CHOROBY

PRZYTARCZYC

I ZABURZENIA

GOSPODARKI

WAPNIOWO-

FOSFORANOWEJ

Dr n. med. Elżbieta Skowrońska-

Jóźwiak

Klinika Endokrynologii i Chorób Metabolicznych

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Andrzej Lewiński

19.04.21

1

Wapń

19.04.21

2



Funkcja podporowa – 98%
zgromadzone jest
w szkielecie w postaci hydroksyapatytu



Funkcja metaboliczna – 2% decyduje o
czynności praktycznie wszystkich
narządów
i układów

Funkcje wapnia

19.04.21

3



Przekaźnictwo nerwowe



Funkcjonowanie mięśni



Krzepnięcie krwi



Kofaktor enzymatyczny



Składnik błon komórkowych i cytoszkietu



Sekrecja



Mineralizacja kośćca

19.04.21

4

Wapń całkowity

Wapń związany z białkami

Wapń zawarty w kompleksach

Wapń zjonizowany

Norma:
2,2-2,6 mmol/l
4,4-5,2 mEq/l
8,8-10,4 mg/dl

Homeostaza wapniowo-

fosforanowa

19.04.21

5

Hormony kalcitropowe

19.04.21

6



Parathormon (PTH)



Kalcytonina



Kalcytriol



1,25 (OH)

2

cholekalciferol



PTH-rP

Regulacja kalcemii

19.04.21

7



aktywność rec. wapniowego (Ca-R)



PTH i aktywność receptora (PTH-PTHrP-R)



fosfatemia



przezbłonowy kotransport sodowo-fosforanowy



1,25(OH)

2

D i aktywność receptora 1,25(OH)

2

-R



aktywność kanałów wapniowych



wchłanianie wapnia i fosforanów w przewodzie

pokarmowym



mobilizacja lub odkładanie wapnia w kościach



wielkość kalciurii

Calcium-sensing receptor (Ca-

R)

19.04.21

8

↑ Ca → ↓

PTH

↓ Ca → ↑ PTH

Parathormon

19.04.21

9

KOŚCI

nasila resorpcję kości, rozpad kolagenu

NERKI

pobudza wchłanianie zwrotne Ca w cewkach dalszych,

hamuje reabsorpcję fosforanów w cewkach bliższych – fosfaturia

JELITO CIENKIE

pobudza wytwarzanie 1,25(OH)2D3 przez komórki nabłonka

cewek bliższych, zwiększa wchłanianie zarówno Ca, jak i

fosforanów

EFEKTY BIOCHEMICZNE:



wzrost stężenia wapnia w osoczu



obniżenie poziomu nieorganicznych fosforanów w osoczu



wzrost wydalania Ca i fosforanów z moczem

19.04.21

10

Kalcytonina

19.04.21

11



Polipeptyd złożony z 32 aminokwasów



Produkowany i wydzielany przez komórki C

tarczycy



Bodziec: hiperkalcemia

Efekt kliniczny :



Hipokalcemia



Hipofosfatemia



Działanie antyresorpcyjne w kościach



Zwiększenie wydalania wapnia i fosforanów w

nerkach

Witamina D

19.04.21

12

HAMOWANIE

Hiperkalcemia

Hiperfosfatemia

PTH

 1,25(OH)

2

D

3

POBUDZANIE

Hipokalcemia

PTH

Estrogeny

Androgeny

GH

PRL

Tyroksyna

Kortyzol

Insulina

7-
dehyrocholeste
rol

cholekalcyferol

SKÓRA

WĄTROBA

cholekalcyferol

25OHD

NERKI

25OHD

1,25(OH)

2

D

Nadczynność

przytarczyc

19.04.21

13



Pierwotna



Wtórna



Trzeciorzędowa



Rzekoma

PNP - etiologia

19.04.21

14



Częstość 40/100 000



Kobiety częściej niż mężczyźni



Częściej po 60 rż



Pojedynczy gruczolak (80%)



Przerost



Rak

PNP w przebiegu MEN

19.04.21

15

MEN 1



PNP (90% do 40 rż)



Hormonalnie czynne guzy trzustki



Guzy przysadki (GH, PRL,ACTH)

MEN 2a



rak rdzeniasty



Pheochromcytoma



PNP (30 %)

Leczenie :Subtotalna

paratyreoidektomia,

NAWROTY

PNP - maski kliniczne

19.04.21

16



kostna



nerkowa



pokarmowa



neurologiczno-

psychiatryczna



inne (nadciśnienie

tętnicze, świąd, zap.

spojówek)

PNP a ukł. kostny

Osteitis fibrosa
cystica

osteoporoza

1.

Resorpcja
podokostnowa - paliczki

2.

Obj. soli i pieprzu -
czaszka

3.

Guzy brunatne

4.

Złamania

1.

Obniżenie
BMD

19.04.21

17

19.04.21

18

Guzy brunatne

PNP a nerki

19.04.21

19



Kamica nerkowa –
obustronna,
nawrotowa



Poliuria



Niewydolność nerek

19.04.21

20

Nefrokalcynoza

PNP a układ pokarmowy

19.04.21

21



Choroba wrzodowa



Przewlekłe
zapalenie trzustki



Zaparcia

PNP a oun

19.04.21

22



Śpiączka



Depresja



Niespecyficzne –
osłabienie,
zab. osobowości



Osłabienie mięśniowe
(EMG)

PNP - diagnostyka

19.04.21

23



Laboratoryjna

.

1

 PTH,

.

2

Ca-sur,

.

3

Ca –DZM,

.

4

FZ,

.

5

P-DZM

.

6

 P-sur

Diagnostyka

obrazowa

1.

USG

2.

Scyntygrafi
a z MIBI

3.

NMR, CT

19.04.21

24

19.04.21

25

PNP - leczenie

19.04.21

26



Operacyjne



Zachowawcze

-

Bisfosfoniany
(alendronian
p.o.),

-

Kalcymimetyki
– Cinacalcet,
Mimipar

Kalcymimetyki – substancje

pobudzające CaR

19.04.21

27

PNP

WSKAZANIA DO LECZENIA

OPERACYJNEGO



Stężenie wapnia w surowicy >11.4-12.0

mg/dl



Stężenie wapnia w DZM > 400 mg/24 h



Epizod zagrażającej życiu hiperkalcemii



Obniżenie klirensu kreatyniny

(70% normy i mniej)



Kamica nerkowa



Obniżenie BMD (Zsc<-2 SD)



Wiek <50 rż

19.04.21

28

Wtórna nadczynność

przytarczyc

przyczyny

19.04.21

29



Ostra i przewlekła niewydolność nerek



Zespoły upośledzonego wchłaniania wapnia



Upośledzone wchłanianie wit. D/wapnia



Celiakia



Choroby jelita cienkiego



Stan po gastrektomii



Fityniany



Krzywica lub osteomalacja z niedoboru witaminy D

3



Niedostateczna ekspozycja na promieniowanie

słoneczne



Pokarmowe niedobory wit.D/wapnia



Wrodzona krzywica witaminoD-zależna
i witaminoD-oporna

Wtórna nadczynność

przytarczyc

przyczyny

19.04.21

30



Osteodystrofia wątrobowa



Rzekoma niedoczynność
przytarczyc



Rak rdzeniasty tarczycy



Hipomagnezemia



Ciąża i laktacja

Wtórna nadczynność

przytarczyc

19.04.21

31



↑

↑

PTH



 Ca



Leczenie – PRZYCZYNOWE !!!

Trzeciorzędowa nadczynność

przytarczyc

19.04.21

32

•

„

Wtórnie pierwotna nadczynność

przytarczyc”.

•

Etiopatogeneza – autonomiczne

nadmierne wydzielanie PTH przez

przytarczyce, mimo doprowadzenia do

normalizacji kalcemii

•

Stężenie PTH wysokie

•

W przypadku dłuższego trwania

dochodzi do nefrokalcynozy z

niszczeniem przeszczepionej nerki

•

Skutecznym leczeniem jest subtotalna

paratyreoidektomia

Rzekoma nadczynność

przytarczyc

19.04.21

33

Ektopowa produkcja przez nowotwory substancji
powodujących wzrost kalcemii (PTH-rP, substancje
podobne do prostaglandyn,prostaglandyny [PGE

2

],

sterole o właściwościach witaminy D

3

).

Nowotwory



płuca (35%),



nerki (24%),



jajnika (8%),



rzadziej trzustki, wątroby, jelita grubego

Leczenie

-

usunięcie przyczyny

-

objawowe leczenie hiperkalcemii

Hiperkalcemia związana

z nowotworami

19.04.21

34



Nowotwory pierwotne kości

myeloma multiplex, lymphoma,

osteosarcoma



Przerzuty do kości



Produkujące substancje

hiperkalcemizujące
(PTH, PTH-rp,sterole, PGE, IL-2,

TNF-, TGF i )

Hiperkalcemia związana z

endokrynopatiami

19.04.21

35



Pierwotna nadczynność

przytarczyc



Trzeciorzędowa nadczynnosć

przytarczyc



Nadczynność tarczycy



Niedoczynność kory nadnerczy



Akromegalia



Pheochromocytoma

Hiperkalcemia

inne

przyczyny

19.04.21

36



Choroby ziarniniakowe



Gruźlica



sarkoidoza



Polekowe



zatrucie wit. D



Leki alkalizujące zawierające wapń



Diuretyki tiazydowe



Sole litu



Wit.A



Osteoporoza, ch. Pageta
unieruchomienie, rodzinna

hiperkalcemia hipokalciuretyczna

19.04.21

37

Przełom hiperkalcemiczny

19.04.21

38



Objawy kliniczne

Wielomocz, wzmożone pragnienie,wymioty,
zaparcie, niedrożność porażenna jelit,
odwodnienie hipertoniczne, zab.świadomości



Cechy biochemiczne

Hiperkalcemia,hipofosfatemia,

kwasica metaboliczna

Przełom

hiperkalcemiczny

leczenie

19.04.21

39



Nawodnienie

1.

0.9% NaCl, 0.45% NaCl



Środki moczopędne

1.

furosemid



Steroidy nadnerczowe



Kalcytonina

4-8iu/kg co 12h



Bisfosfoniany

1.

Pamidronian sodowy 60-90 mg iv (4-24h)

2.

Klodronian



Mitramycyna

25mcg/kg



fosforany

Hipokalcemia

przyczyny

19.04.21

40



Stany z niskim stężeniem PTH

Niedoczynność przytarczyc



Stany z wysokim stężeniem PTH



Wtórna nadczynność przytarczyc



Rzekoma niedoczynność
przytarczyc (oporność na PTH)

Hipokalcemia

przyczyny

19.04.21

41



Polekowe



Bisfosfoniany



Kalcytonina



Fosforany



Zespół głodnych kości



Zapalenie trzustki



Związana z niedoborami albumin lub magnezu

Niedoczynność

przytarczyc

przyczyny

19.04.21

42



Jatrogenna



Pooperacyjna



Po naświetlaniach promieniami rtg



Samoistna (idiopatyczna)



Zespół III i IV kieszonki skrzelowej

(Z. Di George’a)

– agenezja przytarczyc



Wielogruczołowy niedobór hormonalny

z

autoimmunizacją i kandydozą

Niedoczynność

przytarczyc

objawy

19.04.21

43

1. Objawy nerwowo-mięśniowe

niespecyficzne  Mg,  K, zasadowica



Obj. czuciowe - parestezje



Obj. ruchowe - tężyczka



Obj. Chwostka, Trousseau

19.04.21

44

Niedoczynność

przytarczyc

objawy

19.04.21

45

2. Wytrącanie się złogów wapniowo-

fosforanowych w tkankach



Kości – osteopetroza



Zwoje podstawy mózgu



Tk. podskórna i mięśniowa



Móżdżek



Torebki stawowe



Ciało szkliste oka

Niedoczynność

przytarczyc

objawy

19.04.21

46

3. Objawy ze strony tkanek pochodzenia

ektodermalnego



Zaćma patologiczna



Suchość skóry



Łamliwość włosów



Kruchość paznokci



Niedorozwój zębów

Niedoczynność

przytarczyc

diagnostyka laboratoryjna

19.04.21

47



Hipokalcemia



Hipokalciuria



Hiperfosfatemia



Hipofosfaturia



 PTH

Niedoczynność

przytarczyc

leczenie

19.04.21

48



Wapń

stężenia 8.5-

9.2mg/dl



Witamina D

3



Cholekalcyferol



Alfacalcidol



Calcitriol



Calcifediol

Hipokalcemia –
leczenie

19.04.21

49



Calcium chloratum 10% (272 mg
wapnia/10 ml)



Calcium gluconicum (90 mg wapnia/10 ml)

W ciągu kilku minut około 200 mg wapnia



Witamina D

3

(kalcytriol)

!!!Digoxin – ryzyko zaburzeń rytmu serca
Objawy miejscowe – martwica tkanek

Postacie ostre

Hipokalcemia

–

leczenie

przewlekłe

19.04.21

50

Pod kontrolą kalcemii



Cel: utrzymać stężenia wapnia 8.5-9.2 mg/dl



Doustne preparaty wapnia



Witamina D

3



Cholekalcyferol



Alfacalcidol



Calcitriol



Calcifediol



Wyrównać niedobory magnezu

Rzekoma niedoczynność

przytarczyc

postacie kliniczne

19.04.21

51

1. Oporność nerkowa na PTH

1.

Hipokalcemia

2.

Hiperfosfatemia

3.

Odwapnienie kości

4.

Wapnienie tkanek miękkich

.

5

 aktywności FZ

.

6

PTH

7.

hipokalcemia

Rzekoma niedoczynność

przytarczyc

postacie kliniczne

19.04.21

52

2. Oporność kostna na PTH

1.

Hipofosfatemia

2.

Niska aktywność fosfatazy zasadowej

3. Oporność całkowita na PTH

1.

hiperfosfatemia

2.

charakterystyczny fenotyp

1.

Niski wzrost, krępa budowa ciała, otyłość, płetwistość
szyi, brachydaktylia

3.

obj. Albrighta

(skrócenie IV, V kości śródręcza)