1

Nadciśnienie tętnicze u

Nadciśnienie tętnicze u

dzieci i młodzieży

dzieci i młodzieży

Dr med. Zofia Gockowska
Klinika Chorób Nerek i
Nadciśnienia Dzieci i Młodzieży

cracked by fazi
produced by

sobxxx

Wykład 03

Pediatria 2006/2007

2

Nadciśnienie tętnicze

To najważniejszy czynnik rozwoju powikłań
sercowo-naczyniowych w postaci przerostu
dużych tętnic, rozrostu i przebudowy ściany
tętniczek oraz serca

Jest to choroba cywilizacyjna XXI wieku

3

Powikłania nadciśnienia tętniczego

Choroba nadciśnieniowo-sercowa

(przerost, niewydolność, zaburzenia rytmu,
dusznica bolesna, zawał lub nagła śmierć
sercowa)

Udar mózgu

(niedokrwienny lub krwotoczny)

inwalidztwo

Nefropatia nadciśnieniowa

4

Dlaczego NT u dzieci wymaga

odrębnego omówienia??

• Odrębne kryteria diagnostyczne

• Odmienne metody diagnostyczne i lecznicze

• NT pierwotne u rodziców jest obciążeniem dla ich

potomstwa

• Początek NT pierwotnego może być już we wczesnym

dzieciństwie

• Zwrócenie uwagi na czynniki ryzyka sercowo-

naczyniowego u dzieci może umożliwić zahamowanie

lub opóźnienie rozwoju powikłań naczyniowych

5

Epidemiologia nadciśnienia tętniczego

u dorosłych

• Z rozpoznanym NT

- 30%

• Z wysokim prawidłowym RR

- 29%

• Prawidłowe RR

- 21%

• Optymalne RR

- 20%

– Leczone skutecznie

- 12%

– Leczone nieskutecznie

- 45%

– Wykryte, ale nie leczone

- 10%

– Nie wykryte

- 33%

6

Czynniki ryzyka nadciśnienia

tętniczego u dorosłych

• Nadciśnienie tętnicze

- 8,6 mln osób

• Ciśnienie tętnicze
• wysokie prawidłowe

- 8,9 mln osób

• Nadwaga lub otyłość

- 15,7 mln osób

• Cukrzyca

- 1,7 mln osób

• Hypercholesterolemia

- 15,6 mln osób

• Palenie papierosów

- 9,9 mln osób

7

Czynniki zewnętrzne wzmagające

skłonność do NT

• Otyłość

• Brak ćwiczeń fizycznych

• Nadmierne spożycie soli

• Palenie tytoniu i/lub spożywanie alkoholu

• Leki o działaniu nefrotoksycznym i presyjnym

8

Zespól metaboliczny (u dorosłych)

Opisany w 1988 roku zwany początkowo zespołem X lub

kwadrygą śmierci, po modyfikacji (Berlin 2005 r.)

•Podwyższone ciśnienie tętnicze krwi
•TG > 150mg%
•HDL < 40mg% u mężczyzn i < 50mg% u kobiet
•Hiperkaliemia na czczo
•Powiększenie obwodu talii u mężczyzn > 102cm, u

kobiet > 88cm *

* według starych kryteriów

9

Częstość występowania nadciśnienia

tętniczego

1,5%

- populacji dziecięcej

0,2%

- noworodki

2%

- niemowlęcia

1,6-4,6%

- w wieku 3-18 lat

10

Patogeneza nadciśnienia tętniczego

Wysokość ciśnienia tętniczego warunkują dwa

parametry hemodynamiczne

•Pojemność minutowa serca

•Opór krwi w naczyniach krwionośnych, które

podlegają regulacji różnych czynników

hormonalnych i humoralnych

11

Najważniejsze czynniki wpływające na

rozwój nadciśnienia tętniczego

• Zachwianie równowagi pomiędzy

substancjami o działaniu presyjnym i

hipotensyjnym

• Czynniki genetyczne

• Czynniki środowiskowe

12

Najważniejsze układy hormonalne,
nerwowe i substancje wazoaktywne,
które wpływają na rozwój NT

• Układ współczulny

• Układ renina – angiotensyna – aldosteron

• Substancje uwalniane ze śródbłonka (tlenek

azotu, endotelina, prostacykliny)

• Peptydy natriuretyczne

13

Etiopatogeneza nadciśnienia

tętniczego

Zaburzenia

neuroendokrynne

w nadciśnieniu

tętniczym

Aktywności

układu RAA

- od 15% do 50%

Aktywności

układu współczulnego

- około 30%

14

Etiopatogeneza nadciśnienia

tętniczego

Aktywności układu współczulnego

Serce

Nerki

Naczynia

HR

CO

SV

Retencja

Na i H

2

0

Aktywności

układu RAA

Skurcz

Przerost

mięśniówki

BP

TPR

SV – objętość wyrzutowa
HR – częstość skurczów serca
CO – pojemność minutowa
TPR – całkowity opór obwodowy
BP – ciśnienie krwi

15

Etiopatogeneza NT

Zaburzenia metaboliczne w NT

• Dyslipidemia

>65%

• Insulinooporność

• Hiperinsulinemia

ok. 50%

• Otyłość

ok. 50%

• Nietolerancja glukozy i cukrzyca ok. 20%

16

Rola angiotensyny II w w patogenezie

nadciśnienia tętniczego

A II

Układ Współczulny
aktywacja

Opór obwodowy

OUN:
aktywacja
ośr. pragnienia
ADH ACTH
uwalnianie

Mięsień serca
ściana naczynia
proliferacja
przebudowa

Nadnercza:
uwalnianie
aldosteronu

Nerki:
rozplem mezangium
resorpcja wrotna Na

17

Nerki to przyczyna ale i ofiara NT

Pierwotne uszkodzenie nerek hyperperfuzja i
hyperfiltracja  szkliwienie kłębuszka 
zmniejszenie liczby czynnych nefronów  A
II

obkurczenie naczyń odprowadzających 

ciśnienia śródkłębuszkowego i uszkodzenie

komórek mesangium  białkomocz

18

POMIAR

CIŚNIENIA TĘTNICZEGO

JEST OBOWIĄZKOWYM

ELEMENTEM

BADANIA

FIZYKALNEGO DZIECKA

19

Technika pomiaru RR u dzieci

• Pomiar na ręce prawej, lewej i na nodze

• Szerokość mankietu – 2/3 długości ramienia

• Długość mankietu – 80% obwodu ramienia i całą

stronę dłoniową

• Ciśnienie skurczowe – I ton Korotkowa

• Ciśnienie rozkurczowe – V ton Korotkowa

• Trzy pomiary i średnia z 2 ostatnich

• Całodobowy pomiar ciśnienia przeprowadzony na ręce

„niedominującej”

20

Kryteria rozpoznania NT u dzieci

Wartości ciśnienia skurczowego i/lub

rozkurczowego:

Ciśnienie tętnicze prawidłowe < 90 centyla

Ciśnienie tętnicze wysokie

prawidłowe lub graniczne

90-95 centyla

Nadciśnienie tętnicze

> 95 centyla

21

Nadciśnienie tętnicze u dorosłych

Pierwotne – 95%

Wtórne – 5%

 Choroby nerek – 3,5%

 Naczyniowo-nerkowe – 1%

 Endokrynologiczne – 0,5%

22

Nadciśnienie tętnicze u dzieci

Pierwotne – 5%

Wtórne – 95%

 Nerkowe

 Sercowo-naczyniowe

 Endokrynologiczne

 Ośrodkowy układ nerwowy

 Używanie i nadużywanie leków

23

1-2 rok życia

• koarktacja aorty

• torbielowatość nerek i inne

wady naczyniowo-nerkowe

• hiperkalcemia

• nefroblastoma (guz

Wimsa?)

• Wzrozt ciśnienia

śródczaszkowego

3-6 rok życia

• hypo- i dysplazja nerek

• naczyniowo-nerkowe

• hormonalne

Najczęstsze przyczyny utrwalonego NT

u dzieci

24

Najczęstsze przyczyny utrwalonego NT

u dzieci cd.

7-14 rok życia

• nefropatia odpływowa
• pozapalne blizny w

miąższu nerek

• glomerulopatia
• naczyniowo-nerkowe
• koarktacja aorty
• hormonalne
• samoistne

15-18 rok życia

• samoistne

• nefropatia odpływowa

• nefropatia zatorowa

• blizny pozapalne

• glomerulopatia

• hormonalne

• naczyniowo-nerkowe

25

Najczęstsze przyczyny NT u

noworodków

• Zwężenie lub zakrzep tętnicy nerkowej
• Zakrzepica żył nerkowych
• Wady nerek (torbielowatość, hipo- / dysplazja nerek,

wady utrudniające odpływ moczu)

• Guzy
• Koarktacja i hipoplazja aorty
• Niewydolność nerek
• Hormonalne i metaboliczne (przerost nadnerczy,

hipercalcemia)

26

Pacjent z nadciśnieniem tętniczym -

diagnostyka

1.

Wywiad rodzinny

2.

Wywiad dotyczący pacjenta

3.

Badanie przedmiotowe

4.

Badanie biochemiczne (kreatynina, elektrolity,
lipidogram, mocz, mikroalbuminuria, metabolity,
katecholaminy)



USG jamy brzusznej



Badania izotopowe nerek



Dno oka



Echo serce



Angiotomografia spiralna tętnic nerkowych



MIBG ??



Arteriografia nerkowa (złoty środek?)

27

Objawy towarzyszące nadciśnieniu

tętniczemu

Noworodki i małe

dzieci

• zahamowanie rozwoju

fizjologicznego

• pobudzenie
• niechęć do jedzenia
• wymioty
• sinica
• zaburzenia oddychania
• niewydolność krążenia
• drgawki

Dzieci starsze

• zahamowanie rozwoju

fizycznego

• nudności i wymioty
• obniżenie nastroju
• bóle głowy
• zaburzenia widzenia
• niewydolność krążenia
• drgawki
• wylew krwi do OUN
• porażenie nerwu twarzowego

28

CELEM LECZENIA

HIPOTENSYJNEGO JEST

ZAHAMOWAIE

I SPOWODOWANIE REGRESJI

ZMIAN NARZĄDOWYCH,

NIEPRAWIDŁOWOŚCI

METABOLICZNYCH I ZABURZEŃ

CZYNNOŚCIOWYCH

ZWIĄZANYCH

Z PODWYŻSZONYM CIŚNIENIEM

KRWI

29

Leczenie nadciśnienia tętniczego

Leczenie

przyczynowe

Nadciśnienie

pierwotne

Leczenie

objawowe

Niefarmakologiczne

Farmakologiczne

Nadciśnienie

wtórne

30

Leczenie niefarmakologiczne

• Normalizacja masy ciała u dzieci z nadwagą

• Ograniczenie spożycia soli kuchennej

• Regularny kontrolowany wysiłek fizyczny

• Unikanie stresów

31

Leczenie niefarmakologiczne

stosujemy

• W terapii i prewencji nadciśnienia

• U wszystkich chorych z nadciśnieniem

niezależnie od stopnia jego ciężkości

• Przy nadciśnieniu łagodnym u nastolatków może

to być postępowanie wystarczające i jedyne

• Pozwala obniżyć liczbę i wysokość dawek leków

hipotensyjnych

32

Leczenie farmakologiczne NT

• Diuretyki
• β-blokery
• Antagoniści wapnia
• Inhibitory konwertazy
• Antagoniści receptorów angiotensyny II

Inhibitory reniny (ALISKIREN??)
Leki z innych grup: β-blokery, bezpośrednio
rozszerzające tętniczki (DIhydralazyna, Minoxidil)

33

Stany wymagające szybkiego

obniżenia ciśnienia tętniczego

• Złośliwe nadciśnienie tętnicze lub

przyspieszona faza NT

• Encephalopatia nadciśnieniowa
• Nadciśnienie tętnicze powikłane krwawieniem

śródczaszkowym

• Nadciśnienie tętnicze powikłane ostrą

niewydolnością lewej komory

• Nadciśnienie tętnicze u dzieci wymagające

interwencji chirurgicznej

34

Leczenie nadciśnienia tętniczego

• Wtórne NT jest zwykle bardziej oporne na

leczenie niż NT samoistne

• Wymaga często agresywnej, wielolekowej terapii

• Obniżenie ciśnienia nie powinno byś zbyt

gwałtowne

• Lekiem pierwszego rzutu powinien być lek

moczopędny

• Dawki leków powinny być ustalane indywidualnie

35

Przełom nadciśnieniowy

Zagrażające życiu zwyżki c.t.
• Choroby nerek i naczyń nerkowych
• Koarktacja aorty
• Guz chromochłonny nadnerczy
Objawy
• Silny ból głowy
• Zaburzenia widzenia, przemijające ślepota
• Zaburzenia świadomości, drgawki
• Zastoinowa niewydolność krążenia
• Objawy sugerujące krwawienie do OUN

36

Przełom nadciśnieniowy

cd. objawy

• Zmiany na dnie oka

• Upośledzenie funkcji serca

• Niedokrwienie mięśnia sercowego

• NT z tętniakiem rozwarstwiającym aorty

Encefalopatia nadciśnieniowa

• Przejściowe zaburzenia czynności OUN spowodowane

gwałtownym wzrostem ciśnienia

37

CELEM LECZENIA PRZEŁOMU

NADCIŚNIENIOWEGO

JEST OBNIŻENIE WARTOŚCI

RR O 1/3

W CIĄGU 6 GODZIN,

ZAŚ NORMALIZACJI

W CIĄGU 72-96 GODZIN

Najlepiej w ciągłym wlewie dożylnym