NIEDOKRWIENIE

KOŃCZYN DOLNYCH

NK OSTRE

DEFINICJA:

1/ jakiekolwiek nagłe pogorszenie

ukrwienia kończyny grożące jej

utratą.

2/ całkowite lub prawie całkowite

wstrzymanie dopływu krwi do tkanek

RÓŻNICOWANIE onk

choroby, których objawy mogą przypominać ostre niedokrwienie kończyn dolnych

niewydolność serca (zwłaszcza gdy towarzyszą mu zmiany miażdżycowe w tętnicach)

ostra zakrzepica żył głębokich

ostra neuropatia uciskowa

niemiażdżycowe przyczyny ostrego niedokrwienia kończyn dolnych

uraz tętnicy (zwłaszcza jatrogenny)

rozwarstwienie aorty lub tętnicy dystalnej

zapalenie tętnic przebiegające z zakrzepicą (np. zapalenie wielkokomórkowe, zakrzepowo-

zarostowe zapalenie tętnic)

samoistna zakrzepica w stanach nadkrzepliwości

torbiel podkolanowa z zakrzepicą

zespół usidlenia tętnicy podkolanowej z zakrzepicą

skurcz naczyniowy z zakrzepicą (np. w przewlekłym nadużywaniu preparatów sporyszu)

przyczyny ostrego niedokrwienia kończyn dolnych u chorych na miażdżycę

zakrzepica tętnicy zwężonej przez zmiany miażdżycowe

zakrzepica zespolenia omijającego

zator materiałem pochodzącym z serca, tętniaka, blaszki miażdżycowej lub z krytycznie

zwężonej tętnicy, leżącej proksymalnie (w tym zatory cholesterolowe lub fragmentami

blaszek miażdżycowych i skrzeplinami w wyniku zabiegów śródnaczyniowych)

zakrzep tętniaka (zwłaszcza tętnicy podkolanowej)

ONK – przebieg

po nagłym, silnym bólu stwierdza się brak tętna obwodowo

od przeszkody, bladość kończyny, śladową grę naczyniową

(1)+ ochłodzenie kończyny, przeczulica, ograniczenie

ruchomości na obwodzie kończyny

(1)+(2)+ całkowite porażenie czuciowe i ruchowe kończyny,

stwardnienie mięśni wywołane ich obrzekiem –

odwracalność zmian niedokrwiennych nie zawsze możliwa

(1)+(2)+(3)+ stężenie pośmiertne mięśni, plamy opadowe

na skórze, sztywność stawów, podskórne pęcherze krwiste

ONK – przebieg

Po 2 godzinach

Zmiany w ultrastrukturach komórek

Po 6 godzinach

Nerwy:

rozpoczyna się degeneracja zakończeń nerwowych i włókien

cylindrycznych

Mięśnie

: rozpoczyna się ziarnisty rozpad włókien

Naczynia

: rozpoczyna się uszkodzenie śródbłonka

Po 8 godzinach

Nerwy:

całkowita degeneracja włókien cylindrycznych

Mięśnie

: 50% włókien mięśniowych uszkodzonych nieodwracalnie

Naczynia

: uogólnione uszkodzenie śródbłonka

Po 12 godzinach

Nerwy:

wtórna degeneracja z fragmentacja aksonów

Mięśnie

: 90% włókien mięśniowych uszkodzonych nieodwracalnie

Naczynia

: obrzęk warstwy środkowej

Skóra

: oddziela się warstwa podstawna od brodawkowej

ONK

Etiologia:

Zator

40%

Ostry zakrzep tętniczy

40%

Uraz tętnicy

Całkowite przerwanie krążenia żylnego

Tętniak rozwarstwiający

Wstrząs, ostra niewydolność serca

Kurcz tętnicy (zatrucie alk.sporyszu,

odmrożenia, choroba Reynaud-

neuregenne)

Klasyfikacja kliniczna

onk

SVS/ISCVS - Society for Vascular Surgery/International Society for Cardiovascular Surgery

Kategoria

okowanie

Objawy kliniczne

Sygnał doplerowski

zaburzenia

czucia

osłabienie

mięśni

tętniczy

żylny

I. przeżycie

kończyny

niezagrożone

nie ma

bezpośrednie

go zagrożenia

nie ma

słyszalny

II. przeżycie kończyny zagrożone

a) granicznie

uratowania,

jeśli szybko

zastosuje się

leczenie

minimalne

(palce) lub

nie ma

(często)

niesłyszalny

słyszalny

bezpośrednio

uratowania,

jeśli

natychmiast

przystąpi się

rewaskularyz

acji

nie tylko

palce,

towarzyszy

ból

spoczynkowy

niewielkie lub

umiarkowane

(zazwyczaj)

niesłyszalny

słyszalny

III.

niedokrwieni

nieodwracaln

nieuchronna

wysoka

amputacja

lub trwałe

uszkodzenie

nerwów

duże,

całkowity

brak czucia

duże,

porażenie

(stężenie)

niesłyszalny

ZATOR (embolus)

Źródła:

Serce – 90%

FA (80%)

Zawał m. sercowego

Powikłania operacji wad

serca

Duże tętnice – 5%

Nieznane - 5%

OSTRY ZAKRZEP TĘTNICZY (thrombus)

W przebiegu miażdżycy tetnic

Jatrogenny

Drobnych tętnic towarzyszący innym chorobom

W zespołach uciskowych

W innych stanach (odwodnienie, zaburzenia

krzepnięcia)

W przebiegu miażdżycy tetnic

Jatrogenny

Drobnych tętnic towarzyszący innym chorobom

W zespołach uciskowych

W innych stanach (odwodnienie, zaburzenia

krzepnięcia)

RÓŻNICOWANIE

zatoru i zakrzepu

ZATOR

ZAKRZEP

Poprz. epizody ONK

Dość częste

Rzadkie

Chromanie

przestankowe

Brak

Prawie zawsze

Początek

Nagły

Prawie nagły

Ból

Bardzo silny

Silny

Zabarwienie skóry

Blada

Ciepłota skóry

Obniżona

Obrzęk

Po kilkunastu h.

Nie ma

Żyły skórne

Zapadnięte

Tętno na drugiej

kończynie

prawidłowe

Często brak

Arteriografia

Prawidłowy zarys tętnic

powyżej zatoru

Zmiany miażdzycowe

Krążenie oboczne

BADANIA POMOCNICZE

Arteriografia

Cyfrowa angiografia

subtrakcyjna DSA lub iv

DSA

AngioTK lub angioNMR

Badanie dopplerowskie

Badania radioizotopowe

Angioskopia

LECZENIE ONK

Heparyna, HDcz

Tromboliza (streptokinaza, urokinaza,

alteplaza, Tpa, alfimepraza-eksp.)

Embolektomia

Thrombektomia,

trombendarteriektomia

Pomosty, rekonstrukcje

Fasciotomia

NK PRZEWLEKŁE

Definicja

Przewlekła choroba niedokrwienna

kończyn dolnych jest związana ze

zmianami organicznymi tętnic

kończyn dolnych, prowadzących do

ich zwężenia lub obstrukcji

nk krytyczne

wg Europejskiego Konsensusu Krytycznego Niedokrwienia

Kończyn

chory zgłasza ból nie ustępujący po

podaniu tradycyjnych leków

przeciwbólowych, trwający co

najmniej dwa tygodnie i/lub ma

martwicę palców lub stopy albo

owrzodzenie troficzne.

ma ciśnienie skurczowe mierzone

na kostce poniżej 50 mm Hg.

Krytyczne niedokrwienie

kończyn

PNK

Przyczyny:

Miażdżyca 98%

Choroby zapalne zapalne

Późne nastepstwa ONK

Przerost włóknisto-mięśniowy

Zespoły uciskowe

Choroby metaboliczne

Czynniki ryzyka

miażdzycowego nk

płeć męska,

palenie tytoniu,

cukrzyca,

nadciśnienie

dyslipidemia

przerost lewej komory serca

nadmiar lipoproteiny a w surowicy

krwi

hiperfibrynogenemia

hiperhomocysteinemia

zwiększona aktywność CRP

hipertryglicerydemia

inne zaburzenia lipidowe

Stadia kliniczne pnk

Stadium I

obejmuje pacjentów, którzy nie mają żadnych objawów

choroby. Na tym etapie rozpoznanie może być postawione tylko pod

warunkiem przeprowadzenia wnikliwego badania przedmiotowego i

podmiotowego. Chorzy w tym stadium mogą czasami zgłaszać

problemy związane ze zwiększoną wrażliwością kończyn na zimno

lub odczuwaniem mrowienia i drętwienia. W badaniu fizykalnym

tętno na tętnicach obwodowych kończyn dolnych może być

prawidłowe lub obniżone, dochodzi także do obniżenia wartości

wskaźnika kostka – ramię poniżej 0,9.

Stadium II

można podzielić na IIA oraz IIB. Pojawiają się dolegliwości

związane z chorobą. U chorych w stadium II a pojawia się chromanie

przestankowe (dyskomfort lub ból związany z chodzeniem) po

przejściu 200 m, natomiast w stadium II b chromanie przestankowe

występuje poniżej 200 m.

Stadium III

charakteryzuje ból spoczynkowy, szczególnie uciążliwy w

godzinach nocnych .

Stadium IV

objawia się martwicą skóry oraz owrzodzeniami.

Anatomia miażdżycowego

pnk

aortalno-biodrowe (zespół

Leriche’a)

udowo-podkolanowe

obwodowe (poniżej rozwidlenia

tętnicy podkolanowej)

wielopoziomowe

Diagnostyka pnk

Wywiad

Badanie fizykalne

ABI

UDP

USG Doppler

Arteriografia

DSA, angio-TK, angio-NMR,

scyntygrafia

Leczenie pnk

Eliminacja czynników ryzyka miażdżycy

Aktywność fizyczna

Właściwa pielęgnacja stóp

W leczeniu farmakologicznym w warunkach ambulatoryjnych udowodniono

jedynie skuteczność

pentoksyfiliny i buflomedilu

w skojarzeniu z

kwasem acetylosalicylowym lub tiklopidyną, które ułatwiają przepływ krwi

przez zwężone naczynia.

Prostaglandyny

wykazują silne działanie rozkurczowe na tętniczki i

zwieracze przedwłośniczkowe, hamują aktywność i agregację płytek oraz

pobudzają aktywność fibrynolityczną osocza. Prostaglandyny stosowane są

w lecznictwie zamkniętym w postaci wlewów dotętniczych i wskazane są

szczególnie dla osób z miażdżycą zarostową w III i IV stopniu niedokrwienia

wg Fontaine`a czyli z bólami spoczynkowymi i z ogniskami martwicy na

stopie i goleni

Leczenie bólów spoczynkowych

Leczenie zmian martwiczych

Leczenie operacyjne w przypadku chromania przestankowego podejmuje

się tylko u tych chorych, u których leczenie zachowawcze nie przyniosło

odpowiedniego skutku

Leczenie operacyjne pnk

implantacje pomostów

omijających przy zastosowaniu

sztucznych protez naczyniowych

lub naczyń własnych chorego

sympatektomie

mechaniczne udrożnienie tętnic

leczenie endowaskularne

Rokowanie

Rokowanie w krytycznym niedokrwieniu

kończyn dolnych jest złe.

Pomimo leczenia, śmiertelność wynosi od

40 do 70% w ciągu 3-5 letniej

obserwacji

Document Outline