ZNIECZULENIE

REGIONALNE

Znieczulenie

regionalne

odwracalna blokada

(czuciowa, ruchowa)

przewodnictwa w

zakończeniach nerwowych,

włóknach nerwowych i

korzeniach nerwowych.

Mechanizm działania

blokada pompy K-Na

• wzrost amplitudy potencjału

czynnościowego

• spadek szybkości wzrostu potencjału

czynnościowego

• wzrost progu depolaryzacji
• spadek szybkości przewodzenia
• wydłużenie okresu refrakcji

TEORIE

• zmiana ładunku

powierzchniowego błony
komórkowej

• zmiana konformacji

(„rozszerzenie”) błony
komórkowej

• teoria receptorowa

ZALEZNOŚC OD BUDOWY

CHEMICZNEJ

WIĄZANIE

• ESTROWE (-COO-)

• Nietrwałe
• Hydroliza przez

pseudoholinesterazę

• Krótki okres przechowywania
• Duża wrażliwość na

temperaturę

• Trudności z wyjaławianiem
• Szybki rozpad = niska

toksyczność

• Krótki czas działania

•AMIDOWE (-

NHCO-)

• Trwałe
• Stabilne przy zmianie temp

i pH (adrenalina)

• Nie ulegają rozpadowi w

osoczu

• Metabolizm w wątrobie

Środki miejscowo

znieczulające

(analgetyki miejscowe)

•aminoestry

-

(tetrakaina, prokaina,

chloroprokaina)

•aminoamidy

-

(lidokaina, prylokaina,

mepiwakaina,

bupiwakaina,

etydokaina,

ropiwakaina)

Estry

Amidy

Profil

anestetyczny

• Rozpuszczalność w tłuszczach
• Wiązanie z białkami
• Dyfuzja w tkance pozanerwowej
• Wewnętrzna aktywność

wazodylatacyjna

błona

komórkowa

receptor

osłonka mielinowa

przestrzeń okołonerwowa

kana
ł

s
o
d
o
w
y

wnętrze
komórki

SCHEMAT

Klasyfikacja w zależności

od miejsca uchwytu i

mech. działania

• Gr. A

– Zewnętrzna część kanału sodowego

(tetrodotoksyna)

• Gr. B

– Wiązanie się z receptorami w wew.

kanału sodowego (lidokaina)

• Gr. C

– Działanie niespecyficzne na lipidową

część bł. kom (benzokaina)

• Gr. D

– Działanie na konglomeraty wew.

receptora wew. kanału sodowego
(bupiwakaina)

Środki miejscowo

znieczulające-LA

LA

- amina

słaba zasada
źle rozpuszczalna w wodzie
dobrze rozpuszczalna w tłuszczach

Preparat do wstrzyknięć (substancja

sucha)

Cl-

LA

-H

- chem. sól tz. dobrze rozpuszczalna w wodzie

LA

H

Cl

LA-H

+

+

Cl

-

dysocjacja

LA-H

+

dysocjacja

LA

+

H

+

LA-H

+

- blokada nerwu

(Kation - rozpuszczalny w

wodzie)

LA

- penetracja przez bł. kom.

(Zasada -

rozpuszczalna w tłuszczach)

Środki miejscowo

znieczulające-LA

pKa=pH-log

zasada

Kation

pKa=pH-log

[LA]

[LA-H

+

]

Środki miejscowo

znieczulające-LA

• pKa = const.
• Jeżeli pKa = pH to ilość zasady = ilości

kationów

• pKa

LA

> 7 to zasada

(LA)

> kation

(LA-H

+

)

• Przykład obniżenia pH

– ropień
– dodatek adrenaliny
– ukł. buforujące osocza

Środki miejscowo

znieczulające-LA

LA-H

+

- blokada nerwu

(Kation - rozpuszczalny w

wodzie)

LA

- penetracja przez bł. kom.

(Zasada -

rozpuszczalna w tłuszczach)

błona

komórkowa

receptor

LA

osłonka mielinowa

LA-H

+

przestrzeń okołonerwowa

kana
ł

s
o
d
o
w
y

wnętrze
komórki

dysocjacja

LA

LA-H

+

LA

LA

LA-H

+

LA-H

+

T
E
O
R

I

A

R
E
C
E
P
T
O
R
O
W
A

LA

LA-H

+

LA

LA

LA-H

+

T
E
O
R
I
A

F
I
Z
Y
K
O
C
H
E
M
I
C
Z
N
A

LA

Stężenie w

surowicy

(kolejność malejąca)

•

bl. n. międzyżebrowych

bl. n. międzyżebrowych

•

zn. krzyżowe

zn. krzyżowe

•

zn. zewnątrzoponowe

zn. zewnątrzoponowe

•

bl. sp. ramiennego

bl. sp. ramiennego

•

bl. n. kulszowego, udowego

bl. n. kulszowego, udowego

•

zn. nasiękowe

zn. nasiękowe

•

zn. podpajęczynówkowe

zn. podpajęczynówkowe

„dodatki”

• Środki obkurczające naczynia

(adrenalina, noradrenalina,
ornipresyna)

• Dekstrany
• CO

2

• Stabilizatory (metyloparaben,

dwusiarczyn sodu)

Metabolizm

•Aminoestry

- hydroliza przez

cholinesterazy osoczowe (PABA)

•Aminoamidy

– degradacja

(

oksydacja, dealkilacja, hydroliza,

oksydacja, dealkilacja, hydroliza,

koniugacja)

koniugacja)

enzymatyczna w wątrobie

Wpływ na

blokadę

• Objętość i stężenie
• Środki obkurczające naczynia
• Miejsce podania
• Alkalizacja
• Temperatura
• Ciąża
• Łączenie ŚZM

ABSORPCJA

• Dawka
• Miejsce podania
• Środki obkurczające naczynia.
• Właściwości farmak. LMZ

Toksyczność

•Toksyczność miejscowa

– Zła technika
– Toksyczne działanie ŚMZ

•Toksyczność ogólnoustrojowa

– OUN
– Układ krążenia

Toksyczność

•Dawka

–przedawkowanie względne

–przedawkowanie bezwzględne

•Miejsce podania
•Szybkość podania
•Środki obkurczające naczynia

(adrenalina, fenylefryna)

Toksyczność lignokainy

P oziom

w osoczu

(g/m l)

O b j aw y toksy czne

3 0

Z atrz ym anie k rąż enia

2 0

Z atrz ym anie o ddechu

1 5

U trata p rz yto m no ści

1 0

P o b udz enie - drgaw k i

6

N iew ielk ie o b jaw y z O U N

(senno ść, drętw ienie jęz yk a,

m etalicz ny sm ak , sz um w usz ach,

z ab . w idz enia, efek t

antyarytm icz ny)

1

U m iark o w any efek t

antyarytm icz ny, uj em ny ino tro p iz m

Czynniki wpływające na

toksyczność

• WZROST
• pCO

2

• Spadek pH
• Leki

(cymetydyna)

• SPADEK
• Barbiturany
• Benzodiazepiny
• Anestetyki

wziewne

PODSUMOWANIE

• Roztwory LMZ są podawane w sąsiedztwo nerwu. Dyfuzja

cząsteczek leku z miejsca podania jest funkcją wiązania
przez tkanki, usuwania przez krążenie i lokalnej hydrolizy w
przypadku aminoestrów. Efektem jest penetracja osłonki
nerwu przez pozostałe cząsteczki.

• Cząsteczki te przenikają błonę aksonu i dążą do stanu

równowagi między błoną a aksoplasmą. Prędkość i
rozmiartych procesów zależy na swoistym dla każdego leku
pKa i na lifofilności jego formy zasadowej i kationowej.

• Wiązanie LMZ na receptorach umiejscowionych na kanałach

Na+ bramkowanych napięciem zapobiega otwieraniu się
tych kanałów przez zahamowanie ich zmian
konformacyjnych, które są podłożem ich aktywacji.

• Początkowo blokada przewodnictwa jest niecałkowita, i

częściowo zablokowane włókna są postępująco hamowane
przez stymulację, która powoduje dalsze wiązanie się leku z
kolejno aktywowanymi kanałami Na+.

Lidokaina

•

Bardzo krótko działa

Bardzo krótko działa

•

Słabo wiązana przez białka

Słabo wiązana przez białka

•

Zła eliminacja

Zła eliminacja

•

Zespół ogona końskiego

Zespół ogona końskiego

•

Do analgezji nasiękowej

Do analgezji nasiękowej

•

Bardzo krótko działa

Bardzo krótko działa

•

Słabo wiązana przez białka

Słabo wiązana przez białka

•

Zła eliminacja

Zła eliminacja

•

Zespół ogona końskiego

Zespół ogona końskiego

•

Do analgezji nasiękowej

Do analgezji nasiękowej

Bupiwakaina

• Jest najczęściej stosowanym lekiem

znieczulenia miejscowego

• Kardiotoksyczna
• Kumuluje się
• Nie poleca się bupiwakainy z adrenalina

do wlewów ciągłych u dzieci???

Ropiwakaina

• W mniejszym stopniu wpływa na

metabolizm komórki ( niższa
rozpuszczalność w tłuszczach)

• Blokada kanałów Na+ w mięśniu

sercowym jest łatwiej odwracalna

Ropiwakaina

•

Mniej kardiotoksyczna od bupiwakainy

Mniej kardiotoksyczna od bupiwakainy

•

Słabsza blokada motoryczna

Słabsza blokada motoryczna

•

Obkurcza naczynia

Obkurcza naczynia

•

Wolne wchłanianie z przestrzeni z-o

Wolne wchłanianie z przestrzeni z-o

•

Polecane stężenia

Polecane stężenia

:

:

–

0

0

,

,

2%

2%

do blokad centralnych

do blokad centralnych

–

0

0

,

,

5%

5%

do blokad obwodowych

do blokad obwodowych

•

Całkowita dawka

Całkowita dawka

3 mg kg

3 mg kg

-1

-1

•

Polecane dodatki

Polecane dodatki

–

Klonidyna

Klonidyna

–

S

S

(+)

(+)

ketamin

ketamin

a

a

•

Mniej kardiotoksyczna od bupiwakainy

Mniej kardiotoksyczna od bupiwakainy

•

Słabsza blokada motoryczna

Słabsza blokada motoryczna

•

Obkurcza naczynia

Obkurcza naczynia

•

Wolne wchłanianie z przestrzeni z-o

Wolne wchłanianie z przestrzeni z-o

•

Polecane stężenia

Polecane stężenia

:

:

–

0

0

,

,

2%

2%

do blokad centralnych

do blokad centralnych

–

0

0

,

,

5%

5%

do blokad obwodowych

do blokad obwodowych

•

Całkowita dawka

Całkowita dawka

3 mg kg

3 mg kg

-1

-1

•

Polecane dodatki

Polecane dodatki

–

Klonidyna

Klonidyna

–

S

S

(+)

(+)

ketamin

ketamin

a

a

Naropin

®

Naropin

®

Levobupiwakaina

Chirocaine

®

•

Mniej toksyczna niż bupiwakaina

Mniej toksyczna niż bupiwakaina

•

Podobna farmakokinetyka

Podobna farmakokinetyka

•

Bezpieczniejsza i droższa

Bezpieczniejsza i droższa

•

Mniej toksyczna niż bupiwakaina

Mniej toksyczna niż bupiwakaina

•

Podobna farmakokinetyka

Podobna farmakokinetyka

•

Bezpieczniejsza i droższa

Bezpieczniejsza i droższa

Levobupiwakai

na

Chirocaine

®

• Mniej kardio i neurotoksyczna w

porównaniu do bupiwakainy ( nie
blokuje tak silnie kanałów Na+)

• Rozkładana w wątrobie ( konieczna

modyfikacja dawki)

• słabsza blokada motoryczna

Ester w Polsce???

Benzocaine

Benzocaine

»

Baby

orajel - żel, 7,5%, 5,3 g (Del) - bez recepty

»

Baby

orajel - żel, 7,5%, 9,45 g (Del) - bez recepty

»

Dentispray

- aerozol, 5% = 0,003 g w dawce, 5 ml (Vinas)

»

Maść z anestezyną do testu naskórkowego

- maść, 5%,

10 g (Jaworski, Katowice)

» Orajel maximum strength - żel, 20%, 11,8 g (Del) - bez

recepty

» Orajel maximum strength - żel, 20%, 5,3 g (Del) - bez

recepty

» Orajel maximum strength - żel, 20%, 7 g (Del) - bez

recepty

» Orajel maximum strength - żel, 20%, 9,5 g (Del) - bez

recepty

» Orajel mouth-aid gel - żel, 20%, 5,3 g (Del) - bez recepty
» Orajel mouth-aid gel - żel, 20%, 9,45 g (Del) - bez recepty
» Orajel regular strength gel - żel, 10%, 5,3 g (Del) - bez

recepty

» Orajel regular strength gel - żel, 10%, 7 g (Del) - bez

recepty

» Orajel regular strength gel - żel, 10%, 9,45 g (Del) - bez

recepty

Właściwości fizyko-

chemiczne

wg W.Ostheimera

Środek

Siła

działania

Rozpuszcz

alność w

tłuszczach

Wiązanie

z białkami

[%]

Czas

działania

[min]

Prokaina

1

1

5

60-90

Mepiwakaina

2

1

75

120-240

Prylokaina

2

1,5

55

100-240

Lidokaina

2

4

65

90-200

Bupiwakaina

8

30

95

180-600

Tetrakaina

8

80

85

180-600

Etydokaina

6

140

94

180-600

błona

komórkowa

receptor

LA

osłonka mielinowa

LA-H

+

przestrzeń okołonerwowa

kana
ł

s
o
d
o
w
y

wnętrze
komórki

dysocjacja

LA

LA-H

+

LA

LA

LA-H

+

LA-H

+

T
E
O
R

I

A

R
E
C
E
P
T
O
R
O
W
A

LA

LA-H

+

LA

LA

LA-H

+

T
E
O
R
I
A

F
I
Z
Y
K
O
C
H
E
M
I
C
Z
N
A

LA

Znieczulenie

regionalne

•znieczulenie powierzchniowe
•znieczulenie nasiękowe
•znieczulenie przewodowe

(blokady)

–blokady nerwowe obwodowe
–blokady centralne

• zn. podpajęczynówkowe
• zn. zewnątrzoponowe

S

S

t

t

r

r

u

u

k

k

t

t

u

u

r

r

a

a

c

c

z

z

ą

ą

s

s

t

t

e

e

c

c

z

z

k

k

i

i

ś

ś

.

.

m

m

.

.

z

z

n

n

.

.

:

:

a

a

-

-

ł

ł

a

a

ń

ń

c

c

u

u

c

c

h

h

a

a

r

r

o

o

m

m

a

a

t

t

y

y

c

c

z

z

n

n

y

y

,

,

b

b

-

-

ł

ł

a

a

ń

ń

c

c

u

u

c

c

h

h

(

(

w

w

i

i

ą

ą

z

z

a

a

n

n

i

i

e

e

)

)

p

p

o

o

ś

ś

r

r

e

e

d

d

n

n

i

i

e

e

s

s

t

t

r

r

o

o

w

w

y

y

l

l

u

u

b

b

a

a

m

m

i

i

d

d

o

o

w

w

y

y

,

,

c

c

-

-

g

g

r

r

u

u

p

p

a

a

a

a

m

m

i

i

n

n

o

o

w

w

a

a

.

.

R

R

1

1

-

-

C

C

-

-

O

O

-

-

C

C

-

-

N

N

R

R

2

2

O

O

H

H

2

2

n

n

-

-

p

p

o

o

c

c

h

h

o

o

d

d

n

n

e

e

e

e

s

s

t

t

r

r

o

o

w

w

e

e

(

(

h

h

y

y

d

d

r

r

o

o

l

l

i

i

z

z

o

o

w

w

a

a

n

n

e

e

p

p

r

r

z

z

e

e

z

z

e

e

s

s

t

t

e

e

r

r

a

a

z

z

ę

ę

c

c

h

h

o

o

l

l

i

i

n

n

o

o

w

w

ą

ą

o

o

s

s

o

o

c

c

z

z

a

a

)

)

-

-

p

p

o

o

c

c

h

h

o

o

d

d

n

n

e

e

a

a

m

m

i

i

d

d

o

o

w

w

e

e

(

(

b

b

i

i

o

o

t

t

r

r

a

a

n

n

s

s

f

f

o

o

r

r

m

m

a

a

c

c

j

j

a

a

w

w

w

w

ą

ą

t

t

r

r

o

o

b

b

i

i

e

e

-

-

o

o

k

k

s

s

y

y

d

d

a

a

c

c

j

j

a

a

,

,

d

d

e

e

a

a

l

l

k

k

i

i

l

l

a

a

c

c

j

j

a

a

,

,

h

h

y

y

d

d

r

r

o

o

l

l

i

i

z

z

a

a

i

i

k

k

o

o

n

n

i

i

u

u

g

g

a

a

c

c

j

j

a

a

)

)

Środki miejscowo

znieczulające

(analgetyki miejscowe)

•aminoestry

- (tetrakaina,

prokaina, chloroprokaina)

•aminoamidy

- (lidokaina,

prylokaina, mepiwakaina,
bupiwakaina, etydokaina,
ropiwakaina)