Choroby tarczycy w oddziale

chirurgicznym

Gruczoły dokrewne

Gruczoł tarczowy

Charakterystyka tarczycy

• U dorosłego tarczyca waży 15 – 25

g, unaczynienie – tętnica tarczowa
górna i dolna, żyły tarczowe górna
środkowa i dolna. Tarczyca
zbudowana jest z dwóch
symetrycznych płatów
połączonych cieśnią.

Charakterystyka tarczycy

• Miąższ narządu składa się z dwóch

rodzajów komórek o różnej funkcji

i budowie.

Charakterystyka tarczycy

• Komórki pęcherzykowe albo główne,

stanowią około 80% masy gruczołu.
Biorą udział w przemianie jodowej i
biosyntezie hormonów. Układają się
w struktury zwane pęcherzykami,
które mają średnicę 0.05-0.12 mm. i
są wypełnione koloidem - wydzieliną
komórek głównych.

Charakterystyka tarczycy

• Pozostałe 20% gruczołu to

komórki C zwane także
okołopęcherzykowymi.
W miąższu prawidłowego gruczołu
leżą one między pęcherzykami.
Nie biorą udziału w przemianach
jodowych ustroju.

Charakterystyka tarczycy

• Powierzchnię gruczołu pokrywa

torebka łącznotkankowa. Na tylnej
powierzchni tarczycy znajdują się
dwie pary gruczołów
przytarczycznych
odpowiedzialnych za gospodarkę
wapniowo-fosforanową ustroju.

Charakterystyka tarczycy

• Tarczyca wytwarza i wydziela do

krwi hormony:
- T3 trójjodotyroninę
- T4 tyroksynę
- kalcytoniny

Charakterystyka tarczycy

• Do produkcji hormonów tarczyca

potrzebuje jodu który dostarczany
jest z pokarmem i z powietrza. Jod
jest pierwiastkiem lotnym. T3 jest
od 2 do 4 razy silniejszym
hormonem od T4.

Charakterystyka tarczycy

• Rola w organizmie : regulują

przemianą materii, wzrost rozwój i

metabolizm ustroju, w okresie rozwoju

pobudzają dojrzewanie układu

nerwowego i kostnego, odpowiadają

za tempo spalania, za transport wody i

pierwiastków, za przemianę

cholesterolu, wapnia, fosforu, białka i

in, biorą udział w pracy ukł pokarm,

serca mięśni i ukł nerw.

Charakterystyka tarczycy

• Czynność tarczycy jest sterowana

przez podwzgórze i przysadkę, które

wraz z tarczycą tworzą układ

ujemnego sprzężenia zwrotnego.

Podwzgórze produkuje neurohormon

tyreoliberynę TRH, który działając na

przedni płat przysadki pobudza go do

produkcji hormonu tyreotropowego

TSH. Natomiast TSH pobudza

tarczycę do wydzielania T4 i T3.

Charakterystyka tarczycy

• Zwiększone stężenie T3 hamuje

wydzielanie TSH w przysadce,
natomiast małe stężenie T3 we
krwi jest sygnałem do większego
wydzielania TSH. Niski poziom
TSH stymuluje zwiększoną
produkcję TRH i na odwrót:
wysoki ją hamuje..

Charakterystyka tarczycy

• Najwyższe stężenie hormonów

tarczycy jest około 9 rano, a
najniższe miedzy 15 a 17. Na
stężenie wpływa również zużycie
glikogenu przez wątrobę.

Nadczynność tarczycy

Główną przyczyną nadczynności tarczycy u

osób starszych jest obecność nadczynnego
(toksycznego) wola guzkowego. Nadmierne
wydzielanie hormonów może być tutaj
spowodowane zarówno przez jeden guzek jak
i większą ich liczbę. W przypadku jednego
guzka wywołującego symptomy choroby
posługujemy się terminem gruczolak
toksyczny.

Nadczynność tarczycy

Objawy nadczynności tarczycy są takie

same niezależnie od przyczyny, która je
wywołuje. Ponieważ zaburzenia dotyczą
wielu narządów i mogą występować
w różnym nasileniu to obraz kliniczny
jest zmienny i niejednorodny.
Chorzy mają liczne dolegliwości, które
z reguły narastają stopniowo.

Nadczynność tarczycy

Najczęściej skarżą się na stałe

osłabienie, chudnięcie mimo dobrego

apetytu, bicie serca, potliwość, drżenie

rąk oraz uczucie gorąca. Chory

promieniuje ciepłem, co wyczuwa się

nawet bez dotykania. Wystarczy

potrzymać rękę na wysokości

1-2 centymetrów ponad skórą. U wielu

chorych pojawiają się obrzęki stóp i

podudzi.

Nadczynność tarczycy

Do tego mogą dochodzić zaburzenia snu,

uporczywe biegunki, płaczliwość,
drażliwość, a nawet wybuchowość.
Zakłócenia cyklu miesięcznego lub przerwa
w miesiączkowaniu dopełniają obrazu
choroby u kobiet.
Nadczynności tarczycy z reguły towarzyszy
powiększenie gruczołu tarczowego, choć
zdarzają się też przypadki z tarczycą
prawidłowych rozmiarów.

Wole

Powiększona tarczyca nazywa się

wolem.
W chorobie Graves-Basedowa
dochodzi też do wytrzeszczu oczu,
który może być przyczyną (na
szczęście dość rzadko) groźnych i
trudnych do leczenia powikłań.

Wole

W około 50% przypadków uzyskuje się

ustąpienie objawów choroby za
pomocą leków hamujących wydzielanie
tyroksyny i trójjodotyroniny. Leczenie
farmakologiczne stanowi też etap
przygotowawczy do leczenia
radykalnego, polegającego na
stosowaniu jodu promieniotwórczego
lub wycięciu części gruczołu.

Wole

Radykalne leczenie jest bardzo skuteczne

i w jego wyniku większość chorych
powraca do zdrowia. Trzeba jednakże
pamiętać, że może ono powodować
powikłania. Należy do nich między innymi
niedoczynność tarczycy, osłabienie głosu
i zaburzenia gospodarki wapniowej
w ustroju.
Wymagają one oddzielnego leczenia.

Wole

Wole

Wole

Wole

Niedoczynność tarczycy

Przy niedostatecznym wydzielaniu

hormonów przez tarczycę rozwija
się ogólnoustrojowa choroba
zwana niedoczynnością tarczycy.
Może być ona wynikiem, jak już
wspominaliśmy wyżej, zabiegu
operacyjnego lub leczenia
radiojodem.

Niedoczynność tarczycy

Najczęstszą jednak przyczyną są

procesy autoimmunizacyjne
wywołujące przewlekły proces
zapalny gruczołu i jego postępowe
niszczenie. Czasami przyczyną
niewystarczającego poziomu
hormonów jest niewydolność
przysadki, która wydziela za mało
TSH.

Niedoczynność tarczycy

Niedoczynność tarczycy prowadzi do

zwolnienia przemiany materii.
Mniejsza jest wtedy produkcja energii
cieplnej i zużycie tlenu. Chorzy
odczuwają stale chłód (nawet gdy na
dworze jest ciepło), a temperatura
ciała jest obniżona. Skarżą się na
łatwe męczenie i dokuczliwe
osłabienie.

Niedoczynność tarczycy

Stają się senni, spowolnieni fizycznie i

psychicznie. Mają problemy z
koncentracją i wyraźnie gorszą pamięć.
Wzrasta masa ciała mimo braku apetytu.
U większości chorych stwierdza się
nadwagę. Występują kłopotliwe zaparcia.
Pojawiają się obrzęki, zwłaszcza na twarzy.
Staje się ona "nalana", zasiniona, z
obrzękiem powiek i zwężeniem szpar
powiekowych.

Niedoczynność tarczycy

Zmiany te nadają jej wyraz senności.

Włosy wypadają, są szorstkie, łamliwe i
bez połysku. U kobiet miesiączki są
nieregularne i trwają dłużej niż zwykle.
Mężczyźni cierpią na impotencję.
Leczenie niedoczynności polega na
doustnym podawaniu preparatów
tyroksyny L-tyroxyne, Euthyrox lub
Synthroid, Selen aktywny, Witamin E.

Kobiety w ciąży

Zbyt mała ilość hormonów tarczycy jest

szczególnie niebezpieczna u kobiet w
ciąży, ponieważ są one niezbędne dla
prawidłowego rozwoju płodu.

Ich niedobór na tym etapie rozwoju

organizmu powoduje ciężkie
upośledzenie dziecka zwane
matołectwem.

Kobiety w ciąży

U dzieci starszych następstwa nie są

już tak poważne. Objawy są
podobne jak u chorych dorosłych.
Dodatkowo towarzyszy im
opóźnienie rozwoju
intelektualnego
i wzrostu.

Wole Hashimoto

Wole Hashimoto – zapalenie

gruczołu tarczycowego, proces
prowadzi do niedoczynności,
gruczoł jest powiększony
i stwardniały, występuje po 40
roku życia, wymagane leczenie
tyroksyną.

Wole Hashimoto

Występowanie choroby Hashimoto jest

związane z innymi chorobami
autoimmunologicznymi:

• Układowym toczniem rumieniowatym
• Reumatoidalnym zapaleniem stawów
• Niedokrwistością złośliwą
• Cukrzycą

Zmiany skórne w niedoczynności

tarczycy

• kserodermia – zmiany uogólnione
• keratodermia – zmiany dłoniowo

podeszwowe

• rogowacenie mieszkowe – rybia łuska
• obrzęk śluzowaty
• karotenoderma
• zmniejszone wydzielanie potu

żółtaki – hipercholesterolemia

• opóźnione wytwarzanie blizn

Zmiany skórne w niedoczynności

tarczycy

• skłonności do ropnego zapalenia skóry
• skurcz naczyń skórnych
• pęcherze wywołane tarciem
• plamica i wybroczyny (efekt obrzęku)
• łysienie rozlane
• łysienie plackowate
• nadmierne owłosienie łonowe

Zmiany skórne w nadczynności

tarczycy

• naciekowe choroby skóry
• dermografia
• świąd
• pokrzywka
• tarczycowa pałeczkowatość palców
• zwiększone wydzielanie potu
• rozkurcz naczyń skórnych

Zmiany skórne w nadczynności

tarczycy

• paznokcie Plummersa (błyszczące,

szybko rosną, kruche, uciśniecie
dystalnej części płytki daje wygląd
pomarszczony i brudny)

• grzebień Beau (gruba poprzeczna

kreska na płytce paznokcia)

• łysienie rozlane

Nowotwory tarczycy

12% guzków zimnych to nowotwory
25% wszystkich nawrotów raka

tarczycy występuje po 20 latach
od leczenia pierwotnego

przerzuty skórne, guzy, mnogie

nabłoniaki wapniejące Malherbe’a

Badania diagnostyczne

Podstawowe badanie to oznaczanie

stężenia hormonów tarczycy w
surowicy krwi:

 stężenie wolnych frakcji

hormonów FT4, FT3,

 stężenie TSH,

Badania diagnostyczne

Ultrasonografia i tomografia komputerowa są

badaniami pozwalającymi na ocenę wielkości
gruczołu tarczowego, stwierdzenie naciekania
na narządy sąsiednie i stwierdzenie obecności
powiększonych węzłów chłonnych szyi.
Badania te mają szczególne znaczenie w
różnicowaniu guzów scyntygraficznie zimnych
i pozwalają odróżnić przestrzenie płynowe
czyli torbiele od guzów litych.

Badania diagnostyczne

Scyntygrafia tarczycy to badanie z zastosowaniem

izotopu promieniotwórczego, umożliwiające
ocenę aktywności wydzielniczej gruczołu.

Scyntygrafia gruczołu tarczowego może być

pomocna w różnicowaniu guzów tarczycy.
Cechą charakterystyczną zwiększającą
podejrzenie nowotworu złośliwego jest jego
częsta lokalizacja w obszarze tzw. "
scyntygraficznie zimnym" -
w około 10-25 %.

Badania diagnostyczne

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa

szczególnie biopsja celowana pod kontrola
USG posiada dużą wartość w
rozpoznawaniu i różnicowaniu guzów
tarczycy. Przedoperacyjne rozpoznanie
raka brodawkowatego, rdzeniastego i
anaplastycznego na podstawie tego
badania nie stanową problemu
z uwagi na charakterystyczny obraz
mikroskopowy.

Leczenie

Chorobami tarczycy zajmują się

endokrynolodzy, czyli specjaliści od
problemów hormonalnych. W obrębie
endokrynologii powstała węższa
specjalizacja, tyreologia, zajmująca się
wyłącznie chorobami tarczycy.

Można to uzyskać trzema sposobami:
• farmakologicznie

• chirurgicznie

Leczenie

Chirurgiczne

wycięcie nadczynnej
tarczycy

Leczenie

 ablacja radioaktywnym jodem ( leczy się

nadczynność i niedoczynność )

Aplikacja

131

I – wydziela promieniowanie

gamma i beta podobne do
rentgenowskiego, jest prawie całkowicie
wchłaniany z przewodu pokarmowego i
gromadzony w tarczycy, okres półtrwania 8
dni, wydzielany jest w procesach
fizjologicznych, łączne działanie około 6
tygodni

Leczenie

Choremu podaje się za pomocą aplikatora do

jamy ustnej kapsułkę terapeutyczną

131

pozostaje 2 godziny na czczo.

Pacjent zostaje hospitalizowany od 3 do 5 dni ,

bądź idzie do domu i przestrzegając zaleceń:
1x dziennie prysznic, po korzystaniu z
toalety stosować detergent, pić dużo wody
mineralnej z cytryną, przez miesiąc osobne
łóżko, ograniczyć kontakty z małymi dziećmi,
dieta bez jodu czyli bez ryb owoców morza i
środków witaminowych zawierających jod.

Leczenie

Bezpieczne leczenie operacyjne chorych

z nadczynnością tarczycy może odbywać
się gdy ustąpią objawy nadczynności. Stan
taki nazywa się eutyreozą. Osiąga się go
po przez podanie tyreostatyków, środków
uspokajających, leków antyarytmicznych
oraz zapewnienie choremu spokoju i
wypoczynku. Stan taki charakteryzuje się
zwiększoną masą ciała, zwolnieniem akcji
serca do 90 u/min, uspokojeniem.

Leczenie

Leczenie operacyjne polega na prawie

całkowitym usunięciu gruczołu
tarczowego. Chory po zabiegu ma
założony opatrunek , do rany założone
są jeden lub dwa dreny tzw. Redona
(zbiorniki
z podciśnieniem)

Powikłania po leczeniu

operacyjnym

Krwotok lub krwawienie
Nawrót wola
Niedoczynność tarczycy
Niedoczynność przytarczyc
Uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego

Uszkodzenie nerwów krtaniowych górnych
Zapadnięcie chrząstek tchawicy

Uszkodzenie dużych naczyń szyjnych, tchawicy,

przełyku

Opieka pielęgniarska

Model opieki pielęgniarskiej nad

chorym po zabiegu

operacyjnym

Problem 1

Trudność w oddychaniu i łatwe męczenie się z powodu

ucisku na tchawicę powiększonej tarczycy.

-   wyjaśnienie przyczyny
-   przyjmowanie pozycji wysokiej, półwysokiej
-   zapewnienie mikroklimatu
-   doraźne podanie tlenu
-   pomiar oddechów i saturacji
-   farmakoterapia podanie leków rozszerzających

oskrzela

- rtg szyi , uwidoczni zwężenie i przemieszczenie

tchawicy

Problem 2

Spadek masy ciała
- wyjaśnienie przyczyny
- pomiar masy ciała 1x dziennie rano, na czczo,

po nocnym opróżnieniu pęcherza moczowego

-  zaproponowanie oszczędnego trybu życia
-  dieta wysokokaloryczna, wysokobiałkowa
-   farmakoterapia podanie leków obniżających

poziom hormonów tarczycy zgodnie z kartą
zleceń Methylthiouracyl, Metizol

Problem 3

Uczucie gorąca, zwiększona potliwość z powodu

nadmiernej ilości wytwarzanego ciepła w
organizmie, wzrost objętości krwi krążącej i
objętości minutowej serca towarzyszy
wytwarzanie nadmiaru energii cieplnej i
wzrost zużycia tlenu.

Problem 3

-     wyjaśnienie przyczyny
-     utrzymanie w pomieszczeniu temp około 18 o C
-     przygotowanie lekkiej pościeli koc a nie kołdra
-     zmiana bielizny pościelowej i osobistej kiedy

jest wilgotna

- toaleta całego ciała tyle razy ile potrzeba,

osuszanie skóry,
środki dezodoro i antyperspiranty

- uwzględnienie potliwości w bilansie płynów
• farmakoterapia

Problem 4

Uczucie lęku z powodu kołatania serca,

będącego wynikiem tachykardii, skurczami
dodatkowymi, podwyższonym ciśnieniem
tętniczym krwi.

-   wyjaśnienie przyczyny
-   kontrola parametrów co 4 godziny
-   leczenie spoczynkowe
-   farmakoterapia beta – blokrey np. propranolol

, oraz leki obniżające ciśnienie krwi

Problem 5

Zwiększona pobudliwość nerwowa, drżenie rąk w

wyniku zaburzeń neurowegetatywnych

-   wyjaśnienie przyczyny
-    unikanie sytuacji konfliktowych
-   zapewnienie choremu warunków intymnych,

ułożenie w małej sali chorych

- taktowna pomoc w wykonywaniu precyzyjnych

czynności np. nalewanie napoju do szklanki

- ograniczenie liczby odwiedzających, jeżeli pobyt ich

ma ujemny wpływ na chorego

- stworzenie warunków do odpoczynku

Problem 6

Ból gałek ocznych i uczucie dyskomfortu z

powodu łagodnego wytrzeszczu gałek ocznych
w chorobie Gravesa-Basedova

-   wyjaśnienie przyczyny
-   stosowanie sztucznych łez
-   ochrona oczu ciemnymi okularami
-   stosowanie komór wilgotnych

umiejscowionych na oczodołach w nocy w celu
nawilżania wysuszonych błon śluzowych z
powodu niedomykalności powiek

Problem 7

Niepokój przed operacją i wynikiem leczenia
- wyjaśnienie choremu sposobu przygotowania

do zabiegu i procedur postępowania po
zabiegu

- umożliwienie kontaktu z lekarzem,

duchownym, rodziną...

- sedacja
- premedykacja

Problem 8

Trudność w podnoszeniu głowy z powodu bólu na

skutek przymusowej pozycji podczas zabiegu
operacyjnego

- ułożenie w pozycji wysokiej, zastosowanie jaśka
- poinformowanie chorego o sposobie podnoszenia i

podtrzymywania głowy przy siadaniu z pozycji
leżącej

- podanie środków przeciwbólowych zgodnie z kartą

zleceń

- konsultacja z fizykoterapeutą , ćwiczenie szyi w

pełnym zakresie ruchów

Problem 9

Możliwość wystąpienie chrypki z powodu obrzęku

krtani lub uszkodzenia nerwu krtaniowego
wstecznego

- po wybudzeniu prośba do pacjenta aby

wypowiedział zdanie w celu oceny głosu jego
barwy, powtarzanie co godzinę

- obserwacja w kierunku chrapliwego oddechu,

wrażenia wciągania tkanek szyi w czasie wdechu

- przygotowanie do konsultacji laryngologa z

powodu uszkodzenia nerwu. Nerw goi się kilka
tygodni i głos przybiera pierwotną barwę.

Problem 10

Możliwość wystąpienia duszności z powodu krwiaka w ranie

operacyjnej, obrzęku krtani, zapadnięcia się chrząstek
tchawiczych

-         ułożenie pacjenta w pozycji półwysokiej lub wysokiej
-         obserwacja oddechu, pomiar oddechu i tętna
-         obserwacja stanu psychicznego, narastający niepokój
-         stosowanie doraźne tlenu
-         stworzenie mikroklimatu w sali
-         obserwacja opatrunku, drenów, sprawności drenażu,

zawartości butelek

- udział w farmakoterapii, dodatkowo podać HCT
- zestaw do tracheostomii w pogotowiu