąd

•

Klasyfikacja:

Alergiczny:

sezonowy, całoroczny,

Infekcyjny:

ostry , przewlekły

Inny:

idiopatyczny, NARES, zawodowy,

hormonalny, polekowy, emocjonalny

Nieżyt infekcyjny

• Ostry:

typowy katar leczony czy nie

trwa 7 dni

• Przewlekły:

Rhinitis chronica simplex

- wydzielina,

brak powonienia, łzawienie,
rokowanie dobre, leczenie
wyeliminowanie czynników
szkodliwych krople, inhalacje

Nieżyt infekcyjny

Rhinitis chronica hypertrophica

- przerost

błony śluzowej małżowin powstanie
morwowatych tworów, leczenie
zachowawcze + mucotomia, conchotomia

Rhinitis chronica atrophica

- ścieńczenie

błony śluzowej i rusztowania kostnego
nosa, metaplazja nabłonka migawkowego
w płaski, leczenie b.trudne inhalacje,
pędzlowanie

NARES

• zespół niealergicznego nieżytu

nosa z eozynofilią

• objawy typowe dla nieżytu bez

choroby alergicznej i bez wzrostu
IgE

• bardzo dobrze reaguje na leczenie

sterydami

Polipy nosa

• def.

twór łącznotkankowy z nielicznymi

naczyniami krwionośnymi i gruczołami

o gładkiej powierzchni perłowoszary

• objawy:

przewlekle „mokry nos”,

spływanie wydzieliny po tylnej ścianie,

obustronna niedrożność nosa, bóle

głowy

• często na podłożu przewlekłej infekcji,

astmy, alergii, mukowiscydozy

Rodzaje polipów

• Neutrofilowe – 10-15 %

• mechanizm powstania niejasny
• komórki naciekające śkuzówkę wydzielają

Insuline-Like-Growth Factor co powoduje
wzrost polipów

• IgE z komórek kubkowych i IL z kom CD4

powoduje wzrost polipów

• obraz: czerwone, sine, zapalne z

wydzieliną

Rodzaje polipów

• Eozynofilowe –80 %

• powstają w wyniku przemian kw.arachidonowego
• fospfolipaza A bierze udział w tworzeniu kw.

arachidonowego

• kwas poprzez cyklooksygenazę pobudza do

powstania PGD,PC, Tromboxan oraz poprzez

lipooksygenazę LT, HEPTE-5, HPTE-5

• w wyniku blokady cyklooksygenazy następuje

hamowanie PGD a wzrost LT które powodują

wzrost eozynofilii

• obraz: blade , lśniące twory

Leczenie polipów

• polipectomia
• sterydy ( hamują fosfolipazę A)

Zapalenie zatok

• Ostre

– wywołane najczęściej infekcją zakaźną

lub zębopochodne

• objawy ogólne

- rozbicie, gorączka

• objawy miejscowe

- w zależności od lokalizacji

bół głowy, wydzielina z nosa i spływanie po

tylnej ścianie gardła

• Zatoka szczękowa

-ból głowy przy schylaniu, ból

policzków przy ucisku, większe dolegliwości

rano po przebudzeniu niż wieczorem

• Zatoka sitowa przednia

- ból okolicy nasady

nosa, oczodoły przyśrodkowo

Zapalenie zatok

• Zatoka sitowa tylna

- ból

niecharakterystyczny, rozlany w
okolicy potylicy

• Zatoka czołowa

- ból czoła

• Przewlekłe

-niecharakterystyczne

bóle,mało wydzieliny, uczucie
zatkania nosa, anosmia, katar
całoroczny latami

Leczenie zapalenia zatok

• Ostre:

rtg, antybiotyki, leki

p/zapalne, leki p/obrzękowe
punkcja zwiadowcza

• Przewlekłe:

leczenie operacyjne

• Operacja Caldwella-Luca
• Endoskopia FESS (TK)

Powikłania zapalenia zatok

• OCZODOŁOWE I OCZNE

A/ zapalny obrzęk powiek
B/ zapalenie tkanek miękkich oczodołu
C/ ropień podokostnowy oczodołu
D/ ropowica oczodołu- bardzo silny

wytrzeszcz gałki ocznej, objawy
burzliwe

Powikłania zapalenia zatok

• WEWNĄTRZCZASZKOWE

A/ zapalenie zew warstwy opony twardej –ropień

zewnątrzoponowy

B/ zapalenie wew warstwy opony twardej-ropień

wewnątrzoponowy

C/ zapalenie opon m-rdzeniowych
D/ ropień mózgu
E/ zakrzep zatoki jamistej
F/ zakrzep zatoki strzałkowej górnej

• ZAPALENIE SZPIKU KOSTNEGO

Rodzaj

powikłania

Ruchomo

ść gałki

ocznej

Ostrość

wzroku

Zapalny obrzęk

powiek

zachowan

a

prawidło

wa

Ropień

podokostnowy

Nieznaczni

e
ograniczo

na

Prawidło

wa lub
nieco

obniżona

Zapalenie

tkanek

oczodołu

ograniczo

na

Prawidło

wa lub

nieco

obniżona

Rodzaj

powikłania

Ruchomo

ść gałki

ocznej

Ostrość

wzroku

Ropień

oczodołu

Brak

ruchomośc

i

Znacznie

upośledzo

na

Zakrzepowe

zapalenie
zatoki jamistej

Brak

ruchomośc
i
(może
dotyczyć

obu gałek)

Znacznie

upośledzo
na ( może

wystąpić

ślepota)

Zębopochodne zapalenie

zatok

• zmiany zapalne okołowierzchołkowe zębów

powikłane próchnicą

• zmiany zapalne przyzębia
• przypadkowe otwarcie zatoki szczękowej

podczas ekstrakcji zęba

• przepchnięcie fragmentu korzenia zęba do

światła zatoki

• torbiele zawiązkowe rozwijające się wokół koron

zatrzymanych w zatoce zębów

• urazy
• nowotwory

Zmiany zapalne około-

wierzchołkowe

• zakażenie indukowane z ogniska zębowego

poprzez kanaliki kostne do błony śluzowej

• w błonie śluzowej dna zatoki mogą powstać

ropnie indukowane

• leczenie przyczynowe w osłonie

antybiotykowej ekstrakcja zęba i staranne
usunięcie zmian przywierzchołkowych

• przy powikłaniach –leczenie operacyjne

zatoki

Przypadkowe otwarcie

zatoki

• Przy dobrze wykształconym

wyrostku zębodołowym,
higienicznie utrzymanym
uzębieniu, braku zmian na błonie
śluzowej,braku infekcji - przetokę
likwiduje się przez zeszycie

Przepchnięcie zęba do

zatoki

• podanie antybiotyku ( najpewniej

usuwany ząb był w stanie leczenia)

• skierować do oddziału chirurgii

szczękowej celem usunięcia ciała

obcego (w tym zęba, materiał

wypełniający) do wykonania plastyki

przetoki ustno-zatokowej.

• Endoskopia lub operacja Caldwell-

Luca