Kwalifikacja chorych do

Kwalifikacja chorych do

leczenia w oddziale

leczenia w oddziale

intensywnej terapii

intensywnej terapii

Intensywna terapia kosztuje (w USA

Intensywna terapia kosztuje (w USA

15% budżetu na służbę zdrowia)

15% budżetu na służbę zdrowia)

Leczenie pacjentów, którzy nie

Leczenie pacjentów, którzy nie

przeżywają kosztuje dwukrotnie

przeżywają kosztuje dwukrotnie

więcej niż tych, którzy przeżywają

więcej niż tych, którzy przeżywają

Istotne jest, abyśmy umieli ocenić

Istotne jest, abyśmy umieli ocenić

ciężkość stanu zdrowia naszych

ciężkość stanu zdrowia naszych

pacjentów i wstępne rokowanie

pacjentów i wstępne rokowanie

(ryzyko zgonu)

(ryzyko zgonu)

Do OIT powinni być przyjmowani

Do OIT powinni być przyjmowani

chorzy w stanach

chorzy w stanach

potencjalnie

potencjalnie

odwracalnego bezpośredniego

odwracalnego bezpośredniego

zagrożenia życia

zagrożenia życia

,

,

którzy wymagają

którzy wymagają

intensywnego leczenia lub

intensywnego leczenia lub

inwazyjnego monitorowania

inwazyjnego monitorowania

Niewydolność układu

Niewydolność układu

oddechowego

oddechowego

ostra niewydolność oddechowa, wymagająca

ostra niewydolność oddechowa, wymagająca

leczenia respiratorem;

leczenia respiratorem;

zaostrzenie przewlekłej niewydolności

zaostrzenie przewlekłej niewydolności

oddechowej, wymagające leczenia respiratorem;

oddechowej, wymagające leczenia respiratorem;

stan astmatyczny, nie ustępujący po

stan astmatyczny, nie ustępujący po

konwencjonalnym leczeniu farmakologicznym;

konwencjonalnym leczeniu farmakologicznym;

zator naczyń płucnych, zagrażający życiu;

zator naczyń płucnych, zagrażający życiu;

każda patologia innych układów ze zwiększeniem

każda patologia innych układów ze zwiększeniem

zapotrzebowania na tlen, wymagająca w celu

zapotrzebowania na tlen, wymagająca w celu

zmniejszenia tego zapotrzebowania sedacji i

zmniejszenia tego zapotrzebowania sedacji i

leczenia respiratorem.

leczenia respiratorem.

Niewydolność układu

Niewydolność układu

krążenia

krążenia

wstrząs hipowolemiczny, pourazowy,

wstrząs hipowolemiczny, pourazowy,

septyczny, anafilaktyczny;

septyczny, anafilaktyczny;

głęboka hipotensja, wymagająca

głęboka hipotensja, wymagająca

intensywnej resuscytacji płynowej,

intensywnej resuscytacji płynowej,

wlewu amin presyjnych, tlenoterapii,

wlewu amin presyjnych, tlenoterapii,

połączona z koniecznością

połączona z koniecznością

intensywnego monitorowania (PCWP,

intensywnego monitorowania (PCWP,

CO, CI);

CO, CI);

-

-

Powikłania pooperacyjne

Powikłania pooperacyjne

konieczność przedłużonej sztucznej wentylacji;

konieczność przedłużonej sztucznej wentylacji;

stałe krwawienie lub krwotok, wymagające

stałe krwawienie lub krwotok, wymagające

przetaczania dużych objętości krwi i preparatów

przetaczania dużych objętości krwi i preparatów

krwiopochodnych oraz innych płynów;

krwiopochodnych oraz innych płynów;

labilny stan pacjenta z koniecznością stałego

labilny stan pacjenta z koniecznością stałego

inwazyjnego lub intensywnego monitorowania;

inwazyjnego lub intensywnego monitorowania;

zawał mięśnia serca, od którego upłynęło mniej niż 6

zawał mięśnia serca, od którego upłynęło mniej niż 6

miesięcy i pacjent jest niestabilny krążeniowo;

miesięcy i pacjent jest niestabilny krążeniowo;

znaczne zaburzenia układu krążenia w czasie

znaczne zaburzenia układu krążenia w czasie

operacji, wymagające dalszej diagnostyki i

operacji, wymagające dalszej diagnostyki i

monitorowania;

monitorowania;

znacznego stopnia zaburzenia gospodarki wodno -

znacznego stopnia zaburzenia gospodarki wodno -

elektrolitowej czy kwasowo - zasadowej, wymagające

elektrolitowej czy kwasowo - zasadowej, wymagające

długotrwałego dokładnego wyrównywania.

długotrwałego dokładnego wyrównywania.

Inne

Inne

Śpiączka i stupor

Śpiączka i stupor

z powodów innych niż

z powodów innych niż

schorzenia neurologiczne

schorzenia neurologiczne

, połączona z

, połączona z

niewydolnością oddechową lub pogarszaniem się

niewydolnością oddechową lub pogarszaniem się

stanu chorego w kierunku niewydolności

stanu chorego w kierunku niewydolności

oddechowej.

oddechowej.

Ostra niewydolność wątroby ze śpiączką wątrobową.

Ostra niewydolność wątroby ze śpiączką wątrobową.

Ciężka posocznica z zaburzeniami krążenia i

Ciężka posocznica z zaburzeniami krążenia i

wstrząsem septycznym.

wstrząsem septycznym.

Ostre krwotoczno - martwicze zapalenie trzustki.

Ostre krwotoczno - martwicze zapalenie trzustki.

Urazy lub oparzenia z towarzyszącym wstrząsem,

Urazy lub oparzenia z towarzyszącym wstrząsem,

zaburzeniami świadomości (GCS poniżej 7 pkt),

zaburzeniami świadomości (GCS poniżej 7 pkt),

zaburzeniami oddechowymi.

zaburzeniami oddechowymi.

Jak zmierzyć ciężkość stanu

Jak zmierzyć ciężkość stanu

chorego?

chorego?

Ocena kliniczna

Ocena kliniczna

Systemy oceny oparte na skalach

Systemy oceny oparte na skalach

Ocena ciężkości stanu

Ocena ciężkości stanu

chorego

chorego

APACHE II (5 815 chorych),

APACHE II (5 815 chorych),

APACHE III

APACHE III

(17 440 chorych)

(17 440 chorych)

SAPS II (19 124 chorych)

SAPS II (19 124 chorych)

SSS, MODS, LOD, SOFA

SSS, MODS, LOD, SOFA

GCS

GCS

TISS

TISS

Czemu służą porównywalne metody

Czemu służą porównywalne metody

oceny ciężkości stanu chorych

oceny ciężkości stanu chorych

Ocenie klinicznej danego chorego

Ocenie klinicznej danego chorego

Celom badawczym

Celom badawczym

Monitorowaniu jakości i kosztów leczenia

Monitorowaniu jakości i kosztów leczenia

Ułatwieniu podejmowania decyzji klinicznych dzięki

Ułatwieniu podejmowania decyzji klinicznych dzięki

dostarczeniu informacji dotyczących ocenie ryzyka

dostarczeniu informacji dotyczących ocenie ryzyka

zgonu pacjentów w danej grupie, czyli np. 70% ryzyko

zgonu pacjentów w danej grupie, czyli np. 70% ryzyko

zgonu oznacza

zgonu oznacza

prawdopodobieństwo śmierci w danej

prawdopodobieństwo śmierci w danej

grupie chorych, a nie ryzyko zgonu dla

grupie chorych, a nie ryzyko zgonu dla

poszczególnego pacjenta

poszczególnego pacjenta

, gdyż nie wiemy, czy należy

, gdyż nie wiemy, czy należy

on do tych 70 czy 30%

on do tych 70 czy 30%

Therapy Intervention scoring

system (TISS)

Skala TISS pozwala na:

Skala TISS pozwala na:

-

ocenę ciężkości stanu chorych

ocenę ciężkości stanu chorych

-

ocenę rokowania

ocenę rokowania

-

ocenę nakładu pracy

ocenę nakładu pracy

-

obliczenia kosztów leczenia chorych

obliczenia kosztów leczenia chorych

Zależność punktacji w skali TISS i

Zależność punktacji w skali TISS i

umieralności wśród chorych

umieralności wśród chorych

leczonych w OIT

leczonych w OIT

Przed drzwiami OIT pacjent traci przytomność, ma zaburzenia
oddechu i krążenia, zostaje przyjęty na oddział, okazuje się, że
ma cukrzycę i z powodu hipoglikemii wpadł w śpiączkę
cukrzycową.

Podano tlen, glukozę i po 6 godzinach pacjent czuł się dobrze.

Wskazania kliniczne do pobytu na oddziale OIT były pełne.

Punktów TISS – 7, a NFZ płaci od 28 punktów.

A

cute

p

hysiology

a

nd

c

hronic

h

ealth

e

valuation

(

APACHE

)

pozwala na ocenę ciężkości stanu chorego
pozwala ocenić prawdopodobieństwo
zgonu
powinna być przeprowadzana przy
przyjęciu do OIT

System ten nie nadaje się do oceny u chorych z
oparzeniami oraz u chorych po rewaskularyzacji tętnic
wieńcowych

Punktacja w skali APACHE II

Punktacja w skali APACHE II

Suma punktów obejmuje:

Suma punktów obejmuje:

1+2+3

1+2+3

1.

1.

parametry fizjologiczne

parametry fizjologiczne

2.

2.

wiek

wiek

3.

3.

schorzenia przewlekłe i tryb

schorzenia przewlekłe i tryb

przebytych operacji

przebytych operacji

Acute physiology and chronic

Acute physiology and chronic

health evaluation score (APACHE

health evaluation score (APACHE

II)

II)

Ocena

funkcji

życiowych

1

Wyniki zbyt wysokie

Wyniki zbyt niskie

+4

+3

+2

+1

0

+1

+2

+3

+4

1. Temp.

w

odbycie

>41

39-

40,9

38,5-

38,9

36-

38,4

34,0-

35,9

32-

33,9

30,2-

31,9

<29,

9

2. MAP

>160

130-

159

110-

129

70-109

55-69

<49

<49

3. HR

>180

140-

179

110-

139

70-109

55-69

40-54

<39

<39

4.

Częstość

oddechów

>50

35-49

25-34

12-24

10-11

6-9

<5

<5

5. A-a PO

2

(FiO

2

<0,5)

PaO

2

(FiO

2

>0,5)

>500

350-

499

200-

349

<200

>70

61-70

55-60

<55

<55

Acute physiology and chronic

Acute physiology and chronic

health evaluation score (APACHE

health evaluation score (APACHE

II)

II)

Ocena

funkcji

życiowych

1

Wyniki zbyt wysokie

Wyniki zbyt niskie

+4

+3

+2

+1

0

+1

+2

+3

+4

6. pH krwi
tętniczej

<7,

7

7,69-

7,6

7,5-

7,59

7,33-

7,49

7,25-

7,3

7,15-

7,24

<7,1

5

7. Na mmpl/l

>18

0

160-

179

155-

159

150-

154

130-149

120-

129

111-

119

<11

0

8. K mmol/l

>7

6-6,9

5,5-5,9

3,5-5,4

3-3,4

2,5-2,9

<2,5

9. Kreatynina
mg/100ml

>3,

5

2-3,4

1,5-1,9

0,6-1,9

,0,6

10. Ht %

>60

50-

59,9

46-

49,9

30-45,9

20-20,9

<20

11.Leukocyto

za

>40

20-

39,9

15-

19,5

3-14,9

1-2,9

<1

12. GCS

Punktacja = 15 - aktualne GCS

Acute physiology and chronic

Acute physiology and chronic

health evaluation score (APACHE

health evaluation score (APACHE

II) – wiek

II) – wiek

2

2

Wiek (lata)

Wiek (lata)

Punkty

Punkty

<44

<44

0

0

45-54

45-54

2

2

55-64

55-64

3

3

65-74

65-74

5

5

>75

>75

6

6

Acute physiology and chronic

health evaluation score (APACHE

II)

– choroby przewlekłe i operacje

3

3

2 punkty za:

2 punkty za:



marskość wątroby i nadciśnienie wrotne,

marskość wątroby i nadciśnienie wrotne,



niewydolność krążenia gr. IV wg. NYHA,

niewydolność krążenia gr. IV wg. NYHA,



przewlekłe ciężkie choroby układu oddechowego,

przewlekłe ciężkie choroby układu oddechowego,



niewydolność nerek wymagająca dializ,

niewydolność nerek wymagająca dializ,



obniżenie odporności,

obniżenie odporności,



przyjęcie do OIT po zbiegu planowym

przyjęcie do OIT po zbiegu planowym

5 punktów za:

5 punktów za:



przyjęcie do OIT po zbiegu nagłym

przyjęcie do OIT po zbiegu nagłym

Zależność punktacji w skali APACHE II

i umieralności wśród chorych leczonych w

OIT

Simplyfied acute physiology score

Simplyfied acute physiology score

(SAPS II)

(SAPS II)

ocena

funkcji

życiowyc

h

+4

+3

+2

+1

0

+1

+2

+3

+4

1. wiek

<45

46-55

55-65

66-75

>75

2.
temperatura

>41

39-

40,9

38,5-

38,9

36-

38,4

34,0-

35,9

32-33,9

30,2-

31,9

<29

,9

3. SAP

>19

0

150-

189

80-149

55-69

<55

4. HR

>18

0

110-

139

70-109

55-69

40-54

<40

5. RR

>50

35-49

25-34

12-24

10-11

6-9

<6

6. oddech

kontrolowany

CPAP

7. Diureza
L/24h

>5

3,5-5

0,7-3,5

0,5-0,7

0,2-0,5

<0,

2

8. Mocznik
mmol/l

>55

36-55

29-35

7,5-29

3,5-7,5

<3,5

Simplyfied acute physiology score

Simplyfied acute physiology score

(SAPS II)

(SAPS II)

ocena

funkcji

życiowych

+4

+3

+2

+1

0

+1

+2

+3

+4

9. HCO3

9. HCO3

mEq/l

mEq/l

>40

30-39

20-29

10-19

5-9

<5

10.Na

10.Na

mmpl/l

mmpl/l

>18

0

161-

179

156-

160

151-

155

130-

150

120-

129

110-

119

<10

9

11. K mmol/l

11. K mmol/l

>7

6-6,9

5,5-5,9

3,5-5,4

3-3,4

2,5-2,9

<2,

<2,

5

5

12. Cukier

12. Cukier

mmol/l

mmol/l

>44

27,5-

44

14-27,5

3,9-14

2,8-3,8

1,6-2,7

<1,

6

13. Ht %

13. Ht %

>60

50-

59,9

46-49,9

30-

45,9

20-20,9

<20

<20

14.Leukocyt

14.Leukocyt

oza

oza

>40

20-

39,9

15-19,5

3-14,9

1-2,9

<1

<1

15. GCS

15. GCS

13-15

10-12

7-9

4-6

<4

Septic severity score

Septic severity score

(SSS)

(SSS)

Suma punktów podniesionych do kwadratu

z 3 najbardziej obciążonych układów

1

2

3

4

5

Płuca

wentylacj

a

0

2

-

maska

Intubcja,
bez PEEP

PEEP<10

PEEP>10

PEEP-max
pO

2

<50m

mHg

Nerka

Kreatynin

a
Diureza

1,5-2,5

2,6-3,5

>3,6
prawidłow

a

>3,6
10-50

ml/h

>3,6
<20 ml/h

Krzepnięci

e

Badania
Płytki

prawidłow

e

APTT45-

65

PT 12-14
20-100

tys.

APTT>50
PT>14
<20tys.

APTT i PT
Znacznie
wydłużon

e

FDP>norm

y
Cech

skazy
krwotoczn

ej

Septic severity score (SSS)

Septic severity score (SSS)

1

1

2

2

3

3

4

4

5

5

Krążenie

hipotensja

niewielka

średnio

nasilona

leki

presyjne -

małe

dawki

leki

Presyjne -

duże

dawki

pomimo

stosowanyc

h leków

Wątroba

bilirubina

norma

1,5-2,5

1,5-2,5

2,6-4,8

2,6-4,8

4,9-8,0

4,9-8,0

>8,0

>8,0

Przewód

pokarmow

y

niedrożnoś

ć

nieznaczna znacznie

nasilona

całkowita

krwawieni

e z

owrzodzeń

zakrzepica

żył

krezkowych

Układ

nerwowy

reakcje

spowolnio

ne

brak

orientacj

i

reakcje

irracjonal

ne

pobudzeni

e

śpiączka

Skala MODS

Skala MODS

(

(

Multiple organ dysfunction score

Multiple organ dysfunction score

)

)

Wskaźni

Wskaźni

k

k

0

0

1

1

2

2

3

3

4

4

PaO

2

/FiO

2

>300

226-300 151-225 76-150

<75

Kreatynina

mmol/l

<100

101-200 201-350 351-500 >500

Bilirubina

mmol/l

20

21-60

61-120

121-240 >240

Współczynn

ik

skorygowan

ej

akcji serca

*

<10

10,1-15

15,1-20

20.1-30

>30

Płytki

>120

>120

> 81-

> 81-

120

120

51-80

51-80

21-50

21-50

<20

<20

GCS

15

13-14

10-12

7-9

<6

* PAR= HR (RAP (ciśnienie w prawym przedsionku) /
MAP)

Zależność punktacji w skali MODS i

Zależność punktacji w skali MODS i

umieralności wśród chorych leczonych

umieralności wśród chorych leczonych

w OIT

w OIT

SOFA

S

epsis-related

O

rgan

F

ailur

A

ssessment

S

equential

O

rgan

F

ailure

A

ssessment.

Służy do oceny stanu zdrowia

Służy do oceny stanu zdrowia

chorego

chorego

długości hospitalizacji

długości hospitalizacji

kosztów hospitalizacji w OIT

kosztów hospitalizacji w OIT

śmiertelności

śmiertelności

SOFA

Układ

punkty

punkty

0

1

2

3

4

Oddechow

y

PaO

2

/ FiO

2

>400

≤400

≤300

≤200

≤100

Moczowy

Kreatynin

a
mol/l

≤110

110-170

171-299

300-440

diureza

≤500ml/d

>440

Diureza

<200ml/d

Wątroba

Bilirubina
mol/l

≤20

20-32

33-101

102-204

>240

>240

SOFA

Układ

punkty

punkty

0

1

2

3

4

Krążenia

hipotensja

brak

MAP
<70
mmHg

Dopamina
≤ 5*
Dobutamina
-
w dowolnej
dawce

Dopamina >5*
adrenalina ≤ 0.1*
noradrenalina ≤

0.1*

Dopamina >15*
adrenalina > 0.1*
noradrenalina >

0.1*

Krwiotwórc

zy

Liczba płytek
(tys)

>150

≤150

≤ 100

≤ 50

≤ 20

Nerwowy

Skala

Glasgow

15

15

13-14

13-14

10-12

10-12

6-9

<6

<6

* katecholaminy podawane co najmniej przez godzinę (dawki w g/kg/min.)

 

Śmiertelność w zależności od ilości

punktów w skali SOFA

0

1

2

3

4

oddychanie

20%

27%

32%

46%

64%

krążenie

22%

32%

55%

55%

55%

koagulacja

35%

35%

35%

64%

64%

CNS

26%

35%

46%

56%

70%

wątroba

32%

34%

50%

53%

56%

nerki

25%

40%

46%

56%

64%

L

L

ogistic

ogistic

O

O

rgan

rgan

D

D

ysfunction

ysfunction

System (LOD)

System (LOD)

Powstał na podstawie oceny 14 745

Powstał na podstawie oceny 14 745

pacjentów w 137 OIT

pacjentów w 137 OIT

Każdemu z układów należy

Każdemu z układów należy

przyporządkować określoną ilość punktów

przyporządkować określoną ilość punktów

Maksymalna liczba punktów jest różna dla

Maksymalna liczba punktów jest różna dla

różnych układów

różnych układów

Ocena przez cały czas pobytu w OIT

Ocena przez cały czas pobytu w OIT

Maksymalna ilość punktów - 22

Maksymalna ilość punktów - 22

LOD

Ocena funkcji

życiowych

Wartości za wysokie

Wartości za niskie

5

3

1

0

1

3

5

Układ krążenia

HR (sk/min)

SBP (mmHg)

<30

<40

40-69

70-

89

30-

139

90-

139

>140

140-169

>170

Układ

oddechowy

pO

2

/FiO

2

<150

>150

Brak

CMV ,

tylko

CPAP

Układ nerwowy

GCS

3-5

6-8

9-13

14-15

LOD

Ocena funkcji

życiowych

Wartości za wysokie

Wartości za niskie

5

3

1

0

1

3

5

Hematologia

Leukocytoza

(tys)

Płytki krwi

<1

1-2,4

<50

2,4-49

>50

>50

Wątroba

Bilirubina (mg

%)

PT

<2,0

<3

>2,0

>3

Układ moczowy

Mocznik

Kreatynina

Diureza

<0,5

0,5-

0,7

<0,36

<1,2

0,75-

9,9

0,36-

0,56

1,2-1,59

0,6-

1,2

>1,6

>10

>1,2

Zależność punktacji w skali systemie

Zależność punktacji w skali systemie

LOD

LOD

i umieralności wśród chorych

i umieralności wśród chorych

leczonych w OIT

leczonych w OIT