PowerPoint Presentation

Środki cieniujące stosowane w rentgenodiagnostyce

W rentgenodiagnostyce środkami cieniującymi są substancje

pochłaniające promieniowanie rentgenowskie w

większym

lub

mniejszym

stopniu niż otaczające tkanki ciała.

Na podstawie tych właściwości środki cieniujące dzieli się na

negatywne

pozytywne

Środki cieniujące negatywne:

- charakteryzują się

niskim

współczynnikiem pochłaniania pr. X

- powietrze, tlen, podtlenek azotu, dwutlenek węgla, gazy

szlachetne

- obecnie stosowane rzadko, głównie do badania układu

tętniczego

Powietrze lub dwutlenek węgla wraz z cieniującym pozytywnie

siarczanem baru są szeroko stosowane do dwukontrastowego

badania przewodu pokarmowego.

Środki cieniujące pozytywne

- znacznie

lepiej

pochłaniają promieniowanie rentgenowskie niż

tkanki ciała

- związki baru i jodu - pierwiastków o wysokich liczbach atomowych

i współczynniku pochłaniania promieniowania 50-1000 razy

większym niż takie składniki tkanek miękkich, jak węgiel, azot lub

tlen.

Współczesne pozytywne środki cieniujące można podzielić na 2

podstawowe grupy: rozpuszczalne w wodzie (zazwyczaj organiczne

sole jodu) i nierozpuszczalne w wodzie (w praktyce codziennej

prawie wyłącznie zawiesina siarczanu baru).

ŚRODKI CIENIUJĄCE W RADIOLOGII:

POZYTYWNE

NEGATYWNE

ROZPUSZCZALNE

NIEROZPUSZCZALNE

W WODZIE

(sole jodu)

(siarczan baru)

POZYTYWNE

ŚRODKI CIENIUJĄCE W RADIOLOGII:

ROZPUSZCZALNE

NIEROZPUSZCZALNE

W WODZIE

(sole jodu)

(siarczan baru)

HEPATOTROPOWE

UROTROPOWE

(wydzielane do żółci)

(wydalane przez nerki)

jonowe

niejonowe

monomery, dimery

Środki cieniujące nierozpuszczalne w wodzie

1. Siarczan baru (baryt)

jest stosowany do badania

przewodu

pokarmowego w postaci zawiesiny o odpowiedniej wielkości

cząstek,

wzbogaconej dodatkami zapobiegającymi sedymentacji,

nadającymi

pożądaną lepkość, pH, ładunek elektryczny i trwałość,

decydującymi

o właściwym pokryciu błony śluzowej.

- do badania metodą pojedynczego kontrastu stosowana jest

zawiesina o małej gęstości (500 mg-1,0 g BaS04/ml)

- metoda podwójnego kontrastu wymaga użycia preparatu

gęstszego

(2,0-3,5 g BaS04/ml)

Środki cieniujące nierozpuszczalne w wodzie

- baryt nie wchłania się ze światła przewodu pokarmowego i

jest

całkowicie bezpieczny dla pacjenta

- przedostanie się siarczanu baru poza światło

perforowanego

przewodu pokarmowego do śródpiersia lub jamy otrzewnej

może

stymulować tworzenie się zrostów i ziarniniaków

Środki cieniujące nierozpuszczalne w wodzie

2. Olejowe środki cieniujące -

jedynym stosowanym

torfowym

olejowym środkiem cieniującym jest mieszanina estrów

etylowych,

kwasów tłuszczowych, jodowanego oleju makowego

(Lipiodol Ultra-Fluid)

- podawany bezpośrednio znajduje zastosowanie przy

sialografii,

limfografii i niekiedy embolizacji guzów wątroby.

Środki cieniujące rozpuszczalne w wodzie

W zależności od sposobu wydzielania dzieli się je na:

- hepatotropowe

- urotropowe

Hepatotropowe środki cieniujące

, dzięki dużemu

powinowactwu do

tkanki wątrobowej, po podaniu doustnym lub dożylnym

wydzielają

się do żółci. Obecnie są bardzo rzadko stosowane.

Środki cieniujące rozpuszczalne w wodzie

Urotropowe środki cieniujące

podane śródnaczyniowo są

wykorzystywane do wykonania urografii, angiografii i

tomografii

komputerowej - wydalają się wówczas przez nerki.

- po podaniu bezpośrednim używane są do ureteropielografii,

pielografii zstępującej, cystografii, histerosalphingografii,

fistulografii, cholangiopankreatografii wstecznej i

cholangiografii

przezskórnej, śródoperacyjnej i pooperacyjnej

- nowymi środkami niejonowymi wykonuje się radikulografię i

mielografię

Środki cieniujące rozpuszczalne w wodzie

Najczęściej stosowane preparaty cieniujące mają budowę

opartą na

pierścieniu benzenowym połączonym z cząsteczkami

jodu

Modyfikacji ulega liczba atomów jodu, grupy boczne

pierścienia i

monomeryczna lub dimeryczna struktura związku.

Wszystkie preparaty są rozpuszczalne w wodzie, dysocjują na

jony

dodatnie i ujemne lub zachowują obojętność elektryczną.

Środki cieniujące rozpuszczalne w wodzie

Uwzględniając cechy budowy, wodne jodowe środki

cieniujące dzieli

się na jonowe lub niejonowe monomery i dimery.

Dzięki właściwościom fizykochemicznym preparaty te mają

różną

toksyczność.

Duża osmolalność, jonizacja, lepkość i hydrofilność

, typowe

zwłaszcza dla monomerów jonowych, są szczególnie

odpowiedzialne

za pojawiające się reakcje niepożądane.

Środki cieniujące rozpuszczalne w wodzie

Najczęściej stosowane:

- hiperosmolalne jonowe pochodne

kw.trijododiaminobenzoesowego:

Uropolinum, Urografin, Uromiro

- niskoosmolalne niejonowe monomery, pochodne kwasu

trijodomonoaminoizoftalowego: Ultravist, Omnipaque,

Iomeron

- dimery jonowe (Hexabrix)

- dimery niejonowe (Isovist, Visipaque)

Środki cieniujące uważane są za jedne z lepiej tolerowanych

preparatów stosowanych w medycynie.

Częstość występowania reakcji niepożądanych po śródnaczyniowym

podaniu tradycyjnych hiperosmolalnych środków cieniujących

sięga 10%:

- przeważającą ich liczbę zalicza się do powikłań lekkich, niegroźnych

dla życia i zdrowia badanych

- u 1-2% pacjentów stwierdza się reakcje umiarkowane, wymagające

leczenia, ale nie zagrażające życiu

- reakcje ciężkie, stanowiące zagrożenie dla życia, występują

w 0,1 - 0,2%

Zejścia śmiertelne są niezwykle rzadkie - 1:50000 lub l:100 000

badań.

Klasyfikacja powikłań po donaczyniowym podaniu wodnych

jodowych środków cieniujących:

LEKKIE

UMIARKOWANE

CIĘŻKIE

nudności

omdlenie

drgawki

wymioty

silne wymioty

obrzęk płuc

pokrzywka

rozległa

pokrzywka

wstrząs

świąd skóry

obrzęk twarzy

zatrzymanie

oddechu

chrypka

obrzęk krtani

zatrzymanie

krążenia

kaszel

skurcz oskrzeli

kichanie

obfite pocenie

się

uczucie ciepła

Niskoosmolalne preparaty, zwłaszcza niejonowe, są lepiej

tolerowane przez pacjentów i znacznie rzadziej powodują

ogólnoustrojowe reakcje niepożądane.

Stosowanie tych środków pozwala kilkakrotnie zmniejszyć

liczbę

zagrażających powikłań. W znacznej części krajów nie są

one

jednak powszechnie dostępne ze względu na cenę.

niepożądane reakcje

występujące po podaniu jonowych i

niejonowych środków cieniujących pojawiają się najczęściej w

ciągu

pierwszych 20 min po wstrzyknięciu

preparatu

- tylko w niektórych, rzadkich przypadkach dochodzi do nich

w 24-48 h po wstrzyknięciu

- reakcje mogą się pojawiać zarówno po pojedynczym, jak i

kolejnym podaniu.

W praktyce groźne dla życia powikłania wymagają

intensywnego

leczenia

w ciągu pierwszego kwadransa

od wstrzyknięcia

środka

cieniującego.

Na ich ciężkość może wpływać:

- ilość

- sposób

- szybkość podania.

Większość odczynów to reakcje niewielkie o miernym

natężeniu –

postępowanie lecznicze ogranicza się wówczas do aktywnej

obserwacji pacjenta.

Typy odczynów po podaniu środków cieniujących:

idiosynkratyczne

nieidiosynkratyczne

mieszane

1. Odczyny idiosynkratyczne (anafilaktoidalne):

- występują nagle, naśladując reakcje alergiczne

- nie zależą od dawki preparatu

- reakcje skórne, skurcz oskrzeli, obrzęk krtani, wstrząs

- przyczyna – uwalnianie/aktywizacja histaminy lub serotoniny,

reakcja antygen-p/ciało, aktywizacja komplementu

- częstość występowania jest większa u chorych uczulonych

na inne

preparaty farmakologiczne

2. Odczyny nieidiosynkratyczne (nieanafilaktoidalne):

- zależne od drogi i miejsca podania, dawki, stężenia i budowy

środka cieniującego

- podłoże chemotoksyczne, osmotyczne lub bezpośrednio związane z

toksycznością narządową

- osmotoksyczność – zmiany objętości surowicy, wpływ na

przepuszczalność naczyń, rozszerzenie naczyń – ból przy

wstrzyknięciu, spadek ciśnienia krwi, odpowiedź nerwu błędnego

(wpływa na częstość akcji serca), może zaburzać barierę krew-mózg,

oddziałując m.in. na ośrodek wymiotny

- chemotoksyczność – objawy neurotoksyczne, zaburzenia rytmu i

funkcji serca, uszkodzenie naczyń

- działanie organotoksyczne – zmiany w sercu, naczyniach i płucach

Stany chorobowe, w których śródnaczyniowe podanie

środka

cieniującego wiąże się ze szczególnym ryzykiem powikłań:

- powikłania po poprzednim podaniu środka cieniującego

- alergia

- astma

- paraproteinemia (szpiczak, choroba Waldenstroma)

- niewydolność układu krążenia i układu oddechowego

- niewydolność nerek (st. kreatyniny w surowicy krwi >177 umol/l)

- niewydolność wątroby

- wiek powyżej 65 lat

- dzieci do lat 10, zwłaszcza w okresie noworodkowym,

niemowlęcym i wczesnodziecięcym

Należy stosować BEZJONOWE preparaty NISKOOSMOLALNE!!!

Preparaty te powinny być również stosowane w takich

badaniach:

- flebografia

- koronarografia

- arteriografia tętnicy szyjnej, kręgowej, płucnej,

międzyżebrowej

lub oskrzelowej

- cysternografia

- mielografia

- radikulografia

Szczególna ostrożność i rozwaga obowiązują przy podawaniu

śródnaczyniowym preparatów jodowych chorym z wolem

(zwłaszcza toksycznym), guzem chromochłonnym lub

niedokrwistością sierpowatą.

Warunki przed podaniem donaczyniowym środka

kontrastującego:

- pacjent powinien zostać poinformowany o badaniu i

ryzyku z

nim związanym

- ocena i profilaktyka ryzyka

- odpowiednie nawodnienie pacjenta

- dostępność wyposażenia i leków niezbędnych do leczenia

ewentualnych zaburzeń

- znajomość zasad postępowania w przypadku wystąpienia

powikłań – lekarz radiolog i technik!!!

- założenie wkłucia dożylnego – przynajmniej u pacjentów z

grupy

ryzyka

Leczenie objawów niepożądanych po śródnaczyniowym podaniu

środka cieniującego w pierwszym i najczęściej jedynym etapie

należy do lekarza radiologa:

- w celu zapewnienia szybkiej drogi podawania leków, cewnik

przez który wstrzykiwano środek cieniujący powinien pozostać w

naczyniu co najmniej przez 20 min

- w razie pojawienia się reakcji średnich lub ciężkich konieczna jest

pomoc specjalisty anestezjologa

- w każdym gabinecie rentgenowskim, w którym wykonuje się

badania ze środkiem cieniującym musi być łatwo dostępny zestaw

leków i instrumentów do zwalczania objawów niepożądanych

Postępowanie doraźne przy niepożądanych reakcjach na

środki

cieniujące u dorosłych:

objaw

postępowanie

nudności,

wymioty

- przedłużające się

- ciężkie

obserwacja

chlorpromazyna 50mg i.v./i.m.

pokrzywka

- przemijająca

- utrzymująca się

- uogólniona

obserwacja

prometazyna 25-50mg i.v./i.m.

ranitydyna 50mg w 20ml i.v.

cymetydyna 200-300mg w 20ml

i.v.

skurcz oskrzeli

- niewielki,

umiarkowany

- nasilający się, ciężki

- utrzymujący się

stridor

tlen 3L/min; adrenalina 0,1-0,2mg

s.c.

adrenalina 0,1mg i.v.

salbutamol 2 inhalacje (aerozol)

znaczny spadek

- prawidłowy rytm

zatokowy/tachykardia

- bradykardia

płyny i.v. (0,9%NaCl, płyn

Ringera) szybki wlew 1-2L i.v.

płyny j.w. + atropina 1mg i.v.

(bolus)

drgawki, napad

padaczkowy

- pojedynczy epizod

- uogólnione, ciągłe

obserwacja

diazepam 5-10mg i.v.

klonazepam 1mg i.m./i.v.

wstrząs, zatrzymanie krążenia

podjęcie czynności

resuscytacyjnych

Środki kontrastowe stosowane w badaniach rezonansu

magnetycznego

Związki zawierające niesparowane elektrony o małym

lokalnym

polu magnetycznym, powodującym skrócenie czasów

relaksacji Tl

i T2 protonów otoczenia (przez efektywną wymianę pomiędzy

wodą wolną i wodą związaną w otoczce hydratacyjnej

podanego

preparatu)

- tkanka kumulująca środek kontrastowy w zależności od

stosowanej sekwencji pomiarowej może wykazywać

hiperintensywność (obrazy T l zależne) lub

hipointensywność sygnału (obrazy T2 zależne)

- umożliwia to uzyskanie obrazu z lepszym kontrastem między

tkankami, szczególnie pomiędzy tkankami patologicznymi i

prawidłowymi

Środki kontrastowe stosowane w badaniach rezonansu

magnetycznego

Na podstawie właściwości magnetycznych stosowanych środków

kontrastowych dzieli się je na pozytywne i negatywne.

1. Środki kontrastowe pozytywne

paramagnetyki

skracające

czas

relaksacji Tl, oparte na związkach gadolinu, manganu, dysprosium

i żelaza

- obecnie w praktyce klinicznej wykorzystuje się paramagnetyki,

których podstawowym składnikiem jest gadolin (pierwiastek ziem

rzadkich należący do lantanowców)

- na bazie gadolinu zbudowane są:

dimegluminian gadopentatu (Gd-DTPA; Magnevist)

megluminian gadoteratu (Gd-DOTA; Dotarem)

gadodiamid (Gd-DTPA--BMA; Omniscan)

gadoteridol (Gd-HP-D03A; ProHance).

Środki kontrastowe pozytywne w MRI

- substancje dobrze rozpuszczalne w wodzie, wchłaniające

się z

układu krążenia i przewodu pokarmowego do przestrzeni

międzykomórkowych i szybko wydalane przez nerki

- stosowane paramagnetyki cechuje mała liczba

towarzyszących

ich podaniu objawów niepożądanych - ból głowy i uczucie

gorąca

(u 1-2% pacjentów)

- istotne reakcje niepożądane stwierdza się u ok. 0,01%

badanych

Środki kontrastowe pozytywne w MRI

- wzmocnienie po podaniu paramagnetycznych środków

kontrastowych jest wykorzystywane w diagnostyce chorób OUN,

układu mięśniowo-stawowego, serca, wątroby, nerek i

nadnerczy,

narządu rodnego

- dotyczy to zwłaszcza rozpoznawania guzów, zmian zapalnych

lub niedokrwienia

-podany dożylnie paramagnetyk wzbogaca angiografię

rezonansu

magnetycznego, poprawiając m.in. jakość obrazowania małych

naczyń

- ponadto połączenie uzyskanego wzmocnienia z szybkimi

technikami obrazowania pozwala określić perfuzję tkankową

Środki kontrastowe negatywne w MRI

2. Środki kontrastowe negatywne

- skracają czas relaksacji

T2,

obniżając intensywność sygnału w tkance wzmocnionej

preparatem - jej obraz jest wówczas ciemniejszy od tkanki bez

wzmocnienia

- do tych związków należą superparamagnetyki i ferromagnetyki

różniące się wielkością cząstek - ferromagnetyki składają się z

cząstek większych od superparamagnetyków

- przykładem kontrastu negatywnego jest superparamagnetyk –

magnetyt – Fe3O4: podawany doustnie lub dożylnie jest swoiście

wychwytywany przez układ siateczkowo-śródbłonkowy, a

zwłaszcza komórki Kupffera - obecnie preparat ten znajduje

zastosowanie do wzmacniania obrazu w badaniach wątroby

Środki kontrastowe negatywne w MRI

- wprowadzane są też do codziennej praktyki doustne

negatywne

środki kontrastowe poprawiające jakość obrazu MR przez

oddzielenie przewodu pokarmowego od przyległych tkanek

oraz

ograniczenie artefaktów ruchowych

- element składowy kontrastów pozytywnych i

negatywnych –

dysprosium - jest używany w diagnostyce niedokrwienia

serca i

mózgu

Środki kontrastowe stosowane w badaniach

ultrasonograficznych

Ultrasonograficzne środki kontrastowe (echowzmacniacze)

poprawiają jakość diagnostyczną obrazu

ultrasonograficznego.

Można je podzielić na:

- zmieniające echogeniczność krwi

- organospecyficzne

Środki wzmacniające echogeniczność krwi:

- stosowane przede wszystkim w echokardiografii

- mikropęcherzyki powietrza zawieszone w ludzkiej albuminie

lub

roztworze galaktozy wzmacniające czas echa do kilku minut

- zdolność przenikania przez łożysko naczyniowe płuc zależy od

wielkości pęcherzyków gazu i w znacznej mierze decyduje o

zastosowaniu preparatu

- przeważająca część środków kontrastowych nie przenika

przez

włosowate naczynia płucne; służą one do badań jam prawej

połowy serca ze szczególnym uwzględnieniem

wewnątrzsercowych przecieków krwi.

- pozostałe preparaty zbudowane z mikropęcherzyków

swobodnie

przenikających przez naczynia płucne - do oceny serca i

dużych

tętnic, narządów jamy brzusznej

- diagnostyka zmian ogniskowych wątroby

- próby zastosowania pokrytej simetikonem celulozy, której

podanie doustne poprawia ultrasonograficzną ocenę

górnego

odcinka przewodu pokarmowego, oraz dzięki eliminacji

gazów

jelitowych i stworzeniu własciwego „okna akustycznego” –

ocenę

trzustki, węzłów chłonnych i tętnic nerkowych

Document Outline