Teoria Betty Neuman

Stres w ujęciu H. Salye

Układ immunologiczny

Psychoneuroimmunologia

Betty Neuman

urodziła się w 1924r. W stanie Ohio

w USA. Pochodziła ze średnio zamożnej rodziny i od
najmłodszych lat obserwowała podstawowe potrzeby
ludzi zarówno pracujących na roli, jak i w ośrodkach
przemysłowych.

Życie B. Neuman było trudne i pracowite, gdyż od

najmłodszych lat wraz z matka pracowała na
utrzymanie rodziny.

Podstawowe wykształcenie pielęgniarskie zdobyła w

1947r., kończąc przyszpitalną szkołę pielęgniarską w
Akron. Doświadczenie pielęgniarskie zdobywała,
pracując na wielu różnych stanowiskach m.in. jako
pielęgniarka oddziałowa, szkolna oraz pielęgniarka
zatrudniona w zakładach przemysłowych. Uczyła
pielęgniarki nowych umiejętności w obszarze chirurgii,
chorób zakaźnych, reanimacji.

W 1957r. Zdobyła tytuł zawodowy bakałarza w

zakresie pielęgniarstwa. Kolejne ukończone etapy

wykształcenia to: uzyskanie w 1966r. podyplomowej

specjalizacji w zakresie zdrowia publicznego, w 1985r.

stopień doktora w zakresie psychologii klinicznej.

B. Neuman jest uważana przez liczne gremia

pielęgniarskie za pionierkę rozwoju pielęgniarstwa

środowiskowego w zakresie zdrowia psychicznego.

Udoskonaliła, wdrożyła i opracowała pionierski

program kształcenia dla pielęgniarek w zakresie

środowiskowej opieki nad zdrowiem psychicznym.

Jako pierwsza opisała i rozwinęła w praktyce funkcję

pielęgniarki jako doradcy.

Koncepcyjny model pielęgniarstwa bazował na

doświadczeniu zdobytym w czasie praktykowania

pielęgnowania i nauczania pielęgniarstwa w obszarze

środowiskowej opieki nad zdrowiem psychicznym.

Stanowi on podstawę edukacji i praktyki

pielęgniarskiej .

Podstawowe pojęcia wykorzystywane dla potrzeb

teorii

• 1 Człowiek: jest postrzegany jako ustrukturalizowana całość,

system otwarty, który utrzymuje stały kontakt ze środowiskiem.

Termin ten odnosi się do pojedynczych osób, rodzin, grup ludzi i

społeczności.

• 2 Środowisko: rozumiane jako wszystkie wewnętrzne i zewnętrzne

czynniki oraz wpływy otoczenia rozpoznawane przez daną osobę.

Relacje zachodzące między systemem, jakim jest człowiek , a

środowiskiem są obustronne. B.Neuman w swojej teorii wyróżniła 3

rodzaje środowisk, które wpływają na człowieka :

środowisko wewnętrzne, czyli czynniki, i wszelkiego rodzaju

wpływy pochodzące z wnętrza systemu pacjenta;

środowisko zewnętrzne, czyli zasoby wpływy występujące jako

zewnętrzne w stosunku do systemu pacjenta;

środowisko wykreowane, obejmuje wcześniej wymienione

rodzaje środowisk, które są indywidualnie zróżnicowane w zakresie

mobilizowania takich obszarów funkcjonowania człowieka jak:

fizjologiczny, psychologiczny, rozwojowy, duchowy.

Każdy rodzaj środowisk oddziałuje na system funkcjonowania

człowieka poprzez stresory, które wpływają na pacjenta w

sposób pozytywny i negatywny. Wyróżnia się 2 rodzaje

stresorów: wewnątrzosobowe ( pochodzące ze środowiska

wewnętrznego-ból, radość);

zewnątrzosobowe ( pochodzące ze środowiska zewnętrznego-
utrata bliskiej osoby, zmiana miejsca zamieszkania, obniżenie

temperatury otoczenia poniżej 15 stopni).

Wpływ stresorów uzależniony jest od siły działania, liczby

stresorów działających w tym samym czasie oraz

wytrzymałości linii obrony .

Wg autorki stan zdrowia to dobrostan pacjenta. Stan

optymalny występuje wtedy, gdy jego potrzeby są w pełni

zaspokojone.

• 3 Pielęgniarstwo – jest unikatową profesją, która koncentruje

się na wszystkich czynnikach wpływających na odpowiedz

organizmu na stres. B. Neuman wyróżnia 3 poziomy prewencji:

• prewencja pierwszorzędowa- są to działania pielęgniarki

zmierzające do wzmocnienia linii obrony organizmu,

zmniejszenia siły stresorów lub ich zlikwidowanie. Celem

działań prewencyjnych jest utrzymanie zdrowia pacjenta dzięki

zachowaniu dobrostanu poprzez zachowanie równowagi

• prewencja drugorzędowa- polega na wczesnym

wykrywaniu objawów choroby, zmniejszaniu się ich natężenia

oraz zapobieganiu powstawaniu powikłań w przebiegu

choroby. Stresor działający na system człowieka jest na tyle

silny, że może spowodować uszkodzenie linii odpornościowej

organizmu.

• prewencja trzeciorzędowa- polega na świadczeniu przez

pielęgniarkę działań rehabilitacyjnych, rekonwalescencyjnych,

zmierzających do przywrócenia stanu organizmu do poziomu

sprzed

działania stresora. Pielęgniarka uzupełnia utraconą energię

zgromadzonej w podstawowej strukturze źródeł energii,

naprawianiu i wzmacnianiu linii odpornościowych i obronnych

( w obszarze fizjologicznym, psychologicznym,

socjokulturowym, rozwojowym, duchowym).

Model graficzny

Model graficzny teorii B. Neuman został opublikowany w 1977 r.

Pozwala on na odzwierciedlenie przyjętych założeń teoretycznych.

Centralnym elementem systemu człowieka jest umieszczone

współśrodkowo źródło energii systemu, definiowane jako struktura
podstawowa. Struktura ta tworzy procesy fizjologiczne
odpowiadające za podstawowe funkcje życiowe : oddychanie,
proces intelektualny, sposoby reagowania na bodźce(np. płacz).

Poziom energii jest gwarantem życia, zdrowia i dobrego

samopoczucia człowieka. Człowiek ochrania posiadaną energię,
wykorzystując 5 linii obrony. Trzy z nich położone najbliżej struktury
podstawowej określa się liniami odpornościowymi. Kolejną linią jest
normalna linia obrony- która gwarantuje zachowanie stabilności i
integracji systemu przejawiające się w zdrowiu i dobrym
samopoczuciu. Ostatnią linią jest elastyczna linia obronna. Jej cechą
charakterystyczną jest zmienność indywidualna warunkowana
różnymi okolicznościami np. niedożywieniem, osłabieniem.

Każda z wyżej wymienionych linii obrony

zbudowana jest z podsystemów:

 fizjologiczny- obejmuje funkcjonowanie narządów

i układów

 psychologiczny- dotyczy procesów poznawczych,

emocjonalnych, osobowości

 socjokulturowy- pełnienie ról społecznych,

zwyczaje i tradycje kulturowe

 rozwojowy- obejmuje rozwój człowieka od

narodzin aż do śmierci

 duchowy- umożliwia poczucie świadomości

Teoria Betty Neuman została uznana za

prawdziwą, czyli taką, która w sposób wiarygodny
ze znacznym prawdopodobieństwem opisuje i
wyjaśnia istotę pielęgnowania.

Zastosowanie tej teorii w praktyce

pielęgniarskiej polega na systematycznym, ciągłym i
logicznym postępowaniu zgodnym z założeniami
procesu pielęgnowania, uwzględniającym
holistyczną złożoność osoby pacjenta.

W pierwszym etapie należy ustalić zakres i

charakter stresorów działających na człowieka.
Istotne jest więc określenie stresorów
postrzeganych przez pacjenta, rodziny , znajomych.
Oceniają wstępnie sytuację zdrowotną, określamy:

•

obszar będący źródłem stresu

•

potencjalne lub aktualnie działające stresory na system
pacjenta( wirus grypy, zmiana miejsca zamieszkania),

•

stan podstawowych zasobów źródeł energii

•

dotychczasowe sposoby radzenia sobie w nowych
sytuacjach

•

ocenianie potencjałów wytrzymałości poszczególnych
linii obrony

•

postrzeganie przez pielęgniarkę stresorów, ocenianie,
który z nich wywiera największy wpływ na strukturę
energii człowieka

•

oczekiwania pacjenta w stosunku do rodziny, przyjaciół

•

swoiste sytuacje życiowe, które miały miejsce w
przeszłości

Kolejnym etapem jest formułowanie diagnozy .

Diagnoza polega na rozpoznawaniu, porządkowaniu
pierwszoplanowych potrzeb lub problemów pacjenta,
opartych na całościowej analizie i ocenie jego
spostrzeżeń.

Kontynuowanie opieki na podstawie polega na

określeniu celów pielęgnowania. Przyporządkowany
zostaje zatem plan opieki pielęgniarskiej zawierający
działania pielęgniarskie ( prewencja I, II, III rzędowa).

W ramach prewencji I-rzędowej planowane i

podejmowane działania zmierzają do zachowania
stabilności systemu. Polegają na wspieraniu
pozytywnego radzenia sobie i funkcjonowania
człowieka, motywowaniu go do potęgowania energii
systemu.

Prewencja II-rzędowa polega na osiągnięciu , stabilizacji

systemu mimo działających stresorów. Istotne jest
kontrolowanie wpływu stresorów na system człowieka, aby
uchronić podstawową strukturę źródeł energii. Pielęgniarka
mobilizuje do wzmacniania linii elastycznej, motywuje do
włączenia się pacjenta i rodziny do opieki, uczestniczenia w
leczeniu.

Prewencja III- rzędowa – dominuje tutaj zmierzenie do

utrzymania stabilizacji systemu, polegające na zachowaniu i
zwiększeniu potencjału człowieka, wspieranie pacjenta,
koordynowanie i integrowanie inicjatyw, uzupełnianie działań
o pierwszorzędową lub drugorzędową prewencję.

Model ten może być wykorzystywany jako podstawa

celowych zmian opieki pielęgniarskiej świadczonych
osobom narażonym na stresory bądź do całościowej
oceny stanu pacjentów

Stres w ujęciu Hansa

Selye’go

Hans Hugo Selye (ur. 26 stycznia 1907,zm.16

października 1982) - lekarz fizjopatolog i
endokrynolog kanadyjski, pochodzenia austriackiego.

Wprowadził do użycia pojęcie stresu. Badaniu tego

zjawiska i jego wpływowi na człowieka poświęcił 50 lat
pracy naukowej. Z tego też powodu nosił przydomek
dr Stress. Selye był aż dziesięciokrotnie nominowany
do Nagrody Nobla, której nigdy nie otrzymał.
Napisał 1400 artykułów oraz ponad 30 książek na
temat stresu. Najbardziej znana to Stress without
Distress, która przetłumaczona została na 12 języków
(przekład polski: Stres okiełznany).

Selye, jako pierwszy postawił hipotezę, że
źródłem szeregu chorób somatycznych jest
stres. Choroby miały być skutkiem
niezdolności człowieka do radzenia sobie ze
stresem. Zjawisko to nazwał mianem
niewydolności tzw. syndromu ogólnej
adaptacji i opisał je w pierwszej swojej
książce na temat stresu w roku 1956 pt.
The Stress of Life.
Ogólny Zespól Adaptacyjny jest głównym
elementem teorii stresu Selyego. Wg. niego
u chorych zwykły zespół choroby,
nieswoiste cechy choroby są z punktu
widzenia lekarskiego istotną właściwością
stresu.

Mechanizm sterowania reakcją stresu
Stresor pobudza podwzgórze, produkowana jest
substancja sygnalizująca, iż przysadka powinna
wydzielać do krwi większą ilość hormonu
adrenokortykotropowego (ACTH). Pod wpływem
ACTH zewnętrzna korowa część nadnerczy
wydziela kortykoidy. To prowadzi z kolei do
zmniejszenia i zaniku grasicy oraz innych zmian
towarzyszących, takich jak np. zanikanie węzłów
chłonnych, hamowanie reakcji zapalnych i
wytwarzanie cukru. Drugą typową cechą reakcji
stresu jest powstanie owrzodzeń układu
pokarmowego (żołądka i jelit), co jest związane z
wysokim poziomem kortykoidów we krwi oraz z
funkcjonowaniem autonomicznego układu
nerwowego.

Ten opisany zespół zmian, wywołanych
działaniem na organizm czynników
szkodliwych (stresorów), takich jak
zranienie, infekcja, wysoka temperatura,
hałas itp., ma charakter przystosowawczy i
to dwojakiego rodzaju:

• Lokalny Zespól Adaptacyjny, obejmujący

zmiany specyficzne zachodzące w miejscu
występowania stresora (np. w okolicy
oparzenia)

• Ogólny Zespól Adaptacyjny, obejmujący

zmiany niespecyficzne, uogólnione, nie
związane bezpośrednio z naturą i
działaniem bodźca szkodliwego.

Reakcja stresu rozwija się poprzez 3 stadia:

• Stadium reakcji alarmowej: mobilizacja obronnych sił

organizmu. W tym stadium wyodrębnia się 2 fazy: a)

fazę szoku, obejmującą początkowy bezpośredni wpływ

czynnika szkodliwego na organizm, charakteryzującą się

wystąpieniem pierwszych sygnałów pobudzenia

organizmu do obrony np. spadek ciśnienia krwi bądź

wskaźników uszkodzenia organizmu, b) fazę

przeciwdziałania szokowi, obejmującą reakcje obronne,

którym towarzyszą zmiany w funkcjach fizjologicznych

np. wzrost ciśnienia krwi, podwyższenie temperatury

ciała).

• Stadium odporności - to stadium względnej adaptacji

organizm względnie dobrze znosi czynniki szkodliwe

działające już jakiś czas, a słabiej toleruje inne bodźce,

które uprzednio były nieszkodliwe.

• Stadium wyczerpania pojawia się wtedy, gdy czynniki

szkodliwe działają zbyt intensywnie bądź zbyt długo, a

uogólnione pobudzenie organizmu nie służy już

zwalczaniu stresora lecz charakteryzuje się utratą

zdolności obronnych, czego wskaźnikiem jest

rozregulowanie funkcji fizjologicznych. W stadium

wyczerpania mogą pojawić się względnie trwałe reakcje

patologiczne, które mogą prowadzić nawet do śmierci.

Immunologia i układ

odpornościowy

Odporność to zespół reakcji obronnych, których

celem jest neutralizowanie lub eliminowanie

obcych dla organizmu substancji. Zadanie to

realizuje układ immunologiczny, zwany

też odpornościowym. Układ immunologiczny

stanowi zintegrowaną sieć narządów, tkanek,

komórek i cząsteczek chemicznych, które

współpracują podczas obrony organizmu przed

zakażeniami, z utrzymaniem tolerancji wobec

czynników nieszkodliwych, takich jak „własne”

antygeny i alergeny organizmu. W proces ten

zaangażowane są leukocyty krążące, naczynia

limfatyczne oraz narządy limfatyczne takie jak:

grasica, szpik kostny, śledziona, węzły chłonne oraz

tkanka limfatyczna związana ze skórą, błonami

wewnętrznym naczyń krwionośnych, błonami

śluzowymi zlokalizowanymi w przewodzie

pokarmowym, układzie oddechowym, układzie

moczowo-płciowym, a także w śliniankach.

Rozwój kompetencji immunologicznych rozpoczyna

się już w okresie życia wewnątrzmacicznego.

Początek rozwoju grasicy i śledziony oraz

pojawienie się limfocytów we krwi płodu przypada

na 2. miesiąc życia płodowego. Pod koniec 3.

miesiąca życia płodowego funkcja immunologiczna

grasicy jest już znacząca, powstają

immunokompetentne limfocyty T, limfocyty B oraz

pojawiają się immunoglobuliny (M, D, G, A). W

drugim etapie następuje kształtowanie odporności

humoralnej związanej z wytwarzaniem przeciwciał.

W chwili narodzin układ immunologiczny jest

niedojrzały, jednak rozwija się z wiekiem w wyniku

stymulacji antygenowej i prawidłowego żywienia.

Organizm noworodka po urodzeniu wyposażony

jest we własne przeciwciała IgM oraz otrzymane od

matki przez łożysko IgG. W ten sposób kształtuje

się czasowa bierna odporność noworodka.

W ciągu trzech pierwszych miesięcy życia

niemowlę stopniowo traci przekazane mu

przez matkę immunoglobuliny, a zdolność do

produkcji własnych immunoglobulin jest

ograniczona nawet do 12.-18. miesiąca życia.

Okres ten określany jest jako „luka

odpornościowa”. Istotne zwiększenie stężenia

immunoglobulin (IgG) następuje

systematyczne od drugiego półrocza życia

dziecka

i dopiero w wieku 15 lat zbliżone jest do

wartości u dorosłych. Na podstawie

prowadzonych badań uważa się, że pełną

zdolność do produkcji IgM dziecko osiąga około

12. miesiąca życia, IgG najprawdopodobniej w

wieku szkolnym, a IgA około 12. roku życia.

Na podkreślenie zasługuje fakt, że
efektywna produkcja przeciwciał na
antygeny bakterii otoczkowych pojawia
się dopiero około 2. roku życia. Chociaż
dojrzewające w miarę rozwoju dziecka
mechanizmy obronne wydają się w pełni
zabezpieczać potrzeby rosnącego
organizmu, to jednak powszechnie uważa
się, że odpowiedź immunologiczna nie
jest efektywna na równi z układem
odpornościowym osoby dorosłej.

Biorąc pod uwagę fakt, że układ
odpornościowy dzieci w pierwszych latach
życia nie jest jeszcze w pełni rozwinięty i
nie zapewnia dostatecznej ochrony przed
infekcjami, należy unikać czynników, które
mogą doprowadzać do zaburzeń
funkcjonowania układu odpornościowego
oraz stymulować rozwój mechanizmów
obronnych poprzez prowadzenie
higienicznego stylu życia oraz
dostarczanie wszystkich składników
odżywczych niezbędnych do
prawidłowego rozwoju, funkcjonowania i
wzmacniania układu immunologicznego.

Linie obrony odporności

Układ odpornościowy ochrania organizmy przed infekcją

na kilku poziomach, które wzrastają wraz ze swoistością.

Najprostsze są bariery fizyczne, które zapobiegają

wejściu do ciała takim patogenom, jak bakterie czy

wirusy. Jeżeli patogen przełamie te bariery to wrodzony

układ odpornościowy zapewnia natychmiastową, lecz

nieswoistą odpowiedź. Wrodzone układy odpornościowe

posiadają wszystkie rośliny i zwierzęta. Tym niemniej,

jeżeli patogeny skutecznie unikną odpowiedzi

nieswoistej (wrodzonej), kręgowce posiadają trzecią

warstwę ochronną - adaptacyjny układ odpornościowy .

Tutaj układ odpornościowy usprawnia swoją odpowiedź

na infekcję, poprzez udoskonalone rozpoznawanie

patogenu wyeliminowanego już wcześniej. Po

wyeliminowaniu patogenu ta "udoskonalona" odpowiedź

jest zachowywana w formie pamięci immunologicznej i

umożliwia przystosowanie układu immunologiczny do

zorganizowania szybszego i silniejszego ataku na ten

patogen w przyszłości

 Zewnętrzne bariery

Kilkanaście barier ochrania organizmy przed infekcją,

wliczając w to bariery mechaniczne, chemiczne i

biologiczne. Skóra jest przykładową mechaniczną barierą,

będącą pierwszą linią obrony przed infekcją. Gdy organizmy

nie są w pełni uszczelnione przed wpływem ich środowisk,

uruchamiają się inne systemy, powodujące czynności,

mające na celu ochronę ciała, takie jak płuca, jelita, droga

moczowo-płciowa. Za sprawą płuc kaszel i kichanie

mechanicznie wyrzuca patogeny i inne podrażnienia z dróg

oddechowych. Łzawienie oczu i oddawanie moczu także

powoduje mechaniczne wydalenie patogenów, natomiast

śluz wydzielany przez drogi oddechowe i przewód

pokarmowy stanowi dobrą pułapką i usidla mikroorganizmy.
Przed infekcją chronią również bariery chemiczne. Skóra i

droga oddechowa wydzielają peptydy antybakteryjne, takie

jak β-defensyny. Enzymy, np. lizozym i fosfolipaza zawarte

w ślinie, łzach i mleku kobiecym także są

przeciwbakteryjne. W żołądku kwas żołądkowy i proteazy

stanowią silną chemiczną obronę przed patogenami, które

dostały się do wnętrza żołądka.

• Komensalna flora znajdująca się wewnątrz

przewodu pokarmowego i drogi moczowo-płciowej

służy jako bariera biologiczna konkurując o pokarm

i przestrzeń z patogenicznymi bakteriami, w

niektórych przypadkach, przez zmianę warunków w

ich otoczeniu, takich jak pH lub dostępność żelaza.

To zmniejsza ryzyko osiągnięcia przez patogeny

odpowiednich warunków, umożliwiających

wywołanie choroby. Jednakże, ponieważ większość

antybiotyków nieswoiście skierowana jest do

bakterii i nie wpływa na grzyby, doustne

antybiotyki mogą doprowadzić do "nadmiernego

wzrostu" grzyba i spowodować np. kandydozę .

Dlatego ważne jest ponowne wprowadzenie

probiotycznej flory, takiej jak czyste kultury

Lactobacillus, normalnie znajdujących się w

jogurtach, pomaga przywrócić zdrową równowagę

bakteryjnym populacjom przy infekcjach.

Fazy odpowiedzi immunologicznej

Ze względu na charakter interakcji
komórkowych fazy odpowiedzi immunologicznej
dzieli się na:

• 1.Fazę indukcyjną, w której dochodzi do

rozpoznania antygenu.

• 2. Fazę centralną ( aktywacji), w której na

skutek współpracy komórek dochodzi do ich
proliferacji i różnicowania w limfocyty
efektorowe oraz komórki pamięci
immunologicznej i regulacyjne.

• 3. Fazę efektorową ( wykonawczą), w której

ustrój reaguje w sposób swoisty na antygen- za
pomocą zróżnicowanych mechanizmów i przy
współdziałaniu różnych komórek.

Układ immunologiczny u osób starszych

W procesie starzenia się zaburzeniu ulegają
reakcje odpornościowe organizmu. Obniża
się odporność komórkowa, następuje
zachwianie proporcji między subpopulacjami
komórek T, zaburzeniu ulega funkcja
makrofagów oraz komórek NK ( znaczenie w
obronie przeciwnowotworowej). Wtórnie do
zaburzeń obniżenia odporności komórkowej
dochodzi do zaburzeń w zakresie odporności
humoralnej.

Graficzny model założeń B.

Neuman

Wg B.Neuman centralnym elementem systemu człowieka

jest umieszczone współśrodkowo źródło energii systemu,

definiowane jako struktura podstawowa. Strukturę

podstawową i energie w niej zgromadzoną tworzą procesy

fizjologiczne odpowiadające za podstawowe funkcje

życiowe człowieka, np. oddychanie, procesy intelektualne

oraz dziedziczone sposoby reagowania na bodźce, np.

reakcja płaczem na uraz mechaniczny. Poziom energii

zgromadzony w strukturze podstawowej jest gwarantem

zdrowia, życia, i dobrego samopoczucia człowieka.

Człowiek ochrania posiadaną energię, wykorzystując pięć

linii obrony. Trzy z nich położone najbliżej struktury

podstawowej określane są liniami odpornościowymi, a ich

uszkodzenie łączy się najczęściej z zaburzeniami

równowagi systemu immunologicznego, stanowiąc

zagrożenie dla życia.

Kolejna linią, położoną zewnętrznie w stosunku
do poprzednich jest normalna linia obronna
określana jako najbardziej stała ochrona
struktury podstawowej, która gwarantuje
zachowanie stabilności i integracji systemu
przejawiające się w zdrowiu i dobrym
samopoczuciu. Najbardziej zewnętrznie w
stosunku do podstawowej struktury energii
znajduje się elastyczna linia obronna,
niejednokrotnie określana mianem buforu, bądź
filtra. Jej cechą charakterystyczną jest
stosunkowo największa zmienność indywidualna
warunkowana różnymi okolicznościami, np.
niedożywieniem, osłabieniem spowodowanym
niedosypianiem, a jej uszkodzenie nie oznacza
zaburzenia równowagi systemu.