Rozpoznawanie i leczenie
pierwotnej nadczynności i
niedoczynności przytarczyc

Dr med. Waldemar Misiorowski
Klinika Endokrynologii CMKP
Kierownik: profesor Stefan Zgliczyński

wapń



Il sevittore di due
padroni...

Goldoni

Goldoni

wapń



98 % zgromadzone w szkielecie w
postaci hydroksyapatytu

- funkcja podporowa



2 % decyduje o czynności
praktycznie wszystkich narządów i
układów

- funkcja

metaboliczna

Hormony kalciotropowe



Parathormon (PTH)



Kalcytonina (hCT)



1,25(OH)

2

cholekalciferol



PTH-rP

Schemat sprzężenia regulacyjnego wapń - PTH

Schemat sprzężenia regulacyjnego wapń - PTH

Pierwotna nadczynność
przytarczyc

Pierwotna nadczynność
przytarczyc

Charakteryzuje się hiperkalcemią,
hipofosfatemią, hiperkalciurią i
podwyższonym stężeniem
parathormonu,

oraz

ubytkiem masy kostnej,
resorbcją podokostnową, torbielami
kostnymi i kamicą moczową

Standardy PTE

Pierwotna nadczynność przytarczyc

Etiologia:

- 85% - pojedynczy gruczolak
(monoklonalny)

- 25% - wielogruczołowa nadczynność
przytarczyc (mnogie gruczolaki, rozrost i
przerost przytarczyc) o podłożu dziedzicznym

- mniej niż 1% - rak przytarczyc

Elementy regulacji czynności sekrecyjnej

Elementy regulacji czynności sekrecyjnej

i proliferacji komórek przytarczyc

i proliferacji komórek przytarczyc

Pierwotna nadczynność
przytarczyc

Etiologia (2):

Pierwotna nadczynność przytarczyc w obrębie
zespołów o udokumentowanej dziedziczności:

• Ok.10% przypadków pierwotnej
nadczynności przytarczyc występuje w
obrębie zespołów MEN 1 (mutacja genu
supresorowego MEN 1) i MEN 2a (mutacja
proto-onkogenu RET).

• Zespół nadczyność przytarczyc - guz żuchwy
(mutacja nieznanego genu o lokalizacji 1q21 -
q31),

Pierwotna nadczynność przytarczyc

Etiologia (3):

• rodzinna hiperkalcemia hipokalciuryczna
FHH (postać heterozygotyczna) i ciężka
noworodkowa pierwotna nadczynność
przytarczyc (postać homozygotyczna)

• genetycznie uwarunkowana, inaktywująca
mutacja receptora dla Ca

++

(CaR)

• Cl

Ca

/Cl

Cr

< 0.01

Objawy kliniczne:



hiperkalcemii



z układu kostnego



z układu moczowego



z przewodu pokarmowego



inne

Pierwotna nadczynność przytarczyc

Hiperkalcemia:



zaburzenia świadomości: od niewielkiego
splątania, spowolnienia, do śpiączki, stuporu



zaburzenia psychiczne: rzekomonerwicowe
drażliwość, stany lękowe, depresja,
psychozy



zaburzenia nerwowo-ruchowe: astenia,
zaniki mięśniowe



zaburzenia rytmu serca

Pierwotna nadczynność przytarczyc

Objawy kostne:



bóle kostne uogólnione i miejscowe



uogólniony zanik kostny



Osteitis fibrosa cystica:
resorbcja podokostnowa
torbiele kostne
guzy brunatne
złamania i deformacje kości

Pierwotna nadczynność przytarczyc

Różnicowanie zmian kostnych:



neurofibromatosis



osteitis deformans (choroba Pageta)



nowotwory kości - pierwotne i
przerzutowe

Pierwotna nadczynność przytarczyc

Objawy nerkowe:



Poliuria i polidypsja



Upośledzenie zagęszczania moczu



Kamica nerkowa



Wapnica nerek (nephrocalcinosis)



Niewydolność nerek

Pierwotna nadczynność przytarczyc

Objawy z przewodu
pokarmowego:



Bóle brzucha



brak łaknienia



Zaparcia



Nudności i wymioty



Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
(UWAGA: MEN-1 współistnienie gastrinoma)



Zapalenie trzustki

Pierwotna nadczynność przytarczyc

Inne objawy:



Nadciśnienie tętnicze



Keratopatia pasmowata



Chondrocalcinosis (pseudo-dna)

Pierwotna nadczynność przytarczyc

Wyniki badań laboratoryjnych:



Ca

s

 do   



Ca

u





P

s

 do N



ALP N do  



PTH intact 

Pierwotna nadczynność przytarczyc

Badania lokalizacyjne:



USG



Scyntygrafia MIBI



Tomografia komputerowa



Cewnikowanie żył szyjnych



Angiografia

Pierwotna nadczynność przytarczyc

Leczenie:



Operacyjne



Próby postępowania zachowawczego: -
mitramycyna, -
HRT, SERM -
bisfosfonany (alendronian p.os.)



Kalcimimetyki (agoniści receptora
wapniowego): Cinacalcet AMG 073, Amgen
Inc.

Pierwotna nadczynność przytarczyc

Rubin M i wsp., J.Bone Miner.Res. 2003: 18 Suppl.2, M

Rubin M i wsp., J.Bone Miner.Res. 2003: 18 Suppl.2, M

410

410

Leki doraźnie obniżające
stężenie wapnia w surowicy:



Furosemid



Fosforany nieorganiczne p.os.



Kalcytonina 400 - 800 IU i.v.



Bisfosfoniany dożylnie:
klodronian (Bonefos

®

, Schering);

pamidronian (Aredia®, Novartis);
zolendronian (Zometa®, Novartis)

Pierwotna nadczynność przytarczyc

Wskazania do leczenia
operacyjnego:

Wskazania bezwzględne:



„Klasyczne” objawy pierwotnej n.
p.



Ca

s

> 12 mg%



Ca

u

> 400 mg/24h



BMD Z

score

< -2.0 SD



zapalenie trzustki



zaburzenia nerwowo - mięśniowe

Pierwotna nadczynność przytarczyc

Wskazania do leczenia
operacyjnego:

Wskazania względne:



Wiek < 50 r.ż.



Pogarszanie się funkcji nerek



Pogarszanie się sprawności
intelektualnej

Pierwotna nadczynność przytarczyc

NIH; 1997, Consensus
Conference Standardy PTE

Czy zmieniły się wskazania do leczenia
operacyjnego pierwotnej nadczynności
przytarczyc?



Ca

s

>

12.0 mg/dl



Ca

u

>400 mg/24h



Cr

clearence

< o 30%



BMD

Z

score

<-2.0 w

kości promieniowej



wiek < 50 lat



Ca >

N + 1.0 mg/dl



Ca

u

> 400 mg/24h



Cr

clearence

< o 30 %



BMD

T

score

< -2.5 w

dowolnej
lokalizacji



wiek < 50 lat

stare

nowe

JCEM, 2002

Niedoczynność
przytarczyc

Manifestuje się tężyczką lub mrowieniami
i drętwieniami, zaćmą patologiczna i
zwapnieniami jąder podstawnych mózgu
oraz
hipokalcemią, hiperfosfatemią i
hipokalciurią
powodowanymi
niedostatecznym wydzielaniem lub
opornością na parathormon

Niedoczynność przytarczyc

Standardy PTE

Etiologia:

1. Bezwzględny niedobór PTH



jatrogenny (po operacjach tarczycy, przytarczyc, po radioterapii)



mutacje w obrębie genomu PTH



zespół DiGeorge (polimorfizm regionu 10p13 - 14): aplazja
przytarczyc, grasicy i wady serca



zespół HDR (mutacje czynnika transkrypcyjnego GATA 3, 10p14-
10pter)



wielogruczołowy zespół autoimmunologiczny APCED (mutacje
genu regulującego odpowiedź autoimmunologiczną AIRE 21q22.3)

Niedoczynność przytarczyc

Etiologia:

2. Oporność na PTH



Uszkodzenie receptora dla PTH (letalna
chondrodysplazja Blomstranda)



uszkodzenie struktury i funkcji białka G,
wiążącego receptor PTH z cyklazą
adenylową: rzekoma niedoczynność
przytarczyc typu 1a, 1c

Niedoczynność przytarczyc

Etiologia:

3. Nadwrażliwość receptora wapniowego



Aktywująca mutacja genu dla CaR:
rodzinna hipokalcemia
hiperkalciuryczna

Niedoczynność przytarczyc

Obraz kliniczny:



napady tężyczki - 70%



zaburzenia zachowania



drętwienia i parestezje



bolesne kurcze mięśni



objawy tężyczkowe Chwostka i Trusseau



dodatnia miograficzna próba tężyczkowa

Niedoczynność przytarczyc

Objawy późne/powikłania:



Zaćma patologiczna



Zwapnienia w tkankach miękkich, zwł
w jądrach podstawnych mózgu - z.
Fahre’a

Niedoczynność przytarczyc

Obraz kliniczny:

postać autoimmunoloiczna



Zaburzenia formowania szkliwa, zębów



alopecia, zaburzenia formowania
paznokci



Zaburzenia odporności typu późnego:
nawracające zakażenia grzybicze
(moniliaza)

Niedoczynność przytarczyc

Leczenie stanów tężyczkowych:



Wapń dożylnie doraźnie lub w ciągłym
wlewie



1.0 - 2.0g wapnia elementarnego/d p.os
= 3.0 - 6.0 g CaCO

3



aktywne metabolity witaminy D:
kalcitriol [1.25(OH)

2

D

3

]

alfakalcidol [1α(OH)D

3

]

0.5 - 2.0 μg/d

Niedoczynność przytarczyc

Leczenie przewlekłe:



dieta bezmleczna



wapń p.os.1.0 - 2.0 g/d



witamina D

3

15 - 60 tys IU/d lub



aktywne metabolity:
alfacalcidol 0.5 - 4.0 μg/d
calcitriol 0.5 - 2.0 μg/d



tiazydy (?)

Niedoczynność przytarczyc

Komórki

Komórki

docelowe

docelowe

Przytarczyce

Przytarczyce

Rzekoma

Rzekoma

niedoczynność

niedoczynność

przytarczyc

przytarczyc

FHH

FHH

hipokalcemia

hipokalcemia

hipokalciuryczna

hipokalciuryczna

MEN 1,

MEN 1,

RET

RET

(MEN 2a)

(MEN 2a)

cyklina D1

cyklina D1

GATA2, GATA3

GATA2, GATA3

GCM2

GCM2

AIRE (APECED)

AIRE (APECED)

chondrodysplazja

chondrodysplazja

Blomstranda

Blomstranda