Slajd podsumowania

Wybrane
zagadnienia
z bioetyki

Prof. nadzw. dr hab. med. Cezary Kucio

Wykłady z bioetyki

studia

04.10.2007
11.10.2007
18.10.2007
25.10.2007
08.11.2007
15.11.2007
22.11.2007
29.11.2007
06.12.2007 zaliczenie

13.10.2007
10.11.2007
24.11.2007
08.12.2007
05.01.2007
27.01.2007
02.02.2007
zaliczenie

stacjonarne niestacjonarne

Cel nauczania:

zapoznanie przyszłych

magistrów fizjoterapii z podstawową wiedzą
dotyczącą zagadnień związanych z bioetyką
(oceny i normy moralne w stosunku do
ingerencji w życie ludzkie). Posiadanie tej
wiedzy jest istotne, gdyż fizjoterapeuta
uczestniczy czynnie w procesie leczenia
człowieka i niejednokrotnie bierze udział w
eksperymentach medycznych na ludziach i
zwierzętach.

Treści programowe:

Zagadnienia związane z

bioetyką (rys historyczny, definicja i podstawowe
rozumienia

bioetyki,

problematyka

bioetyki,

koncepcje i kryteria) i biotechnologią (rys
historyczny, definicja, opis techniczny, aspekty
etyczne).

Wybrane

zagadnienia

bioetyczne:

doświadczenie

eksperymenty

medyczne

przeprowadzane na ludziach i zwierzętach, zasady
dobrej praktyki, komisje bioetyczne, medycyna
oparta na faktach, problem świadomej zgody,
podmiotowość człowieka chorego i umierającego,
etyczne konsekwencje komercjalizacji medycyny,
transplantacja: zgoda domniemana, zapłodnienie in
vitro, podtrzymywanie życia, nowa definicja śmierci.
Nierzetelność w nauce, zmyślanie, fałszowanie,
plagiatorstwo. Zabezpieczenie i przechowywanie
wyników. Zasady autorstwa publikacji naukowych.
Konflikt interesów w badaniach.

Efekty kształcenia – umiejętności i
kompetencje:

dostrzeganie,

rozpoznawanie i rozróżnianie konfliktów
etycznych związanych z rozwojem nauk
biomedycznych; ocenianie etycznego i
moralnego postępowania człowieka w
obszarze

nauk

zdrowiu,

przygotowywanie wniosków o zgodę
komisji bioetycznych na prowadzanie
badań.

Metody:

wykłady (prezentacja

multimedialna) 30 godzin.

Forma zaliczenia: zaliczenie
(1 ECTS)

Osiągnięcia XX wieku

XX wiek

Etyka

Etyka

pojmowana jest jako nauka o

moralności, zmierza do ustalenia pewnych
właściwości wspólnych i swoistych ocen i
norm zachowań człowieka, które mogą
być moralnie dobre lub złe. Etyka bada
społeczne

psychologiczne

źródła

powstawania poglądów moralnych, ich
funkcję społeczną, i historyczny rozwój
kryteriów ocen moralnych.

Co to jest bioetyka ?

Czy studenci Wydziału

Fizjoterapii powinni mieć

wykłady z bioetyki ?

Fizjoterapeuci zajmują się przede wszystkim
leczeniem !

Stąd też celem wykładów z bioetyki dla
studentów Wydziału Fizjoterapii jest:

Cel nauczania

Zapoznanie przyszłych magistrów fizjoterapii z
podstawową

wiedzą

dotyczącą

zagadnień

związanych z bioetyką (oceny i normy moralne w
stosunku do ingerencji w życie ludzkie). Posiadanie
tej wiedzy jest istotne, gdyż fizjoterapeuta
uczestniczy czynnie w procesie leczenia człowieka
i niejednokrotnie bierze udział w eksperymentach
medycznych na ludziach i zwierzętach.

Co to jest bioetyka ?

Bioetyka

- stanowi stosunkowo nowy (od 1960 r.) dział

etyki, zajmujący się dylematami moralnymi - już

istniejącymi i nowymi, pojawiającymi się w związku z

powstawaniem oraz doskonaleniem nowych metod,

technik i leków w praktyce nauk medycznych, a także

biologicznych.

Bioetyka

jest pojęciem szerszym od dawniej

istniejących pojęć, takich jak etyka zawodowa lekarza.

Obejmuje znacznie więcej spraw i znacznie dokładniej i

bardziej drobiazgowo określa oceny i normy moralne w

stosunku do ingerencji w życie ludzkie w granicznych

sytuacjach jego powstawania

(biogeneza),

trwania

(bioterapia)

i śmierci

(tanatologia).

Wraz z ustawicznym, szybkim rozwojem nauk

medycznych, biologicznych i technicznych pojawiają

się coraz to nowe możliwości ingerencji w życie

ludzkie, które bioetyka powinna ocenić pod kątem

godziwości lub niegodziwości moralnej.

Bioetyka – rys historyczny

Dekalog – V przykazanie „nie zabijaj”
Klasyczna etyka lekarska Hipokratesa (IV wiek p.n.e.)
Św. Tomasz z Akwinu poruszał kwestie takie jak:

godziwość, okaleczenie, biczowanie, uwięzienie,

zabójstwo, samobójstwo, kara śmierci
1747 traktat opata Francesco Cangiamila Embriologia

opowiadający się za szacunkiem do życia od chwili

poczęcia aż do śmierci (neotomizm)
Thomas Percival (Medical Ethics, 1803) – 3 zasady,

które powinien przestrzegać lekarz w relacjach z

pacjentem – lekarz powinien żyć godziwie, nie

szkodzić drugiemu, oddawać każdemu, co mu się

należy

XX wiek

Bioetyka – rys historyczny

1948 rok Zgromadzenie Ogólne ONZ uchwala Powszechną

Deklarację Praw Człowieka – jako odpowiedź na działania

nazistów (w tym osiągnięcia medyczne wykorzystane do celów

ludobójstwa, sterylizacji, eutanazji oraz eksperymenty

medyczne prowadzone na więźniach)
1970 rok Van Rensslaer Potter (onkolog) użył po raz pierwszy

terminu bioetyka w artykule

Bioethics: The science of survival.

Perspectives in Biology & Medicine, 1970, 14.

Podobne refleksje

zawarł w książce:

Bioethics: Bridge to the Future. 1971

Europejska Konwencja Bioetyczna 04.04.1997 – Konwencja o

Ochronie Praw Człowieka i Godności Istoty Ludzkiej w

Kontekście Zastosowań Biologii i Medycyny
1999 rok Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie

szczegółowych zasad powoływania i finansowania oraz trybu

działania komisji bioetycznych (Dz.U. Nr 47, poz.480)

Zadania bioetyki

VR. Potter „bioetyka to wysiłek wykorzystania
nauk biologicznych dla poprawy jakości życia i
jego przetrwania” . Stąd akcentacja na
biotykę: ziemi, przyrody, populacji,
wykorzystania zasobów naturalnych,
ulepszania jakości życia.
A. Hellegers: bioetykę zawężał do medycyny,
relacji lekarz – pacjent oraz respektowania i
ochrony praw pacjenta

Problematyka bioetyki

Bioetyka ekologiczna
Bioetyka genetyczna
Bioetyka bioterapii
Bioetyka umierania

Rodzaje norm

Normy techniczne – co jest dobre lub
skuteczne w osiągnięciu celu (np. lek
skutecznie  RR, lecz może się zdarzyć, że  RR

pogorszy jakość życia)
Normy prawne – co wolno i czego nie wolno
nam czynić na gruncie prawa
Normy moralne i etyczne – jakie działania i
jakie konsekwencje są dobre same przez się
(np. obyczaje, pokój społeczny)

Rodzaje norm a bioetyka

Bioetyk
a

Zdrowie

Koncepcja potoczna

– stan pełnej sprawności

fizycznej i brak jakichkolwiek zaburzeń lub

dolegliwości

Koncepcja psychologiczna

– stan dobrego

samopoczucia związany ze świadomością

sprawnego funkcjonowania własnego organizmu

Koncepcja medyczna

– brak jakiegokolwiek

zagrożenia zarówno organicznego, jak i

funkcjonalnego w organizmie człowieka

Definicja WHO

– stan całkowitego dobrostanu pod

względem fizycznym, psychicznym i społecznym,

a nie tylko brak choroby lub kalectwa

Choroba

– dynamiczny zespół zaburzeń

czynności organizmu wywołany czynnikami
chorobotwórczymi zewnętrznymi lub
wewnętrznymi, którym zazwyczaj towarzyszą
morfologiczne zmiany komórek, tkanek i
narządów oraz zakłócenia mechanizmów
regulujących ustrój.

W potocznym rozumieniu choroba to zły stan
zdrowia fizycznego lub/i psychicznego
wymagający pomocy lekarza i otoczenia.

Jakość życia

Jakość życia (quality of life) – przyjęty standard
biologicznego, psychicznego, osobowościowego,
społecznego i ekonomicznego funkcjonowania
człowieka, według którego chce się rozstrzygnąć
kto jest warty, a kto jest niewarty życia.

W odróżnieniu w wsobnej wartości (świętości życia
ludzkiego) we współczesnej bioetyce ocenę tę
stosuje się w trudnych i konfliktowych decyzjach
klinicznych dotyczących kontynuowania lub
zaniechania terapii medycznej, a nawet zakończenia
czyjegoś życia (aborcja, eutanazja).

Choroba a jakość życia

Choro
ba

Jakość
życia

Konieczność leczenia

Ograniczenia fizyczne, psychiczne i
społeczne

Świadomość choroby

Konieczność opieki lekarskiej i otoczenia

Inne

Jak mierzyć jakość życia ?

J. Fletcher: samoświadomość, rozumienie przeszłości i

przyszłości, zrównoważenie emocjonalne, zdolność do

panowania nad sobą, zdolność do nawiązywania

kontaktów z innymi, umiejętność troski o innych
R.A. McCornick: potencjalna zdolność do ludzkich reakcji
E Shelp: minimalna niezależność w stosunku do otoczenia
J. Walter: medyczna kondycja pacjenta
Liczba QALY

(Quality-Adjusted Life Years)

Skala analogowa
Kwestionariusze, ankiety

QALY jest odpowiednikiem liczby lat życia w pełnym zdrowiu – z

tego powodu liczba QALY jest z reguły niższa niż liczba
przewidywanych lat życia

Liczba QALY

Liczba QALY jest to ilość przewidywanych lat,

jakie pozostały pacjentowi, pomnożonych przez

jakość tego życia, mierzoną na skali od 0 do 1

Dzięki liczbie QALY można obliczyć, jaką „sumę

jakości życia” osiągnie pacjent w tym okresie

życia, jaki mu pozostał do śmierci

Jeśli zatem są różne sposoby leczenia można

wyliczyć ile jednostek QALY da każdy z nich i

wybrać te, które gwarantują najlepsze rokowanie

Czy zatem dobrze jest przeżyć jeden rok z

jakością życia równą 1, czy 10 lat z jakością życia

równą 1 (10x0.1=1) ?

Choroba a jakość życia

Jakość
życia

Długość
życia

Choroba:

ostra

przewlekła
zaostrzając
a się

przewlekła

Jakość życia a leczenie

choroba

leczenie

Promocja godności osoby i praw
człowieka

Promocji godności i zniesienia rasizmu oraz segregacji
rasowej.
Przeciwdziałania różnym formom zniewolenia.
Przeniknięcia do życia społecznego poprzez wejście jej
zasad do konstytucji większości krajów demokratycznych
i wpływ na kształtowanie się prawodawstwa i stosowanie
zasady godności ludzkiej w budowie demokracji.

Powszechna Deklaracja Praw Człowieka uchwalona
przez ONZ w 1948 roku – „uznanie przyrodzonej
godności i niezbywalnych praw wszystkich członków
wspólnoty ludzkiej jest podstawą wolności,
sprawiedliwości i pokoju świata”. Przyczyniła się ona
do:

Zasady podważające wartość życia
ludzkiego i wykluczające ludzi z
prawa do życia

Zasada jakości życia staje

się coraz częściej

zasadą wykluczającą pewne grupy ludzi ciężko
chorych czy niepełnosprawnych z prawa do
leczenia i życia (np. stany utraty świadomości,
stany terminalne różnych chorób, stan
wegetatywny). Zasadę tę przekształca się
następnie w:

Zasadę złego życia (wrongful life)
Zasadę złego urodzenia (wrongful birth)

Konsekwencje prawne –
odpowiedzialność lekarza i szpitala za
szkody związane z urodzeniem
upośledzonego dziecka

Uważa się, że wiedza medyczna (fetoskopia,USG,
UKG, radiografia, amniocenteza) pozwala ustalić
wcześniej niż w 20 tygodniu rozwoju płodu, czy
rodzice mający nienormalny układ genetyczny będą
mieli normalne dziecko, bądź wykryć inne wady
płodu. Mogą wtedy wybrać między urodzeniem
dziecka a przerwaniem ciąży. Decyzja należy do
nich, choć konsekwencje w razie urodzenia dotyczą
także dziecka. W związku z tym lekarz powinien
rodziców o takiej sytuacji powiadomić, a w razie
zaniedbania spełnienia tego obowiązku może
odpowiadać za szkodę wobec nich i dziecka.

Konsekwencje prawne

W pierwszej tego typu sprawie sądowej w USA
Gleitman v. Cosgrove (1967) Sąd Najwyższy New
Jersey

oddalił

powództwo

odszkodowawcze

rodziców i dziecka. Matka cierpiała w ciąży na
różyczkę. W wyniku tego urodziło się dziecko
niewidome

głuche

oraz

poważnym

niedorozwojem umysłowym na skutek zespołu
Downa. Lekarz wiedział o możliwości szkody, lecz
rodziców o tym nie powiadomił, jak również o
takim badaniu, jak amniocenteza. Twierdzili oni w
procesie, że lekarz naruszył ich konstytucyjne
prawo do dokonania aborcji w sytuacji, gdy
dziecko, jeśliby się urodziło, cierpiałoby na skutek
wad genetycznych. Sąd jednak uznał, że nie ma
podstaw do odszkodowania za wrongful birth ("złe
urodzenie"), a tym bardziej za wrongful life ("złe
życie") z uwagi na niemożliwość oceny i ustalenia
szkody.

Konsekwencje prawne

Niemczech Sąd Najwyższy w kilku orzeczeniach

dopuścił roszczenia odszkodowawcze rodziców z
tytułu wrongful birth. W wyroku uwzględnił
roszczenia matki (która urodziła kalekie dziecko na
skutek różyczki nabytej podczas ciąży) z tytułu
wrongful birth, oddalił natomiast powództwo córki
z tytułu wrongful life. Stwierdził, że prawo jest
skierowanie na ochronę życia. Ustawa zapewnia
matce prawo do aborcji lecz dziecko nie ma
roszczenia do lekarza, że nie nastąpiło przerwanie
ciąży i w konsekwencji lekarz nie ma w tym
zakresie żadnego prawnego zobowiązania wobec
dziecka. Sędzia, który dopuściłby taką skargę
dziecka, wydawałby jednocześnie wyrok o wartości
życia dziecka głosząc, że dla niego byłoby
oczywiście lepiej, aby nie zostało urodzone.

Polskie prawodawstwo

Polskie prawo dopuszcza badania prenatalne tak, jak
wszelkie inne badania lecznicze. Nie są jedynie
dozwolone eksperymenty badawcze na dzieciach
poczętych. Badania te powinny być łatwo dostępne i
dokonywane w odpowiednim czasie. Ustawa z 1993 r.
o planowaniu rodziny nakłada na organy administracji
rządowej oraz samorządu terytorialnego obowiązek
zapewnienia swobodnego dostępu do informacji i
badań prenatalnych, a szczególnie wtedy, gdy istnieje
podwyższone ryzyko bądź podejrzenie wystąpienia
wady genetycznej lub rozwojowej płodu lub
nieuleczalnej choroby zagrażającej życiu płodu.
Jednostki samorządu terytorialnego (gmina, powiat,
województwo), będące organami założycielskimi
szpitali

publicznych,

muszą

ten

obowiązek

zrealizować pod rygorem odpowiedzialności cywilnej
wobec

pacjentek.

Eugenika a bioetyka

Eugenika pozytywna

– wyposażenie człowieka

w nowe cechy, geny lub udoskonalenia
posiadanych cech lub genetycznego
wyposażenia (np. klonowanie, preselekcja w
trakcie zapłodnienie in vitro, terapia genowa,
poradnictwo genetyczne)

Eugenika negatywna

- eliminacja

chorobotwórczych, wadliwych genów (np.
sterylizacja, aborcja, eutanazja, inżynieria
genetyczna?)

Eugenika – dyscyplina teoretyczno-praktyczna
stawiająca sobie za cel poprawę ludzkiego
gatunku

Biotechnologia

Biotechnologia (gr. bios – życie, techne – sztuka,
rzemiosło, logos – nauka) jest to wykorzystanie
metod naukowych i inżynieryjnych do obróbki
materiałów czynnikami biologicznymi lub
zastosowanie organizmów, komórek i ich części
oraz molekularnych analogów w celu pozyskania
dóbr i usług (definicja Organizacji Współpracy
Gospodarczej i Rozwoju OECD oraz Europejskiej
Federacji Biotechnologii)

Biotechnologia jest najstarszą formą działalności
gospodarczej, mimo iż samo pojęcie pojawiło się
współcześnie (Karl Ereky koniec XX wieku).

Biotechnologia – rys historyczny

Wykorzystanie ognia do przygotowania posiłków
Od ok. 7 tys. Lat temu – wypiek chleba, wytwarzanie
produktów mlecznych, przetworów roślinnych, posługiwanie
się procesami fermentacyjnymi, hodowla zwierząt, uprawa
roślin (biotechnologia tradycyjna)
Scheele (1770 - 1786) – kontrolowana fermentacja
gliceryny, kwasu cytrynowego, mlekowego, jabłkowego i
mlekowego
Robiquet (1806) – wyizolowanie asparginy (pierwszego
aminokwasu)
Pasteur (1857 – 1885) – odkrycie fermentacyjnej roli
bakterii, zastosowanie szczepień przed chorobami
wywołanymi przez drobnoustroje

Biotechnologia – rys historyczny

Weigman (początek XX w.) wykorzystanie glicerolu i
butanolu do produkcji syntetycznego kauczuku
Fleming (1942) odkrycie penicyliny, które zapoczątkowało
produkcję antybiotyków na skalę przemysłową
Watson i Crick (1953) – poznanie struktury DNA  szybki

rozwój inżynierii genetycznej, synteza enzymów i innych
białek
Khoran (1976) chemiczna synteza genu
Firna E. Lilly i Gentech (1982) wyprodukowanie ludzkiej
insuliny
1986 rośliny transgeniczne odporne na insekty i herbicydy
1993 odkrycie ukierunkowanej mutagenazy i reakcji
łańcuchowej polimerazy
Wilmut (1996) klonowanie ssaków
Koniec lat 90 XX w. – żywność genetycznie zmodyfikowania
2000 poznanie ludzkiego genomu

Nurty biotechnologii

Ochrona zdrowia
Ochrona środowiska
Biotechnologia zwierząt, roślin i
drobnoustrojów
Produkcja żywności

Aspekty etyczne biotechnologii

Biotechnologia tradycyjna, farmaceutyczna (poza

technologiami genetycznymi), ochrona środowiska (np.

biopaliwa) – nie stanowią problemu etycznego
Biotechnologia ingerująca w drobnoustroje i rośliny -GMO

(ulepszanie gatunkowe, uodpornienie na szkodniki,

większa wydajność) – budzi kontrowersje
Tworzenie nowych gatunków roślin i zwierząt (poza

spożywczymi) – ze względu na nieznane dalsze skutki

związane z zakłóceniem ekosystemów i zdrowia ludzi

budzi poważne wątpliwości etyczne
Biotechnologia genetyczna u zwierząt i ludzi mająca na

celu tworzenie hybryd zwierzęco-ludzkich, klonowanie lub

genetyczne „ulepszanie” człowieka jest niedopuszczalne

etycznie i prawnie zabronione w wielu krajach

Postulaty bioetyczne w

biotechnologii

Najpierw należy uwzględnić różnicę ontologiczną i
aksjologiczną między człowiekiem a innymi istotami żywymi
Dalej rozważyć trzeba, czy mamy do czynienia z leczeniem
lub naprawianiem struktur biologicznych, czy też
doskonaleniem już istniejących lub tworzeniem nowych
struktur biologicznych
W kryterium terapeutycznym wymagane jest rozstrzygnięcie
czy diagnostyka genetyczna i związane z tym konsekwencje
mają na celu leczenie zarodka czy też unicestwienie go
Należy zwrócić uwagę na ochronę ekosystemu oraz
uwzględnić wymiar społeczny danej metody
biotechnologicznej, interes różnych grup ludzi, koszty
ekonomiczne i społeczne

Żywność genetycznie
zmodyfikowana –transgeniczna
(GMO)

Żywność transgeniczna to artykuły spożywcze zawierające

produkty modyfikacji genetycznej lub żywność

wyprodukowana z roślin lub zwierząt, które zostały

wcześniej ulepszone technikami inżynierii genetycznej.
Ż.g.z. jest wyprodukowana z organizmu zmodyfikowanego

genetycznie (ang. Geneticatty Modified Organism - GMO),

czyli organizmu poddanego procesowi inżynierii

genetycznej, w którym genom został zmieniony za pomocą

laboratoryjnych technik rekombinacji DNA.
W przypadku roślin modyfikacje mają głównie za cel

zachowanie dłuższego okresu świeżości, uodpornienie na

choroby, szkodniki, mróz lub zasolenie gleby. W przypadku

zwierząt powodują one szybszy wzrost, uodpornienie na

choroby, większą mleczność krów, itp.

Techniki produkcji GMO

metody z wykorzystaniem wektora polegające na

wykorzystaniu

nośników

wprowadzenia

materiału genetycznego do komórek roślinnych

(mogą nimi być wirusy lub bakterie, np. bakterie

Agrobacterium tumefaciens lub Agrobacteńum

rhizogenes),
metody bez wykorzystania wektora - polegają na

bezpośrednim (np. za pomocą mikropipety)

wprowadzeniu DNA do komórek roślinnych.

Stosuje się tu najczęściej techniki elektroporacji,

mikrowstrzeliwania,

mikroiniekcji

fuzji

liposomów.

Korzyści

Poprawa odporności roślin na szkodniki i choroby
Wzrost produkcji
Zmniejszenie zanieczyszczenia środowiska przez
ograniczenie zastosowania środków ochrony roślin
Zmniejszenie strat podczas transpostu i
przechowywania
Poprawa cech użytkowych takich jak: smak,
wygląd, zapach, skład chemiczny

Wszystkie te zalety sprawiają, iż GMO z
ekonomicznego punktu widzenia jest bardzo
pożądana.

Obawy

zachwianie różnorodności biologicznej przez wyparcie

naturalnych dzikich gatunków oraz niekontrolowane

krzyżowanie się roślin transgenicznych z naturalnymi;
uodpornienie szkodników na działanie środków ochrony

roślin;
zanieczyszczenie środowiska przez zwiększenie ilości

stosowanych herbicydów;
powstanie tzw. superchwastów

;

wzrost ryzyka zachorowalności na różnego rodzaju

nowotwory i alergie spowodowane obecnością w żywności

modyfikowanej obcych protein;
uodpornienie

się

działanie

antybiotyków

przez

mikroorganizmy żyjące w przewodach pokarmowych

konsumentów;
możliwość pojawienia się w żywności alergenów i toksyn;
niemożliwość przewidzenia skutków zmiany informacji

genetycznej i jej wpływu na następne pokolenia; brak jest

danych długoterminowych.

Eksperyment medyczny

Eksperyment medyczny (łac. experimentum –
doświadczenie, próba) – dowolne powtarzalne
wywoływanie zdarzenia i wpływanie na jego
przebieg w warunkach możliwie ściśle
określonych i kontrolowanych, lecz
modyfikowalnych, w celu przeprowadzenia jego
systematycznej obserwacji.

Postęp w medycynie nigdy nie zaistniałby, gdyby nie
prowadzono eksperymentów, które obejmują
badania na ludziach. Nie zawsze doświadczenia
prowadzone na roślinach, zwierzętach i in vitro są
wystarczające – pojawia się wówczas konieczność
wypróbowania nowych technik diagnostycznych i
terapeutycznych na człowieku.

Rodzi to pytania czy

należy eksperymentować za wszelką cenę, czy
istnieją jakieś granice eksperymentu ?

Rodzaje eksperymentów

medycznych

Eksperyment leczniczy – wprowadzanie nowych lub

częściowo wypróbowanych metod diagnostycznych,

leczniczych lub profilaktycznych w celu osiągnięcia

korzyści dla zdrowia osoby leczonej; może być

prowadzony jeżeli dotychczasowe metody nie są

skuteczne lub wystarczające
Eksperyment badawczy – ma na celu poszerzenie

wiedzy; może być prowadzony na osobach chorych

lub zdrowych. Prowadzenie tego eksperymentu jest

dopuszczalne gdy nie jest związany z ryzykiem lub

ryzyko jest niewielkie i pozostaje w dyproporcji do

możliwych pozytywnych rezultatów

Rodzaje eksperymentów klinicznych

Badanie kliniczne to każde badanie, którego
uczestnikami są ludzie, i którego ma na celu
odkrycie lub weryfikację klinicznego,
farmakologicznego lub innego
farmakodynamicznego skutku jednego lub kilku
produktów leczniczych lub/i indentyfikację
skutków niepożądanych i/lub ocenę
wchłaniania, dystrybucji, metabolizmu i
wydalania jednego lub więcej produktów
leczniczych w celu określenia bezpieczeństwa
lub skuteczności

Aspekty prawne

Każdy eksperyment podejmowany w naukach
medycznych określa się terminem eksperymentu
medycznego. Stanowi on rodzaj badań
klinicznych, które są regulowane zasadami
prawidłowego prowadzenia badań klinicznych,
czyli tzw. dobrej praktyki klinicznej (GCP –
Good Clinical Practice).

Zasady te zostały opracowane w oparciu o
Deklarację Helsińską (1964) i są
międzynarodowym standardem medycznym,
etycznym i naukowym w zakresie planowania,
prowadzenia, dokumentowania i ogłaszania
wyników prowadzonych badań z udziałem ludzi.

Zasady dobrej praktyki klinicznej

(GCP)

Badania kliniczne powinny być prowadzone w oparciu o zasady
etyczne, których podstawę stanowi Deklaracja Helsińska
Przed rozpoczęciem badania klinicznego, należy rozważyć
potencjalne ryzyko i niedogodności, w porównaniu z
potencjalnymi korzyściami dla osoby badanej lub społeczeństwa
Badanie może być rozpoczęte lub kontynuowane jeżeli korzyści
osoby badanej lub społeczeństwa wynikłe z jego prowadzenia
usprawiedliwiają ryzyko
Prawa, bezpieczeństwo i dobro uczestników są wartością
nadrzędną i są ważniejsze niż interes nauki i społeczeństwa
Obowiązkiem lekarza w badaniach medycznych jest troska o
życie, zdrowie, intymność i godność podmiotu ludzkiego
W przypadku stwierdzenia, że stosowany sposób leczenia jest
znamiennie korzystniejszy niż porównywany lub istotnie gorszy
od porównywanego – badanie należy przerwać !

Eksperymenty na embrionach

Zostaje zachowana proporcja pomiędzy ryzykiem a
oczekiwanym dobrem
Dziecko nie może być narażone w sposób nieproporcjonalny
na utratę życia
Gdy zostały wykorzystane inne środki lecznicze pozostające
w dyspozycji
Rodzice wyrazili wolną zgodę po dokładnym poinformowaniu
o ewentualnych korzyściach i możliwych następstwach
eksperymentu
Eksperyment nie może być w sposób nieproporcjonalny
szkodliwy dla matki dziecka poczętego

Eksperymenty wewnątrzmaciczne o charakterze
terapeutycznym (np. wodogłowie, uszkodzenie dróg
moczowych) są dopuszczalne o ile zostają zachowane
następujące zasady:

Eksperymenty na zwierzętach

Należy uznać status zwierząt i uwzględnić ich dobro
jako wartość wsobną
Człowiek w określonych warunkach i przy
zachowaniu określonych ograniczeń może i powinien
wykorzystywać możliwości zwierząt do badań
Tam gdzie są warunki na to pozwalające, należy
ograniczać ilość zbędnych badań na zwierzętach
(np. badania alternatywne na komórkach skóry
ludzkiej)
Nie wolno na zwierzętach prowadzić testów
kosmetycznych

Kto wydaje zgodę na
prowadzenie eksperymentu
medycznego ?

Komisja Bioetyczna

Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia

11 maja 1999 r w sprawie szczegółowych zasad powoływania i
finansowania oraz trybu działania komisji bioetycznych (Dz.U.
Nr 47, poz. 480)

Kto powołuje komisję

bioetyczną ?

Rektor uczelni
Dyrektor jednostki badawczej
Okręgowa Rada Lekarska

Skład komisji bioetycznej

Lekarze specjaliści
Po jednym przedstawicielu innego
zawodu: duchowny, filozof,
prawnik, farmaceuta, pielęgniarka

Kadencja komisji bioetycznej trwa 3
lata i liczy od 11 do 15 członków.
Komisja wyraża opinię o projekcie
badawczym.

Wniosek o wyrażenie opinii o
projekcie eksperymentu
medycznego powinien zawierać:

Oznaczenie osoby lub podmiotu zamierzającego

przeprowadzić eksperyment medyczny lub

wszystkich ośrodków gdzie będzie wykonywany
Tytuł projektu, jego szczegółowy opis i uzasadnienie

odnośnie celowości i wykonalności projektu
Dane personalne i kwalifikacje zawodowe i naukowe

osoby kierującej eksperymentem medycznym
Informacje o warunkach ubezpieczenia osób

biorących udział w eksperymencie
Dane o spodziewanych korzyściach i ryzyku działań

niepożądanych

Do wniosku należy także
dołączyć

Projekt eksperymentu
Informację przeznaczoną dla osób badanych
Wzór formularza zgody osoby badanej: 1. dobrowolnej
zgody po zapoznaniu się z informacją, 2. potwierdzenia
możliwości zadawania pytań i otrzymania odpowiedzi, 3.
uzyskaniu informacji o możliwości odstąpienia od
udziału w badaniu w każdym jego stadium
Wzór oświadczenia o przyjęciu warunków ubezpieczenia
Wzór oświadczenia badanego zgody na przetwarzanie
jego danych osobowych

Projekt badawczy powinien zawierać
następujące informacje:

Uzasadnienie (cel, założenia, oryginalność)
Szczegółowy opis planowanych badań (metodyka)
Opis grupy badanej (liczebność, wiek, płeć, stan
zdrowia)
Kryteria włączenia i wykluczenia z badań
Spodziewane korzyści lecznicze/badawcze
Skutki ewentualnych działań niepożądanych
Przewidywany okres prowadzenia badań
Kartę obserwacji badania, dziennik badania
Broszurę badacza (aktualne materiały źródłowe wraz z
piśmiennictwem, charakterystykę badanego produktu)

Badania kliniczne a relacja lekarz-
pacjent

Braku szczegółowej wiedzy na temat prowadzonego badania
Niepewności odnośnie uzyskanego wyniku – badanie nie
zawsze musi być korzystne dla pacjenta, a sama korzyść nie
nie zawsze jest głównym ich celem
Ograniczonego czasu, jaki lekarz może poświęcić pacjentowi

Lekarze (nie będący badaczami) niechętnie
podejmują rozmowę z pacjentami na temat ich
udziału w badaniach klinicznych. Wynika to z:

Niemniej jednak doradzanie pacjentom i
kierowanie ich do udziału w badaniach klinicznych
jest ważną składową dobrej praktyki lekarskiej.

Badania kliniczne a relacja lekarz-

pacjent

Ułatwić pacjentom zrozumienie różnic między praktyką kliniczną
a badaniem klinicznym
Zwalczać błędne przekonania dotyczących leczenia i innych
przy podejmowania decyzji o udziale pacjenta w badaniu
klinicznym (pacjenci mogą liczyć, że interwencje nowatorskie,
choć eksperymentalne są lepsze od standardowych metod
leczenia, zaproponowane leczenie jest indywidualnie dla nich
dobrane jako najlepsze, błędnie interpretują ryzyko jak i
potencjalne korzyści)
Doradzać pacjentom w sprawie udziału w badaniu klinicznym

Lekarz powinien:

Wymienione opinie nie są powszechnie uznawanymi – co
świadczy o różnicy poglądów w tej sprawie.

Cele medycyny

Cele właściwe
Cele niewłaściwe

Zostały sformułowane przez reprezentantów 14
krajów Europy, Azji i Ameryki, najwybitniejszych
znawców bioetyki i zostały one ogłoszone w formie
międzynarodowego stanowiska na ten temat*

* Howell J.H., Sale W.F.: Life choices: a Hasting Center
introduction to biethics. Washington, Georgetown University
Press, 2000, 58, 61, 64, 65, 67, 70 – 72

Właściwe cele medycyny

Zapobieganie chorobom i urazom oraz

promocja i podtrzymywanie zdrowia

Przynoszenie ulgi w bólu i cierpieniu

spowodowanym przez choroby

Opieka nad chorymi z różnymi

dolegliwościami i ich leczenie oraz opieka

nad tymi, którzy nie mogą być wyleczeni

Zapobiegania przedwczesnej śmierci i

stworzenie do warunków spokojnej śmierci

Eksperci nie doszli do porozumienia w kwestii hierarchii
wymienionych celów !

Promocja i podtrzymywanie zdrowia

Lepiej zapobiegać chorobom niż je leczyć – lekarz

powinien strzec ludzi przed grożącymi chorobami
Argumenty ekonomiczne – profilaktyka jest

tańsza niż przywracanie zdrowia

Promocja i profilaktyka uzależnione są w wielu

regionach świata od statusu ekonomicznego,

pozycji społecznej i wychowania
Wywieranie presji na chorego  obciążanie go

winą za jego chorobę

Nie da się uniknąć śmierci można jedynie ją

opóźnić, zasadniczo nie jest możliwe

wyeliminowanie chorób, gdyż po pokonaniu

jednych pojawią się drugie

Przynoszenie ulgi w bólu i cierpieniu

Od początku istnienia medycyny przynoszenie

ulgi w bólu i cierpieniu było celem medycyny
Zarówno w krajach rozwiniętych, jak i

rozwijających się szwankuje kształcenie i

zastosowanie dostępnej wiedzy w rutynowym

uśmierzaniu bólu – stąd konieczność rozwoju

medycyny paliatywnej
Świadome i emocjonalne cierpienie towarzyszące

chorobie są często nierozpoznane i nieleczone
Istnieją różne formy bólu i cierpienia

spowodowane przez terroryzm, wojny, przemoc,

zdradę, brak wzajemnego zrozumienia w rodzinie

Zapobieganie przedwczesnej śmierci
i stworzenie warunków spokojnej
śmierci

Celem medycyny nie jest walka ze śmiercią jako taką, lecz
przeciwdziałanie przedwczesnej śmierci
Przeciwdziałanie to nie oznacza traktowania każdej śmierci
jako przedwczesnej
Medycyna ma pomóc ludziom dożyć starości, a ludziom
starszym przeżyć resztę życia godnie i z zadowoleniem
Zbyt często traktuje się śmierć jako swego największego
wroga
Często w zmaganiach ze śmiercią wykorzystuje się
nieproporcjonalnie większe środki niż do opieki osób chorych
lub umierających
Życie przedłużane jest do momentu, w którym przestaje być
dla człowieka dobrodziejstwem

Główny cel medycyny

Przedstawione analizy wskazują, że za
główny cel medycyny można uznać
przywracanie człowiekowi zdrowia, a jeżeli
jest to niemożliwe, otoczenie go opieką i
pomocą, aby realizował swoje życie mimo
dyskomfortu choroby, niepełnosprawności
czy zbliżającej się śmierci. Medycyna nie
może się podjąć zlikwidowania wszelkiego
cierpienia, gdyż jest ono wpisane w
kondycję ludzką.

Niewłaściwe cele medycyny*

Realizowanie zadań społecznych, ekonomicznych i

politycznych zamiast troski o zdrowie pacjenta
Realizowanie subiektywnych upodobań pacjenta,

takich które dają mu przyjemność lub dzięki którym

chce osiągnąć szczęście, a które nie wiążą się ze

zdrowiem jako takim lub niekiedy mu szkodzą
Należy wyraźnie oddzielić funkcje lekarza od jego

naukowej kariery, gdyż funkcją lekarza jest leczenie,

a nie traktowanie pacjenta jako środka do celu
Zadaniem medycyny nie jest za wszelką cenę

zapobieganie śmierci, gdyż zmieniając śmiertelne

choroby na inne, niekoniecznie łagodniejsze i

łatwiejsze do zniesienia

*Kass L.R. Toward a more natural science: biology and human
affaiirs. New York, Free Press, 1985.

Uporczywa terapia

Uporczywa terapia (terapia nieefetywna) –
forma aktywności medycznej stosowana w sytuacji,
kiedy proces chorobowy osiągnął punkt, w którym
proponowana interwencja lecznicza przestaje
służyć dobru pacjenta.

Odróżnić od niej należy tzw. terapię
proporcjonalną, która jest działaniem leczniczym
dla chorego, przynosząc pozytywny efekt i nie
naraża go na niepotrzebne uciążliwości oraz
nieuzasadnione obniżenie jakości życia.

Opisy medyczne uporczywej terapii

Transport chorego do szpitala, w

sytuacji gdy nasili on cierpienie i może

spowodować jego zgon
Chemioterapia – gdy okazuje się

nieskuteczna, pogarsza cierpienie z

powodu objawów ubocznych
Nazbyt ryzykowne zabiegi operacyjne
Zabiegi endoskopowe, w niektórych

ciężkich stanach terminalnych

Aspekty etyczne uporczywej terapii

Czy przyjąć koncepcję terapii uporczywej (nieuzasadnionej) i
rezygnować z niej u chorych w stanie terminalnym?
Jeżeli tak to wg jakich kryteriów podejmować stosowne decyzje?
Czy odrzucić koncepcję terapii uporczywej i leczyć chorych
umierających do końca, jak to jest obecnie technicznie możliwe?
Czy uznać śmierć człowieka za naturalny proces, będący
integralną częścią ludzkiego istnienia, czy raczej traktować ją
jako formę uwolnienia się od cierpienia, które jako w sobie nie
ma żadnej wartości?
Czy traktować śmierć jako element techniki medycznej
stosowanej w celu usunięciu cierpienia?
Czy odwrotnie, pozwolić człowiekowi umrzeć śmiercią naturalną,
będącą dla tego człowieka elementem jego istnienia?

Środki proporcjonalne i

niepropocjonalne leczenia

Środki proporcjonalne: specyfiki, metody i sposoby

leczenia, które umożliwiają osiągnięcie

pozytywnego wyników terapii bez nadmiernych

niedogodności, cierpień i wydatków
Środki nieproporcjonalne: specyfiki, metody i

sposoby leczenia, które dają nikłą nadzieję na

pozytywny efekt terapeutyczny, a ich

zastosowanie związane jest z nadmiernymi

(niewspółmiernymi) utrudnieniami, cierpieniami

oraz wydatkami

Opis medyczny: korekta wady wzroku może być uzyskana przez
noszenie okularów lub szkieł kontaktowych, bądź przez dokonanie
skomplikowanej i ryzykownej operacji. Czy należy stosować
radykalne leczenie onkologiczne, w sytuacji, gdy efektem będzie
nieznaczne przedłużenie życia kosztem wielu skutków ubocznych ?

Antropologiczny fundament podziału
na środki proporcjonalne i
nieproporcjonalne

Życie ludzkie jest nienaruszalne  każdy ma obowiązek

troszczyć się o swoje życie, zdrowie i podejmować leczenie,

zaś osoby leczące powinny sumiennie wypełniać czynności

terapeutyczne
Życie ludzkie nie jest wartością absolutną, lecz podstawową

 należy uwzględnić rozsądne granice obowiązku utrzymania

życia
Życie i zdrowie człowieka mają wymiar relacyjny (odniesienie

do drugiego człowieka, społeczności i dobra wspólnego), z

tego też powodu w wyborze sposobów leczenia należy

stosować zasady sprawiedliwości i solidaryzmu
Perspektywa o nieuchronności śmierci  wiedza ta potrzebna

jest pacjentowi, rodzinie, lekarzom i całemu społeczeństwu

Zasada podwójnego skutku – środki
proporcjonalne a nieproporcjonalne

Możemy podjąć działanie, którego naturalny
skutek będzie dobry, nie możemy – kiedy
będzie zły
Nie możemy podjąć działania, jeśli
przewidywany skutek zły przewyższałby
zamierzony skutek dobry
Skutek uboczny, zły jest przewidywany, ale
nie jest przez nas chciany, mimo to
dopuszczamy go, bo nie możemy go uniknąć

Kontynuowanie lub zaniechanie

pewnych form terapii

Nie jest konieczne stosowanie w stanie terminalnym
środków nieproporcjonalnych, które są nadmiernie
kosztowne, niebezpieczne dla chorego, nasilają jego ból i
nie przynoszą istotnych dobrych efektów choremu
Celem zaniechania uporczywej terapii nie jest pozbawienie
człowieka życia, a przeciwnie, zapewnienie choremu
godnych warunków umierania poprzez stosowanie środków
minimalnych
Przyjmując śmierć pnia mózgu za moment śmierci
człowieka, uznaje się że sztuczne podtrzymywanie oddechu
i innych czynności w kontekście działań związanych z
transplantologią nie jest terapią uporczywą

Środki minimalne

Odżywianie
Pielęgnację
Łagodzenie objawów choroby (np. łagodzenie bólu,

antybiotykoterapia)
Psychiczne wsparcie
Duchowe towarzyszenie

Terminem tym określa się te środki, które są
normalnie w zwykłych warunkach konieczne do
podtrzymywania życia. Zalicza się do nich:

Niezastosowanie tych środków oznacza poddanie
chorego eutanazji biernej, np. pacjentom
znajdującym się w stanie wegetatywnym.

Na dobro pacjenta składają się:

Dobro medyczne określone
wskazaniami medycznymi
Dobro postrzegane przez pacjenta
wg jego planów życiowych i oceny
własnej sytuacji
Dobro pacjenta jako osoby
Dobro duchowe pacjenta

Etyczne konsekwencje

komercjalizacji medycyny

USA

Ograniczona rola rządu w systemie opieki
zdrowotnej na rzecz instytucji, organizacji
ubezpieczeniowych i zarządzających opieką
zdrowotną.

Widoczna jest obecnie tendencja krytyczna
względem nadmiernego skomercjalizowania
medycyny.

Odpowiedzialność za opiekę zdrowotną spoczywa
na instytucjach rządowych, które kierują
powołanymi do tego instytucjami
ubezpieczeniowymi.

Wzrasta tendencja do większego
podporządkowania systemu opieki zdrowotnej
mechanizmom wolnego rynku.

Ochrona zdrowia

W ciągu ostatnich lat we wszystkich krajach
obserwuje się gwałtowny wzrost kosztów
leczenia. Zjawisko to powoduje kłopoty
finansowe systemów zdrowotnych.

Lekarstwo ?

Komercjalizacja (urynkowienie) opieki
zdrowotnej

W USA komercjalizacja medycyny nie tylko, że nie
zmniejszyła kosztów opieki zdrowotnej, ale spowodowała
lawinowy ich wzrost

Czynniki generujące wzrost kosztów

opieki zdrowotnej

Rozwój technicznych urządzeń

medycznych
Wprowadzanie nowych (bardziej

skutecznych?) sposobów leczenia
Wzrost liczby specjalistów
Wzrost liczby personelu medycznego
Koszty własne zdobycia

wykształcenia lekarskiego

Czy ochrona zdrowia jest towarem
podległym prawom wolnego rynku ?
Czy uprawnione jest etycznie
traktowanie zdrowia, leczenia i całej
opieki zdrowotnej jako towarów,
którymi handluje się na wolnym
rynku ?
Czy wiedza i usługi lekarza, szpitala,
hospicjum są produktami na sprzedaż
dla satysfakcji konsumentów jak inne
towary ?

Opieka zdrowotna, jako osobowa relacja między
służbą zdrowia a chorymi szukającymi pomocy, nie
jest towarem tak jak przedmioty techniczne
podwyższające standard życia, mieszkania czy
podróżowania.
Traktowanie chorego pacjenta tak jak klienta i
konsumenta, przebierającego w różnych towarach w
supermarkecie jest błędnym uproszczeniem.
Zdrowie i życie nie jest takim samym dobrem, jak
zdobycie lepszych mebli, telewizora czy samochodu.
Określony standard życia jest pewnym wytworem i
stereotypem społecznym; każdy może wybrać jakiś
standard wygód, jakieś towary albo z nich
zrezygnować. Człowiek ciężko chory nie ma takiego
wyboru.
Jego choroba nie jest wytworem obyczajów
społecznych, kultury lub techniki, lecz narzuconą mu
sytuacją egzystencjalną.

Cierpiący chory nie jest w sytuacji racjonalnego

klienta, który wybiera u sprzedawcy niekonieczne, ale

przydatne dla niego przedmioty. To sytuacja

egzystencjalna zmusza go do szukania pomocy,

leczenia i przywrócenia tego, co utracił, czyli zdrowia.
Jest on zdany na lekarza.
Trudno się zgodzić z tym, żeby pacjent w

doświadczeniu

ciężkiej

choroby

fizycznej

czy

psychicznej, w doznaniu cierpienia i niepewności,

miał studiować reklamy towarów medycznych w celu

kupna. Obietnica wolności wyboru jest w tym

wypadku iluzją.
Chory jest skazany na lekarza i z zaufaniem chce mu

się powierzyć.
Dla lekarza przedsiębiorcy byłby on łatwym łupem w

celach zdobycia zysku. Chory człowiek oddałby mu

wszystko, co ma, byle się uwolnić od nieznośnego

cierpienia i bólu.

Wykształcenie lekarza zależy od zdobycia wiedzy i

doświadczenia. Nie można go zdobyć bez etycznego

przyzwolenia społeczności.
Studenci medycyny w pierwszych latach mogą

dokonywać sekcji zwłok, za co bez społecznego

przyzwolenia byliby pociągnięci do odpowiedzialności

karnej. Mimo że uczą się pod okiem doświadczonych

lekarzy, to jednak zdobywając wiedzę praktyczną,

uczą się również na pacjentach. Przywileje te są dane

przez społeczeństwo w przeświadczeniu, że nabyte w

praktyce zdolności medyczne będą służyć wszystkim

ludziom.
Nabytej w ten sposób wiedzy i sprawności lekarskich

nie można sobie zawłaszczyć dla własnych potrzeb i

korzyści. Są one również własnością pokoleń

pacjentów, na których praktykowano, lekarzy, którzy

je rozwijali, własnością społeczną i ogólnoludzką.

Pacjent czy klient ?

W skomercjalizowanej medycynie relacja między
lekarzem a pacjentem staje się relacją handlową.
Lekarz staje się niezależnym przedsiębiorcą lub
wynajętym agentem handlowym tych spółek i
inwestorów, którzy zmierzają do innych celów niż
etyka medyczna.
Lekarz działając według logiki rynku, zamienia
swe związki z pacjentem, w których istotne było
zawierzenie i zaufanie, na relację kontraktu i
biznesu. Etyka nie jest już dla niego kwestią
powinności i cnoty, lecz legalności. Jest
zastąpiona przez biznes i prawo.
Wiedza medyczna staje się prywatną własnością
lekarza w celach handlowych, do sprzedaży dla
chętnych za określoną cenę.

Prawa pacjenta

KARTA PRAW PACJENTA

podstawowe unormowania prawne

wynikające z ustawy zasadniczej - Konstytucji z dnia 2 kwietnia

1997 r. (Dz. U. Nr 78, poz. 483)

określone w ustawach:

•z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91,
poz. 408, z 1992 r. Nr 62, poz. 315, z 1994 r. Nr 121, poz. 591, z 19995
r. Nr 138, poz. 682, z 1996 r. Nr 24, poz. 110, z 1997 r. Nr 104, poz.
661, Nr 121, poz. 769 i Nr 158, poz. 1041 oraz z 1998 r. Nr 106, poz.
668 i Nr 117, poz. 756),

•z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz .U. Nr
111, poz. 535, z 1997 r. Nr 88, poz. 554 i Nr 113, poz. 731,

•z dnia 26 października 1995 r. o pobieraniu i przeszczepianiu
komórek, tkanek i narządów (Dz. U. Nr 138, poz. 682),

•z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. Nr 91,
poz. 410 oraz z 1998 r. Nr 106, poz. 668),

•z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz. U. Nr 28, poz. 28 i Nr
88, poz. 554 oraz z 1998 r. Nr 106, poz. 668).

Prawa pacjenta

p. ma prawo wymagać, aby lekarz lub inna osoba

wykonująca zawód medyczny udzieliła świadczenia

zdrowotnego zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy

medycznej i bez zbędnej zwłoki, przy wykorzystaniu

wszelkich dostępnych metod i środków rozpoznawania

chorób, leczenia i łagodzenia cierpień oraz pielęgnacji

chorego; ma on prawo do opieki starannej i pełnej szacunku
p. ma prawo do pełnej i przystępnej informacji o swoim

stanie zdrowia, rozpoznaniu choroby, proponowanych

metodach diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych i

pielęgnacyjnych oraz stopniu ich ryzyka, o metodach

alternatywnych i dających się przewidzieć następstwach ich

zastosowania lub zaniechania, postępach w wynikach

leczenia oraz o rokowaniu

Prawa pacjenta cd.

p. ma prawo otrzymać od swego lekarza informację konieczną do

wyrażenia

świadomej

zgody

poprzedzającej

rozpoczęcie

jakichkolwiek działań i leczenia: poza wypadkami nagłymi, taka

informacja powinna obejmować także przekaz o ewentualnym

ryzyku i przypuszczalnej długości trwania niewydolności; nie

powinna być ograniczona tylko do poszczególnej czynności i

leczenia; w przypadku istnienia alternatywnej metody terapii lub

kiedy pacjent o informację o takiej alternatywie prosi, ma on do niej

pełne prawo
p. ma prawo odmówić zgody na leczenie w zakresie zezwolonym

przez prawo i powinien być poinformowany o skutkach swojej

odmowy;
pacjent ma prawo nie zgodzić się na zastosowanie środków

leczniczych szczególnie wyniszczających i uciążliwych, które

skazują go tylko na sztucznie przedłużoną agonię, ma on bowiem

prawo podjąć autonomiczną decyzję przyjęcia śmierci w jej

naturalnym przebiegu;

Prawa pacjenta cd.

p. ma prawo do pełnej informacji, jeśli zaproponowane jest mu

poddanie się eksperymentowi medycznemu; p. ma prawo odmówić

wzięcia udziału w takim programie badawczym;
p. ma prawo do tajemnicy dotyczącej jego własnego programu opieki

medycznej pod każdym względem; ma on prawo spodziewać się, że cała

wymiana informacji i dokumentacja dotycząca opieki nad nim jest i

będzie traktowana jako poufna: przysługuje mu również prawo wglądu,

za pośrednictwem leczącego go lekarza, w dokumentację medyczną

odnoszącą się do jego osoby
pacjent ma prawo do zbadania i otrzymania wyjaśnienia

dotyczącego kosztów leczenia, bez względu na źródło ich finansowania;
p. ma prawo oczekiwać zapewnienia ciągłości opieki medycznej w

rozsądnym zakresie; ma prawo do otrzymania informacji o godzinach i

miejscu przyjęć lekarzy; p. ma prawo spodziewać się, że zostanie

poinformowany przez swego lekarza o organizacyjnym mechanizmie

kontynuowania opieki zdrowotnej w niezbędnym zakresie po wypisaniu

ze szpitala;

Prawa pacjenta cd.

p. ma prawo do poszanowania jego intymności i godności

osobistej w trakcie udzielanych mu świadczeń zdrowotnych, a w

szczególności do tego, aby przy udzielaniu świadczeń był

obecny tylko niezbędny personel medyczny, z wykluczeniem

osób trzecich;
p. ma prawo do opieki duszpasterskiej duchownego wyznawanej

przez siebie religii i umożliwienia mu uczestnictwa w obrzędach

religijnych organizowanych w szpitalu;
p. w godzinie śmierci ma prawo do osobistego i

nieskrępowanego

obecnością

innych

osób

kontaktu

najbliższymi mu osobami i duchownym wyznawanej przez siebie

religii;
p. ma prawo zastrzec, aby po jego śmierci nie pobierać z jego

zwłok tkanek, narządów lub komórek w innym celu niż dla

ustalenia przyczyny zgonu.

Tajemnica lekarska

Tajemnica lekarska – powinność moralna
zakazująca ujawniania słowem lub w jakikolwiek
inny sposób wiadomości o stanie zdrowia badanego
i leczonego pacjenta, nabytych przez lekarza w
trakcie jego lekarskich czynności.

Zachowanie tajemnicy lekarskiej obejmuje także
cały zespół leczący: średni i niższy personel
medyczny, fizjoterapeutów, studentów
odbywających ćwiczenia i praktyki oraz inny
personel mający wgląd w dokumentację lekaską.

Zwolnienie z obowiązku zachowania
tajemnicy lekarskiej

Pacjent wyraża zgodę na ujawnienie tajemnicy
osobom wskazanym
Zachowanie tajemnicy zagraża w sposób istotny
życiu leczonego lub innych osób
Badanie lekarskie jest wykonywane na żądanie
uprawnionych organów lub instytucji
Trzeba przekazać odpowiednie dane o stanie
zdrowia pacjenta w wypadku świadczeń
zdrowotnych
Gdy jest to niezbędne dla nauki zawodów
medycznych lub celów naukowych

Błąd lekarski

Błąd lekarski (błąd w sztuce lekarskiej) –
naruszenie przez lekarza obowiązujących go
w konkretnym przypadku, wypracowanych
na gruncie nauki i praktyki reguł
postępowania zawodowego wobec dóbr
prawnych w postaci utraty zdrowia lub/i życia
człowieka, na gruncie prawa stanowiące
podstawę do stwierdzenia naruszenia
obowiązku ostrożności.

Rodzaje błędów lekarskich

Diagnostyczny
Terapeutyczny
Orzeczniczy
Techniczny
Organizacyjny
Niezawiniony
Zawiniony

Błędy zawinione

Nienależyta staranność (np. niedokładne
zbadanie pacjenta)
Rażący brak wiedzy odpowiedniej do
wykonywanej czynności (np. przepisanie leku
w niewłaściwej dawce)
Przekroczenie kompetencji (np. podjęcie się
specjalistycznego zabiegu przez lekarza nie
będącego specjalistą)

Do błędów nie zalicza się karalnych zachowań lekarzy takich
jak: odmowa udzielenia pomocy, podjęcie leczenia bez
zbadania pacjenta, pozostawienie narzędzia w j. brzusznej
operowanego, dokonanie zabiegu niezgodnego z prawem,
wykonywanie zawodu pod wpływem środków odurzających.

Odpowiedzialność za błąd

lekarski

Karna
Cywilna
Zawodowa

Odpowiedzialność zawodowa

Lekarz może ponieść odpowiedzialność zawodową
za błąd lekarski, jeśli na wniosek poszkodowanego
pacjenta

(względnie

innych

osób)

rzecznik

odpowiedzialności

zawodowej

odpowiedniej

okręgowej izby lekarskiej po przeprowadzonym
postępowaniu wyjaśniającym uzna, że zostały
naruszone zasady zawarte w Kodeksie Etyki
Lekarskiej lub ustawie o zawodzie lekarza i skieruje
do okręgowego sądu lekarskiego wniosek o
ukaranie.

Sąd zawodowy może

Uniewinnić lekarza
Ukarać upomnieniem
Ukarać naganą
Zawiesić prawo wykonywania zawodu
na okres od 6 miesięcy do 3 lat
Pozbawić prawa wykonywania
zawodu na zawsze

Stan terminalny

Stan terminalny – ostatni okres życia, w którym
następuje zanik czynności życiowych organizmu. Na
ogół stan terminalny postrzega się w perspektywie
nieodwracalnego wyniszczenia organizmu
spowodowanego chorobą. Współczesna medycyna
do pewnego stopnia potrafi zapanować na
procesem umierania może go wydłużyć lub skrócić,
uczynić bezbolesnym lub nieświadomym.

Umieranie

Umieranie – proces rozciągnięty w
czasie, oddzielający życie od stanu
martwoty, polegający na zanikaniu
czynności życiowych ustroju. W
medycznym ujęciu umieranie oznacza
okres bezpośrednio poprzedzający
zgon.

Etapy umierania

Agonia (znaczne osłabienie wydolności

krążenia i oddychania)
Śmierć kliniczna (ustanie krążenia i

oddychania)
Śmierć osobnicza (nieodwracalne

ustanie czynności pnia mózgu)
Śmierć biologiczna (całkowite i

nieodwracalne ustanie wszystkich

czynności życiowych organizmu)

Fazy stanu psychicznego osoby

umierającej

Zaprzeczenie i izolacja
Gniew
Targowanie się
Depresja
Pogodzenie się

Śmierć

Śmierć jest unicestwieniem człowieka (bezsensem,
„skandalem” istnienia, tabu)
Śmierć jest przejściem do nowego istnienia, którego sens,
choć tajemniczy, możliwy jest do przybliżonego odkrycia

Śmierć – jeden z podstawowych faktów
antropologicznych, nierozerwalnie związany z
ludzkim życiem, stanowiący jego kres.

Historia mentalności ujawnia dwie tendencje w
kulturze ludzkiej:

Ewolucja definicji śmierci

Klasyczne pojęcie śmierci (ustanie krążenia i oddychania,

oziębienie ciała, plamy opadowe, stężenie pośmiertne

widoczne wraz z upływem czasu, dawały pewność, że mamy

do czynienia ze zmarłym, którego zwłoki należy pogrzebać)
Śmierć kliniczna – wprowadzenie w latach 60 XX wieku

metod reanimacji i zastosowanie respiratora wykazały

niewystarczalność krążeniowo-oddechowego kryterium

śmierci, ponieważ oddech lub krążenie w wielu przypadkach

można przywrócić
Śmierć mózgowa – nieodwracalne, trwałe ustanie czynności

całego mózgu, zwłaszcza utrata przez pień mózgu zdolności

pełnienia funkcji integracyjnych poszczególne systemy

(układy) żywych organów, które nie tworzą już żyjącego

organizmu jako całości

Legalizacja śmierci mózgowej

Definicja śmierci mózgowej, w której śmierć pnia
mózgu, oznacza śmierć organizmu jako całości,
została

przyjęta

przez

większość

krajów.

Najszybciej,

marcu

1972

roku,

zalegalizowano ją w Finlandii. W Polsce
wprowadzono ją l lipca 1984 roku Komunikatem
Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej.

Zmodyfikowano

ją

niewielkim

stopniu

dwukrotnie - w roku 1994 i 1996. W
rozporządzeniu z 1984 roku nie zezwolono na
zastosowanie kryterium śmierci mózgowej u dzieci
do 10 lat, w 1994 roku przesunięto tę granicę do
12 lat, a w roku 1996 obniżono ją, dając możliwość
stwierdzania śmierci mózgowej u noworodków od
7 dnia życia.

Kryteria stwierdzenia śmierci

mózgowej

Brak reakcji na bodźce
Brak samoistnego lub będącego reakcją na
bodźce ruchu mięśni
Nieobecność samoistnego oddychania
Brak odruchów pnia mózgu i głębokich odruchów
ścięgnistych
Wykonanie badań potwierdzających śmierć
mózgu (EEG, angiografii naczyń mózgowych,
scyntygrafii, ultrasonografii doplerowskiej)
Powtórzenie tych badań (po upływie 3-24 godzin)

Kontrowersje wokół nowej definicji

śmierci

Z utratą i niemożnością przywrócenia naturalnego
krążenia czy też oddychania
Ze śmiercią mózgu
Ze śmiercią półkul mózgowych i bezpowrotną utratą
świadomości – „już nie tylko śmierć pnia mózgu lecz
samo obumarcie kory mózgowej jest już wystarczającym
kryterium do orzekania, że nastąpiła śmierć”

W latach 70 XX wieku dr Beecher, przewodniczący
Komisji Harwardzkiej zaprezentował 3
równorzędne definicje śmierci związane:

Ta ostatnia definicja jest zbyt szeroka i niebezpieczna, gdyż
zmierza do wykluczenia coraz większej grupy ludzi z grona
żyjących.

Stan wegetatywny

Stan charakteryzujący się utratą wyższych funkcji
mózgu, głównie świadomości, co uniemożliwia
kontakt z chorym. Zachowane są jednak niektóre
funkcje pnia mózgu i chory może bezwiednie
zamykać i otwierać oczy, zapadać w sen,
samodzielnie oddychać, a w zapisie EEG może być
obserwowana słaba aktywność elektryczna kory
mózgu. Mimo iż chory pozbawiony jest świadomości
wymaga normalnego trybu leczenia przy
zastosowaniu środków proporcjonalnych i odżywiania.
Pozbawienie go tego typu opieki równałoby się ze
skazaniem go na wydłużoną w czasie śmierć.

41-letnia Terri Schiavo na skutek ciężkiego uszkodzenia mózgu
przez 15 lat była w stanie wegetatywnym. Lekarze twierdzili, że
uszkodzenia mózgu kobiety są nieodwracalne, Przez wiele lat
mąż Terri domagał się przed kolejnymi sądami, by pozwolić
kobiecie umrzeć. Przeciwni temu byli jej rodzice. Odłączona od
rurki podającej pożywienie, Terri Schiavo zmarła 31 marca
2005 roku.

Czego uczy na przypadek Terri

Schiavo ?

Jak opisać stan T. Schiavo ?
Czy była ona zdolna odczuwać ból fizyczny ?
Czy cierpiała ?
Czy naprawdę mamy możliwość pokierowania zawczasu

zabiegami medycznymi podejmowanymi w celu

przedłużania naszego życia ?
Co powinniśmy zrobić, aby mieć pewność, że nasze

życzenia będą respektowany gdy nie będziemy w stanie

porozumiewać się ze światem ?
W jaki sposób należy podejmować decyzje terapeutyczne

wobec osoby, która nie może o nich decydować ?
Czy takie decyzje powinny być publiczne (w świetle

kamer), czy też prywatne ?

Reanimacja/Resuscytacja

Reanimację – przywrócenie krążenia,
oddychania i świadomości
Resuscytację – przywrócenie samoistnego
krążenia krwi lub krążenia i oddychania, bez
powrotu świadomości

Reanimacja/Resuscytacja (przywrócenie do życia)
jest to zespół czynności mających na celu
przywrócenie krążenia krwi, oddychania oraz
świadomości chorego. W odniesieniu do skutków
czynności ratunkowych wyróżnia się:

Wskazania do reanimacji

Podmiotem obowiązkowych zabiegów
resuscytacyjnych jest umierający człowiek,
potencjalnie zdolny do życia, u którego proces
umierania rozpoczął się od wyłączenia jednego z
układów bezpośrednio decydujących o życiu.
Najczęstszymi przyczynami klinicznymi nagłego
zatrzymania krążenia są: zawał serca, ostra
niewydolność wieńcowa, zadławienie, urazy, zatrucia,
podtopienia, ostre incydenty mózgowe, wstrząs
uczuleniowy.
Optymalny czas podjęcia podstawowych zabiegów
resuscytacyjnych trwa do 3-5 minut od zatrzymania
krążenia. Reanimację należy podejmować u pacjentów,
którzy mają duże szansę na przeżycie stanu
zatrzymania krążenia i powrotu do normalnego życia.

Brak wskazań do reanimacji

Istnieją pewne oznaki śmierci
Śmierć jest wynikiem

nieodwracalnej choroby
Rozległość obrażeń lub ich

charakter uniemożliwia podjęcia

akcji reanimacyjnej
Podjęcie czynności reanimacyjnych

zagraża życiu osoby ratującej

Efekty akcji reanimacyjnej

Nie udaje się przywrócić żadnej funkcji

życiowej i chory umiera
Udaje się przywrócić jedynie krążenie lecz

nastąpiła śmierć mózgowa
Powróciła akcja serca i oddychanie, ale nie

wróciły żadne funkcje OUN
Powróciła akcja serca i oddychania oraz

funkcje OUN za wyjątkiem kory mózgowej

(stan odkorowania – apaliczny)
Powróciła spontaniczna akcja serca i

oddychania oraz wszystkie funkcje OUN

Eutanazja

Eutanazja – sposób postępowania lub
działanie sprowadzające bezboleśnie
śmierć jako uwolnienie od cierpienia.

Eutanazja w tym znaczeniu jest często
nazywana „zabijaniem z litości” lub nawet
„śmiercią z godnością”.

Obecnie w państwach UE eutanazja jest legalna w Holandii
od 1993 roku i w Belgii od 2002 roku.

Typy eutanazji

Eutanazja dobrowolna - może być wykonana za
samodzielną, świadomą zgodą chorego
Eutanazja niedobrowolna – to spowodowanie śmierci
chorego, gdy ten nie jest w stanie wyrazić swojej woli bo jest
np. nieprzytomny
Eutanazja czynna – metody medyczne, których
bezpośrednim działaniem jest skrócenie życia
Eutanazja bierna oznacza nieuzasadnione zaprzestanie
leczenia w celu przyśpieszenia śmierci
Eutanazja może mieć charakter zabójstwa lub samobójstwa,
które może być samodzielne lub wspomagane przez innych

Od eutanazji należy odróżnić rezygnację z uporczywej
terapii oraz działań, których celem jest złagodzenie
cierpień przez terapię paliatywną !

Argumenty za eutanazją

O wartości życia decyduje jego jakość
Eutanazja jest korzystna dla pacjenta, gdy dotyka go
nieznośne cierpienie
Każdy człowiek ma prawo dokonywać suwerennych
decyzji dotyczących jego życia i momentu śmierci
Jeśli pacjent nie jest zdolny do świadomego wyrażania
woli a ogromnie cierpi, lekarz może domniemywać, że
chory życzyłby sobie śmierci, gdyby mógł to wyrazić
Eutanazja byłaby wyjściem naprzeciw potrzebom
umierających, a dokonujący jej postrzegani są jako
humaniści wrażliwi na ból lub cierpienie

Argumenty przeciw eutanazji

Przykazanie „nie zabijaj” – wezwanie do nienaruszalności życia
Zaakceptowanie eutanazji przekreśla sens życia wspólnotowego

– staje się enklawą dla wybranych: bogatych i zdrowych
Prawna aprobata eutanazji może spowodować zaniechanie troski

i opieki nad chorymi – nie zawsze szczere są motywy współczucia

i litości
Legalizacja eutanazji zaburza relację lekarz-pacjent w

krytycznym stadium choroby, gdyż nie będzie on wiedział w

jakim charakterze zbliża się do niego lekarz: czy przychodzi go

leczyć, czy zadać śmierć
Po legalizacji istnieje niebezpieczeństwo zawierania umów z

rodziną celem przyspieszenia śmierci nieuleczalnie chorego
Trudna jest kwestia czy dana choroba jest rzeczywiście

nieuleczalna – postęp medycyny może sprawić, iż stanie się

uleczalna
Osoby nieuleczalnie chore będą czuły presję wybierania

wcześniejszej śmierci, gdyż trwanie w cierpieniach aż do

naturalnej śmierci będzie w złym tonie

Przeszczepy narządów -

transplantacja

Transplantacja – zabieg medyczny
polegający na przeniesieniu organu
lub tkanki z jednego osobnika na
drugiego albo w ramach jednego
organizmu na inne miejsce,
wykonywany w celach leczniczych

Rodzaje przeszczepów

Autoprzeszczepy - w obrębie danego organizmu (nie

stwarzają problemów medycznych i bioetycznych, poza

sytuacjami kryminalnymi, np. operacja plastyczna celem

zatarcia śladów)
Przeszczepy allogeniczne (homotransplantacja) – w ramach

tego samego gatunku, dzielą się na przeszczepy narządów

parzystych i pojedynczych oraz dawców żywych i martwych
Heterotranplantacje (ksenotransplantacje) – między

osobnikami różnych gatunków
Izotransplantacje – pomiędzy jednostkami identycznymi

genetycznie (bliźnięta jednojajowe)
Alloplastyka – z materiałów niebiologicznych, np.

endoprotezy, sztuczne zastawki, protezy naczyniowe i inne

Wymogi chroniące prawa biorcy

Przeszczep musi mieć charakter terapeutyczny
Przeszczep stanowi jedyną szansę uratowania życia

lub zdrowia pacjenta, po wyczerpaniu innych

prostszych i pewniejszych metod
Ryzyko związane z przeszczepem narządu jest

proporcjonalne do spodziewanych wyników

terapeutycznych
Konieczna jest świadoma zgoda biorcy lub jego

przedstawiciela oraz zostaje zagwarantowane prawo

do rezygnacji i wycofania wcześniejszej zgody
Spośród implantowanych narządów należy wykluczyć

mózgowie i gruczoły płciowe, które zapewniają

tożsamość osobową i prokreacyjną osoby

Regulacje zgody na pobranie
narządów z ludzkich zwłok

Regulacja formalnej zgody przyszłego dawcy –

wymaga się świadomej zgody wprost od

potencjalnego dawcy za jego życia na pobranie

tkanek lub narządów po śmierci – sprzyja

bezinteresownemu ofiarowaniu narządów (USA,

RFN, Holandia, Wielka Brytania)
Regulacja zgody rodziny zmarłego – jeżeli zmarły za

życia nie pozostawił żadnego oświadczenia woli

konieczna jest zgoda członka rodziny (państwa jw.)
Regulacja domniemanej zgody, inaczej regulacja

możliwości wyrażenia sprzeciwu przez przyszłego

dawcę (Francja, Belgia, Włochy, Austria, Hiszpania,

Portugalia, Polska)

Liczba dokonywanych przeszczepów

w Polsce

Przeszczep

1996 rok

2003 rok

Nerki

359

1028

Serce

122

Wątroba

168

Szpik

187

790

Przeszczepy

biostatyczne

9837

11000

Liczba pacjentów oczekujących na
przeszczep w Polsce (rok 2004)

Nerka

1800

Wątroba

230

Serce

150

Dlaczego w Polsce liczba
przeszczepów jest mała ?

Dlaczego w Polsce liczba
pacjentów oczekujących na
przeszczep jest tak duża ?

Dlaczego tak wielu pacjentów
umiera nie doczekawszy
przeszczepu ?

Próba odpowiedzi

W Polsce nie jest brak potencjalnych dawców lecz

jest brak powszechnej akceptacji tego sposobu

leczenia ze strony społeczeństwa oraz środowiska

medycznego, a szczególnie ze strony najbliższej

rodziny zmarłego, sprzeciwiającej się pobraniu

narządów do przeszczepów.
Uważa się, iż pobranie narządów jest brakiem

szacunku dla zmarłego.
Dostrzega się też niechęć lekarzy w podejmowaniu

rozmów z rodziną zmarłego w sprawie pobrania

narządów, jak również niechęć rodziny do takich

rozmów w chwili przeżywania tragedii śmierci

kogoś bliskiego

Można zatem zadać pytanie:

Czy polska ustawa transplantacyjna

służy przełamaniu przedstawionych
trudności, czy też przez niefortunne
zapisy sprzyja tego typu postawom ?

Regulacje prawne w Polsce

USTAWA z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu,
przechowywaniu i przeszczepianiu komórek,
tkanek i narządów

(Dz. U. Nr 169, poz. 1411)

Ustawa ta zawiera wszystkie dotychczasowe
dokumenty prawne i kompleksowo reguluje całą
dziedzinę transplantologii.

USTAWA z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu,
przechowywaniu i przeszczepianiu
komórek, tkanek i narządów

Art. 5.

1. Pobrania komórek, tkanek lub narządów ze zwłok
ludzkich w celu ich przeszczepienia można dokonać,
jeżeli osoba zmarła nie wyraziła za życia sprzeciwu.

2. W przypadku małoletniego lub innej osoby, która nie
ma pełnej zdolności do czynności prawnych, sprzeciw
może wyrazić za ich życia przedstawiciel ustawowy.

3. W przypadku małoletniego powyżej lat szesnastu
sprzeciw może wyrazić również ten małoletni.

4. Przepisów ust. 1-3 nie stosuje się w przypadku
pobierania komórek, tkanek i narządów w celu
rozpoznania przyczyny zgonu i oceny w czasie sekcji
zwłok postępowania leczniczego.

Art. 6.

1. Sprzeciw wyraża się w formie:

1) wpisu w centralnym rejestrze sprzeciwów na pobranie
komórek, tkanek i narządów ze zwłok ludzkich;

oświadczenia

pisemnego

zaopatrzonego

własnoręczny podpis;

3) oświadczenia ustnego złożonego w obecności co
najmniej

dwóch

świadków,

pisemnie

przez

nich

potwierdzonego.

2. Przepisy ust. 1 stosuje się również do sprzeciwu
wyrażanego przez przedstawiciela ustawowego.

3. Sprzeciw jednego przedstawiciela ustawowego lub
osoby, o której mowa w art. 5 ust. 3, jest skuteczny w
stosunku do pozostałych.

4. Sprzeciw może być cofnięty w każdym czasie w formach,
o których mowa w ust. 1.

Art. 9.

1. Pobranie komórek, tkanek lub narządów do przeszczepienia jest
dopuszczalne po stwierdzeniu trwałego nieodwracalnego ustania
czynności mózgu (śmierci mózgu).

2. Kryteria i sposób stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania
czynności mózgu ustalają powołani przez ministra właściwego do spraw
zdrowia specjaliści odpowiednich dziedzin medycyny przy uwzględnieniu
aktualnej wiedzy medycznej.

3. Minister właściwy do spraw zdrowia ogłasza, w drodze obwieszczenia, w
Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski", kryteria i
sposób stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu.

4. Trwałe nieodwracalne ustanie czynności mózgu stwierdza jednomyślnie,
na podstawie kryteriów, o których mowa w ust. 3, komisja złożona z trzech
lekarzy, posiadających specjalizację, w tym co najmniej jednego
specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz jednego
specjalisty w dziedzinie neurologii lub neurochirurgii.

5. Komisję, o której mowa w ust. 4, powołuje i wyznacza jej
przewodniczącego kierownik zakładu opieki zdrowotnej lub osoba przez
niego upoważniona.

6. Lekarze wchodzący w skład komisji, o której mowa w ust. 4, nie mogą
brać udziału w postępowaniu obejmującym pobieranie i przeszczepianie
komórek, tkanek lub narządów od osoby zmarłej, u której dana komisja
stwierdziła trwałe nieodwracalne ustanie czynności mózgu.

Czy zawłaszczenie zwłok ludzkich
jest etycznie usprawiedliwione?

Argumenty na: Tak.

Niektórzy prawnicy, transplantolodzy i politycy

popierają tę regulację jako bardziej postępową w

stosunku do pozostałych. Konstrukcja zgody

domniemanej jest przyszłościowa. Nie narusza

ona praw osób zmarłych, a jednocześnie daje

szansę ratowania życia chorym.
Jest wygodna, gdyż nie wymaga podjęcia starań

o uzyskanie formalnej zgody przyszłego dawcy

czy też zgody jego rodziny.
Lekarz nie musi uzyskiwać zgody rodziny, a

nawet informować jej o pobraniu tkanek czy

narządów od zmarłego.

Czy zawłaszczenie ludzkich zwłok jest
etycznie uzasadnione?

Argumenty na: NIE

Regulacja zgody domniemanej sprzyja zawłaszczaniu zwłok

ludzkich przez państwo i jego instytucje.
O przyjęciu tej regulacji decydują względy pragmatyczne.

Chodzi o to, aby wszelkimi środkami, dość szybko zdobyć

wystarczającą liczbę narządów do transplantacji.
Regulacja domniemanej zgody nie wymaga uświadamiania i

edukacji potencjalnych dawców narządów i czekania na ich

formalną zgodę, lecz stanowi odgórnie, że wszyscy, którzy

nie zgłosili formalnego sprzeciwu, są w razie śmierci

dawcami narządów.
W ten sposób zarówno dawców świadomych, jak i

nieświadomych, czy też obojętnych, a nawet niechętnych

włącza się w krąg dawców, powiększając ich liczbę.

Takie rozumienie odrzuciła np. Izba Gmin w Wielkiej Brytanii,
sądząc, że tłumaczenie ludzkiego milczenia jako zgody,
podważyłoby zaufanie społeczeństwa do polityków i służb
medycznych.

Zwyczajowe postępowanie lekarzy w
Polsce

Lekarze w Polsce w praktyce odrzucili proponowaną
im przez ustawę niewłaściwą formę pozyskiwania
narządów.

Mimo

propozycji

uczestnictwa

państwowym zawłaszczania zwłok ludzkich, w
większości zwracają się do rodzin zmarłych z
pytaniem o ten właśnie gest miłości darowania
narządów przez tego, który odszedł. Wyczuwają oni,
że nie mogą wystąpić wobec rodzin jako agenci
państwa, które w momencie śmierci natychmiast
zarekwirowało czyjeś ciało. Działają niejako wbrew
ustawie, w której rodzina jest ubezwłasnowolniona.
Wiedzą, że źródłem takich decyzji powinna być za
życia najpierw osoba darczyńcy, a w razie jej braku,
jego najbliższa rodzina. To rodzina jest najbliższą
wspólnotą naturalną, później dopiero jest nią naród i
państwo. Ten naturalny porządek został w ustawie
przekreślony.

Sezamie otwórz się

Klonowanie

Klonowanie (gr. klon – gałązka) – manipulacja
mająca na celu otrzymanie kopii pierwowzoru,
którym może być fragment DNA, komórka lub
organizm. Termin klonowanie został użyty po raz
pierwszy w 1903 roku i odnosi się do różnych
procedur w zależności od kontekstu.

Klonowanie

Otrzymywanie kopii fragmentów DNA
Reprodukcja linii komórkowych będących zespołem

kopii komórki wyjściowej
Reprodukcja embrionów poprzez wzbudzony

podział bliźniaczy (early embryo splitting); podziału

tego dokonuje się, gdy komórki embrionów

zachowują jeszcze cechę tzw. totipotencjalności

(zdolności rozwinięcia się w kompletny organizm)
Reprodukcja osobników genetycznie identycznych

poprzez transfer jądra komórki somatycznej (klon

jest kopią organizmu, z którego pobrano jądro

komórki somatycznej

Klonowanie

Reprodukcyjne
„Terapeutyczne”

Komórki macierzyste

Definicja:

Komórki macierzyste – komórki
niezróżnicowane i wielofunkcyjne, mogące
dać początek różnym tkankom lub
narządom

Cechy komórek macierzystych

Zdolność do nieograniczonego lub

zdecydowanie przedłużonego

autoodnawiania czyli reprodukcji bez

różnicowania; oznacza to, że kolejne

pokolenia tych komórek zachowują te same

cechy
Zdolność dawania początku komórkom

„rodzicielskim – przechodnim”, z których

pochodzą populacje komórek wysoce

zróżnicowanych, np. nerwowych,

mięśniowych, kostnych, krwinek itp.

Komórki macierzyste

Komórki totipotencjalne – mają
możliwość przekształcanie się we
wszystkie możliwe tkanki i łożysko
Komórki pluripotencjalne
(multipotencjalne) – mają zdolność
przekształcania się w poszczególne
tkanki i narządy, a więc w poszczególne
rodzaje komórek somatycznych

Komórki multipotencjalne

Embrionalne komórki multipotencjalne – występują

na określonym etapie rozwoju zarodka – w zarudku

w stadium moruli wszystkie komórki są

totipotencjalne (mogą się przekształcać w łożysko

lub każdą inną tkankę); po tygodniu tworzy się

blastocysta, która składa się z trofoblastu (powstaje

z niego łożysko) i wewnętrznej masy komórek

(ICM), czyli węzła zarodkowego, z którego powstaje

płód
Dorosłe komórki multipotencjalne znajdują się w

szpiku kostnym i wykazują takie same zdolności jak

komórki embrionalne innym źródłem może być

krew pępowinowa

Pozyskiwanie komórek

embrionalnych

Embriony pochodzące z
zapłodnienia in vitro
Klonowanie

Pozyskiwanie embrionalnych z

zapłodnienia in vitro

Umożliwienie rozwoju zarodka do stadium

blastocysty
Pobranie wewnętrznej masy komórkowej (ICM),

co jest równoznaczne ze zniszczeniem embrionu
Hodowanie tych komórek na odpowiednim

podłożu, gdzie w odpowiednich warunkach

mnożą się aż do utworzenia kolonii, tzw.

embroidów
Powtarzanie procesu hodowania komórek z tak

utworzonych kolonii prowadzi do wytworzenia

linii komórkowych zdolnych do nieskończonych

podziałów z zachowaniem multipotencjalności

Pozyskiwanie komórek
multipotencjalnych w wyniku
klonowania

Transfer jądra komórki somatycznej do oocytu
pozbawionego jądra i kontynuacja rozwoju
embrionalnego do stadium blastocysty, a następnie
pobranie wewnętrznej masy komórkowej (ICM) dla
osiągnięcia linii komórkowych multipotencjalnych (ES)
Transfer jądra komórki somatycznej do zwierzęcego
oocytu pozbawionego jądra – zakłada się że ew. sukces
może prowadzić do rozwoju zarodka „ludzkiego”
Przeprogramowanie jądra danego osobnika przez
połączenie z cytoplazmą komórki ES – technika ta jest
dopiero studiowana

Wykorzystanie komórek
macierzystych

Obecny stan wiedzy pozwala jedynie na snucie
projektów wykorzystania komórek macierzystych w
terapii. Przeprowadza się pewne eksperymenty
polegające na „zmuszeniu” k.m. do
ukierunkowanego rozwoju celem naprawy
uszkodzonego narządu lub tkanki (np. u osób po
przebytym zawale serca)

W badaniu TOPCARE-AMI pacjentom po zawale
podano do t. wieńcowej odpowiednio
przygotowane k.m. Cztery miesiące po zabiegu
uszkodzenie mięśnia sercowego zmniejszyło się o
36%, a wydolność serca o 10%

Aspekty etyczne

Wszczepienie ludzkich komórek do zwierzęcego

zarodka powodowałoby powstanie zwierzęcia-

chimery, które posiada ludzkie DNA
W przypadku tzw. klonowania terapeutycznego

pojawia się problem poważnej niegodziwości tej

techniki (klonowanie człowieka w wielu krajach jest

zabronione)
Pozyskując komórki embrionalne doprowadza się do

zniszczenia embrionu
Nie budzi zastrzeżeń pozyskiwanie k.m. Z dorosłego

organizmu i krwi pępowinowej – w tym przypadku

nie dochodzi do kreowania nowego życia

Terapia genowa

Terapia genowa – nowa forma terapii mająca
na celu naprawienie genetycznego defektu
stanowiącego przyczynę lub jedną z
głównych przyczyn choroby. Polega
najczęściej na wprowadzeniu prawidłowej
sekwencji DNA do komórki w celu
zmodyfikowania funkcjonowania
specyficznych komórek, tkanek i narządów
pacjenta.

Podział terapii genowej

Terapia genowa somatyczna
Terapia genowa zarodkowa – tych
samych technik można użyć nie w
celach terapeutycznych lecz
zmierzających do poprawienia lub
ulepszenia człowieka (obowiązuje
powszechny zakaz tej terapii)

Aspekty kliniczne

Ex vivo – polega na wydobyciu z organizmu pewnej
grupy komórek i po podaniu ich układu korekcie poza
organizmem ponownym ich wprowadzeniu do
organizmu, w którym po pewnym okresie te
prawidłowo funkcjonujące mają wyeliminować
schorzenie
In situ – polega na bezpośrednim wprowadzeniu
nowego genu do organu dotkniętego chorobą
monogenową
In vivo – miałaby na celu wprowadzenie
zmodyfikowanych produktów genowych do układu
krwionośnego (obecnie w fazie wczesnych opracowań)

Ocena moralna terapii genowej
somatycznej

równowaga pomiędzy ryzykiem związanym z interwencją a
dobrodziejstwem, które może ona przynieść - poza
największymi

zagrożeniami,

takimi

jak

reakcja

immunologiczna organizmu oraz indukcja nowotworu, także
skutki terapii nie zawsze odpowiadają oczekiwaniom (często
wbrew założeniom zabieg należy powtórzyć); w sytuacji, gdy
t.g. jest praktycznie jedynym sposobem, by uratować życie
pacjenta, jej podjęcie nie niesie ze sobą takich dylematów,
jak w sytuacji, w której istnieje jakaś alternatywna forma
terapii;
wybór pacjenta - zazwyczaj liczba chorych potrzebujących
pomocy jest większa niż możliwości zespołu medycznego;
także zaawansowanie choroby jest różne u różnych
pacjentów, często zależ nie od ich wieku;

Ocena moralna terapii genowej
somatycznej cd.

zgoda

pacjenta

zabieg,

która

zakłada

przynajmniej

minimalną

znajomość

biologii

molekularnej, konieczną do efektywnej współpracy

z lekarzem, zwłaszcza w sytuacji możliwych

komplikacji;

racji

występujących

często

poważnych zagrożeń dla zdrowia lub życia pacjenta

wymagana jest dodatkowa ostrożność i pewność, że

zgoda pacjenta jest dobrowolna;
nowość wielu protokołów t.g. sprawia, że stają się

one przedmiotem zainteresowania nie tylko

literatury fachowej, ale również mass mediów,

dlatego ochro na prywatności pacjenta i zachowanie

tajemnicy lekarskiej stanowią poważne wyzwanie.

Ocena moralna terapii genowej
zarodkowej

Próby wprowadzania obcego DNA często kończą

się śmiercią zarodka
Prawdopodobieństwo złego funkcjonowania

wprowadzonego DNA (np. w niewłaściwej tkance)

jest dużo większe niż w terapii somatycznej
Skutki ujemne były o wiele większe niż w terapii

somatycznej, gdyż zakres zmian może dotyczyć

większej liczby tkanek, a w przypadku narządów

rozrodczych może być przenoszony na przyszłe

pokolenia – mielibyśmy w tym przypadku z

naruszeniem prawa przyszłych pokoleń

Sztuczne zapłodnienie -

definicja

Sztuczne zapłodnienie –
zastosowanie różnych technik
medyczno-technicznych w celu
zapłodnienia komórki jajowej
nasieniem męskim i uzyskanie
poczęcia życia ludzkiego w inny
sposób niż poprzez stosunek płciowy.

Sztuczne zapłodnienie

Zapłodnienie wewnątrzustrojowe
Zapłodnienie pozaustrojowe

Zapłodnienie wewnątrzustrojowe

FREDI – dojrzałe komórki jajowe pobiera się z

jajników za pomocą laparoskopu i umieszcza

się w jajowodzie, po czym doprowadza się

plemniki do macicy drogą przezpochwową
POST – gamety żeńskie i męskie wstrzykiwane

są do jamy otrzewnowej, zaś po zapłodnieniu

zarodki trafiają do do ujścia brzusznego

jajowodu i przemieszczają się do macicy
TOAST – uzyskane gamety męskie i żeńskie

wprowadzane są równocześnie przez szyjkę do

macicy

Zapłodnienie pozaustrojowe

Polega na zapłodnieniu komórki jajowej poza organizmem

kobiety poprzez zastosowanie kilku odmian tej metody
Pobrane komórki jajowe przenosi się do roztworu w

probówce zbliżonego do naturalnego
Równocześnie wprowadza się odpowiednio przygotowane

nasienie mężczyzny po ok. 3 godz.
Po ok. 19 godz. dokonuje się oceny czy zabieg

doprowadził do zapłodnienia
Po upływie 42-52 godzin od momentu zapłodnienia

dokonuje się implantacji 2-4 zarodków do jamy macicy,

pozostałe zarodki zamraża się w celu dalszych prób lub

niszczy się, bądź przechowuje się do innych celów, np.

eksperymentów medycznych

Zapłodnienie pozaustrojowe

Pierwszego zapłodnienia pozaustrojowego
dokonali pod koniec lat 70 XX wieku dwaj
angielscy naukowcy: R.G. Edwards i P.C.
Steptoe, którzy doprowadzili do poczęcia
embrionu ludzkiego w warunkach
laboratoryjnych oraz jego implantacji w
organizmie matki. W wyniku
przeprowadzonego zabiego 22.07.1978 w
Royal Hospital w Oldham przyszła na świat
Louise Brown – pierwsze w historii „dziecko
z probówki”

Zapłodnienie pozaustrojowe -
przesłanki

Jeżeli ludzie pragną mieć dzieci i cierpią z powodu

ich braku  szukają pomocy u lekarza
Powołaniem lekarza jest ratowanie życia, zdrowia

pacjenta oraz łagodzenie jego cierpień
Jeżeli zatem źródłem cierpienia jest bezpłodność

to lekarz powinien zastosować wszelkie środki

zapewniające kobiecie posiadanie potomstwa – w

tym „inżynierii prokreacyjnej”
Lekarz może zachować poczucie czystego

sumienia stosując różne techniki, ponieważ działa

dla dobra pacjenta, a dobrem tym jest posiadanie

potomstwa

Rozumowanie to opiera się na trzech
przeświadczeniach, które wcale nie
są już tak oczywiste:

Każdy człowiek ma prawo do
posiadania potomstwa
Bezpłodność jest chorobą
Bezpłodność powinna być zawsze
leczona

Wszystkie te założenia mogą zostać
sensownie zakwestionowane.

Czy mamy prawo do posiadania

potomstwa ?

Nie jest rzeczą pewną, że mamy prawo do

posiadania potomstwa  z pewnością wielu ludzi

pragnie mieć potomstwo
Samo pragnienie posiadania czegoś nie jest

równoznaczne z prawem do posiadania tej rzeczy
Czy jeżeli mam do czegoś prawo, to mi się to

słusznie należy ?
Dziecko nie jest rzeczą i nie może być traktowane

jako środek zaspokojenia pragnień rodziców
Kto ma prawo do posiadania potomstwa ?
Czy każdy czy wybrani ludzie mają prawo do

posiadania potomstwa ?

Nie jest rzeczą oczywistą czy mamy, czy też nie mamy
prawa do posiadania potomstwa i wątpliwe jest czy kwestię
tę można rozstrzygnąć na gruncie współczesnych teorii
bioetycznych.

Czy bezpłodność jest chorobą ?

Jeśli małżeństwo pragnie mieć dzieci i jeśli w realizacji tego

pragnienia przeszkadza im choroba to lekarze powinni

uczynić wszystko by im pomóc
Jeśli bezpłodność jest chorobą, to powinna być leczona przy

użyciu dostępnych na danym etapie rozwoju medycyny

metod

Zdaniem wielu lekarzy, filozofów i teologów bezpłodność

jest wadą taką samą jak niedowidzenie, niedosłyszenie lub

brak zębów

Stąd leczenie bezpłodności poprzez zapłodnienie

pozaustrojowe (IVF) nie jest leczeniem samej bezpłodności

lecz jedynie próbą przezwyciężenia lub ominięcia tej wady

(nabytej lub wrodzonej) przy użyciu swego rodzaju protezy

Czy traktowanie sztucznie poczętego embrionu jako

swoistej protezy, która ma zastąpić niedrożność jajowodów

lub dysfunkcję narządów seksualnych da się moralnie

usprawiedliwić ?

Kto jest człowiekiem ?

Czy człowiek staje się człowiekiem w momencie

zapłodnienia ?
Nie jest to jednak kwestią odkrycia naukowego lecz

wyboru takiej lub innej doktryny moralnej
Jeśli przyjmiemy swoistą dla etyki katolickiej zasadę,

że człowiek staje się człowiekiem w momencie

zapłodnienia, wtenczas będziemy musieli odrzucić

wszelkie badania na zygocie
Jednakże Św. Tomasz pisał: „zarodek płci męskiej

staje się człowiekiem po 40 dniach, zarodek żeński

po 80 dniach, dziewczynki powstają z uszkodzonego

nasienia lub też w następstwie wilgotnych wiatrów”

Kto jest człowiekiem

Nie jest jednak pewne, iż zygota jest
człowiekiem
Jeżeli nie jest złe unicestwienie nasienia lub
komórki jajowej, to czy jest złe zniszczenie
ich połączenia ?
Stawanie się człowiekiem nie jest
momentalnym zdarzeniem lecz długim
procesem (powstanie mózgu, który jest
zdolny do odbierania wrażeń zmysłowych)

Wątpliwości związane z
zapłodnieniem pozaustrojowym

Pojawienie się instytucji macierzyństwa zastępczego („baby

market”, „baby bisiness”, „wynajęcie łona”, „matka zastępcza”)
Intensywny rozwój technik diagnostyki preimplantacyjnej

stwarza możliwość swoistej kontroli „jakości płodu”
W procesie zapłodnienia pozaustrojowego zapładnia się

kilkanaście jajeczek kilka z nich zostaje implantowanych, a

reszta zostaje zmrożona  pojawia się kwestia prawnego i

moralnego statusu tych zarodków (kto jest ich właścicielem, kto

ma prawo nimi dysponować, kto powinien decydować o

dalszym ich losie: mężczyzna, czy kobieta?)
Zapłodnieniu pozaustrojowemu często towarzyszy ciąża mnoga,

co prowadzi do selektywnej aborcji
Tworzenie dziecka które będzie dawcą
Tworzenie dzieci na zamówienie  zapłodnienie w połączeniu z

diagnostyką preimplantacyjną

Bioetyka podsumowanie

We współczesnej bioetyce utrzymała się z
dawnej deontologii lekarskiej jedna sprawa:
relacje pacjent - lekarz i płynące z nich
powinności moralne, jak też obowiązki moralne
lekarza względem jego kolegów lekarzy.
Rozwój medycyny i badań medycznych
implikuje jednak całkiem nową problematykę
moralną: doświadczeń i eksperymentów
medycznych przeprowadzanych na ludziach i
zwierzętach.

Bioetyka podsumowanie

Nową płaszczyzną refleksji etycznej stały
się również przeszczepy organów (serca,
nerek, wątroby i in.).
Wielkim problemem moralnym stała się
zmiana definicji śmierci i definicji zdrowia,
która z całą ostrością postawiła dylematy
moralne, dylematy związane z eutanazją,
samobójstwem nieuleczalnie chorych i w
ogóle z opieką nad umierającym chorym.

Problemy bioetyczne

Prawdziwą burzę moralną wywołało
upowszechnienie liberalnego prawodawstwa w
zakresie przerywania ciąży, a szerzej biorąc,
wszelkiego planowania rodziny, stosowania środków
antykoncepcyjnych itp.
Nowe dylematy moralne wywołało sztuczne
zapłodnienie, a także zapłodnienie pozaustrojowe (in
vitro) oraz pożytkowanie „pomocniczych matek”.
Pochodną „sztucznego zapłodnienia” jest moralny
problem doświadczeń na płodach ludzkich.
Pochodną „sztucznego zapłodnienia” jest moralny
problem doświadczeń na płodach ludzkich.

Problemy bioetyczne

Wielkim problemem bioetyki stało się sprawiedliwe
rozdzielanie rzadkich, a kosztownych aparatów do
podtrzymywania życia, których nie starcza dla
wszystkich potrzebujących lub przydział bardzo
drogich leków (np. przeciw HIV/AIDS), których
żadne, nawet najbogatsze państwo nie jest w stanie
zapewnić wszystkim potrzebującym
Ostatnio w związku z udanym klonowaniem ssaka
(owca Dolly) wybuchła sprawa moralnych i
prawnych aspektów klonowania człowieka, które
umożliwia sztuczne odtwarzanie jednostek ludzkich
o identycznej strukturze genetycznej.

Problemy bioetyczne

Klonowanie człowieka - szereg rządów już wydało
ustawy zakazujące tego rodzaju eksperymentów.
Wiąże się to z zasadniczymi zastrzeżeniami
moralnymi pod adresem eugeniki, nauki o
doskonaleniu gatunku ludzkiego i zapobieganiu
jego degeneracji, powstałej w końcu XIX wieku.
Od rozstrzygnięcia dylematów moralnych
związanych z szybkim postępem nauk medycznych i
biologicznych zależą często regulacje prawne w
danym państwie, ograniczające działalność i
swobodę zarówno badaczy, jak i lekarzy praktyków.

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Slide 70
Slide 71
Slide 72
Slide 73
Slide 74
Slide 75
Slide 76
Slide 77
Slide 78
Slide 79
Slide 80
Slide 81
Slide 82
Slide 83
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Slide 88
Slide 89
Slide 90
Slide 91
Slide 92
Slide 93
Slide 94
Slide 95
Slide 96
Slide 97
Slide 98
Slide 99
Slide 100
Slide 101
Slide 102
Slide 103
Slide 104
Slide 105
Slide 106
Slide 107
Slide 108
Slide 109
Slide 110
Slide 111
Slide 112
Slide 113
Slide 114
Slide 115
Slide 116
Slide 117
Slide 118
Slide 119
Slide 120
Slide 121
Slide 122
Slide 123
Slide 124
Slide 125
Slide 126
Slide 127
Slide 128
Slide 129
Slide 130
Slide 131
Slide 132
Slide 133
Slide 134
Slide 135
Slide 136
Slide 137
Slide 138
Slide 139
Slide 140
Slide 141
Slide 142
Slide 143
Slide 144
Slide 145
Slide 146
Slide 147
Slide 148
Slide 149
Slide 150
Slide 151
Slide 152
Slide 153
Slide 154
Slide 155
Slide 156
Slide 157
Slide 158
Slide 159
Slide 160
Slide 161
Slide 162
Slide 163
Slide 164
Slide 165
Slide 166
Slide 167
Slide 168
Slide 169
Slide 170
Slide 171
Slide 172
Slide 173
Slide 174
Slide 175

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Prawo wyk, 8218 ad teoria prawa dl a student w st 1 . dziennych, PRAWO
TPIK dla student+ w wyk+ů‚ad1
9 wykad Ukady dyspersyjne [F] 2006
9 wykad Ukady dyspersyjne [F] 10 2008
15 wykad ukad okresowy[F]2006
tp& #8218 -projekt 2, Szkoła, Semestr 5, Techonologia Prac Ładunkowych I, tech.prac.ład
TPIK dla student+ w wyk+ů‚ad1
9 wykad Ukady dyspersyjne [F] 2006
Bioetyka wyk
Kopia PROCESY POZNAWCZE wyk^^ad
Kopia PROCESY POZNAWCZE I wyk^^ad
Wyk ad 5 6(1)
Wyk ad II

więcej podobnych podstron

Kopia Bioetyka wyk& #8218 ad 1

Document Outline