Seminarium 8
Kości i stawy cz. I
Seminarium 8
Kości i stawy cz. I
Metody obrazowania kości i
stawów
1.
Badanie radiologiczne
2.
Tomografia komputerowa (TK)
3.
Rezonans magnetyczny (MR)
4.
Ultrasonografia (USG)
5.
Scyntygrafia
6.
Angiografia
7.
Termografia
Badanie radiologiczne
1. Zdjęcia przeglądowe
- minimum 2 projekcje
- zdjęcia porównawcze
- zdjęcia czynnościowe
- zdjęcia celowane
- zdjęcia tomograficzne (warstwowe)
2. Artrografia
dostawowa iniekcja środka cieniującego
Tomografia komputerowa (TK)
Jest to obrazowanie ciała poprzez wykonywanie zdjęć
warstwowych w projekcji osiowej z komputerową analizą
rozkładów liniowego współczynnika osłabienia
promieniowania rentgenowskiego
Nowoczesne techniki to:
- spiralne wielorzędowe obrazowanie TK,
- rekonstrukcje wielopłaszczyznowe (2D, 3D)
Uzupełnieniem badania standardowego bywa dożylne
lub dostawowe podanie jodowego środka cieniującego
- artrografia TK
Zastosowanie TK:
Diagnostyka urazów kości i stawów
Diagnostyka guzów kości i tkanek miękkich
Rezonans magnetyczny (MR)
Jest najnowsza technika obrazowa
wykorzystująca zjawisko wzbudzania jąder
atomów
o nieparzystej liczbie protonów lub neutronów
(posiadających spin i moment magnetyczny)
umieszczonych w stałym polu magnetycznym,
poddanych działaniu zmiennych pól
magnetycznych
(tzw. gradientów) o częstotliwości fal radiowych.
Źródłem obrazów MR
jest komputerowa analiza
różnic właściwości magnetycznych poszczególnych
tkanek, wyrażonych różnicami wartości ich
czasów relaksacji podłużnej (T1) i poprzecznej (T2)
oraz gęstości protonowej (PD).
Rezonans magnetyczny (MR)
Zastosowanie MR
Diagnostyka zmian pourazowych
stawów
Diagnostyka guzów tkanek miękkich
Diagnostyka zmian zapalnych
Ocena stopnia zaawansowania guzów
kości (uzupełnienie TK)
Diagnostyka martwic aseptycznych
kości
Ultrasonografia (USG)
Badanie USG polega na wysyłaniu fali
ultradźwiękowych i ich odbieraniu po odbiciu od
tkanek znajdujących się na drodze rozchodzenia
się fal
Tkanki mają określone własności akustyczne,
co powoduje powstawanie zróżnicowanych fal
odbitych
i pozwala uzyskać po komputerowej obróbce
ich obraz w czasie rzeczywistym
Zastosowanie USG:
1.
Diagnostyka zmian pourazowych stawów, ścięgien i
mięśni
2.
Diagnostyka guzów tkanek miękkich
3.
Diagnostyka zmian zapalnych tkanek miękkich
Scyntygrafia
Badanie scyntygraficzne polega na dożylnym
podaniu wskaźnika promieniotwórczego i
rejestracji za pomocą gamma-kamery jego
rozmieszczenia w organizmie
W diagnostyce układu kostno-stawowego stosuje się
związki osteotropowe zawierające fosfor, znakowane
technetem Tc99m, nadtechnecjany,
a także związki galu i indu
Techniki scyntygraficzne:
trójfazowa scyntygrafia dynamiczna i SPECT
Główne zastosowania scyntygrafii:
1. Diagnostyka wczesnych zmian zapalnych
2. Wykrywanie rozsianych przerzutów
nowotworowych
Termografia, angiografia
Termografia
jest to metoda rejestracji ciepłoty
powłok nad ogniskiem patologicznym i jej zmian
w czasie.
Pozwala to na pośrednią ocenę dynamiki
czynnego procesu patologicznego, któremu
towarzyszy przekrwienie (ognisko zapalne, guz).
Angiografia
to metoda rentgenowska,
polegająca na uwidocznieniu naczyń tętniczych
(arteriografia) lub żylnych (flebografia) poprzez
donaczyniowe wstrzyknięcie środka cieniującego
z wykonaniem serii zdjęć RTG metodą
konwencjonalną lub z cyfrową subtrakcją (DSA).
Semiotyka radiologiczna
schorzeń układu kostnego
1.
Osteoporoza
2.
Osteomalacja
3.
Osteoliza
4.
Osteoskleroza
5.
Odczyny okostnowe
6.
Zwapnienia i skostnienia
Osteopenia
niszczenie kości > tworzenie kości
1. Osteoporoza
Osteoporoza
jest to zanik kostny uogólniony
lub miejscowy, dotyczący zarówno tkanki
kostnej
nieuwapnionej jak i wysyconej solami wapnia
Objawy RTG
- zanik części beleczek kostnych
z przejaśnieniem kości.
Uogólniony zanik kostny
– starczy, w zespołach
endokrynologicznych, kolagenozach, niedoborach pokarmowych
Miejscowy zanik kostny
– w wyniku zmian zapalnych,
po unieruchomieniu, pourazowy;
- szczególne postacie osteoporozy: plamista, przerostowa
2. Osteomalacja
Osteomalacja
- jest to zaburzenie struktury
kostnej powstałe w wyniku nieodpowiedniego
lub opóźnionego uwapnienia tkanki kostnawej
(osteoidu), w związku z nieprawidłowym
metabolizmem witaminy D.
U dzieci
Objawy RTG
- uogólniona osteoporoza ze
zwężeniem kory i odkształceniami kości
długich, strefy Loosera-Milkmana
krzywic
a
3. Osteoliza
Osteoliza
jest to zniszczenie struktury kości
dotyczące zarówno istoty gąbczastej, jak i istoty
zbitej.
- Najczęściej występuje w procesach zapalnych
i nowotworowych
Objawy RTG
– ubytek tkanki kostnej,
bezodczynowy lub z odczynem sklerotycznym
wokół
4. Osteoskleroza
Osteoskleroza
- jest to proces zwiększenia
masy kostnej. Zmiany mogą dotyczyć całego
kośca lub
też być ograniczone do określonych
obszarów kości
Objawy RTG
- zwiększenie gęstości kości
z brakiem zróżnicowania istoty gąbczastej i
korowej
5. Odczyny okostnowe
Odczyn okostnowy
- to reakcja okostnej na
proces chorobowy; polega na odwarstwieniu
i odsunięciu okostnej od powierzchni kości
Odczyny okostnowe najlepiej widoczne są
w obrębie trzonów kości długich
Najczęstsze przyczyny:
nowotwory,
zmiany zapalne,
zmiany pourazowe
Odmiany i wady rozwojowe
Odmiany rozwojowe
są to zaburzenia nie
upośledzające czynności
Wady rozwojowe
to zaburzenia
ograniczające lub znacznie upośledzające
sprawność ruchową
Zaburzenia rozwojowe dotyczą:
• długości i kształtu kości
• kości nadliczbowych
• całkowitego lub częściowego braku kości
• zrostu pomiędzy kośćmi
• nieprawidłowości w tworzeniu tkanki kostnej
(np. wrodzona łamliwość kości, choroba marmurowa)
Wśród zaburzeń stawowych dominuje
dysplazja stawu biodrowego !
Dysplazja stawu biodrowego
Złamania kości
1. Złamania kości pierwotnie
zdrowej
złamania przeciążeniowe (przewlekłe)
stłuczenie kości (złamania istoty gąbczastej)
2. Złamania kości chorej -
patologiczne
Etapy gojenia złamania
krwiak zapalenie kostnina zrost
przebudowa
Złamania kości
1. Złamania otwarte
2. Złamania zamknięte
złamania trzonów kości długich
złamania przystawowe i śródstawowe
złamania miednicy
złamania kręgów
złamania kości płaskich
Diagnostyka zmian pourazowych
stawów
Skręcenie
(dystorsja)
Podwichnięcie
Zwichnięcie
Złamanie
śródstawowe
Zastosowanie badań USG i MR
w urazach narządu ruchu
Badania
USG i MR
stosowane są głównie jako
uzupełnienie oceny RTG w stanach pourazowych
stawów
- Umożliwiają ocenę tkanek miękkich (więzadeł, torebki
stawowej, łąkotek, mięśni i ścięgien, chrząstki
stawowej)
oraz dostarczają informacji na temat obecności
zwiększonej
ilości płynu w stawie (krwiak, wysięk)
- Badanie MR stosuje się także w przypadku podejrzenia
złamania kości (negatywny obraz RTG),
w tym złamań przeciążeniowych i patologicznych.
Radiologiczna kontrola leczenia
złamań
i powikłań leczenia
1.
Kontrola repozycji odłamów
kostnych
2.
Prawidłowy zrost kostny
3.
Opóźniony zrost kostny
4.
Brak zrostu kostnego
5.
Staw rzekomy
6.
Martwica kostna
7.
Zaburzenia neurotroficzne
8.
Zakażenie
-
Leczenie złamań może być chirurgiczne lub
zachowawcze –
lecz zawsze wymaga
kontroli radiologicznej!!
- W badaniach obrazowych ocenia się:
położenie odłamów oraz postęp gojenia.
- Styk odłamów powinien dotyczyć
przynajmniej połowy ich powierzchni złamania.
- Gojenie złamania następuje przez
wytworzenie kostniny śródkostnej i
okostnowej.
- Czas gojenia złamań jest różny.
-
Opóźniony zrost kostny
= brak pełnego
zrostu
w typowym czasie gojenia
Powikłania leczenia
Złamania kości mogą być w czasie
leczenia powikłane:
• zakażeniem
• martwicą
• nieprawidłowym zrostem,
• (brakiem zrostu, stawem
rzekomym)
Zakład Radiologii Zabiegowej
i Neuroradiologii
Kości i stawy cz. II
Nieswoiste zapalenie kości
Nieswoiste zapalenie kości
to proces zapalny
kości, rozwijający się drogą hematogenną,
wywoływany najczęściej przez gronkowca
złocistego.
Podział zapaleń kości:
1. Zapalenia ostre
2. Zapalenia przewlekłe
pierwotnie
wtórnie
Ostre zapalenie kości
Obejmuje wszystkie składniki kości, w tym też
szpik kostny (
osteomyelitis
). Ma najczęściej
charakter ropny.
U noworodków ostre zapalenie kości rozwija się
bardzo gwałtownie i wielomiejscowo, związane
jest najczęściej z zakażeniem pępowinowym.
Dochodzi do niszczenia nasad, a wtórnie także
przynasad i trzonów kości długich.
U młodzieży zapalenie kości ma zwykle charakter
miejscowy i dotyczy najczęściej przynasad kości
długich z ewentualnym rozprzestrzenianiem się na
trzony kości. Przewaga zachorowań u płci męskiej.
Ostre zapalenie kości
Wczesne rozpoznanie ozk możliwe jest w oparciu o
badanie izotopowe, MR, a także USG.
Objawy radiologiczne w postaci delikatnych
odczynów okostnowych oraz drobnych ognisk
centralnego przejaśnienia w kości występują
dopiero po 10-14 dniach od rozpoczęcia choroby, a
często nawet później. Późniejsze objawy to tworzenie
martwaków oraz przetok.
Ostre zapalenie kości może przejść w
zapalenie
wtórnie przewlekłe
. Odczyny okostnowe w tym
okresie mają charakter nieregularnych,
pasmowatych cieni przykostnych.
Gruźlica kostno-stawowa
Grużlica kostno-stawowa
należy do swoistych
zapaleń kości. Zazwyczaj ma charakter wtórny,
krwiopochodny
i przewlekły przebieg.
Grużlica umiejscawia się najczęściej w kręgosłupie
(około 30%) i w stawach, bardzo rzadko w trzonach
kości długich (u dzieci). Objawy radiologiczne
rozwijają się późno. Najwcześniej pojawia się
miejscowa osteoporoza.
W kręgosłupie grużlica najczęściej umiejscawia się w
odcinku piersiowym, obejmując krążek
międzykręgowy oraz dwa sąsiadujące trzony. Typowe
jest powstawanie „zimnych ropni” opadowych.
Reumatoidalne zapalenie stawów
RZS
jest to przewlekła, postepująca choroba
ogólnoustrojowa o nieznanej etiologii. Początek
choroby może wystąpić w każdym wieku,
najczęściej jednak u osób dorosłych z przewagą
płci żeńskiej.
Najwcześniej zmiany obejmują stawy rąk i stóp z
wyraźną predylekcją do stawów śródręczno-
paliczkowych. Początkiem choroby może być
także zapalenie dużego stawu, zwłaszcza u dzieci.
Rozpoznanie: kliniczne
+ obraz radiologiczny.
Odczyn Waalera-Rosego (+)
Reumatoidalne zapalenie stawów
Okresy „radiologiczne” (zdjęcia RTG obu rąk):
1. Okres I – osteoporoza okołostawowa
2. Okres II – osteoporoza, zwężenie szpar
stawowych
3. Okres III – j.w. + nadżerki, geody kostne
4. Okres IV – j.w. + nadwichnięcia dołokciowe,
przykurcze
5. (Okres V) – ankyloza nadgarstka
Zmiany zapalne stawów - rola metod
obrazowych
• ocena stopnia wysięku stawowego
• ocena stopnia i charakteru przerostu błony
maziowej (pogrubienie, przerost kosmkowy,
fałdowaty, przerost naciekający - łuszczka)
• ocena stanu chrząstki stawowej
• ocena kaletek maziowych i przestrzeni
płynowych okołostawowych
Badanie MR
– dwufazowe
(przed i po dożylnej iniekcji paramagnetyku)
Badanie USG
– z zastosowaniem oceny dopplerowskiej
(ewentualnie także ze środkiem kontrastowym)
Zesztywniające zapalenie stawów
kręgosłupa
ZZSK (ch. Bechterewa) jest przewlekłą,
postepującą chorobą o nieustalonej etiologii, na
którą zapadają prawie wyłącznie młodzi mężczyźni.
Choroba zawsze rozpoczyna się obustronnym
zapaleniem stawów krzyżowo-biodrowych z
następowym ich zarośnięciem. Pogłębienie kifozy
odcinka piersiowego kręgosłupa, kostnienie
więzadeł kręgosłupa (syndesmofity) i pierścieni
włóknistych krążków międzykręgowych, trzony
kręgowe przyjmują kształt kasetowy.
Rozpoznanie: radiologiczne (sacroilitis) i kliniczne
Odczyn Waalera-Rosego (-)
Martwice aseptyczne kości
Martwica aseptyczna
powstaje wskutek znaczącego
zmniejszenia unaczynienia kości w wyniku
zakrzepicy, ucisku bądź kurczu naczyń, urazu itp.,
bez udziału czynnika infekcyjnego. Występuje
głównie u dzieci i osób młodych, także u
sportowców.
Początkowo w obrazie radiologicznym widoczne są
dyskretne cechy osteoporozy i drobne torbielki
podkorowe. Obrazy RTG zmian późnych są
zróżnicowane.
Rozpoznanie:
kliniczne i radiologiczne,
w okresie wczesnym duża wartość badania MR
i scyntygrafii
Choroba zwyrodnieniowa kości i
stawów
Chorobą zwyrodnieniową
określa się zmiany
pierwotne lub wtórne, połączone z
występowaniem bólu i ograniczeniem ruchomości.
Choroba obejmuje wszystkie elementy stawu:
chrząstkę, błonę maziową, torebkę stawową i
podchrzęstną strefę kości.
Wczesnym objawem radiologicznym artrozy jest
zwężenie szczeliny stawowej
odpowiadające
degeneracji chrząstki. W miarę postępu choroby
pojawia się
zagęszczenie
(sklerotyzacja)
podchrzęstnej kości
,
zmiany wytwórcze
(osteofity)
,
a w zaawansowanych przypadkach także
geody
.
Zmiany zwyrodnieniowe - rola metod
obrazowych
• ocena stanu chrząstki stawowej
• ocena zmian wytwórczych
• ocena nadżerek i torbieli podchrzęstnych
• ocena ewentualnych uszkodzeń części
miękkich
• ocena obrzęku szpiku
Artropatie neurogenne
Artropatie neurogenne
(stawy Charcota)
mogą wystąpić jako powikłanie w
przebiegu chorób i uszkodzeń układu
nerwowego (najczęściej w syringomielii i
wiądzie rdzenia, rzadziej w cukrzycy).
We wczesnym okresie artropatie
przypominają zmiany zwyrodnieniowe. Z
czasem może dojść do znacznego
zniszczenia stawów z obrazem „rumowiska
kostnego”.
Nowotwory i zmiany
nowotworopodobne kości
Klasyfikacja guzów kości
I
Nowotwory wytwarzające kość
Łagodne
(kostniak, kostniak zarodkowy, kostniak kostnawy)
Złośliwe
(mięsak kostny, mięsak przykorowy)
II
Nowotwory wytwarzające chrząstkę
Łagodne
(chrzęstniak, kostniakochrzęstniak, chrzęstniak
zarodkowy,
chrzęstniakowłókniak śluzowy)
Złośliwe
(chrzęstniakomięsak, chrzęstniakomięsak
przykorowy,
chrzęstniakomięsak
mezenchymalny)
III
Guz olbrzymiokomórkowy
IV
Nowotwory szpiku kostnego
(mięsak Ewinga, mięsak siateczkowy, mięsak limfatyczny,
szpiczak)
V
Nowotwory tkanki naczyniowej
Łagodne
(naczyniak krwionośny, naczyniak limfatyczny,
kłębczak)
Pośredniej złośliwości
(naczyniak śródbłonkowy,
przybłoniak)
Złośliwe
(mięsak naczyniowy)
VI
Inne nowotwory tkanki łącznej
Łagodne
(włókniak powięziowy, tłuszczak)
Złosliwe
(włókniakomięsak, tłuszczakomięsak, mięsak
niezróżnicowany, mesenchymoma malignum)
VII
Inne nowotwory kości
(struniak, szkliwiak kości długich, osłoniak,
nerwiakowłókniak)
VIII
Nowotwory niesklasyfikowane
IX
Zmiany nowotworopodobne kości
(torbiel
samotna kości, torbiel tętniakowata kości,
torbiel śródkostna, ubytek włóknisty kości, włókniak
niekostniejący, ziarniniak kwasochłonny, dysplazja
włóknista kości, kostniejące zapalenie mięśni, guz
brunatny)
X
Nowotwory przerzutowe
Przedziały wiekowe i charakterystyczne
dla nich niektóre łagodne guzy kości
Wiek (w latach) Guz
5 do 20
Pojedyncza torbiel kostna
10 do 20
chrzęstniak zarodkowy, włókniak
niekostniejący, kostniak kostnawy
10 do 30
Torbiel tętniakowata kości, włókniak
chrzęstno-śluzowy,
kostniak zarodkowy, wyrośla
chrzęstno-kostne
15 do 35
Chrzęstniak śródkostny, kostniak
20 do 40
Guz olbrzymiokomórkowy
30 do 50
Tłuszczak, naczyniak
Przedziały wiekowe i charakterystyczne
dla nich niektóre złosliwe guzy kości
Wiek (w latach) Guz
Poniżej 1 r.ż Przerzuty neuroblastoma
1-30
Mięsak Ewinga, mięsak
kościopochodny
20-40
Guz olbrzymiokomórkowy,
mięsak
kościopochodny przykorowy
30-50
Struniak, chrzęstniakomięsak,
włókniakomięsak, złośliwy
włókniak histiocytarny,
pierwotny
chłoniak kości
powyżej 40 r.ż.Chrzęstniakomięsak, przerzuty do
kości, szpiczak mnogi
Umiejscowienie niektórych guzów w
kości
Na przekroju podłużnym
Trzon
Guzy drobnokomórkowe, złośliwy włókniak
Pogranicze trzonu/przynasady
Kostniak zarodkowy,
włókniak chrzęstno-śluzowy, włókniak
niekostniejący, mięsak Ewinga
Przynasada
Torbiel tętniakowata kości,
chrzęstniakomięsak, chrzęstniak
śródkostny,
włókniakomięsak, guz
olbrzymiokomórkowy,
osteosarcoma
Nasada
Chrzęstniak zarodkowy, guz
olbrzymiokomórkowy
Umiejscowienie niektórych guzów w
kości
Na przekroju osiowym
Środkowo
Chrzęstniakomięsak centralny, mięsak
Ewinga,
dysplazja włóknista, pierwotny chłoniak
kości,
pojedyncza torbiel kostna
Odśrodkowo
Torbiel tętniakowata kości,
włókniakomięsak,
guz olbrzymiokomórkowy,
włókniak niekostniejący
Korowo
Włóknisty ubytek korowy
Okostnowo
Chrzęstniakomięsak przykostny, chrzęstniak
przykostny
Charakterystyka radiologiczna stopni
złośliwości guzów kości
Stopień złośliwości
Charakterystyka
Guzy o niskim stopniu złośliwości
Geograficzne niszczenie
kości
otoczone rąbkiem sklerotycznym
Guzy o średnim stopniu złośliwości
Geograficzne niszczenie
kości,
niewielka strefa przejściowa, może być
rąbek
sklerotyczny wokół, poszerzenie
kości,
wyraźny odczyn okostnowy
Guzy o wysokim stopniu złośliwości
niszczenie kości typu
permeacyjnego
(„wyżarcie przez mole”), szeroka strefa
przejściowa, brak rąbka sklerotycznego, agresywny
odczyn okostnowy