Badanie podmiotowe

oraz przedmiotowe

pacjenta w chirurgii

Wywiad i badanie

fizykalne

• Wywiad i badanie fizykalne stanowią

najważniejszą część diagnostyki u
chorych z objawami ostrego brzucha

• Na podstawie wywiadu można

postawić rozpoznanie u około

2

/

3

chorych

Aktualne dolegliwości

• są to dolegliwości będące przyczyną

zgłoszenia się chorego na ostry dyżur lub

wezwania pogotowia

• Istotnymi elementami są: czas trwania

dolegliwości, czy są stałe czy narastają,

kiedy się nasilają, a kiedy maleje ich

intensywność

• Okoliczności wystąpienia dolegliwości
• Należy zwracać uwagę na lokalizację lólu,

nudności, wymioty, zatrzymanie gazów i

stolca, oraz wzdęcie

BÓL

• Ból jest najważniejszym objawem

chorób jamy brzusznej i podstawą do
diagnostyki różnicowej

Podział chorób ze względu

na umiejscowienie bólu

• O jakich chorobach należy myśleć w

zależności od umiejscowienia bólu:

• Prawe podżebrze – kamica

pęcherzyka żółciowego, ostre
zapalenie pęcherzyka żółciowego,
zapalenie dróg żółciowych, OZT,
zapalenie wątroby, perforacja jelita
grubego

Ból c.d.

• Nadbrzusze – perforacja wrzodu

żołądka i dwunastnicy, perforacja
jelita, niedrożność jelita cienkiego,
zawał mięśnia sercowego, wrzód
żołądka i dwunastnicy, OZT

• Lewe podżebrze – pęknięcie

śledziony, perforacja jelita grubego,
kamica nerkowa, OZT, zapalenie
nerek, nerwoból międzyżebrowy

Ból c.d

• Śródbrzusze – perforacja wyrostka

robaczkowego, rozwarstwienie aorty,

pęknięcie tętniaka aorty, guz okrężnicy,

ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

• Prawe podbrzusze – zapalenie wyrostka

robaczkowego, perforacja jelita, kamica

nerkowa, guz okrężnicy, niedokrwienie

jelita, zakażenia układu moczowego,

torbiel jajnika, guzy jajnika

Ból

• Lewe podbrzusze – perforacja jelita,

pęknięta torbiel jajnika, guz jajnika,
kamica nerkowa, guzy okrężnicy,
niedokrwienie jelita, zapalenie
uchyłków jelita grubego, zapalenie
przydatków, mięśniaki macicy, ciąża
pozamaciczna.

Wymioty

• Wymioty są objawem często

występującym w chorobach jamy

brzusznej.

• Obserwowane są jako odruch

wegetatywny w odpowiedzi na silny ból

kolkowy

• Obserwowane są również w

początkowym okresie niedrożności

(wysokiej)

• OZT jako podrażnienie splotu trzewnego

Wymioty

• Należy również zwrócić uwagę na

charakter wymiocin:

• Wymioty treścią żołądkową lub

żółciową świadczą o odruchowym

charakterze wymiotów, a treścią

jelitową na niedrożność przewodu

pokarmowego.

• Wymioty fusowate świadczą o

krwawieniu z górnego odcinka

przewodu pokarmowego

Zatrzymanie gazów i

stolca

• jest to objaw charakterystyczny dla

niedrożności jelitowej

• Pojedyncze skąpe wypróżnianie nie

musi wykluczyć niedrożność

Wzdęcie brzucha

• Wzdęcie brzucha ( powiększenie

obwodu brzucha z towarzyszącą
bębnicą) jest objawem niedrożności

Objawy towarzyszące

• Gorączka, dreszcze – mogą wskazywać

na zakażenie bakteryjne

• Biegunka – nie jest to

charakterystyczny objaw sugerujący

ostry brzuch, jest ona raczej związana

z zakażeniami przewodu pokarmowego

• Omdlenie ortostatyczne – może

sugerować krwawienie do przewodu

pokarmowego

Choroby współistniejące

• Wywiad powinien również obejmować

pytanie o choroby towarzyszące
ponieważ mogą one zwiększać ryzyko
powstawaniu niektórych chorób jamy
brzusznej:

• Układ krążenia – choroba niedokrwienna

serca, przebyty zawał serca,
nadciśnienie tętnicze, miażdżyca,
epizody zakrzepowo zatorowe,

Choroby

współisteniejące

• Układ oddechowy – astma oskrzelowa,

zapalenie płuc, POChP

• Układ moczowy – choroby nerek,

kamica nerkowa, niewydolność nerek,

choroby gruczołu krokowego

• Cukrzyca, choroby endokrynologiczne,

choroby wątroby, przewodu

pokarmowego (choroba wrzodowa),

OZT, PZT, zaburzenia krzepnięcia

Choroby współistniejące

• Choroby ginekologiczne – krwawienia

z dróg rodnych, zapalenia przydatków,

zaburzenia miesiączkowania

• Choroby neurologiczne – udary

mózgu, ubytki neurologiczne,

• Przebyte operacje – ponieważ część

objawów ze strony jamy brzusznej

związana jest z powstającymi zrostami

wewnątrzotrzewnowymi

Choroby współistniejace

• Wywiad rodzinny – choroby

genetyczne, częste choroby w
rodzinie, nowotwory !!!,

• Alergie – leki, owady, pył, kurz,

BADANIE FIZYKALNE

• Badanie fizykalne dotyczy całego

chorego a nie tylko okolicy od łuków
żebrowych po spojenie łonowe

• W skład ukierunkowanego badania w

stronę ostrego brzucha wchodzą
następujące elementy – oglądanie,
osłuchiwanie, opukiwanie oraz
badanie palapcyjne

Badanie przez oglądanie

• Chory z ostrym zapaleniem otrzewnej

ma wyostrzone rysy twarzy (Facies
Hipokratica), zapadnięte gałki oczne,
blade i ziemiste zabarwienie skóry

• Chory z bólem kolkowym (w kolce

żółciowej czy nerkowej) często
zmienia pozycję poszukując ułożenia
maksymalnie łagodzącego ból

oglądanie

• Należy zwrócić uwagę na zabarwienie skóry:
- blada w niedokrwistości, odwodnieniu, wstrząsie
-

zażółcona w kamicy przewodowej, zapaleniu
dróg żółciowych, chorobach wątroby

• zmiana toru oddechu podczas podrażnienia

otrzewnej w takich chorobach jak ostre zapalenie
pęcherzyka żółciowego, zapaleniu opłucnej,
nerwobólu międzyżebrowym kiedy to głęboki
oddech powoduje nasilenie bólu

oglądanie

• Należy zwrócić uwagę na blizny po

operacjach i dokładnie przeprowadzić
wywiad w kierunku przebytych
zabiegów czy urazów

• W marskości wątroby (nadciśnienie

wrotne) może pojawić się
poszerzenie żył powierzchownych
okolicy pępka (głowa meduzy)

Badanie przez

opukiwanie

• Opukiwanie całego brzucha przy jego

powiększeniu pozwala potwierdzić wzdęcie
lub dużą ilość płynu w jamie brzusznej

• Opukiwanie stłumienia wątrobowego

pozwala stwierdzić zniesienie tego
stłumienia w przypadku perforacji wrzodu
żołądka

• Opukiwanie klatki piersiowej jest

elementem oceny płynu w jamie
opłucnowej

Badanie przez

osłuchiwanie

• Osłuchiwanie ma zadanie w ocenie

odgłosów perystaltyki przewodu
pokarmowego

• Brak perystaltyki „cisza w brzuchu” jest

charakterystyczne dla niedrożności
porażennej, w więc dla rozlanego zapalenia
otrzewnej

• Perystaltyka o podźwięku metalicznym,

głośna dźwięczna występuje w
niedrożności mechanicznej

Badanie przez dotyk

• W badaniu tym można wyróżnić kilka

elementów np.. – ocena przeczulicy
skórnej, badanie powierzchowne w
celu oceny napięcia mięśniowego i
obrony mięśniowej, badanie głębokie
celem oceny oporów patologicznych
oraz narządów jamy brzusznej

Badanie przez dotyk

• Celem badania powierzchownego jest

rozpoznanie lub wykluczenie objawów

zapalenia otrzewnej – uważa się, że

najbardziej swoiste dla zapalenia otrzewnej są

obrona mięśniowa i wzmożone napięcie

mięśniowe oraz ból przy ucisku i kaszlu

• objaw Blumberga jest uważany za klasyczny

objaw przy podrażnieniu otrzewnej – polega

on na wystąpieniu nagłego przeszywającego

bólu brzucha po gwałtownym oderwaniu dłoni

badającego od powłok chorego, po uprzednim

delikatnym stopniowym ucisku powłok

Dotyk

• objaw Blumberga jest uważany za

klasyczny objaw przy podrażnieniu
otrzewnej – polega on na wystąpieniu
nagłego przeszywającego bólu
brzucha po gwałtownym oderwaniu
dłoni badającego od powłok chorego,
po uprzednim delikatnym
stopniowym ucisku powłok

Badanie per rectum

• Badanie per rectum jest uważane za

nieodzowną część badania fizykalnego
u chorych z ostrym brzuchem

• Badanie przeprowadza się w pozycji

kolankowo – łokciowe, na wznak lub
na boku

• Podczas badania należy zapewnić

pacjentowi maksimum intymności

Badanie per rectum

• Przed badaniem należy uważnie

obejrzeć okolicę odbytu w celu

uwidocznienia ewentualnych:

- Przetok okołoodbytniczych – choroba

Leśniowskiego – Crohna

- Zasinenie okolicy odbytu w krwiakch

zaotrzewnowych lub pękniętym

tętniaku aorty

- Ropnie okołoodbytnicze

Badanie per rectum

• Badanie odbytnicy :
- Zabarwienie stolca – krwisty w krwawieniach

z dolnego odcinka przewody pokarmowego,
smolisty w krwawieniu z górnego odcinka

- Krwisty śluz (malinowy stolec) może

towarzyszyć niedokrwieniu jelita lub
wgłobieniu

- Twory wewnątrz odbytnicy - guz

nowotworowy zamykający światło

- Ciało obce w odbytnicy

Badania dodatkowe

• W rozpoznawaniu i diagnozowaniu

chrób jamy brzusznej pomocne są
badania dodatkowe do których należą:

- USG jamy brzusznej
- RTG klatki piersiowej, jamy brzusznej

oraz pasaż przewodu pokarmowego

- Gastrofiberoskopia
- Kolonoskopia

Badania dod

• Tomografia komputerowa rys
• Badania biochemiczne rys
- Gastrofiberoskopia rys
- Kolonoskopia rys
- Arteriografia
- ECPW
- Laparoskopia
- Laparotomia zwiadowcza
- Diagnostyczne płukanie otrzewnej