Świadoma

zgoda

pacjenta

Warszawa, CMKP,

Maj 2010

dr n. med. Urszula Zielińska-

Borkowska

1. Ja …………………………………………………... wyrażam zgodę na wdrożenie

terapii
…………………………………………………………………………………………………..… .

2. Zostałe(a)m poinformowany(a) o przeciwwskazaniach do rozpoczęcia

leczenia, sposobie przeprowadzenia leczenia, o najczęściej
występujących następstwach i możliwych powikłaniach
terapii, a także o sposobie postępowania po zakończeniu leczenia.

3. Przed rozpoczęciem leczenia udzieliłem(am) pełnych i prawdziwych

odpowiedzi na pytania, które zadawał mi lekarz w trakcie wywiadu
lekarskiego odnośnie stanu zdrowia, przyjmowanych leków,
przebytych urazów i zabiegów.

4. Informacja przekazana mi przez lekarza przed przystąpieniem do

leczenia była dla mnie w pełni jasna i zrozumiała. W trakcie rozmowy
miałem(am) możliwość zadawania pytań dotyczących proponowanego
leczenia.

5. Oświadczam, że zapoznałem (am) się z powyższym tekstem i wyrażam

świadomą zgodę rozpoczęcie leczenia.

Świadoma zgoda pacjenta (przykład)

Warszawa, dnia
……………..2010r.

Czytelny podpis pacjenta

…………………………….……………..

Dziękuję za uwagę