ZNIECZULENIE
REGIONALNE
ZNIECZULENIE
REGIONALNE
Znieczulenie
regionalne
odwracalna blokada
(czuciowa, ruchowa)
przewodnictwa w
zakończeniach nerwowych,
włóknach nerwowych i
korzeniach nerwowych.
Mechanizm działania
blokada pompy K-Na
• wzrost amplitudy potencjału
czynnościowego
• spadek szybkości wzrostu potencjału
czynnościowego
• wzrost progu depolaryzacji
• spadek szybkości przewodzenia
• wydłużenie okresu refrakcji
TEORIE
• zmiana ładunku
powierzchniowego błony
komórkowej
• zmiana konformacji
(„rozszerzenie”) błony
komórkowej
• teoria receptorowa
ZALEZNOŚC OD BUDOWY
CHEMICZNEJ
WIĄZANIE
• ESTROWE (-COO-)
• Nietrwałe
• Hydroliza przez
pseudoholinesterazę
• Krótki okres przechowywania
• Duża wrażliwość na
temperaturę
• Trudności z wyjaławianiem
• Szybki rozpad = niska
toksyczność
• Krótki czas działania
•AMIDOWE (-
NHCO-)
• Trwałe
• Stabilne przy zmianie temp
i pH (adrenalina)
• Nie ulegają rozpadowi w
osoczu
• Metabolizm w wątrobie
Środki miejscowo
znieczulające
(analgetyki miejscowe)
•aminoestry
-
(tetrakaina, prokaina,
chloroprokaina)
•aminoamidy
-
(lidokaina, prylokaina,
mepiwakaina,
bupiwakaina,
etydokaina,
ropiwakaina)
Estry
Amidy
Profil
anestetyczny
• Rozpuszczalność w tłuszczach
• Wiązanie z białkami
• Dyfuzja w tkance pozanerwowej
• Wewnętrzna aktywność
wazodylatacyjna
błona
komórkowa
receptor
osłonka mielinowa
przestrzeń okołonerwowa
kana
ł
s
o
d
o
w
y
wnętrze
komórki
SCHEMAT
Klasyfikacja w zależności
od miejsca uchwytu i
mech. działania
• Gr. A
– Zewnętrzna część kanału sodowego
(tetrodotoksyna)
• Gr. B
– Wiązanie się z receptorami w wew.
kanału sodowego (lidokaina)
• Gr. C
– Działanie niespecyficzne na lipidową
część bł. kom (benzokaina)
• Gr. D
– Działanie na konglomeraty wew.
receptora wew. kanału sodowego
(bupiwakaina)
Środki miejscowo
znieczulające-LA
LA
- amina
słaba zasada
źle rozpuszczalna w wodzie
dobrze rozpuszczalna w tłuszczach
Preparat do wstrzyknięć (substancja
sucha)
Cl-
LA
-H
- chem. sól tz. dobrze rozpuszczalna w wodzie
LA
H
Cl
LA-H
+
+
Cl
-
dysocjacja
LA-H
+
dysocjacja
LA
+
H
+
LA-H
+
- blokada nerwu
(Kation - rozpuszczalny w
wodzie)
LA
- penetracja przez bł. kom.
(Zasada -
rozpuszczalna w tłuszczach)
Środki miejscowo
znieczulające-LA
pKa=pH-log
zasada
Kation
pKa=pH-log
[LA]
[LA-H
+
]
Środki miejscowo
znieczulające-LA
• pKa = const.
• Jeżeli pKa = pH to ilość zasady = ilości
kationów
• pKa
LA
> 7 to zasada
(LA)
> kation
(LA-H
+
)
• Przykład obniżenia pH
– ropień
– dodatek adrenaliny
– ukł. buforujące osocza
Środki miejscowo
znieczulające-LA
LA-H
+
- blokada nerwu
(Kation - rozpuszczalny w
wodzie)
LA
- penetracja przez bł. kom.
(Zasada -
rozpuszczalna w tłuszczach)
błona
komórkowa
receptor
LA
osłonka mielinowa
LA-H
+
przestrzeń okołonerwowa
kana
ł
s
o
d
o
w
y
wnętrze
komórki
dysocjacja
LA
LA-H
+
LA
LA
LA-H
+
LA-H
+
T
E
O
R
I
A
R
E
C
E
P
T
O
R
O
W
A
LA
LA-H
+
LA
LA
LA-H
+
T
E
O
R
I
A
F
I
Z
Y
K
O
C
H
E
M
I
C
Z
N
A
LA
Stężenie w
surowicy
(kolejność malejąca)
•
bl. n. międzyżebrowych
bl. n. międzyżebrowych
•
zn. krzyżowe
zn. krzyżowe
•
zn. zewnątrzoponowe
zn. zewnątrzoponowe
•
bl. sp. ramiennego
bl. sp. ramiennego
•
bl. n. kulszowego, udowego
bl. n. kulszowego, udowego
•
zn. nasiękowe
zn. nasiękowe
•
zn. podpajęczynówkowe
zn. podpajęczynówkowe
„dodatki”
• Środki obkurczające naczynia
(adrenalina, noradrenalina,
ornipresyna)
• Dekstrany
• CO
2
• Stabilizatory (metyloparaben,
dwusiarczyn sodu)
Metabolizm
•Aminoestry
- hydroliza przez
cholinesterazy osoczowe (PABA)
•Aminoamidy
– degradacja
(
oksydacja, dealkilacja, hydroliza,
oksydacja, dealkilacja, hydroliza,
koniugacja)
koniugacja)
enzymatyczna w wątrobie
Wpływ na
blokadę
• Objętość i stężenie
• Środki obkurczające naczynia
• Miejsce podania
• Alkalizacja
• Temperatura
• Ciąża
• Łączenie ŚZM
ABSORPCJA
• Dawka
• Miejsce podania
• Środki obkurczające naczynia.
• Właściwości farmak. LMZ
Toksyczność
•Toksyczność miejscowa
– Zła technika
– Toksyczne działanie ŚMZ
•Toksyczność ogólnoustrojowa
– OUN
– Układ krążenia
Toksyczność
•Dawka
–przedawkowanie względne
–przedawkowanie bezwzględne
•Miejsce podania
•Szybkość podania
•Środki obkurczające naczynia
(adrenalina, fenylefryna)
Toksyczność lignokainy
P oziom
w osoczu
(g/m l)
O b j aw y toksy czne
3 0
Z atrz ym anie k rąż enia
2 0
Z atrz ym anie o ddechu
1 5
U trata p rz yto m no ści
1 0
P o b udz enie - drgaw k i
6
N iew ielk ie o b jaw y z O U N
(senno ść, drętw ienie jęz yk a,
m etalicz ny sm ak , sz um w usz ach,
z ab . w idz enia, efek t
antyarytm icz ny)
1
U m iark o w any efek t
antyarytm icz ny, uj em ny ino tro p iz m
Czynniki wpływające na
toksyczność
• WZROST
• pCO
2
• Spadek pH
• Leki
(cymetydyna)
• SPADEK
• Barbiturany
• Benzodiazepiny
• Anestetyki
wziewne
PODSUMOWANIE
• Roztwory LMZ są podawane w sąsiedztwo nerwu. Dyfuzja
cząsteczek leku z miejsca podania jest funkcją wiązania
przez tkanki, usuwania przez krążenie i lokalnej hydrolizy w
przypadku aminoestrów. Efektem jest penetracja osłonki
nerwu przez pozostałe cząsteczki.
• Cząsteczki te przenikają błonę aksonu i dążą do stanu
równowagi między błoną a aksoplasmą. Prędkość i
rozmiartych procesów zależy na swoistym dla każdego leku
pKa i na lifofilności jego formy zasadowej i kationowej.
• Wiązanie LMZ na receptorach umiejscowionych na kanałach
Na+ bramkowanych napięciem zapobiega otwieraniu się
tych kanałów przez zahamowanie ich zmian
konformacyjnych, które są podłożem ich aktywacji.
• Początkowo blokada przewodnictwa jest niecałkowita, i
częściowo zablokowane włókna są postępująco hamowane
przez stymulację, która powoduje dalsze wiązanie się leku z
kolejno aktywowanymi kanałami Na+.
Lidokaina
•
Bardzo krótko działa
Bardzo krótko działa
•
Słabo wiązana przez białka
Słabo wiązana przez białka
•
Zła eliminacja
Zła eliminacja
•
Zespół ogona końskiego
Zespół ogona końskiego
•
Do analgezji nasiękowej
Do analgezji nasiękowej
•
Bardzo krótko działa
Bardzo krótko działa
•
Słabo wiązana przez białka
Słabo wiązana przez białka
•
Zła eliminacja
Zła eliminacja
•
Zespół ogona końskiego
Zespół ogona końskiego
•
Do analgezji nasiękowej
Do analgezji nasiękowej
Bupiwakaina
• Jest najczęściej stosowanym lekiem
znieczulenia miejscowego
• Kardiotoksyczna
• Kumuluje się
• Nie poleca się bupiwakainy z adrenalina
do wlewów ciągłych u dzieci???
Ropiwakaina
• W mniejszym stopniu wpływa na
metabolizm komórki ( niższa
rozpuszczalność w tłuszczach)
• Blokada kanałów Na+ w mięśniu
sercowym jest łatwiej odwracalna
Ropiwakaina
•
Mniej kardiotoksyczna od bupiwakainy
Mniej kardiotoksyczna od bupiwakainy
•
Słabsza blokada motoryczna
Słabsza blokada motoryczna
•
Obkurcza naczynia
Obkurcza naczynia
•
Wolne wchłanianie z przestrzeni z-o
Wolne wchłanianie z przestrzeni z-o
•
Polecane stężenia
Polecane stężenia
:
:
–
0
0
,
,
2%
2%
do blokad centralnych
do blokad centralnych
–
0
0
,
,
5%
5%
do blokad obwodowych
do blokad obwodowych
•
Całkowita dawka
Całkowita dawka
3 mg kg
3 mg kg
-1
-1
•
Polecane dodatki
Polecane dodatki
–
Klonidyna
Klonidyna
–
S
S
(+)
(+)
ketamin
ketamin
a
a
•
Mniej kardiotoksyczna od bupiwakainy
Mniej kardiotoksyczna od bupiwakainy
•
Słabsza blokada motoryczna
Słabsza blokada motoryczna
•
Obkurcza naczynia
Obkurcza naczynia
•
Wolne wchłanianie z przestrzeni z-o
Wolne wchłanianie z przestrzeni z-o
•
Polecane stężenia
Polecane stężenia
:
:
–
0
0
,
,
2%
2%
do blokad centralnych
do blokad centralnych
–
0
0
,
,
5%
5%
do blokad obwodowych
do blokad obwodowych
•
Całkowita dawka
Całkowita dawka
3 mg kg
3 mg kg
-1
-1
•
Polecane dodatki
Polecane dodatki
–
Klonidyna
Klonidyna
–
S
S
(+)
(+)
ketamin
ketamin
a
a
Naropin
®
Naropin
®
Levobupiwakaina
Chirocaine
®
•
Mniej toksyczna niż bupiwakaina
Mniej toksyczna niż bupiwakaina
•
Podobna farmakokinetyka
Podobna farmakokinetyka
•
Bezpieczniejsza i droższa
Bezpieczniejsza i droższa
•
Mniej toksyczna niż bupiwakaina
Mniej toksyczna niż bupiwakaina
•
Podobna farmakokinetyka
Podobna farmakokinetyka
•
Bezpieczniejsza i droższa
Bezpieczniejsza i droższa
Levobupiwakai
na
Chirocaine
®
• Mniej kardio i neurotoksyczna w
porównaniu do bupiwakainy ( nie
blokuje tak silnie kanałów Na+)
• Rozkładana w wątrobie ( konieczna
modyfikacja dawki)
• słabsza blokada motoryczna
Ester w Polsce???
Benzocaine
Benzocaine
»
orajel - żel, 7,5%, 5,3 g (Del) - bez recepty
»
orajel - żel, 7,5%, 9,45 g (Del) - bez recepty
»
- aerozol, 5% = 0,003 g w dawce, 5 ml (Vinas)
»
Maść z anestezyną do testu naskórkowego
10 g (Jaworski, Katowice)
» Orajel maximum strength - żel, 20%, 11,8 g (Del) - bez
recepty
» Orajel maximum strength - żel, 20%, 5,3 g (Del) - bez
recepty
» Orajel maximum strength - żel, 20%, 7 g (Del) - bez
recepty
» Orajel maximum strength - żel, 20%, 9,5 g (Del) - bez
recepty
» Orajel mouth-aid gel - żel, 20%, 5,3 g (Del) - bez recepty
» Orajel mouth-aid gel - żel, 20%, 9,45 g (Del) - bez recepty
» Orajel regular strength gel - żel, 10%, 5,3 g (Del) - bez
recepty
» Orajel regular strength gel - żel, 10%, 7 g (Del) - bez
recepty
» Orajel regular strength gel - żel, 10%, 9,45 g (Del) - bez
recepty
Właściwości fizyko-
chemiczne
wg W.Ostheimera
Środek
Siła
działania
Rozpuszcz
alność w
tłuszczach
Wiązanie
z białkami
[%]
Czas
działania
[min]
Prokaina
1
1
5
60-90
Mepiwakaina
2
1
75
120-240
Prylokaina
2
1,5
55
100-240
Lidokaina
2
4
65
90-200
Bupiwakaina
8
30
95
180-600
Tetrakaina
8
80
85
180-600
Etydokaina
6
140
94
180-600
błona
komórkowa
receptor
LA
osłonka mielinowa
LA-H
+
przestrzeń okołonerwowa
kana
ł
s
o
d
o
w
y
wnętrze
komórki
dysocjacja
LA
LA-H
+
LA
LA
LA-H
+
LA-H
+
T
E
O
R
I
A
R
E
C
E
P
T
O
R
O
W
A
LA
LA-H
+
LA
LA
LA-H
+
T
E
O
R
I
A
F
I
Z
Y
K
O
C
H
E
M
I
C
Z
N
A
LA
Znieczulenie
regionalne
•znieczulenie powierzchniowe
•znieczulenie nasiękowe
•znieczulenie przewodowe
(blokady)
–blokady nerwowe obwodowe
–blokady centralne
• zn. podpajęczynówkowe
• zn. zewnątrzoponowe
S
S
t
t
r
r
u
u
k
k
t
t
u
u
r
r
a
a
c
c
z
z
ą
ą
s
s
t
t
e
e
c
c
z
z
k
k
i
i
ś
ś
.
.
m
m
.
.
z
z
n
n
.
.
:
:
a
a
-
-
ł
ł
a
a
ń
ń
c
c
u
u
c
c
h
h
a
a
r
r
o
o
m
m
a
a
t
t
y
y
c
c
z
z
n
n
y
y
,
,
b
b
-
-
ł
ł
a
a
ń
ń
c
c
u
u
c
c
h
h
(
(
w
w
i
i
ą
ą
z
z
a
a
n
n
i
i
e
e
)
)
p
p
o
o
ś
ś
r
r
e
e
d
d
n
n
i
i
e
e
s
s
t
t
r
r
o
o
w
w
y
y
l
l
u
u
b
b
a
a
m
m
i
i
d
d
o
o
w
w
y
y
,
,
c
c
-
-
g
g
r
r
u
u
p
p
a
a
a
a
m
m
i
i
n
n
o
o
w
w
a
a
.
.
R
R
1
1
-
-
C
C
-
-
O
O
-
-
C
C
-
-
N
N
R
R
2
2
O
O
H
H
2
2
n
n
-
-
p
p
o
o
c
c
h
h
o
o
d
d
n
n
e
e
e
e
s
s
t
t
r
r
o
o
w
w
e
e
(
(
h
h
y
y
d
d
r
r
o
o
l
l
i
i
z
z
o
o
w
w
a
a
n
n
e
e
p
p
r
r
z
z
e
e
z
z
e
e
s
s
t
t
e
e
r
r
a
a
z
z
ę
ę
c
c
h
h
o
o
l
l
i
i
n
n
o
o
w
w
ą
ą
o
o
s
s
o
o
c
c
z
z
a
a
)
)
-
-
p
p
o
o
c
c
h
h
o
o
d
d
n
n
e
e
a
a
m
m
i
i
d
d
o
o
w
w
e
e
(
(
b
b
i
i
o
o
t
t
r
r
a
a
n
n
s
s
f
f
o
o
r
r
m
m
a
a
c
c
j
j
a
a
w
w
w
w
ą
ą
t
t
r
r
o
o
b
b
i
i
e
e
-
-
o
o
k
k
s
s
y
y
d
d
a
a
c
c
j
j
a
a
,
,
d
d
e
e
a
a
l
l
k
k
i
i
l
l
a
a
c
c
j
j
a
a
,
,
h
h
y
y
d
d
r
r
o
o
l
l
i
i
z
z
a
a
i
i
k
k
o
o
n
n
i
i
u
u
g
g
a
a
c
c
j
j
a
a
)
)
Środki miejscowo
znieczulające
(analgetyki miejscowe)
•aminoestry
- (tetrakaina,
prokaina, chloroprokaina)
•aminoamidy
- (lidokaina,
prylokaina, mepiwakaina,
bupiwakaina, etydokaina,
ropiwakaina)