Świadoma 

zgoda 

pacjenta

Warszawa, CMKP, 

Maj 2010 

dr n. med. Urszula Zielińska-

Borkowska

1. Ja …………………………………………………... wyrażam zgodę na wdrożenie 

terapii 
…………………………………………………………………………………………………..… .

2. Zostałe(a)m poinformowany(a) o przeciwwskazaniach do rozpoczęcia 

leczenia, sposobie przeprowadzenia leczenia, o najczęściej 
występujących następstwach                    i możliwych powikłaniach 
terapii, a także o sposobie postępowania po zakończeniu leczenia.

3. Przed rozpoczęciem leczenia udzieliłem(am) pełnych i prawdziwych 

odpowiedzi na pytania, które zadawał mi lekarz w trakcie wywiadu 
lekarskiego odnośnie stanu zdrowia, przyjmowanych leków, 
przebytych urazów i zabiegów.

4. Informacja przekazana mi przez lekarza przed przystąpieniem do 

leczenia była dla mnie w pełni jasna i zrozumiała. W trakcie rozmowy 
miałem(am) możliwość zadawania pytań dotyczących proponowanego 
leczenia.

5. Oświadczam, że zapoznałem (am) się z powyższym tekstem i wyrażam 

świadomą zgodę rozpoczęcie leczenia.

Świadoma zgoda pacjenta (przykład)

Warszawa, dnia 
……………..2010r.

Czytelny podpis pacjenta

…………………………….……………..

Dziękuję za uwagę