Klinika Położnictwa
Akademii Medycznej w Gdańsku

Konflikt serologiczny 

Konflikt serologiczny 

matczyno-płodowy

matczyno-płodowy

 

Prof. nzw. AM, dr hab. med. Krzysztof Preis,  

Dr med. Małgorzata Świątkowska-Freund

   

 

 

Immunizacja matki 

przeciw antygenom płodowym

 

 

Ugrupowanie konfliktowe

(Constelatio)

układ grup krwi rodziców, przy 

którym może dojść do wytworzenia 

przeciwciał 

(10% populacji)

 

 

Konflikt serologiczny

(Collisio serologica)

przenikanie do krwi płodu 

przeciwciał produkowanych przez 

matkę i skierowanych przeciwko 

antygenom krwinkowym płodu 

 

 

Realizacja konfliktu 

serologicznego

przeciwciała po przejściu przez 

barierę łożyskową powodują 

uszkodzenie krwinek płodu, 

hemolizę i rozwój choroby 

hemolitycznej 

 

 

Etapy rozwoju konfliktu 
serologicznego 

(klasyczne)

• ciężka niedokrwistość,
• ciężka żółtaczka,
• uogólniony obrzęk płodu.

 

 

Sekwencja realizacji 
konfliktu serologicznego w 
zakresie czynnika Rh

• niedokrwistość,
• niedotlenienie tkanek,
• wzmożona erytropoeza z wytworzeniem 

erytroblastów, liczne ogniska krwiotworzenia w 

narządach 

(wątroba, śledziona, nerki)

 i 

upośledzenie ich funkcji,

• hemosyderoza narządów przy dłużej trwającym 

procesie,

• uszkodzenie wątroby płodu:
          

- hypoproteinemia,

           - spadek ciśnienia onkotycznego,
           - uszkodzenie ścian naczyń krwionośnych,
           - ucieczka płynów poza ścianę naczyń,
           - obrzęki płodu.

 

 

Czynniki ryzyka 

– zdarzenia 

powodujące największe 
przenikanie krwinek 
płodowych do matki:

• poród, szczególnie operacyjny,
• poronienie, głównie sztuczne,
• ciąża ektopowa,
• amniopunkcja, gł. przez łożysko,
• kordocenteza,
• biopsja aspiracyjna kosmków (CVS).

 

 

uważa się, że do immunizacji 

wystarczy 

przeciek ok. 

0,5 ml

 krwi 

płodowej

 

 

Konflikt w zakresie grup 

głównych

AB0

• nigdy nie ma obrzęku płodu,
• dzieci rodzą się w dobrym stanie,
• brak wyraźnej niedokrwistości,
• brak hepato- i splenomegalii,
• rzadko wysoka hiperbilirubinemia,
• wolny postęp hemolizy,
• rozwój choroby głównie po porodzie,

• nie wymaga interwencji w czasie ciąży !

 

 

Konflikt w zakresie 

czynnika Rh

hierarchia ważności czynników 

Rh:

•   D  
•   C
•   E

 

 

Konflikt w zakresie 

czynnika Rh

•

tendencja do nasilania się w kolejnych ciążach   
              i w końcowych ich tygodniach,

•

pierwsza ciąża- produkcja głównie przeciwciał 
IgM

•

p-ciała mają charakter odpornościowy i należą 
do klasy 

IgG

 – swobodnie przechodzą przez 

barierę łożyskową,

•

wymaga interwencji leczniczej w czasie ciąży !

 

 

Konflikt w zakresie innych 

czynników

• Kell:  (K1, K2, K3, K4, K5),
• Duffy:  (Fy

a

, Fy

b

, Fy),

• Kidd:  (Jk, Jk

a

, Jk

b

),

• Lutheran:  (Lu

a

, Lu

b

, Lu),

• MNSs.

 

 

Ochronne działanie 

podwójnej niezgodności 

serologicznej

Krwinki płodowe Rh (+) są niszczone 

przez izoaglutyniny α (anty-A) i ß 

(anty-B)                 we krwi matki 

zanim wyindukują wytwarzanie 

przeciwciał anty-Rh.

 

 

Diagnostyka konfliktu

Wywiad położniczy:

- poprzednie ciąże,
- ten sam partner,
- stan dziecka po urodzeniu 

(hiperbilirubinemie, konieczność 
transfuzjonowania noworodków).

 

 

Diagnostyka konfliktu

Diagnostyka serologiczna:

        

(najpóźniej do 14 tyg. ciąży)

• oznaczanie grupy krwi matki i ojca dziecka,
• oznaczenie miana przeciwciał przeciwko 

wszystkim antygenom grupowym,

• oznaczanie miana p-ciał anty Rh z krwinkami 

testowymi,

• oznaczanie miana p-ciał anty Rh z krwinkami 

ojca, 

• narastanie miana p-ciał (18-20 t.c.,później co 

miesiąc)

• krytyczne wartości miana   : 1/32

 

 

Diagnostyka konfliktu

Ultrasonografia:

• obrzęk łożyska,
• zwiększona ilość płynu owodniowego,
• powiększenie przekroju pępowiny,
• przesięk do jamy otrzewnowej, osierdzia i 

opłucnej,

• obrzęk skóry i tkanki podskórnej.

 

 

Diagnostyka konfliktu

Ultrasonografia dopplerowska:

• przepływy turbulentne, głównie na 

zastawkach             i w dużych 
naczyniach,

• cechy niewydolności krążenia płodu         

              (głównie obserwacja terytorium 
żylnego).

 

 

Diagnostyka konfliktu

Amniopunkcja diagnostyczna:

• badanie spektrofotometryczne płynu 

owodniowego             – wartości ekstynkcji 

dla światła dł. 

450 nm

,

• ustalenie amplitudy załamka absorpcji dla 

450 nm

 od linii dla światła 

365

 i 

550 nm

 (w 

skali logarytmicznej),

• postępowanie wg krzywych Liley:

               

- w grupie niskiego ryzyka postępowanie wyczekujące,

               - w grupie średniego ryzyka powtórka AP za 10 dni,
               - w grupie wysokiego ryzyka konieczność ukończenia 

ciąży.

 

 

Diagnostyka konfliktu

Kordocenteza diagnostyczna

          badanie krwi płodowej z żyły pępowinowej:

• grupa krwi dziecka,
• miano p-ciał anty Rh,
• Ht, Hb, E,
• bilirubina,
• albuminy,
• gazometria.

 

 

Leczenie konfliktu 

serologicznego:

- 

plazmaferezy krwi matki- pobieranie krwi pełnej 

i przetaczanie ME po oddzieleniu od osocza

(1000-1500 ml/tydzień),

- gammaglobulina i.v.- zapobiega wytwarzaniu 
przeciwciał

(do 2 g/kg m.c./serię),

- transfuzje:
           - 

dootrzewnowe (40-120 ml O Rminus), w    

     

odstępach 3-4 tygodniowych do 32-34 t.c.

           - donaczyniowe (kordocenteza 
terapeutyczna) do 32-34 t.c.

 

 

Poród

• Ciąża bez transfuzji- 37-38 tydzień
• Ciąża po transfuzji 37 t.c. lub wcześniej
• Zalecany poród nieurazowy
• Wczesne odpępnienie noworodka
• Przygotowanie noworodka do transfuzji 

wymiennej

 

 

Leczenie noworodka po 

porodzie

• Fototerapia- rozpad bilirubiny pod 

wpływem światła do formy 
rozpuszczalnej w wodzie

• Przetoczenia wymienne krwi u 

noworodka

 

 

Profilaktyka konfliktu 

serologicznego:

• ograniczona hemoterapia,

• immunoglobulina anty-Rh D po narażeniu na  

  czynniki ryzyka - 

(150-300 μg),

• immunoglobulina anty-RhD profilaktycznie          

             

  w 28. tyg. ciąży - 

(250 – 300 μg).

  

 

 

Dziękuję

!