ca trzustki

background image

Postępowanie z chorymi na

Postępowanie z chorymi na

raka trzustki

raka trzustki

Andrzej Deptała

Andrzej Deptała

Oddział Kliniczny Onkologii

Oddział Kliniczny Onkologii

Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii

Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii

i Chorób Wewnętrznych AM w

i Chorób Wewnętrznych AM w

Warszawie

Warszawie

background image

Rak trzustki
Zachorowalność i
umieralność

Rak trzustki częściej występuje w krajach

uprzemysłowionych

W Europie zachorowalność na raka trzustki jest

większa w krajach północnych niż

śródziemnomorskich

Standaryzowany współczynnik zachorowalności (i

pozycja w

strukturze zachorowań

) w Polsce w 2000 r.:

mężczyźni – 6,9 (

11 miejsce

), kobiety – 4,2 (

14

miejsce

)

Standaryzowany współczynnik umieralności (i pozycja

w

strukturze umieralności

) w Polsce w 2000 r.:

mężczyźni – 8,1 (

6 miejsce

), kobiety – 5,1 (

7 miejsce

)

background image

Rak trzustki
Czynniki ryzyka

Styl życia:

Palenie tytoniu

– największe narażenie zwykle po 15-20

latach palenia lub po > 10 latach od zaprzestania

Czynniki środowiskowe (< 5% raków):

Ekspozycja na

naftylaminę, benzydynę, DDT i pochodne,

produkty przeróbki benzyny

Przewlekłe zapalenie trzustki

– w skojarzeniu z

cechami

ekogenetycznymi

(nadregulacja cytochromu

P-450, N-acetylotransferaza – wolna acetylacja

karcinogenów)

Czynniki dziedziczne:

Dziedziczne zapalenie trzustki

– mutacja genu dla

typsynogenu; choroba rozwija się przez 21 r.ż.

Dziedziczny rak trzustki

– występuje w 3-5% przypadków i

najczęściej stwierdza się związek z BRCA-2, 4q32-33, FANCC

background image

Patologia nowotworów
trzustki

> 90% nowotworów trzustki to nowotwory

złośliwe nabłonkowe:

Ductal adenocarcinoma

80-90%

Inne carcinoma: adenosquamous, oncocytic, clear cell,

giant cell, signet ring, mucinous, anaplastic,

cystadenocarcinoma

5% nowotworów trzustki to nowotwory

neuroendokrynne, najczęściej niewydzielające:

Gastrinoma – zwykle złośliwy

Najczęściej łagodne: insulinoma, glucagonoma, VIP-

oma, somatostatinoma

Pozostałe < 5% to mięsaki lub chłoniaki

background image

Normalny nabłonek przewodów

Normalny nabłonek przewodów

trzustkowych

trzustkowych

Hyperplasia/PanIN

Hyperplasia/PanIN

1A

1A

Rak

Rak

Amplifikacja

Amplifikacja

Her-2/neu

Her-2/neu

K-Ras

K-Ras

(12p)

(12p)

p16 (9q)

p16 (9q)

DPC4 (18q)

DPC4 (18q)

TP53 (17p)

TP53 (17p)

Etiopatogeneza raka
trzustki

Hyperplasia/PanIN

Hyperplasia/PanIN

1B

1B

Dysplasia high

Dysplasia high

grade/PanIN 3

grade/PanIN 3

Dysplasia low

Dysplasia low

grade/PanIN 2

grade/PanIN 2

TP53 (17p)

TP53 (17p)

±

±

BRCA-2 (13q)

BRCA-2 (13q)

±

±

MLH1/MSH2

MLH1/MSH2

(2,3)

(2,3)

background image

Objawy raka trzustki

Niecharakterystyczne

: bóle brzucha (80%), anorexia (65%),

utrata wagi (60%), pełność po posiłku (60%), męczliwość

(45%), kacheksja (44%), osłabienie, nudności lub zaparcia

(40%)

Lokalizacja guza w trzustce warunkuje objawy:

~60% głowa –

Żółtaczka, wyczuwalny guz

~10% trzon lub ~8% ogon –

Bóle, często z promieniowaniem do

pleców lub łopatki

~6% kilka sąsiednich okolic anatomicznych – suma objawów

~16% trudno ustalić lokalizację anatomiczną – różne objawy

W 65% przypadków objawy zależą od przerzutów:

Wątroba ~45%

Płuca ~30%

Otrzewna (wodobrzusze) ~25%

background image

Rak trzustki
Zespoły
paraneoplastyczne

Nawracający zespół Trousseau –
wędrujące zapalenie żył
powierzchownych

Nawracająca idiopatyczna zakrzepica żył
głębokich

Zespół panniculitis-arthritis-eosinophilia
(guzy uwalniające lipazę)

Dermatomyositis, polymyositis

background image

Rak trzustki
Historia naturalna choroby

Średnie całkowite przeżycie od

momentu rozpoznania =

3-7 miesięcy

Średnie przeżycie 1 roku =

10-15%

Przeżycie 5-letnie =

0,4-3%

W

15-20%

przypadków raka guz jest

resekcyjny i ograniczony do trzustki, ale

5-letnie przeżycie u

10-20%

Trwają badania nad rolą inhibitorów

COX-2 w prewencji pierwotnej raka

background image

Rak trzustki
Zaawansowanie kliniczne

Choroba ograniczona do trzustki

Mediana przeżycia =

13-18 miesięcy

Choroba o zaawansowaniu

lokoregionalnym

Mediana przeżycia =

6-12 miesięcy

Choroba uogólniona (przerzutowa,

rozsiana)

Mediana przeżycia =

3-5 miesięcy

background image

Rak trzustki
Zaawansowanie wg TNM

Choroba ograniczona do trzustki

T1

( 2 cm)

lub

T2

(> 2 cm)

i

N0

i M0

Choroba o zaawansowaniu lokoregionalnym

Rak wątpliwy co do pierwotnej resekcji

N1

i

T1-T2

i M0

T3

(guz penetruje poza trzustkę, ale nie nacieka SMA ani CA)

, każdy

N i M0

Rak pierwotnie nieresekcyjny

T4

(guz penetruje poza trzustkę i nacieka SMA lub CA)

, każdy N i

M0

Choroba uogólniona (przerzutowa, rozsiana)

M1

, każdy T, każdy N

background image

Rak trzustki
Ocena zaawansowania

Spiralna

CT

jamy brzusznej z podaniem kontrastu

MRI

z podaniem kontrastu – nie ma przewagi nad CT,

w przypadkach gdy obraz CT niejasny

Endoskopowa ultrasonografia (

EUS

)

Laparoskopia

± laparoskopowa ultrasonografia

Badanie

RTG KLP

– ocenia tylko cechę M

Inne, mające czasami znaczenie pomocnicze:

USG jamy brzusznej – ocenia tylko cechę M

Gastroduodenoskopia – pomocnicza w ustaleniu czy rak nie

wywodzi się czasami z rejonu bańki Vatera

Endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia (ECPW) –

pomocnicza w ustaleniu czy rak nie wywodzi się z

przewodów żółciowych + odbarczenie żółtaczki

background image

Rak trzuski
Ocena zaawansowania w
CT

Spiralna

CT

cienkowarstwowa z podaniem

kontrastu i.v.

podstawą oceny klinicznego

zaawansowania

; w opisie niezbędne:

Brak lub obecność przerzutów odległych

Opis drożności SMV i PV i związek z guzem

Związek guza z SMA, CA, HA, GDA

Obecność lub nieobecność naczyń
patologicznych

Przy spełnieniu w/w kryteriów badania, CT
pozwala na wykonanie resekcji guza u
ponad 75% chorych

background image

Rak trzustki
Operacyjność w CT

Resekcyjność guza warunkują:

Nieobecność zmian nowotworowych
poza trzustką

Drożność SMV i PV

Obecność marginesu zdrowej tkanki
pomiędzy guzem, a okolicznymi
tętnicami, zwłaszcza SMA i CA
(

margines zaotrzewnowy = krezkowy

)

background image

Rak trzustki
Zaawansowanie w PET

Wynik PET nie zmienia postępowania

terapeutycznego u większości

chorych, u których stopień

zaawansowania oceniono na postawie

CT, ponieważ:

Brak swoistości w różnicowaniu zmian

zapalnych i nowotworowych

Dość duża częstość nietolerancji glukozy

wśród pacjentów z chorobami trzustki

(fałszywie ujemny wynik PET)

background image

Rak trzustki
Ocena laparoskopowa

W 4-15% przypadków laparoskopia
umożliwia wykrycie zmian niewidocznych w
CT

Nierozwiązane kwestie:

Czy laparoskopia powinna być elementem oceny
stopnia zaawansowania i decydować o podjęciu
lub zaniechaniu operacji?

Czy laparoskopię wykonywać tuż przed
laparotomią w czasie tego samego znieczulenia?

Czy wykonywać laparoskopię rutynowo czy
jedynie u niektórych pacjentów (u tzw. high
risk)?

background image

Rak trzustki
Markery

CA 19.9

Forsmark i wsp.: poziom

>

90 U/ml i > 200

U/ml

– czułość odpowiednio 85% i 95% w

przypadku podejrzenia klinicznego

Ritts i wsp.: połączenie KT z pomiarem z

markera przy braku żółtaczki – dodatnia

wartość predykcyjna 99-100%, jeżeli

poziom CA 19.9

> 100 U/ml

Tian i wsp.: poziom

> 750 U/ml

– wysokie

prawdopodobieństwo choroby rozsianej

background image

Rak trzustki
Diagnoza przed operacją

BAC (FNA) – pod kontrolą USG lub CT

Bezpieczna i wiarygodna

Znacznie mniej powikłań niż biopsja

gruboigłowa lub chirurgiczna w czasie

operacji pod kontrolą wzroku

Mniej wyników fałszywie ujemnych niż

biopsje śródoperacyjne

BAC pod kontrolą ultrasonografii

endoskopowej – standard?

background image

Rak trzustki
Endosonografia (EUS) +
BAC

„Złoty standard” w ośrodkach

wykonujących kilkaset badań rocznie –

ponieważ wynik zależy od doświadczenia

osoby badającej

Zalety:

Umożliwia rozpoznanie choroby (

czułość 91%,

swoistość 100%

)

Można połączyć jednoczasowo z ECPW i

umieszczeniem protezy w drogach żółciowych

Lepiej niż CT uwidacznia zajęcie SMA i CA oraz

okoliczne węzły chłonne (< 1 cm)

Umożliwia ocenę zaawansowania

patologicznego (pTNM)

background image

Rak trzustki
Po co to wszystko?

I.

Aby uniknąć niepotrzebnej laparotomii,
która z punktu widzenia
onkologicznego będzie

tylko

diagnostyczną

(np. chirurg wykona tylko

zespolenie omijające)

II.

Aby ustalić optymalną sekwencję
terapeutyczną:

1.

W pierwszym etapie operacja

2.

W pierwszym etapie leczenie
onkologiczne zachowawcze, a dopiero po
nim operacja

background image

Rak trzustki
Dlaczego tak?

I.

Ponieważ mediana przeżycia po
zespoleniach omijających

=

przeżycie

w chorobie uogólnionej (

3-5 miesięcy

)

II.

Ponieważ mediana przeżycia po
resekcjach niedoszczętnych

=

przeżycie w chorobie o zaawansowaniu
lokoregionalnym leczonej metodami
onkologicznymi zachowawczymi (

6-12

miesięcy

)

background image

Anatomia trzustki

Żyła

Żyła

wrotna

wrotna

Aort

Aort

a

a

Żyła

Żyła

krezkowa

krezkowa

górna

górna

Głowa

Głowa

Trzon

Trzon

Ogon

Ogon

background image

Rak trzustki
Spojrzenie onkologa

Pankreatoduodenektomia wraz z
regionalnymi węzłami chłonnymi,
zwykle tylko okołotrzustkowymi

Należy zbadać  10 węzłów

chłonnych

Powinny być zbadane następujące
marginesy chirurgiczne:

Przewodu żółciowego wspólnego

Dwunastniczy lub żołądkowy

Przeztrzustkowy

Tylny trzustkowy

Zaotrzewnowy (krezkowy)!

Celem jest uzyskanie resekcji R0!

Margines zaotrzewnowy: tkanka łączna
zawierająca min. nerwy, przylegająca do 3-4
cm odcinka SMA; w KT między przyśrodkową
granicą guza, a prawoboczną stroną SMA

background image

Rak trzustki resekcyjny
Operacja + ? = standard

Ponieważ mediana przeżycia po

pankreatoduodenektomii wynosi

13-18

miesięcy

(po resekcji R1 < 12 m-cy), a 5-

letnie przeżycie

nie przekracza 20%

jest

oczywiste, że

sama operacja

(aczkolwiek

niezbędna)

nie wystarcza

, aby wyleczyć

chorego z rozpoznanym rakiem resekcyjnym

Ze względu na „uogólniony” charakter raka

nawet ograniczonego do trzustki, podstawową

kwestią pozostaje jaką

terapię wybrać po

operacji

, nie zaś czy w ogóle ją stosować

background image

Kliniczne skale oceny
stanu sprawności (PS -
Performance Status)

Skala

WHO

=

ECOG

=

Zubroda

(i

Skala Karnofsky’ego

)

0

:

brak objawów i normalna aktywność życiowa; pełna

sprawność (

100%

)

1

: niewielkie objawy i pacjent ambulatoryjny, i nie ma przeszkód

w zwykłej codziennej aktywności życiowej (

90-80%

)

2

: obecne objawy i pacjent spędza w łóżku < 50% dnia, i

czasami wymaga opieki pielęgniarskiej; może zadbać o

większość swoich potrzeb osobistych (

70-60%

)

3

: obecne znaczne objawy i pacjent spędza w łóżku > 50% dnia,

i wymaga opieki pielęgniarskiej; niepełnosprawny (

50-40%

)

4

: obecne znaczne objawy i pacjent leżący cały czas w łóżku; w

znaczącym stopniu niepełnosprawny i może wymagać szybkiej

hospitalizacji (

30-10%

)

Śmierć (

0

)

background image

Rak trzustki
Leczenie adiuwantowe

Pacjenci < 65 lat i PS wg WHO 0-2

Po resekcji, ale nie dłużej niż 8 tygodni od dnia operacji

1.

Chemioterapia:

Gemcytabina (GCB) w monoterapii

2.

Chemioradioterapia:

Gemcytabina lub 5-FU razem z tele-radioterapią

3.

Radioterapia:

Zwykle jako radioterapia śródoperacyjna (IORT)

background image

Rak trzustki
Zaawansowany – leczenie

Pacjenci < 65 lat i PS wg WHO 0-2

RESEKCJA

Terapia Indukcyjna:

CTH: GCB + Cis-

platyna

CTH/RTH z GCB lub 5-

FU

Terapia

adiuwantowa

Tak

Tak

Downstaging – CT/EUS

Nie

Nie

Kontynuacja

leczenia

zachowawczego

background image

Rak trzustki
Przerzutowy – leczenie

CTH na bazie

gemcytabiny

(PS

2)

standardem w leczeniu

raka przerzutowego – wydłuża przeżycie i poprawia jakość

życia

Jakość życia mierzona tzw. clinical benefit response (CBR):

Spadek dolegliwości bólowych o 50% trwający  4 tygodni

Obniżenie ilości zażywanych leków przeciwbólowych trwające  4

tygodni

Poprawa stanu ogólnego o  20% wg skali Karnofskiego

równie ważna jak klasyczne wskaźniki skuteczności terapii,

takie jak: odsetek odpowiedzi (RR), czas do progresji choroby

(TTP), przeżycie wolne od progresji choroby (PFS) i przeżycie

całkowite (OS)

Leczenie objawowe:

Przeciwbólowe (opioidy, NLPZ)

Zmniejszające kacheksję (octan megestrolu ± dexametazon)


Document Outline


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Trzustka
chirurgia Pz trzustki
zapalenia trzustki
78 Hormony wysp trzustki
Przewlekłe zapalenie trzustki
Choroby trzustki
choroby trzustki i watroby 2008 2009 (01 12 2008)
020 AC CA
Rak trzustki 9
Ca ka niew a ciwa
Odpowiedzi do tego drugiego ca dałem i jest na 38 pytań, instytucje i źródła prawa w UE

więcej podobnych podstron