Seminarium 8

Kości i stawy cz. I

Metody obrazowania kości i

stawów

1.

Badanie radiologiczne

2.

Tomografia komputerowa (TK)

3.

Rezonans magnetyczny (MR)

4.

Ultrasonografia (USG)

5.

Scyntygrafia

6.

Angiografia

7.

Termografia

Badanie radiologiczne

1. Zdjęcia przeglądowe

- minimum 2 projekcje
- zdjęcia porównawcze
- zdjęcia czynnościowe
- zdjęcia celowane
- zdjęcia tomograficzne (warstwowe)

2. Artrografia

dostawowa iniekcja środka cieniującego

Tomografia komputerowa (TK)

Jest to obrazowanie ciała poprzez wykonywanie zdjęć

warstwowych w projekcji osiowej z komputerową analizą

rozkładów liniowego współczynnika osłabienia

promieniowania rentgenowskiego

Nowoczesne techniki to:

- spiralne wielorzędowe obrazowanie TK,

- rekonstrukcje wielopłaszczyznowe (2D, 3D)

Uzupełnieniem badania standardowego bywa dożylne

lub dostawowe podanie jodowego środka cieniującego

- artrografia TK

Zastosowanie TK:

Diagnostyka urazów kości i stawów
Diagnostyka guzów kości i tkanek miękkich

Rezonans magnetyczny (MR)

Jest najnowsza technika obrazowa

wykorzystująca zjawisko wzbudzania jąder

atomów

o nieparzystej liczbie protonów lub neutronów

(posiadających spin i moment magnetyczny)

umieszczonych w stałym polu magnetycznym,

poddanych działaniu zmiennych pól

magnetycznych

(tzw. gradientów) o częstotliwości fal radiowych.

Źródłem obrazów MR

jest komputerowa analiza

różnic właściwości magnetycznych poszczególnych
tkanek, wyrażonych różnicami wartości ich

czasów relaksacji podłużnej (T1) i poprzecznej (T2)

oraz gęstości protonowej (PD).

Rezonans magnetyczny (MR)

Zastosowanie MR



Diagnostyka zmian pourazowych

stawów



Diagnostyka guzów tkanek miękkich



Diagnostyka zmian zapalnych



Ocena stopnia zaawansowania guzów

kości (uzupełnienie TK)



Diagnostyka martwic aseptycznych

kości

Ultrasonografia (USG)

Badanie USG polega na wysyłaniu fali

ultradźwiękowych i ich odbieraniu po odbiciu od

tkanek znajdujących się na drodze rozchodzenia

się fal

Tkanki mają określone własności akustyczne,

co powoduje powstawanie zróżnicowanych fal

odbitych

i pozwala uzyskać po komputerowej obróbce

ich obraz w czasie rzeczywistym

Zastosowanie USG:

1.

Diagnostyka zmian pourazowych stawów, ścięgien i

mięśni

2.

Diagnostyka guzów tkanek miękkich

3.

Diagnostyka zmian zapalnych tkanek miękkich

Scyntygrafia

Badanie scyntygraficzne polega na dożylnym

podaniu wskaźnika promieniotwórczego i

rejestracji za pomocą gamma-kamery jego

rozmieszczenia w organizmie

W diagnostyce układu kostno-stawowego stosuje się

związki osteotropowe zawierające fosfor, znakowane

technetem Tc99m, nadtechnecjany,

a także związki galu i indu

Techniki scyntygraficzne:

trójfazowa scyntygrafia dynamiczna i SPECT

Główne zastosowania scyntygrafii:

1. Diagnostyka wczesnych zmian zapalnych
2. Wykrywanie rozsianych przerzutów

nowotworowych

Termografia, angiografia

Termografia

jest to metoda rejestracji ciepłoty

powłok nad ogniskiem patologicznym i jej zmian
w czasie.
Pozwala to na pośrednią ocenę dynamiki
czynnego procesu patologicznego, któremu
towarzyszy przekrwienie (ognisko zapalne, guz).

Angiografia

to metoda rentgenowska,

polegająca na uwidocznieniu naczyń tętniczych
(arteriografia) lub żylnych (flebografia) poprzez
donaczyniowe wstrzyknięcie środka cieniującego
z wykonaniem serii zdjęć RTG metodą
konwencjonalną lub z cyfrową subtrakcją (DSA).

Semiotyka radiologiczna

schorzeń układu kostnego

1.

Osteoporoza

2.

Osteomalacja

3.

Osteoliza

4.

Osteoskleroza

5.

Odczyny okostnowe

6.

Zwapnienia i skostnienia

Osteopenia

niszczenie kości > tworzenie kości

1. Osteoporoza

Osteoporoza

jest to zanik kostny uogólniony

lub miejscowy, dotyczący zarówno tkanki

kostnej

nieuwapnionej jak i wysyconej solami wapnia

Objawy RTG

- zanik części beleczek kostnych

z przejaśnieniem kości.

Uogólniony zanik kostny

– starczy, w zespołach

endokrynologicznych, kolagenozach, niedoborach pokarmowych

Miejscowy zanik kostny

– w wyniku zmian zapalnych,

po unieruchomieniu, pourazowy;
- szczególne postacie osteoporozy: plamista, przerostowa

2. Osteomalacja

Osteomalacja

- jest to zaburzenie struktury

kostnej powstałe w wyniku nieodpowiedniego
lub opóźnionego uwapnienia tkanki kostnawej
(osteoidu), w związku z nieprawidłowym
metabolizmem witaminy D.

U dzieci

Objawy RTG

- uogólniona osteoporoza ze

zwężeniem kory i odkształceniami kości

długich, strefy Loosera-Milkmana

krzywic

a

3. Osteoliza

Osteoliza

jest to zniszczenie struktury kości

dotyczące zarówno istoty gąbczastej, jak i istoty
zbitej.
- Najczęściej występuje w procesach zapalnych
i nowotworowych

Objawy RTG

– ubytek tkanki kostnej,

bezodczynowy lub z odczynem sklerotycznym
wokół

4. Osteoskleroza

Osteoskleroza

- jest to proces zwiększenia

masy kostnej. Zmiany mogą dotyczyć całego
kośca lub

też być ograniczone do określonych

obszarów kości

Objawy RTG

- zwiększenie gęstości kości

z brakiem zróżnicowania istoty gąbczastej i
korowej

5. Odczyny okostnowe

Odczyn okostnowy

- to reakcja okostnej na

proces chorobowy; polega na odwarstwieniu
i odsunięciu okostnej od powierzchni kości

Odczyny okostnowe najlepiej widoczne są

w obrębie trzonów kości długich

Najczęstsze przyczyny:



nowotwory,



zmiany zapalne,



zmiany pourazowe

Odmiany i wady rozwojowe

Odmiany rozwojowe

są to zaburzenia nie

upośledzające czynności

Wady rozwojowe

to zaburzenia

ograniczające lub znacznie upośledzające

sprawność ruchową

Zaburzenia rozwojowe dotyczą:

• długości i kształtu kości
• kości nadliczbowych
• całkowitego lub częściowego braku kości
• zrostu pomiędzy kośćmi
• nieprawidłowości w tworzeniu tkanki kostnej

(np. wrodzona łamliwość kości, choroba marmurowa)

Wśród zaburzeń stawowych dominuje

dysplazja stawu biodrowego !

Dysplazja stawu biodrowego

Złamania kości

1. Złamania kości pierwotnie

zdrowej

złamania przeciążeniowe (przewlekłe)
stłuczenie kości (złamania istoty gąbczastej)

2. Złamania kości chorej -

patologiczne

Etapy gojenia złamania

krwiak zapalenie kostnina zrost
przebudowa

Złamania kości

1. Złamania otwarte
2. Złamania zamknięte



złamania trzonów kości długich



złamania przystawowe i śródstawowe



złamania miednicy



złamania kręgów



złamania kości płaskich

Diagnostyka zmian pourazowych

stawów



Skręcenie
(dystorsja)



Podwichnięcie



Zwichnięcie



Złamanie
śródstawowe

Zastosowanie badań USG i MR

w urazach narządu ruchu

Badania

USG i MR

stosowane są głównie jako

uzupełnienie oceny RTG w stanach pourazowych
stawów

- Umożliwiają ocenę tkanek miękkich (więzadeł, torebki
stawowej, łąkotek, mięśni i ścięgien, chrząstki

stawowej)

oraz dostarczają informacji na temat obecności

zwiększonej

ilości płynu w stawie (krwiak, wysięk)

- Badanie MR stosuje się także w przypadku podejrzenia
złamania kości (negatywny obraz RTG),
w tym złamań przeciążeniowych i patologicznych.

Radiologiczna kontrola leczenia

złamań

i powikłań leczenia

1.

Kontrola repozycji odłamów
kostnych

2.

Prawidłowy zrost kostny

3.

Opóźniony zrost kostny

4.

Brak zrostu kostnego

5.

Staw rzekomy

6.

Martwica kostna

7.

Zaburzenia neurotroficzne

8.

Zakażenie

-

Leczenie złamań może być chirurgiczne lub

zachowawcze –

lecz zawsze wymaga

kontroli radiologicznej!!

- W badaniach obrazowych ocenia się:

położenie odłamów oraz postęp gojenia.

- Styk odłamów powinien dotyczyć
przynajmniej połowy ich powierzchni złamania.
- Gojenie złamania następuje przez
wytworzenie kostniny śródkostnej i
okostnowej.

- Czas gojenia złamań jest różny.
-

Opóźniony zrost kostny

= brak pełnego

zrostu

w typowym czasie gojenia

Powikłania leczenia

Złamania kości mogą być w czasie
leczenia powikłane:

• zakażeniem
• martwicą
• nieprawidłowym zrostem,
• (brakiem zrostu, stawem

rzekomym)

Zakład Radiologii Zabiegowej

i Neuroradiologii

Kości i stawy cz. II

Nieswoiste zapalenie kości

Nieswoiste zapalenie kości

to proces zapalny

kości, rozwijający się drogą hematogenną,

wywoływany najczęściej przez gronkowca

złocistego.

Podział zapaleń kości:

1. Zapalenia ostre
2. Zapalenia przewlekłe

pierwotnie
wtórnie

Ostre zapalenie kości

Obejmuje wszystkie składniki kości, w tym też

szpik kostny (

osteomyelitis

). Ma najczęściej

charakter ropny.
U noworodków ostre zapalenie kości rozwija się

bardzo gwałtownie i wielomiejscowo, związane

jest najczęściej z zakażeniem pępowinowym.

Dochodzi do niszczenia nasad, a wtórnie także

przynasad i trzonów kości długich.
U młodzieży zapalenie kości ma zwykle charakter

miejscowy i dotyczy najczęściej przynasad kości

długich z ewentualnym rozprzestrzenianiem się na

trzony kości. Przewaga zachorowań u płci męskiej.

Ostre zapalenie kości

Wczesne rozpoznanie ozk możliwe jest w oparciu o

badanie izotopowe, MR, a także USG.
Objawy radiologiczne w postaci delikatnych

odczynów okostnowych oraz drobnych ognisk

centralnego przejaśnienia w kości występują

dopiero po 10-14 dniach od rozpoczęcia choroby, a

często nawet później. Późniejsze objawy to tworzenie

martwaków oraz przetok.
Ostre zapalenie kości może przejść w

zapalenie

wtórnie przewlekłe

. Odczyny okostnowe w tym

okresie mają charakter nieregularnych,

pasmowatych cieni przykostnych.

Gruźlica kostno-stawowa

Grużlica kostno-stawowa

należy do swoistych

zapaleń kości. Zazwyczaj ma charakter wtórny,

krwiopochodny

i przewlekły przebieg.
Grużlica umiejscawia się najczęściej w kręgosłupie

(około 30%) i w stawach, bardzo rzadko w trzonach

kości długich (u dzieci). Objawy radiologiczne

rozwijają się późno. Najwcześniej pojawia się

miejscowa osteoporoza.
W kręgosłupie grużlica najczęściej umiejscawia się w

odcinku piersiowym, obejmując krążek

międzykręgowy oraz dwa sąsiadujące trzony. Typowe

jest powstawanie „zimnych ropni” opadowych.

Reumatoidalne zapalenie stawów

RZS

jest to przewlekła, postepująca choroba

ogólnoustrojowa o nieznanej etiologii. Początek
choroby może wystąpić w każdym wieku,
najczęściej jednak u osób dorosłych z przewagą
płci żeńskiej.
Najwcześniej zmiany obejmują stawy rąk i stóp z
wyraźną predylekcją do stawów śródręczno-
paliczkowych. Początkiem choroby może być
także zapalenie dużego stawu, zwłaszcza u dzieci.

Rozpoznanie: kliniczne

+ obraz radiologiczny.

Odczyn Waalera-Rosego (+)

Reumatoidalne zapalenie stawów

Okresy „radiologiczne” (zdjęcia RTG obu rąk):

1. Okres I – osteoporoza okołostawowa
2. Okres II – osteoporoza, zwężenie szpar

stawowych

3. Okres III – j.w. + nadżerki, geody kostne
4. Okres IV – j.w. + nadwichnięcia dołokciowe,

przykurcze

5. (Okres V) – ankyloza nadgarstka

Zmiany zapalne stawów - rola metod

obrazowych

• ocena stopnia wysięku stawowego
• ocena stopnia i charakteru przerostu błony

maziowej (pogrubienie, przerost kosmkowy,
fałdowaty, przerost naciekający - łuszczka)

• ocena stanu chrząstki stawowej
• ocena kaletek maziowych i przestrzeni

płynowych okołostawowych

Badanie MR

– dwufazowe

(przed i po dożylnej iniekcji paramagnetyku)

Badanie USG

– z zastosowaniem oceny dopplerowskiej

(ewentualnie także ze środkiem kontrastowym)

Zesztywniające zapalenie stawów

kręgosłupa

ZZSK (ch. Bechterewa) jest przewlekłą,

postepującą chorobą o nieustalonej etiologii, na

którą zapadają prawie wyłącznie młodzi mężczyźni.
Choroba zawsze rozpoczyna się obustronnym

zapaleniem stawów krzyżowo-biodrowych z

następowym ich zarośnięciem. Pogłębienie kifozy

odcinka piersiowego kręgosłupa, kostnienie

więzadeł kręgosłupa (syndesmofity) i pierścieni

włóknistych krążków międzykręgowych, trzony

kręgowe przyjmują kształt kasetowy.
Rozpoznanie: radiologiczne (sacroilitis) i kliniczne
Odczyn Waalera-Rosego (-)

Martwice aseptyczne kości

Martwica aseptyczna

powstaje wskutek znaczącego

zmniejszenia unaczynienia kości w wyniku

zakrzepicy, ucisku bądź kurczu naczyń, urazu itp.,

bez udziału czynnika infekcyjnego. Występuje

głównie u dzieci i osób młodych, także u

sportowców.
Początkowo w obrazie radiologicznym widoczne są

dyskretne cechy osteoporozy i drobne torbielki

podkorowe. Obrazy RTG zmian późnych są

zróżnicowane.

Rozpoznanie:

kliniczne i radiologiczne,

w okresie wczesnym duża wartość badania MR

i scyntygrafii

Choroba zwyrodnieniowa kości i

stawów

Chorobą zwyrodnieniową

określa się zmiany

pierwotne lub wtórne, połączone z

występowaniem bólu i ograniczeniem ruchomości.

Choroba obejmuje wszystkie elementy stawu:

chrząstkę, błonę maziową, torebkę stawową i

podchrzęstną strefę kości.
Wczesnym objawem radiologicznym artrozy jest

zwężenie szczeliny stawowej

odpowiadające

degeneracji chrząstki. W miarę postępu choroby

pojawia się

zagęszczenie

(sklerotyzacja)

podchrzęstnej kości

,

zmiany wytwórcze

(osteofity)

,

a w zaawansowanych przypadkach także

geody

.

Zmiany zwyrodnieniowe - rola metod

obrazowych

• ocena stanu chrząstki stawowej
• ocena zmian wytwórczych
• ocena nadżerek i torbieli podchrzęstnych
• ocena ewentualnych uszkodzeń części

miękkich

• ocena obrzęku szpiku

Artropatie neurogenne

Artropatie neurogenne

(stawy Charcota)

mogą wystąpić jako powikłanie w
przebiegu chorób i uszkodzeń układu
nerwowego (najczęściej w syringomielii i
wiądzie rdzenia, rzadziej w cukrzycy).
We wczesnym okresie artropatie
przypominają zmiany zwyrodnieniowe. Z
czasem może dojść do znacznego
zniszczenia stawów z obrazem „rumowiska
kostnego”.

Nowotwory i zmiany

nowotworopodobne kości

Klasyfikacja guzów kości

I

Nowotwory wytwarzające kość

Łagodne

(kostniak, kostniak zarodkowy, kostniak kostnawy)

Złośliwe

(mięsak kostny, mięsak przykorowy)

II

Nowotwory wytwarzające chrząstkę

Łagodne

(chrzęstniak, kostniakochrzęstniak, chrzęstniak

zarodkowy,

chrzęstniakowłókniak śluzowy)

Złośliwe

(chrzęstniakomięsak, chrzęstniakomięsak

przykorowy,

chrzęstniakomięsak

mezenchymalny)

III

Guz olbrzymiokomórkowy

IV

Nowotwory szpiku kostnego

(mięsak Ewinga, mięsak siateczkowy, mięsak limfatyczny,

szpiczak)

V

Nowotwory tkanki naczyniowej

Łagodne

(naczyniak krwionośny, naczyniak limfatyczny,

kłębczak)

Pośredniej złośliwości

(naczyniak śródbłonkowy,

przybłoniak)

Złośliwe

(mięsak naczyniowy)

VI

Inne nowotwory tkanki łącznej

Łagodne

(włókniak powięziowy, tłuszczak)

Złosliwe

(włókniakomięsak, tłuszczakomięsak, mięsak

niezróżnicowany, mesenchymoma malignum)

VII

Inne nowotwory kości

(struniak, szkliwiak kości długich, osłoniak,
nerwiakowłókniak)

VIII

Nowotwory niesklasyfikowane

IX

Zmiany nowotworopodobne kości

(torbiel

samotna kości, torbiel tętniakowata kości,

torbiel śródkostna, ubytek włóknisty kości, włókniak
niekostniejący, ziarniniak kwasochłonny, dysplazja
włóknista kości, kostniejące zapalenie mięśni, guz
brunatny)

X

Nowotwory przerzutowe

Przedziały wiekowe i charakterystyczne

dla nich niektóre łagodne guzy kości

Wiek (w latach) Guz

5 do 20

Pojedyncza torbiel kostna

10 do 20

chrzęstniak zarodkowy, włókniak

niekostniejący, kostniak kostnawy
10 do 30

Torbiel tętniakowata kości, włókniak

chrzęstno-śluzowy,

kostniak zarodkowy, wyrośla

chrzęstno-kostne

15 do 35

Chrzęstniak śródkostny, kostniak

20 do 40

Guz olbrzymiokomórkowy

30 do 50

Tłuszczak, naczyniak

Przedziały wiekowe i charakterystyczne

dla nich niektóre złosliwe guzy kości

Wiek (w latach) Guz

Poniżej 1 r.ż Przerzuty neuroblastoma

1-30

Mięsak Ewinga, mięsak

kościopochodny

20-40

Guz olbrzymiokomórkowy,

mięsak

kościopochodny przykorowy
30-50

Struniak, chrzęstniakomięsak,

włókniakomięsak, złośliwy

włókniak histiocytarny,

pierwotny

chłoniak kości

powyżej 40 r.ż.Chrzęstniakomięsak, przerzuty do
kości, szpiczak mnogi

Umiejscowienie niektórych guzów w

kości

Na przekroju podłużnym

Trzon

Guzy drobnokomórkowe, złośliwy włókniak

Pogranicze trzonu/przynasady

Kostniak zarodkowy,

włókniak chrzęstno-śluzowy, włókniak
niekostniejący, mięsak Ewinga

Przynasada

Torbiel tętniakowata kości,

chrzęstniakomięsak, chrzęstniak

śródkostny,

włókniakomięsak, guz

olbrzymiokomórkowy,

osteosarcoma

Nasada

Chrzęstniak zarodkowy, guz

olbrzymiokomórkowy

Umiejscowienie niektórych guzów w

kości

Na przekroju osiowym

Środkowo

Chrzęstniakomięsak centralny, mięsak

Ewinga,

dysplazja włóknista, pierwotny chłoniak

kości,

pojedyncza torbiel kostna

Odśrodkowo

Torbiel tętniakowata kości,

włókniakomięsak,

guz olbrzymiokomórkowy,

włókniak niekostniejący

Korowo

Włóknisty ubytek korowy

Okostnowo

Chrzęstniakomięsak przykostny, chrzęstniak

przykostny

Charakterystyka radiologiczna stopni

złośliwości guzów kości

Stopień złośliwości

Charakterystyka

Guzy o niskim stopniu złośliwości

Geograficzne niszczenie

kości

otoczone rąbkiem sklerotycznym

Guzy o średnim stopniu złośliwości

Geograficzne niszczenie

kości,

niewielka strefa przejściowa, może być

rąbek

sklerotyczny wokół, poszerzenie

kości,

wyraźny odczyn okostnowy

Guzy o wysokim stopniu złośliwości

niszczenie kości typu

permeacyjnego

(„wyżarcie przez mole”), szeroka strefa

przejściowa, brak rąbka sklerotycznego, agresywny
odczyn okostnowy