Patologie układu

Patologie układu

moczowego

moczowego

i wątroby w ciąży

i wątroby w ciąży

Aleksandra Rajewska

Aleksandra Rajewska

Klinika Położnictwa i

Klinika Położnictwa i

Ginekologii PAM

Ginekologii PAM

Zmiany UM w ciąży

Zmiany UM w ciąży



Poszerzenie UKM i moczowodów

Poszerzenie UKM i moczowodów



Refluks pęcherzowo – moczowodowy:

Refluks pęcherzowo – moczowodowy:

czynnik ryzyka infekcji wstępujących

czynnik ryzyka infekcji wstępujących



Poszerzenie naczyń krwionośnych nerek

Poszerzenie naczyń krwionośnych nerek



Zwiększony przepływ nerkowy

Zwiększony przepływ nerkowy



Zwiększona filtracja

Zwiększona filtracja



Efekt: obniżenie stężeń mocznika i

Efekt: obniżenie stężeń mocznika i

kreatyniny we krwi

kreatyniny we krwi

Zakażenia UM

Zakażenia UM



Najczęstsza lokalizacja zakażeń

Najczęstsza lokalizacja zakażeń

bakteryjnych w przebiegu ciąży

bakteryjnych w przebiegu ciąży



Zaleganie moczu: typowy dla ciąży

Zaleganie moczu: typowy dla ciąży

czynnik sprzyjający ZUM

czynnik sprzyjający ZUM



Połóg: zmniejszona wrażliwość pęcherza

Połóg: zmniejszona wrażliwość pęcherza

moczowego, cewnikowanie

moczowego, cewnikowanie



Najczęstszy patogen: E. coli

Najczęstszy patogen: E. coli



Inne: Klebsiella, Enterobacter, Proteus,

Inne: Klebsiella, Enterobacter, Proteus,

Chlamydia

Chlamydia

Zalecane leki

Zalecane leki

przeciwbakteryjne w ZUM

przeciwbakteryjne w ZUM



Amoksycylina

Amoksycylina



Ampicylina

Ampicylina



Cefalosporyny

Cefalosporyny



Nitrofurantoina

Nitrofurantoina



Trimetoprim –

Trimetoprim –

sulfametoksazol

sulfametoksazol



Ciprofloksacyna

Ciprofloksacyna

Bezobjawowy

Bezobjawowy

bakteriomocz

bakteriomocz



Definicja: obecność namnażających się bakterii

Definicja: obecność namnażających się bakterii

w UM, bez towarzyszących objawów zakażenia

w UM, bez towarzyszących objawów zakażenia



Występowanie: 2 – 7%

Występowanie: 2 – 7%



Posiew moczu (cost effectiveness!)

Posiew moczu (cost effectiveness!)



U ciężarnych zawsze leczymy!

U ciężarnych zawsze leczymy!



Cel: zapobieżenie infekcji objawowej

Cel: zapobieżenie infekcji objawowej



Leczenie: empiryczne lub wg antybiogramu

Leczenie: empiryczne lub wg antybiogramu



Schematy leczenia: pojedyncza dawka, kuracja

Schematy leczenia: pojedyncza dawka, kuracja

3-dniowa, 10-dniowa

3-dniowa, 10-dniowa



Leczenie nawrotów: 21 dni

Leczenie nawrotów: 21 dni

Zapalenie cewki i pęcherza

Zapalenie cewki i pęcherza

moczowego

moczowego



Objawy dysuryczne, częstomocz

Objawy dysuryczne, częstomocz



Zwykle bakteriuria i leukocyturia

Zwykle bakteriuria i leukocyturia



Często: śladowa erytrocyturia

Często: śladowa erytrocyturia



Jeśli przy tym jałowy posiew moczu –

Jeśli przy tym jałowy posiew moczu –

Chlamydia trachomatis

Chlamydia trachomatis

(często

(często

towarzyszy zakażenie w obrębie

towarzyszy zakażenie w obrębie

szyjki macicy)

szyjki macicy)



Leczenie: schemat 3-dniowy

Leczenie: schemat 3-dniowy



Chlamydia – Erytromycyna

Chlamydia – Erytromycyna

Ostre odmiedniczkowe

Ostre odmiedniczkowe

zapalenie nerek

zapalenie nerek



½ - po stronie prawej, ¼ - obustronne

½ - po stronie prawej, ¼ - obustronne



Gorączka, dreszcze, ból w okolicy lędźwiowej

Gorączka, dreszcze, ból w okolicy lędźwiowej



Brak apetytu, nudności, wymioty

Brak apetytu, nudności, wymioty



Osad moczu: leukocyty i bakterie

Osad moczu: leukocyty i bakterie



15 – 20%: bakteriemia!

15 – 20%: bakteriemia!



Powikłania:

Powikłania:

upośledzenie funkcji nerek (NN),

upośledzenie funkcji nerek (NN),

obrzęk płuc, RDS, hemoliza indukowana

obrzęk płuc, RDS, hemoliza indukowana

uwolnieniem endotoksyn, posocznica

uwolnieniem endotoksyn, posocznica



Skurcze macicy:

Skurcze macicy:

NIE stosować

NIE stosować

β

β

–

–

mimetyków

mimetyków

Postępowanie

Postępowanie



HOSPITALIZACJA!

HOSPITALIZACJA!



Nawadnianie i.v. – utrzymanie diurezy

Nawadnianie i.v. – utrzymanie diurezy



Bilans płynów

Bilans płynów



Monitorowanie parametrów

Monitorowanie parametrów

życiowych

życiowych



Posiew krwi i posiew moczu

Posiew krwi i posiew moczu



Jonogram, kreatynina

Jonogram, kreatynina



Antybiotyki i.v.

Antybiotyki i.v.



Jeśli przebieg bezgorączkowy – p.o.

Jeśli przebieg bezgorączkowy – p.o.



Duszność – zdjęcie RTG klatki!

Duszność – zdjęcie RTG klatki!

Kamica UM

Kamica UM



Czy ciąża sprzyja formowaniu konkrementów?

Czy ciąża sprzyja formowaniu konkrementów?

Brak danych

Brak danych



KUM zwiększa ryzyko zakażeń UM!

KUM zwiększa ryzyko zakażeń UM!



Objawy: ból o charakterystycznym przebiegu i

Objawy: ból o charakterystycznym przebiegu i

lokalizacji, krwiomocz

lokalizacji, krwiomocz



Obraz USG

Obraz USG



W 50% towarzysząca infekcja UM

W 50% towarzysząca infekcja UM



Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze

(2/3 skuteczne):

(2/3 skuteczne):

nawodnienie dożylne, leczenie przeciwbólowe,

nawodnienie dożylne, leczenie przeciwbólowe,

rozkurczowe i przeciwbakteryjne

rozkurczowe i przeciwbakteryjne



Leczenie inwazyjne:

Leczenie inwazyjne:

operacyjne, litotrypsja,

operacyjne, litotrypsja,

endoskopia (koszyk), nefrostomia przezskórna

endoskopia (koszyk), nefrostomia przezskórna

Glomerulopatie: następstwa

Glomerulopatie: następstwa

w ciąży

w ciąży



Ostry zespół nefrytyczny, zespół nerczycowy,

Ostry zespół nefrytyczny, zespół nerczycowy,

bezobjawowe nieprawidłowości w osadzie

bezobjawowe nieprawidłowości w osadzie

moczu, gwałtownie postępujące KZN, przewlekłe

moczu, gwałtownie postępujące KZN, przewlekłe

KZN

KZN



Nadciśnienie o ciężkim przebiegu, PE, rzucawka

Nadciśnienie o ciężkim przebiegu, PE, rzucawka



Nasilenie białkomoczu, hipoalbuminemia

Nasilenie białkomoczu, hipoalbuminemia



Niedokrwistość

Niedokrwistość



Hiperlipidemia

Hiperlipidemia



Upośledzenie funkcji nerek – NN

Upośledzenie funkcji nerek – NN

Glomerulopatie: wyniki

Glomerulopatie: wyniki

położnicze

położnicze



Powikłania ciąży: poronienie samoistne, poród

Powikłania ciąży: poronienie samoistne, poród

przedwczesny, IUGR, zwiększona śmiertelność

przedwczesny, IUGR, zwiększona śmiertelność

okołoporodowa płodów/noworodków

okołoporodowa płodów/noworodków



Ocena ryzyka ciążowego:

Ocena ryzyka ciążowego:



Stopień upośledzenia funkcji nerek; stadium

Stopień upośledzenia funkcji nerek; stadium

NN

NN



Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze



Nasilenie i charakter białkomoczu

Nasilenie i charakter białkomoczu



Opcja: biopsja nerki

Opcja: biopsja nerki

Przewlekłe wtórne

Przewlekłe wtórne

uszkodzenie nerek

uszkodzenie nerek



Cukrzyca, nadciśnienie tętnicze,

Cukrzyca, nadciśnienie tętnicze,

zwyrodnienie wielotorbielowate, KZN

zwyrodnienie wielotorbielowate, KZN



Często:

Często:

białkomocz i/lub NN

białkomocz i/lub NN



W zaawansowanym:

W zaawansowanym:

znaczna

znaczna

niedokrwistość (wzrost objętości osocza

niedokrwistość (wzrost objętości osocza

o 25%, wzrost liczby erytrocytów –

o 25%, wzrost liczby erytrocytów –

śladowy)

śladowy)



Powikłania:

Powikłania:

nadciśnienie, PE, poród

nadciśnienie, PE, poród

przedwczesny, IUGR

przedwczesny, IUGR



Nierozstrzygnięte:

Nierozstrzygnięte:

czy ciąża przyspiesza

czy ciąża przyspiesza

postęp choroby?

postęp choroby?

Postępowanie

Postępowanie



Określić nasilenie nadciśnienia i stopień

Określić nasilenie nadciśnienia i stopień

upośledzenia czynności nerek PRZED CIĄŻĄ

upośledzenia czynności nerek PRZED CIĄŻĄ

(predykcyjne dla rezultatów położniczych)

(predykcyjne dla rezultatów położniczych)



Kryterium – stężenie kreatyniny

Kryterium – stężenie kreatyniny



Łagodne

Łagodne

< 1,5 mg/dl

< 1,5 mg/dl



Umiarkowane

Umiarkowane

1,5 – 3,0 mg/dl

1,5 – 3,0 mg/dl



Ciężkie

Ciężkie

> 3,0 mg/dl

> 3,0 mg/dl



Rezultaty położnicze

Rezultaty położnicze

– niepomyślne, nawet przy

– niepomyślne, nawet przy

zachowanej czynności nerek i prawidłowym RR

zachowanej czynności nerek i prawidłowym RR



Opieka perinatalna:

Opieka perinatalna:

ośrodek III stopnia

ośrodek III stopnia

referencyjności, zespół interdyscyplinarny

referencyjności, zespół interdyscyplinarny

Ciąża po przeszczepie nerki:

Ciąża po przeszczepie nerki:

warunki

warunki



> 2 lat po przeszczepie

> 2 lat po przeszczepie



Dobry ogólny stan zdrowia

Dobry ogólny stan zdrowia



Stabilna czynność nerki:

Stabilna czynność nerki:

kreatynina < 1,5

kreatynina < 1,5

mg/dl, minimalny białkomocz, bez objawów

mg/dl, minimalny białkomocz, bez objawów

odrzucania przeszczepu, bez poszerzenia

odrzucania przeszczepu, bez poszerzenia

UKM w urografii

UKM w urografii



Nadciśnienie nieobecne lub łatwe do

Nadciśnienie nieobecne lub łatwe do

wyrównania

wyrównania



Kontynuowane podtrzymujące leczenie

Kontynuowane podtrzymujące leczenie

farmakologiczne

farmakologiczne

Ostra niewydolność

Ostra niewydolność

nerek

nerek



Najczęściej:

Najczęściej:

w ciężkim przebiegu PE,

w ciężkim przebiegu PE,

HELLP lub krwotoku położniczego

HELLP lub krwotoku położniczego



Typowy rozwój w połogu

Typowy rozwój w połogu



Oliguria/anuria + azotemia

Oliguria/anuria + azotemia



Postępowanie: zależne od nasilenia

Postępowanie: zależne od nasilenia

(dializy?)

(dializy?)



Uwaga! Zmiany dawkowania leków!

Uwaga! Zmiany dawkowania leków!

Niepowściągliwe wymioty

Niepowściągliwe wymioty

ciężarnych

ciężarnych



Utrzymujące się, częste, nasilone, nie

Utrzymujące się, częste, nasilone, nie

odpowiadające na leczenie dietetyczne

odpowiadające na leczenie dietetyczne



Przyczyny – niejasne: wysokie stężenia

Przyczyny – niejasne: wysokie stężenia

HCG? Estrogenów? Obu?

HCG? Estrogenów? Obu?



Następstwa: odwodnienie, utrata masy

Następstwa: odwodnienie, utrata masy

ciała, kwasica (głód) lub zasadowica

ciała, kwasica (głód) lub zasadowica

(utrata Cl), hipokalemia

(utrata Cl), hipokalemia

Postępowanie

Postępowanie



Nawodnienie – krystaloidy i.v.

Nawodnienie – krystaloidy i.v.



Antyemetyki – parenteralnie

Antyemetyki – parenteralnie



Bez efektu: konsultacja

Bez efektu: konsultacja

gastroenterologa

gastroenterologa



Uwaga! Czynniki socjopsychologiczne!

Uwaga! Czynniki socjopsychologiczne!

Konsultacja psychologa/psychiatry?

Konsultacja psychologa/psychiatry?



Żywienie pozajelitowe: tylko jeśli

Żywienie pozajelitowe: tylko jeśli

niezbędne

niezbędne

Wewnątrzwątrobowa

Wewnątrzwątrobowa

cholestaza ciążowa

cholestaza ciążowa



Świąd skóry, czasem żółtaczka

Świąd skóry, czasem żółtaczka



W zaawansowanej ciąży

W zaawansowanej ciąży



Patogeneza: nieznana

Patogeneza: nieznana



Wzrost stężenia kwasów żółciowych w

Wzrost stężenia kwasów żółciowych w

osoczu

osoczu



Hiperbilirubinemia ~4 – 5 mg/dl

Hiperbilirubinemia ~4 – 5 mg/dl



Wzrost transaminaz i fosfatazy alkalicznej

Wzrost transaminaz i fosfatazy alkalicznej



Nawroty: w kolejnej ciąży lub przy

Nawroty: w kolejnej ciąży lub przy

antykoncepcji hormonalnej

antykoncepcji hormonalnej

Wewnątrzwątrobowa

Wewnątrzwątrobowa

cholestaza ciążowa

cholestaza ciążowa



Powikłania ciąży: zielony płyn

Powikłania ciąży: zielony płyn

owodniowy (smółka), poród

owodniowy (smółka), poród

przedwczesny, wewnątrzmaciczne

przedwczesny, wewnątrzmaciczne

obumarcie płodu po 37Hbd

obumarcie płodu po 37Hbd



Postępowanie: leczenie

Postępowanie: leczenie

antyhistaminowe i przeciwświądowe,

antyhistaminowe i przeciwświądowe,

kwas ursodeoksycholowy

kwas ursodeoksycholowy

Ostre stłuszczenie

Ostre stłuszczenie

wątroby

wątroby



W zaawansowanej ciąży

W zaawansowanej ciąży



Częściej u nieródek i gdy płód płci męskiej

Częściej u nieródek i gdy płód płci męskiej



Powód: nieprawidłowa mitochondrialna

Powód: nieprawidłowa mitochondrialna

oksydacja kwasów tłuszczowych

oksydacja kwasów tłuszczowych



Gromadzenie się tłuszczów w hepatocytach

Gromadzenie się tłuszczów w hepatocytach

upośledza czynność wątroby

upośledza czynność wątroby



Mała, miękka, żółta, stłuszczona wątroba

Mała, miękka, żółta, stłuszczona wątroba



Martwica hepatocytów

Martwica hepatocytów

Objawy

Objawy



Ogólne złe samopoczucie, jadłowstręt,

Ogólne złe samopoczucie, jadłowstręt,

nudności, wymioty

nudności, wymioty



Ból w nadbrzuszu

Ból w nadbrzuszu



Nasilająca się żółtaczka

Nasilająca się żółtaczka



Ciężka dysfunkcja wątroby:

Ciężka dysfunkcja wątroby:

hipofibrynogenemia, hipoalbuminemia,

hipofibrynogenemia, hipoalbuminemia,

hipocholesterolemia

hipocholesterolemia



Wzrost aktywności transaminaz w

Wzrost aktywności transaminaz w

surowicy

surowicy



U 50%: nadciśnienie, obrzęki, białkomocz

U 50%: nadciśnienie, obrzęki, białkomocz

Następstwa

Następstwa



Hemokoncentracja, leukocytoza,

Hemokoncentracja, leukocytoza,

małopłytkowość

małopłytkowość



Hipoglikemia

Hipoglikemia



60%: encefalopatia wątrobowa – śpiączka

60%: encefalopatia wątrobowa – śpiączka



55%: ciężka koagulopatia

55%: ciężka koagulopatia



50%: NN

50%: NN



Ostre zapalenie trzustki

Ostre zapalenie trzustki



Zgon płodu 15 – 20%

Zgon płodu 15 – 20%

Postępowanie

Postępowanie



Ukończenie ciąży! Indukcja porodu/c.c.

Ukończenie ciąży! Indukcja porodu/c.c.



Przetaczanie FFP, krioprecypitatu, KKCz i

Przetaczanie FFP, krioprecypitatu, KKCz i

PLT

PLT



Powrót funkcji wątroby w ciągu ~1

Powrót funkcji wątroby w ciągu ~1

tygodnia

tygodnia

Wirusowe zapalenie

Wirusowe zapalenie

wątroby

wątroby



A, B, D, C, E

A, B, D, C, E



Wirus mniej szkodliwy niż odpowiedź

Wirus mniej szkodliwy niż odpowiedź

immunologiczna

immunologiczna



Przebieg zwykle subkliniczny

Przebieg zwykle subkliniczny



Jeśli objawowy: nudności, wymioty,

Jeśli objawowy: nudności, wymioty,

bóle głowy, zle samopoczucie,

bóle głowy, zle samopoczucie,

poprawa po wystąpieniu żółtaczki

poprawa po wystąpieniu żółtaczki



Wzrost transaminaz nie koreluje z

Wzrost transaminaz nie koreluje z

ciężkością przebiegu

ciężkością przebiegu

Wyleczenie

Wyleczenie



Całkowite: zawsze A, najczęściej w B

Całkowite: zawsze A, najczęściej w B



Przewlekle WZW: 10% B, większość C

Przewlekle WZW: 10% B, większość C



E: znacznie cięższy przebieg i większa

E: znacznie cięższy przebieg i większa

śmiertelność u ciężarnych

śmiertelność u ciężarnych



Rzadko przezłożyskowe zakażenie

Rzadko przezłożyskowe zakażenie

płodu

płodu



Prawdopodobne: zakażenie podczas

Prawdopodobne: zakażenie podczas

karmienia piersią

karmienia piersią

Postępowanie

Postępowanie



Szczepienia podczas ciąży:

Szczepienia podczas ciąży:

kontrowersyjne

kontrowersyjne



Leczenie przeciwwirusowe: w ciąży nie

Leczenie przeciwwirusowe: w ciąży nie

stosowane

stosowane



Leczenie wspomagające

Leczenie wspomagające



Prewencja zakażenia dziecka: surowica

Prewencja zakażenia dziecka: surowica

przeciwko WZW B + I dawka szczepionki

przeciwko WZW B + I dawka szczepionki

zaraz po urodzeniu

zaraz po urodzeniu



Przewlekłe WZW: wyniki położnicze zależą

Przewlekłe WZW: wyniki położnicze zależą

od przebiegu i od nadciśnienia wrotnego

od przebiegu i od nadciśnienia wrotnego

Kamica żółciowa

Kamica żółciowa



1/1000 ciężarnych

1/1000 ciężarnych



Relaksacja mięśni gładkich przez

Relaksacja mięśni gładkich przez

progesteron

progesteron



Niekompletne opróżnianie pęcherzyka

Niekompletne opróżnianie pęcherzyka

żółciowego

żółciowego



Retencja i krystalizacja żółci

Retencja i krystalizacja żółci



Powikłania:

Powikłania:

cholecystitis, zapalenie

cholecystitis, zapalenie

trzustki

trzustki



Leczenie:

Leczenie:

chirurgiczne, laparoskopowe

chirurgiczne, laparoskopowe



Kamica bezobjawowa – nie leczyć

Kamica bezobjawowa – nie leczyć