Prof. dr hab. med. Barbara

Prof. dr hab. med. Barbara

Cybulska

Cybulska

Wytyczne leczenia hiperlipidemii

Wytyczne leczenia hiperlipidemii

Podstawowe badania

Podstawowe badania

lipidowe

lipidowe



cholesterol całkowity

cholesterol całkowity



cholesterol

cholesterol

HDL

HDL



trójglicerydy

trójglicerydy



cholesterol

cholesterol

LDL

LDL

(najczęściej wyliczony z formuły

(najczęściej wyliczony z formuły

Friedewalda)

Friedewalda)

4,0

4,0

100

100

150

150

200

200

250

250

300

300

(2,6)

(2,6)

(3,9)

(3,9)

(5,2)

(5,2)

(6,5)

(6,5)

(7,8)

(7,8)

W

zg

lę

d

n

e

r

y

zy

ko

I

H

D

W

zg

lę

d

n

e

r

y

zy

ko

I

H

D

2,0

2,0

1,0

1,0

0,7

0,7

4,0 -

4,0 -

-

-

3,0 -

3,0 -

-

-

2,0 -

2,0 -

-

-

1,0 -

1,0 -

-

-

0 -

0 -

Cholesterol w osoczu

Cholesterol w osoczu

mg/dl (mmol/l)

mg/dl (mmol/l)

Związek między stężeniem cholesterolu całkowitego we

Związek między stężeniem cholesterolu całkowitego we

krwi i względnym ryzykiem zgonu na ChNS

krwi i względnym ryzykiem zgonu na ChNS

w ciągu 6 lat (MRFIT Study)

w ciągu 6 lat (MRFIT Study)

Im niżej tym lepiej – dowód epidemiologiczny

Mężczyźni: n=356
222; wiek 35-57 lat

Cholesterol całkowity (TC)

Cholesterol całkowity (TC)

jest we krwi transportowany przez:

jest we krwi transportowany przez:



lipoproteiny

lipoproteiny

LDL

LDL

(

(

2/3 – 3/4

2/3 – 3/4

TC)

TC)



lipoproteiny

lipoproteiny

HDL

HDL

(

(

1/4 – 1/3

1/4 – 1/3

TC)

TC)



lipoproteiny

lipoproteiny

VLDL

VLDL

(

(

mała ilość

mała ilość

)

)

TC

TC

=

=

LDL-chol

LDL-chol

+ HDL-chol+

+ HDL-chol+

VLDL-chol

VLDL-chol

Względny udział LDL-chol i HDL-chol w ryzyku

Względny udział LDL-chol i HDL-chol w ryzyku

incydentów wieńcowych

incydentów wieńcowych

Badanie PROCAM

Badanie PROCAM

B.Cybulska

N= 7152 mężczyzn; 406 zawałów, obserwacja
10 lat

Ch

ole

ste

ro

l H

DL

Assmann G.,

2006

Ryzyko głównych epizodów CVD, w zależności od stężenia

Ryzyko głównych epizodów CVD, w zależności od stężenia

HDL-C, u osób z osiągniętym LDL-C < 70 mg/dl.

HDL-C, u osób z osiągniętym LDL-C < 70 mg/dl.

TNT (prewencja wtórna)

TNT (prewencja wtórna)

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
(< 37) (37 - <42) (42 - <47) (47 - <55) ( 55)

Kwintyle stężenia HDL-C (mg/dl)

Iloraz szans (95% Cl) versus

Q1
Q2 0,85 (0,57 – 1,25)
Q3

0,57 (0,36 – 0,88)

Q4

0,55 (0,35 – 0,86)

Q5

0,61 (0,38 – 0,97)

Barter i wsp., 2007

Duże TG (≥200 mg/dl) zwiększa ryzyko zgonu, zawału serca

Duże TG (≥200 mg/dl) zwiększa ryzyko zgonu, zawału serca

lub OZW w ciągu 30 dni u pacjentów, którzy osiągnęli LDL-C

lub OZW w ciągu 30 dni u pacjentów, którzy osiągnęli LDL-C

<70 mg/dl podczas terapii statyną

<70 mg/dl podczas terapii statyną

Badanie PROVE IT (OZW)

Badanie PROVE IT (OZW)

Różnica
36%

p=0,001

TG podczas leczenia

Miller i wsp.,

2008

Zaburzenia lipidowe

Zaburzenia lipidowe

<

<

40

40

(M)

(M)

<1,0

<1,0

<

<

45

45

(K)*

(K)*

<

<

1,2

1,2

HDL-chol

HDL-chol





150

150





1,7

1,7

TG

TG





190

190





5,0

5,0





115

115





3,0

3,0

TC

TC

LDL-chol

LDL-chol

ESC i in., 2007

ESC i in., 2007

mmol/l

mmol/l

mg/dl

mg/dl

* < 50 mg/dl (1,3 mmol/l) – w definicji zespołu
metabolicznego

Częstość występowania zaburzeń

Częstość występowania zaburzeń

lipidowych u pacjentów w populacji

lipidowych u pacjentów w populacji

polskiej*

polskiej*

Badanie WOBASZ (2003-2005)

Badanie WOBASZ (2003-2005)

Zaburzenie

Zaburzenie

Częstość (%)

Częstość (%)

Mężczyźni

Mężczyźni

Kobiety

Kobiety

TC

TC





5

5

mmol/l (>

mmol/l (>

190

190

mg/dl)

mg/dl)

63

63

61

61

LDL-C

LDL-C





3

3

mmol/l

mmol/l

(>

(>

115

115

mg/dl)

mg/dl)

59

59

55

55

TG

TG





1,7

1,7

mmol/l

mmol/l

(

(





150

150

mg/dl)

mg/dl)

32

32

20

20

HDL-C <

HDL-C <

1,0

1,0

mmol/l

mmol/l

(<

(<

40

40

mg/dl)

mg/dl)

20

20

-

-

HDL-C <

HDL-C <

1,3

1,3

mmol/l

mmol/l

(<

(<

50

50

mg/dl)

mg/dl)

-

-

26

26

* Wiek 20 – 74 lata

HIPERCHOLESTEROLEMIA PIERWOTNA

HIPERCHOLESTEROLEMIA PIERWOTNA



Hipercholesterolemia rodzinna (FH)

Hipercholesterolemia rodzinna (FH)

Heterozygotyczna FH

Heterozygotyczna FH

•

brak lub defekt połowy receptorów LDL

brak lub defekt połowy receptorów LDL

•

duży LDL-chol:

duży LDL-chol:

7-12

7-12

mmol/l (

mmol/l (

270-465

270-465

mg/dl)*

mg/dl)*

4,9-9

4,9-9

mmol/l (

mmol/l (

190-350

190-350

mg/dl)**

mg/dl)**

•

duży LDL-chol u krewnych I-stopnia

duży LDL-chol u krewnych I-stopnia

•

miażdżyca w 4-5 dekadzie życia

miażdżyca w 4-5 dekadzie życia

•

częstość

częstość

:

:

1/500

1/500

(~

(~

74 000

74 000

przypadków w Polsce)

przypadków w Polsce)

Homozygotyczna FH

Homozygotyczna FH

•

brak/defekt wszystkich receptorów LDL na hepatocytach

brak/defekt wszystkich receptorów LDL na hepatocytach

•

b. duży LDL-chol:

b. duży LDL-chol:

12-20

12-20

mmol/l (

mmol/l (

465-775

465-775

mg/dl)*

mg/dl)*

10-26

10-26

mmol/l (

mmol/l (

400-1000

400-1000

mg/dl)**

mg/dl)**

•

b. duży LDL-chol u krewnych I-stopnia

b. duży LDL-chol u krewnych I-stopnia

•

ciężka miażdżyca w dzieciństwie

ciężka miażdżyca w dzieciństwie

•

częstość: 1/1 000 000

częstość: 1/1 000 000

* ATP III; ** ESC

HIPERCHOLESTEROLEMIA

HIPERCHOLESTEROLEMIA

PIERWORNA (c.d.)

PIERWORNA (c.d.)



Rodzinny defekt apolipoproteiny B

Rodzinny defekt apolipoproteiny B

(białko LDL)

(białko LDL)

–

duży LDL-chol

duży LDL-chol

–

duży LDL-chol u krewnych I-stopnia

duży LDL-chol u krewnych I-stopnia

–

zwiększone ryzyko miażdżycy

zwiększone ryzyko miażdżycy

–

częstość

częstość

:

:

1/500

1/500

–

–

700

700

(~

(~

53 000

53 000

-

-

74 000

74 000

)

)



Hipercholesterolemia wielogenowa

Hipercholesterolemia wielogenowa

–

duży LDL-chol: >

duży LDL-chol: >

4,9

4,9

mmol/l (>

mmol/l (>

190

190

mg/dl)

mg/dl)

–

nie występowanie dużego LDL-chol w

nie występowanie dużego LDL-chol w

rodzinie

rodzinie

–

Częstość w populacji USA:

Częstość w populacji USA:

5-10

5-10

%

%

LDL

LDL

Cele leczenia hipolipemizującego

Cele leczenia hipolipemizującego



Pierwszorzędowym celem leczenia

Pierwszorzędowym celem leczenia

hipolipemizującego jest osiągnięcie

hipolipemizującego jest osiągnięcie

docelowego stężenia cholesterolu

docelowego stężenia cholesterolu

Docelowe stężenie LDL-chol

Docelowe stężenie LDL-chol

(ESC i in. 2003 i 2007)

(ESC i in. 2003 i 2007)



LDL-chol <115

LDL-chol <115

mg/dl, jeśli

mg/dl, jeśli

–

ryzyko zgonu

ryzyko zgonu

< 5%

< 5%

w ciągu 10 lat (karta

w ciągu 10 lat (karta

SCORE

SCORE

)

)



LDL-chol <100

LDL-chol <100

mg/dl, jeśli

mg/dl, jeśli

–

ChNS, choroba innych tętnic

ChNS, choroba innych tętnic

–

cukrzyca

cukrzyca

–

ryzyko zgonu

ryzyko zgonu





5 %

5 %

w ciągu 10 lat

w ciągu 10 lat

(karta

(karta

SCORE

SCORE

)

)



LDL-chol < 80

LDL-chol < 80

mg/dl (opcja) u pacjentów z

mg/dl (opcja) u pacjentów z

CVD i/lub cukrzycą

CVD i/lub cukrzycą

Aterogenna

Aterogenna

dyslipidemia

dyslipidemia







TG

TG

(

(





15

15

0

0

mg/dl)

mg/dl)

(

(





VLDL, retencja lipoprotein

VLDL, retencja lipoprotein

poposiłkowych, tj. remnantów)

poposiłkowych, tj. remnantów)







HDL-chol

HDL-chol

(

(

<40

<40

mg/dl)

mg/dl)



małe, gęste LDL

małe, gęste LDL



LDL-chol

LDL-chol

najczęściej

najczęściej

umiarkowanie

umiarkowanie

zwiększony

zwiększony

Zespół chylomikronemii (1)



występuje bardzo rzadko



przyczyny

: czynnik genetyczny, źle kontrolowana cukrzyca

(niedobór insuliny), nadużywanie alkoholu



objawy

:

– ciężka hipertriglicerydemia (TG zwykle 11 mmol/l)
– może być również duże stężenie TC (nie jest to LDL-C,

tylko cholesterol zawarty w lipoproteinach transportujących

TG w krążeniu)
– dodatni test zimnej flotacji (kożuch tłuszczu na

powierzchni surowicy po przechowywaniu przez 10–12 h w

lodówce w temp. +4°C) – objaw charakterystyczny
– napadowe bóle brzucha



powikłania

: ostre zapalenie trzustki (szczególnie

po spożyciu alkoholu i bogatotłuszczowym posiłku)



leczenie

:

– dieta bardzo ubogotłuszczowa

<10%

ogółu energii (dotyczy

to nie tylko tłuszczów zwierzęcych, ale i roślinnych).
Najważniejsze zalecenie!
–

fibrat + suplement

oleju rybnego (2–4 g/d)

Uwaga! Ryzyko choroby niedokrwiennej serca u ludzi
z zespołem chylomikronemii nie jest większe niż u ludzi
bez tego zespołu.

Zespół chylomikronemii (2)

LDL-chol

LDL-chol

trójglicerydy

trójglicerydy

HDL-chol

HDL-chol



nasyconych

nasyconych

kwasów

kwasów

tłuszczowych

tłuszczowych

i izomerów „trans”

i izomerów „trans”



masy ciała

masy ciała



wysiłku

wysiłku

fizycznego

fizycznego



unikanie alkoholu

unikanie alkoholu



masy ciała

masy ciała



cholesterolu

cholesterolu

pokarmowego

pokarmowego



węglowodanów,

węglowodanów,

zwłaszcza łatwo

zwłaszcza łatwo

przyswajalnych

przyswajalnych



zaprzestani

zaprzestani

e palenia

e palenia



masy ciała

masy ciała



błonnik

błonnik



sterole i stanole

sterole i stanole

roślinne

roślinne



wysiłku

wysiłku

fizycznego

fizycznego

Wpływ zmiany stylu życia na

Wpływ zmiany stylu życia na

korektę

korektę

zaburzeń lipidowych

zaburzeń lipidowych

Efekty badań klinicznych z zastosowaniem diety

Efekty badań klinicznych z zastosowaniem diety

(prewencja wtórna)

(prewencja wtórna)

DART

DART

Indian

Indian

Study

Study

Lyon

Lyon

Study

Study

Wszystkie zgony

Wszystkie zgony

29

29

%

%

45

45

%

%

70

70

%

%

Zgony sercowe

Zgony sercowe

33

33

%

%

42

42

%

%

76

76

%

%

Zawały serca bez

Zawały serca bez

zgonu

zgonu

-

-

38

38

%

%

70

70

%

%

Farmakoterapia w kontroli zaburzeń

Farmakoterapia w kontroli zaburzeń

lipidowych

lipidowych

•inhibitory

wchłaniania

cholesterolu

(ezetymib)

•fibraty

•estrogeny

•kwas

nikotynowy

•statyny

•statyny

•fibraty

HDL-chol

•kwas

nikotynowy

•kwas

nikotynowy

•inhibitory

wchłaniania
kwasów
żółciowych

(żywice)

•fibraty

•statyny

trójglicerydy

LDL-chol

B.Cybulska

10 - 20

10 - 20

15 - 35

15 - 35

0 -

0 -

20 - 50

20 - 50

20 - 50

20 - 50

20 - 50

20 - 50

5 - 20

5 - 20

5 - 25

5 - 25

0 -

0 -



Fibraty*

Fibraty*



Kw. nikotynowy***

Kw. nikotynowy***



Oleje rybne**

Oleje rybne**

5 - 15

5 - 15

2 - 5

2 - 5

3 - 5

3 - 5

0 -

0 -

HDL-chol

HDL-chol

(zmiana %)

(zmiana %)

7 - 30

7 - 30

4 - 11

4 - 11

0 -

0 -

0 -

0 -

TG

TG

(zmiana %)

(zmiana %)

18 - 55

18 - 55

17 - 22

17 - 22

15 - 30

15 - 30

10 - 15

10 - 15

LDL-chol

LDL-chol

(zmiana %)

(zmiana %)



Statyny

Statyny



Ezetymib

Ezetymib



Żywice

Żywice



Fitosterole/

Fitosterole/

fitostanole

fitostanole

Leki

Leki

Wpływ farmakoterapii i innych

Wpływ farmakoterapii i innych

związków o działaniu

związków o działaniu

hipolipemizującym na lipidy

hipolipemizującym na lipidy

wg H.Bays i E.A.Stein, 2003

wg H.Bays i E.A.Stein, 2003

*

*

mogą

mogą





LDL-chol u niektórych pacjentów z HTG

LDL-chol u niektórych pacjentów z HTG

**

**

przy przyjmowaniu 5-9 g dziennie kw. omega-3

przy przyjmowaniu 5-9 g dziennie kw. omega-3

***

***

zmniejsza także Lp(a)

zmniejsza także Lp(a)

Porównanie wpływu różnych statyn na spadek

Porównanie wpływu różnych statyn na spadek

stężenia LDL-chol (%) u pacjentów z

stężenia LDL-chol (%) u pacjentów z

hipercholesterolemią. Badanie STELLAR*

hipercholesterolemią. Badanie STELLAR*

20,1

20,1

24,4

24,4

29,7

29,7

b.d.

b.d.

Prawa

Prawa

28,3

28,3

35,0

35,0

38,8

38,8

45,8

45,8

Simwa

Simwa

45,8

45,8

52,4

52,4

55,0

55,0

b.d.

b.d.

Rosuwa

Rosuwa

36,8

36,8

42,6

42,6

47,8

47,8

51,1

51,1

Atorwa

Atorwa

10

10

20

20

40

40

80

80

Dawka

Dawka

statyny

statyny

mg/dzień

mg/dzień

wg P.H.Jones, M.H.Davidson, E.A.Stein i wsp., 2003

wg P.H.Jones, M.H.Davidson, E.A.Stein i wsp., 2003

*6 tygodni leczenia; LDL-chol

*6 tygodni leczenia; LDL-chol





160

160

mg/dl do

mg/dl do

250

250

mg/dl, TG <

mg/dl, TG <

400

400

mg/dl

mg/dl

b.d. - brak danych

b.d. - brak danych

Dawka (mg/d)

Dawka (mg/d)

Średnia procentowa zmiana LDL-chol

Średnia procentowa zmiana LDL-chol

u poszczególnych pacjentów

u poszczególnych pacjentów

leczonych simwastatyną przez 3

leczonych simwastatyną przez 3

miesiące

miesiące

Dujovne C.A., 1997

Dujovne C.A., 1997

40

40

30 -

30 -

20 -

20 -

10 -

10 -

0 -

0 -

-10 -

-10 -

-20 -

-20 -

-30 -

-30 -

-40 -

-40 -

-50 -

-50 -

-60 -

-60 -

-70 -

-70 -

-80 -

-80 -

80

80

Z

m

ia

n

a

(

%

)

Z

m

ia

n

a

(

%

)



uszkodzenie funkcji wątroby, kobiety w wieku

uszkodzenie funkcji wątroby, kobiety w wieku

rozrodczym, jeśli nie stosują pewnej antykoncepcji,

rozrodczym, jeśli nie stosują pewnej antykoncepcji,

ciąża

ciąża

Uwaga!

Uwaga!

Przed leczeniem określić aktywność

Przed leczeniem określić aktywność

ALAT, AsPAT i CK; monitorować w czasie

ALAT, AsPAT i CK; monitorować w czasie

leczenia (co 3-6 miesięcy)

leczenia (co 3-6 miesięcy)

-

jeśli ALAT wzrośnie do

jeśli ALAT wzrośnie do

3-krotności

3-krotności

górnej

górnej

granicy normy przerwać leczenie,

granicy normy przerwać leczenie,

-

jeśli wystąpią objawy mięśniowe i/lub CK

jeśli wystąpią objawy mięśniowe i/lub CK

przekroczy

przekroczy

10-krotność

10-krotność

górnej granicy normy

górnej granicy normy

przerwać leczenie

przerwać leczenie

STATYNY

STATYNY

Przeciwwskazania

Przeciwwskazania

STATYNY

STATYNY

Objawy uboczne

Objawy uboczne



bóle brzucha, wzdęcia, nudności, biegunka lub

bóle brzucha, wzdęcia, nudności, biegunka lub

zaparcie, wysypka

zaparcie, wysypka



wzrost stężenia ALAT i/lub AsPAT w surowicy

wzrost stężenia ALAT i/lub AsPAT w surowicy



bóle lub osłabienie mięśni z lub bez wzrostu CK

bóle lub osłabienie mięśni z lub bez wzrostu CK



wzrost stężenia CK z lub bez bólów mięśni

wzrost stężenia CK z lub bez bólów mięśni



miopatia

miopatia

(objawy mięśniowe i wzrost CK > 10-

(objawy mięśniowe i wzrost CK > 10-

krotności górnej granicy normy)*

krotności górnej granicy normy)*



rabdomioliza

rabdomioliza

z niewydolnością nerek

z niewydolnością nerek



neuropatia obwodowa (parestezje)

neuropatia obwodowa (parestezje)



proteinuria (znaczenie kliniczne nieznane)

proteinuria (znaczenie kliniczne nieznane)

Uwaga! Statyny wchodzą w interakcję z innymi lekami, co zwiększa ryzyko miopatii

Uwaga! Statyny wchodzą w interakcję z innymi lekami, co zwiększa ryzyko miopatii

Leki, z którymi statyny wchodzą w

Leki, z którymi statyny wchodzą w

interakcję nasilając ryzyko miopatii

interakcję nasilając ryzyko miopatii



fibraty (szczególnie gemfibrozyl)

fibraty (szczególnie gemfibrozyl)



kwas nikotynowy

kwas nikotynowy



warfaryna

warfaryna



digoksyna

digoksyna



werapamil, amiodaron

werapamil, amiodaron



azolowe leki p/grzybicze

azolowe leki p/grzybicze



erytromycyna, azytromycyna,

erytromycyna, azytromycyna,

klarytromycyna

klarytromycyna



inhibitory proteazy HIV

inhibitory proteazy HIV



nefazodon

nefazodon



fluoksetyna

fluoksetyna



leki p/histaminowe

leki p/histaminowe



benzodypiny

benzodypiny



poważne uszkodzenie wątroby i nerek

poważne uszkodzenie wątroby i nerek



nadwrażliwość na lek, kamica żółciowa, ciąża

nadwrażliwość na lek, kamica żółciowa, ciąża

Uwaga!

Uwaga!

okresowo monitorować ALAT i AsPAT;

okresowo monitorować ALAT i AsPAT;

u ludzi z upośledzoną funkcją nerek monitorować

u ludzi z upośledzoną funkcją nerek monitorować

stężenie kreatyniny i stosować mniejszą dawkę;

stężenie kreatyniny i stosować mniejszą dawkę;

jeśli chory przyjmuje doustnie lek

jeśli chory przyjmuje doustnie lek

przeciwkrzepliwy,

przeciwkrzepliwy,

ściśle monitorować INR i w razie potrzeby

ściśle monitorować INR i w razie potrzeby

zmniejszyć dawkę antykoagulanta; jeśli wystąpią

zmniejszyć dawkę antykoagulanta; jeśli wystąpią

bóle i/lub osłabienie mięśni ocenić CK

bóle i/lub osłabienie mięśni ocenić CK

FIBRATY

FIBRATY

Przeciwwskazania

Przeciwwskazania

FIBRATY

FIBRATY

Objawy uboczne

Objawy uboczne



dyspepsja, bóle brzucha, biegunka, wysypka,

dyspepsja, bóle brzucha, biegunka, wysypka,

wypadanie włosów, osłabienie libida

wypadanie włosów, osłabienie libida



wysycenie żółci cholesterolem, wzrost ryzyka

wysycenie żółci cholesterolem, wzrost ryzyka

kamicy żółciowej (1-2% leczonych)

kamicy żółciowej (1-2% leczonych)



wzrost stężenia kreatyniny

wzrost stężenia kreatyniny



wzrost stężenia ALAT

wzrost stężenia ALAT



rzadko wzrost stężenia CK i możliwość

rzadko wzrost stężenia CK i możliwość

miopatii

miopatii



rzadko niedokrwistość, spadek liczby leukocytów

rzadko niedokrwistość, spadek liczby leukocytów

i płytek krwi

i płytek krwi



upośledzenie wiązania z białkami doustnych

upośledzenie wiązania z białkami doustnych

antykoagulantów, wymagające redukcji ich dawki

antykoagulantów, wymagające redukcji ich dawki

Efekty kliniczne statyn, w porównaniu z

Efekty kliniczne statyn, w porównaniu z

placebo

placebo

Metaanaliza wyników prób klinicznych*

Metaanaliza wyników prób klinicznych*

*4S, WOSCOP, CARE, AFCAPS/TexCAPS, LIPID, HPS, LIPS,

*4S, WOSCOP, CARE, AFCAPS/TexCAPS, LIPID, HPS, LIPS,

PROSPER,

PROSPER,

ASCOT-LLA, ALLHAT-LLA

ASCOT-LLA, ALLHAT-LLA

Liczba badanych ogółem: 69 139 - 71 212

Liczba badanych ogółem: 69 139 - 71 212

0 -

0 -

-10% -

-10% -

-20% -

-20% -

27

27

%

%

18

18

%

%

15

15

%

%

Zgony

Zgony

ogółem

ogółem

Udary

Udary

mózgu

mózgu

Główne incydenty

Główne incydenty

wieńcowe

wieńcowe

Cheung B.M.Y. i wsp., 2004

Cheung B.M.Y. i wsp., 2004

PROSPER

PROSPER

Im niżej tym lepiej

Im niżej tym lepiej

Związek pomiędzy LDL-chol i incydentami

Związek pomiędzy LDL-chol i incydentami

wieńcowymi

wieńcowymi

Na podstawie: Ballantyne CM i wsp. Am J Cardiol 1998;82:3Q–12Q.

Na podstawie: Ballantyne CM i wsp. Am J Cardiol 1998;82:3Q–12Q.

osiągnięty LDL-chol mg/dl (mmol/l)

osiągnięty LDL-chol mg/dl (mmol/l)

WOSCOPS

WOSCOPS

AFCAPS

AFCAPS

ASCOT

ASCOT

AFCAPS

AFCAPS

WOSCOPS

WOSCOPS

ASCOT

ASCOT

ALLHAT

ALLHAT

ALLHAT

ALLHAT

4S

4S

HPS

HPS

LIPID

LIPID

4Sl

4Sl

CARE

CARE

LIPID

LIPID

PROSPER

PROSPER

CARE

CARE

HPS

HPS

0

0

5

5

10

10

15

15

20

20

25

25

30

30

70

70

(1.8)

(1.8)

90

90

(2.3)

(2.3)

110

110

(2.8)

(2.8)

130

130

(3.4)

(3.4)

150

150

(3.9)

(3.9)

170

170

(4.4)

(4.4)

190

190

(5.0)

(5.0)

210

210

(5.4)

(5.4)

In

cy

d

e

n

ty

(

%

)

In

cy

d

e

n

ty

(

%

)

Wtórna prewencja

Wtórna prewencja

Pierwotna prewencja

Pierwotna prewencja

Statyna

Statyna

Placebo

Placebo

TNT

TNT

(10 mg atorwastatyna)

(10 mg atorwastatyna)

LIPID

LIPID

CARE

CARE

HPS

HPS

Występowanie zdarzeń ChNS

Występowanie zdarzeń ChNS

w zależności od LDL-chol w czasie

w zależności od LDL-chol w czasie

leczenia

leczenia

30 -

30 -

25 -

25 -

20 -

20 -

15 -

15 -

10 -

10 -

5 -

5 -

0 -

0 -

Z

d

a

rz

e

n

ie

(

%

)

Z

d

a

rz

e

n

ie

(

%

)

Statyna

Statyna

Placebo

Placebo

4S

4S

4S

4S

LIPID

LIPID

LDL-chol

LDL-chol

(mg/dl)

(mg/dl)

0

0

70

70

90

90

110

110

130

130

150

150

170

170

190

190

210

210

CARE

CARE

HPS

HPS

TNT

TNT

(80 mg atorwastatyna)

(80 mg atorwastatyna)

30 -

30 -

-

-

25 -

25 -

-

-

20 -

20 -

-

-

15 -

15 -

-

-

10 -

10 -

-

-

5 -

5 -

-

-

0 -

0 -

Wpływ intensywnej terapii hipolipemizującej w

Wpływ intensywnej terapii hipolipemizującej w

porównaniu z umiarkowaną na zgony lub główne

porównaniu z umiarkowaną na zgony lub główne

incydenty wieńcowe

incydenty wieńcowe

po ostrym zespole wieńcowym (PROVE IT)

po ostrym zespole wieńcowym (PROVE IT)

Miesiące obserwacji

Miesiące obserwacji

NEJM, 2004

NEJM, 2004

Prawa

Prawa

(40 mg/d)

(40 mg/d)

ATV

ATV

(80 mg/d)

(80 mg/d)

%

%

0

0

3

3

6

6

9

9

12

12

15

15

18

18

21

21

24

24

27

27

30

30

p=0,005

p=0,005

16

16

%

%

LDL-C: 95 mg/dl

LDL-C: 95 mg/dl

LDL-C: 62 mg/dl

LDL-C: 62 mg/dl

10 -

10 -

-

-

5 -

5 -

-

-

0 -

0 -

G

łó

w

n

e

z

d

a

rz

e

n

ia

G

łó

w

n

e

z

d

a

rz

e

n

ia

w

ie

ń

co

w

e

(

%

)

w

ie

ń

co

w

e

(

%

)

Lata

Lata

0

0

1

1

2

2

3

3

4

4

5

5

6

6

p=0,002

p=0,002

10 mg ATV

10 mg ATV

80 mg ATV

80 mg ATV

20

20

%

%

LDL-C: 101 mg/dl

LDL-C: 101 mg/dl

LDL-C: 77 mg/dl

LDL-C: 77 mg/dl

Intensywne vs umiarkowane

Intensywne vs umiarkowane

leczenie atorwastatyną w

leczenie atorwastatyną w

stabilnej ChNS

stabilnej ChNS

Badanie TNT

Badanie TNT

Redukcja występowania incydentów

Redukcja występowania incydentów

naczyniowych (wieńcowych)

naczyniowych (wieńcowych)

1.

1.

zależy od

zależy od

–

ryzyka wyjściowego

ryzyka wyjściowego

(przed

(przed

badaniem)

badaniem)

–

wielkości spadku stężenia LDL-chol

wielkości spadku stężenia LDL-chol

–

czasu leczenia

czasu leczenia

2.

2.

nie zależy od

nie zależy od

–

wyjściowego stężenia LDL-chol

wyjściowego stężenia LDL-chol

Wnioski z badań

Wnioski z badań

klinicznych ze statynami

klinicznych ze statynami

Im mniejszy LDL-chol po 6 miesięcznym

Im mniejszy LDL-chol po 6 miesięcznym

leczeniu (atorwastatyna 20 mg/d lub placebo)

leczeniu (atorwastatyna 20 mg/d lub placebo)

tym większa zmiana objętości blaszki

tym większa zmiana objętości blaszki

miażdżycowej

miażdżycowej

Badanie ESTABLISH

Badanie ESTABLISH

r=0,458

r=0,458

p=0,0011

p=0,0011

Stężenie LDL-chol (mg/dl) w czasie obserwacji

Stężenie LDL-chol (mg/dl) w czasie obserwacji

Okazaki S. i wsp., 2004

Okazaki S. i wsp., 2004

4,0 -

4,0 -

3,0 -

3,0 -

2,0 -

2,0 -

1,0 -

1,0 -

0 -

0 -

-1,0 -

-1,0 -

-2,0 -

-2,0 -

-3,0 -

-3,0 -

-4,0 -

-4,0 -

0

0

20

20

40

40

60

60

80

80

100

100

120

120

140

140

160

160

180

180

200

200

Z

m

ia

n

a

o

b

ję

to

śc

i

b

la

sz

k

i

Z

m

ia

n

a

o

b

ję

to

śc

i

b

la

sz

k

i

(%

)

(%

)

R

e

g

re

sj

a

R

e

g

re

sj

a

P

ro

g

re

sj

a

P

ro

g

re

sj

a

Im większa redukcja LDL-chol po 6 miesięcznym

Im większa redukcja LDL-chol po 6 miesięcznym

leczeniu (atorwastatyna 20 mg/d lub placebo)

leczeniu (atorwastatyna 20 mg/d lub placebo)

tym większa zmiana objętości blaszki

tym większa zmiana objętości blaszki

miażdżycowej Badanie ESTABLISH

miażdżycowej Badanie ESTABLISH

r=0,612

r=0,612

p<0,0001

p<0,0001

Zmiana stężenia LDL-chol (%)

Zmiana stężenia LDL-chol (%)

Z

m

ia

n

a

o

b

ję

to

śc

i

b

la

sz

ki

Z

m

ia

n

a

o

b

ję

to

śc

i

b

la

sz

ki

(%

)

(%

)

R

e

g

re

sj

a

R

e

g

re

sj

a

-

-

P

ro

g

re

sj

a

P

ro

g

re

sj

a

Okazaki S. i wsp., 2004

Okazaki S. i wsp., 2004

4,0 -

4,0 -

3,0 -

3,0 -

2,0 -

2,0 -

1,0 -

1,0 -

0 -

0 -

-1,0 -

-1,0 -

-2,0 -

-2,0 -

-3,0 -

-3,0 -

-4,0

-4,0

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-80

-80

-60

-60

-40

-40

-20

-20

0

0

20

20

40

40

60

60

Propozycje amerykańskich ekspertów Narodowego

Propozycje amerykańskich ekspertów Narodowego

Programu Edukacji Cholesterolowej (NCEP)

Programu Edukacji Cholesterolowej (NCEP)

Panel leczenia Dorosłych (ATP III)

Panel leczenia Dorosłych (ATP III)



utrzymanie docelowego LDL-chol < 100 mg/dl

utrzymanie docelowego LDL-chol < 100 mg/dl

przy dużym ryzyku

przy dużym ryzyku

ale

ale

zaproponowanie, jako opcji terapeutycznej, LDL-

zaproponowanie, jako opcji terapeutycznej, LDL-

chol < 70 mg/dl

chol < 70 mg/dl

w szczególności, jeśli

w szczególności, jeśli

–

ostry zespół wieńcowy

ostry zespół wieńcowy

–

ChNS i wiele cz. ryzyka

ChNS i wiele cz. ryzyka

(przede wszystkim

(przede wszystkim

cukrzyca)

cukrzyca)

–

ChNS i ciężkie, źle kontrolowane cz. ryzyka

ChNS i ciężkie, źle kontrolowane cz. ryzyka

(przede wszystkim nie porzucenie papierosów)

(przede wszystkim nie porzucenie papierosów)

–

ChNS i ZM

ChNS i ZM

(przede wszystkim TG

(przede wszystkim TG





200 mg/dl + nie

200 mg/dl + nie

HDL-chol

HDL-chol





130 mg/dl i HDL-chol < 40 mg/dl)

130 mg/dl i HDL-chol < 40 mg/dl)

Circulation, 2004

Circulation, 2004

Ostatnie propozycje amerykańskich ekspertów

Ostatnie propozycje amerykańskich ekspertów

Narodowego Programu Edukacji Cholesterolowej

Narodowego Programu Edukacji Cholesterolowej

(NCEP)

(NCEP)

Panel leczenia Dorosłych (ATP III)

Panel leczenia Dorosłych (ATP III)



tak leczyć, aby

tak leczyć, aby

zmniejszyć

zmniejszyć

stężenie LDL-chol co najmniej o

stężenie LDL-chol co najmniej o

30-40%

30-40%

Circulation, 2004

Circulation, 2004

Wpływ atorwastatyny (10 mg/d) na

Wpływ atorwastatyny (10 mg/d) na

redukcję incydentów sercowo-

redukcję incydentów sercowo-

naczyniowych u chorych na cukrzycę

naczyniowych u chorych na cukrzycę

typ 2 (CARDS)

typ 2 (CARDS)

Lata

Lata

328

328

305

305

694

694

651

651

1074

1074

1022

1022

1361

1361

1306

1306

1392

1392

1351

1351

Atorva

Atorva

Placebo

Placebo

1428

1428

1410

1410

Placebo

Placebo

127 incydentów

127 incydentów

Atorva

Atorva

83 incydenty

83 incydenty

%

%

0

0

5

5

10

10

15

15

0

0

1

1

2

2

3

3

4

4

4.75

4.75

LDL-chol

LDL-chol

40

40

%

%

TG

TG

21

21

%

%

HDL-chol

HDL-chol

bz

bz

37

37

%

%

Wpływ atorwastatyny (80mg/d) vs placebo na

Wpływ atorwastatyny (80mg/d) vs placebo na

ryzyko udaru mózgu u pacjentów po przebytym

ryzyko udaru mózgu u pacjentów po przebytym

udarze (n=3268;

udarze (n=3268;

~

~

70%) lub TIA (n=1460;

70%) lub TIA (n=1460;

~

~

30%)

30%)

SPARCL, 2006

SPARCL, 2006

Udar mózgu ze

Udar mózgu ze

zgonem i bez

zgonem i bez

zgonu

zgonu

Udar

Udar

niedokrwienny

niedokrwienny

Udar

Udar

krwotoczny

krwotoczny

Epizody CVD

Epizody CVD





16% (z)

16% (z)





22

22

% (z)

% (z)





66% (z)

66% (z)





20% (z)

20% (z)

265/311

265/311

218/274

218/274

55/33

55/33

334/407

334/407

• Redukcja OZW: 35% (z)
• LDL-chol (atorwa) – 73 mg/dl; (placebo) – 129 mg/dl
• Czas leczenia – 4,9 lat

B.Cybulska



Efekt wazodylatacyjny

Efekt wazodylatacyjny

poprawa przepływu krwi

poprawa przepływu krwi

-

-

poprawa funkcji śródbłonka

poprawa funkcji śródbłonka



Efekt przeciwzapalny i stabilizujący blaszkę

Efekt przeciwzapalny i stabilizujący blaszkę

miażdżycową

miażdżycową



In vitro (poza organizmem)

In vitro (poza organizmem)

-

-

oporności LDL na oksydację

oporności LDL na oksydację

-

-

adhezji monocytów do śródbłonka

adhezji monocytów do śródbłonka

-

-

akumulacji chol w M

akumulacji chol w M

Ø

Ø

aktywacji

aktywacji

M

M

Ø

Ø

sekrecji

sekrecji

cytokin

cytokin

zapalnych

zapalnych



In vivo (w blaszce)

In vivo (w blaszce)

-

-

zawartości ox-LDL oraz estrów cholesterolu

zawartości ox-LDL oraz estrów cholesterolu

-

-

zawartości

zawartości

M

M

Ø

Ø

i limfocytów T

i limfocytów T

-

-

ekspresji metaloproteinaz

ekspresji metaloproteinaz

-

-

zawartości kolagenu

zawartości kolagenu



Efekt przeciwzakrzepowy

Efekt przeciwzakrzepowy

-

-

ekspresji czynnika tkankowego

ekspresji czynnika tkankowego

-

-

aktywacji płytek

aktywacji płytek

-

-

aktywności fibrynolitycznej

aktywności fibrynolitycznej

Działanie plejotropowe statyn

Działanie plejotropowe statyn

Efekty kliniczne statyn

Efekty kliniczne statyn



incydentów wieńcowych

incydentów wieńcowych



zgonów wieńcowych

zgonów wieńcowych



redukcja zgonów ogółem

redukcja zgonów ogółem



udarów mózgu

udarów mózgu



zabiegów rewaskularyzacyjnych

zabiegów rewaskularyzacyjnych

Skuteczność u obu płci, niezależnie od wieku

Skuteczność u obu płci, niezależnie od wieku

i stężenia LDL-chol przed leczeniem, u chorych

i stężenia LDL-chol przed leczeniem, u chorych

na cukrzycę oraz na nadciśnienie tętnicze

na cukrzycę oraz na nadciśnienie tętnicze

Wpływ fibratów na zaburzenia

Wpływ fibratów na zaburzenia

lipidowe w aterogennej

lipidowe w aterogennej

dyslipidemii

dyslipidemii







TG

TG

(

(





VLDL i lipoprotein

VLDL i lipoprotein

poposiłkowych, tj. remnantów)

poposiłkowych, tj. remnantów)







HDL

HDL







małe, gęste LDL

małe, gęste LDL



umiarkowane

umiarkowane





LDL-chol

LDL-chol

64

64





7

7

24

24

57

57

29

29





5

5

32

32





5

5

161

161





68

68

111

111





22

22

Gemfibrozyl

Gemfibrozyl

64

64





7

7

25

25

57

57

29

29





5

5

32

32





5

5

160

160





67

67

112

112





23

23

Placebo

Placebo



Wiek

Wiek



Cukrzyca,

Cukrzyca,

%

%



Nadciśnienie,

Nadciśnienie,

%

%



BMI,

BMI,

kg/m

kg/m

2

2



HDL-chol,

HDL-chol,

mg/dl

mg/dl



TG,

TG,

mg/dl

mg/dl



LDL-chol,

LDL-chol,

mg/dl

mg/dl

VA-HIT wyjściowe dane

VA-HIT wyjściowe dane

Rubins HB i in. 1999

Rubins HB i in. 1999

Wyniki VA-HIT

Wyniki VA-HIT

-30

-30

-25

-25

-20

-20

-15

-15

-10

-10

-5

-5

0

0

Zawał ze zgonem

Zawał ze zgonem

i bez zgonu

i bez zgonu

Zawał

Zawał

ze zgonem

ze zgonem

Zawał

Zawał

bez zgonu

bez zgonu

Udar

Udar

n = 2531

n = 2531

R

e

d

u

kc

ja

r

y

zy

ka

[

%

]

R

e

d

u

kc

ja

r

y

zy

ka

[

%

]

-22%

-22%

p=0,006

p=0,006

-22%

-22%

p=0,073

p=0,073

-22%

-22%

p=0,024

p=0,024

-26%

-26%

p=0,06

p=0,06

Robins S.R.,1999

Robins S.R.,1999

HDL-chol < 40 mg/dl; LDL-chol < 140 mg/dl

HDL-chol < 40 mg/dl; LDL-chol < 140 mg/dl

Gem 219

Gem 219

Plac 274

Plac 274

Gem 93

Gem 93

Plac 118

Plac 118

Gem 146

Gem 146

Plac 183

Plac 183

Gem 64

Gem 64

Plac 88

Plac 88

VA-HIT wykazuje, że HDL-chol jest niezależnym

VA-HIT wykazuje, że HDL-chol jest niezależnym

czynnikiem prognostycznym epizodów ChNS. Im

czynnikiem prognostycznym epizodów ChNS. Im

wyższy HDL-chol

wyższy HDL-chol

w czasie leczenia

w czasie leczenia

,

,

tym mniej epizodów.

tym mniej epizodów.

Adaptacja z S. Robin. , AHA, 1999

HDL-chol osiągnięty w czasie leczenia (mg/dL)

HDL-chol osiągnięty w czasie leczenia (mg/dL)

E

p

iz

o

d

y

C

h

N

S

E

p

iz

o

d

y

C

h

N

S

w

c

za

si

e

l

e

cz

e

n

ia

g

e

m

fi

b

ro

zy

le

m

(

%

)

w

c

za

si

e

l

e

cz

e

n

ia

g

e

m

fi

b

ro

zy

le

m

(

%

)

10

10

12,5

12,5

15

15

17,5

17,5

20

20

22,5

22,5

0–26

0–26

26.1–29

26.1–29

29.1–32

29.1–32

32.1–35

32.1–35

35.1–39

35.1–39

>39

>39

23.6

23.6

28.1

28.1

31.0

31.0

34.0

34.0

37.3

37.3

43.3

43.3

Fenofibrate Intervention and

Fenofibrate Intervention and

Event Lowering in Diabetes

Event Lowering in Diabetes

(FIELD)

(FIELD)

Wieloośrodkowa podwójnie ślepa,

Wieloośrodkowa podwójnie ślepa,

kontrolowana placebo próba kliniczna

kontrolowana placebo próba kliniczna

Cel:

Cel:

ocena wpływu długotrwałego

ocena wpływu długotrwałego

leczenia fenofibratem na zachorowalność

leczenia fenofibratem na zachorowalność

i śmiertelność wieńcową u 9795

i śmiertelność wieńcową u 9795

pacjentów z cukrzycą typu 2

pacjentów z cukrzycą typu 2

(K+M w wieku

(K+M w wieku

50-75 lat) – z lub bez choroby sercowo-

50-75 lat) – z lub bez choroby sercowo-

naczyniowej

naczyniowej

(78%)

(78%)

FIELD - wyniki

FIELD - wyniki

Wpływ adjustacji na przyjmowanie

Wpływ adjustacji na przyjmowanie

statyn

statyn

Bez adiustacji

Bez adiustacji

Po adiustacji

Po adiustacji



Zdarzenia

Zdarzenia

wieńcowe

wieńcowe



Wszystkie

Wszystkie

zdarzenia

zdarzenia

sercowo-

sercowo-

naczyniowe

naczyniowe

-11

-11

%

%

(p=0,16)

(p=0,16)

-11

-11

%

%

(p=0,035)

(p=0,035)

-19

-19

%

%

(p=0,01)

(p=0,01)

-15

-15

%

%

(p=0,004)

(p=0,004)

Lancet, 14

Lancet, 14

th

th

November, 2005

November, 2005

Uwaga! W grupie "placebo" średnio w ciągu 5 lat 17% pacjentów

Uwaga! W grupie "placebo" średnio w ciągu 5 lat 17% pacjentów

przyjmowało statyny a w grupie "fenofibrat"- 8% (p<0,0001)

przyjmowało statyny a w grupie "fenofibrat"- 8% (p<0,0001)

Dlaczego efekt leczenia fenofibratem w

Dlaczego efekt leczenia fenofibratem w

badaniu FIELD nie był tak duży jak

badaniu FIELD nie był tak duży jak

oczekiwano?

oczekiwano?



Tylko umiarkowane ryzyko zdarzeń

Tylko umiarkowane ryzyko zdarzeń

wieńcowych (

wieńcowych (

6%

6%

w ciągu 5 lat)

w ciągu 5 lat)



znamiennie większe przyjmowanie

znamiennie większe przyjmowanie

statyn w grupie "placebo” niż w

statyn w grupie "placebo” niż w

grupie "fenofibrat„

grupie "fenofibrat„

(

(

17%

17%

vs

vs

8%

8%

pts.

pts.

Przy końcu badania

Przy końcu badania

38%

38%

)

)



mała różnica w stężeniu HDL-chol

mała różnica w stężeniu HDL-chol

pomiędzy grupami

pomiędzy grupami

 po 4 miesiącach

po 4 miesiącach

5

5

%

%

 w końcu badania

w końcu badania

2

2

%

%







stężenia homocysteiny?

stężenia homocysteiny?

Lancet, 14

Lancet, 14

th

th

November, 2005

November, 2005

-0,10

-0,10

-0,08

-0,08

-0,06

-0,06

-0,04

-0,04

-0,02

-0,02

0,00

0,00

Wpływ fenofibratu na miażdżycę

Wpływ fenofibratu na miażdżycę

tętnic wieńcowych (badania

tętnic wieńcowych (badania

angiograficzne)

angiograficzne)

Średnia

Średnia

średnica

średnica

segmentu

segmentu

Zwężenie %

Zwężenie %

Placebo

Placebo

Fenofibrat

Fenofibrat

Minimalna

Minimalna

średnica

średnica

światła

światła

-0,10

-0,10

-0,08

-0,08

-0,06

-0,06

-0,04

-0,04

-0,02

-0,02

0,00

0,00

0,00

0,00

2,00

2,00

4,00

4,00

p=0,171

p=0,171

p=0,029

p=0,029

p=0,020

p=0,020

DAIS

DAIS

Z

m

ia

n

a

w

s

to

su

n

ku

Z

m

ia

n

a

w

s

to

su

n

ku

d

o

b

a

d

a

n

ia

w

y

jś

ci

o

w

e

g

o

d

o

b

a

d

a

n

ia

w

y

jś

ci

o

w

e

g

o

%

%



Efekt wazodylatacyjny

Efekt wazodylatacyjny





poprawa przepływu krwi

poprawa przepływu krwi

- poprawa funkcji śródbłonka

- poprawa funkcji śródbłonka



Działanie przeciwzapalne

Działanie przeciwzapalne

- aktywacji

- aktywacji

EC i makrofagów

EC i makrofagów

- ekspresji molekuł adhezyjnych

- ekspresji molekuł adhezyjnych

VCAM i

VCAM i

ICAM

ICAM

- ekspresji czynnika tkankowego (

- ekspresji czynnika tkankowego (

TF

TF

) przez

) przez

makrofagi

makrofagi

- stężenia CRP i IL-6

- stężenia CRP i IL-6



Działanie przeciwkrzepliwe

Działanie przeciwkrzepliwe

- stężenia fibrynogenu

- stężenia fibrynogenu

Działanie plejotropowe fibratów

Działanie plejotropowe fibratów

Terapia skojarzona

Terapia skojarzona

Fenofibrat 200M +

Simwastatyna 20 mg

n = 93

Simwastatyna 20 mg +

Fenofibrat 200M

n = 23

Kłosiewicz-Latoszek i in. Kardiol. Pol.

2003

TC TG LDL-C TC TG
LDL-C

HDL-C HDL-
C

Przeciwwskazania do

Przeciwwskazania do

farmakoterapii skojarzonej statyna

farmakoterapii skojarzonej statyna

+ fibrat

+ fibrat



starszy wiek (>70 lat)

starszy wiek (>70 lat)



upośledzona czynność nerek

upośledzona czynność nerek

(poziom kreatyniny > 2,0 mg/dl)

(poziom kreatyniny > 2,0 mg/dl)



upośledzona czynność wątroby

upośledzona czynność wątroby



niedoczynność tarczycy

niedoczynność tarczycy



przyjmowanie wielu leków

przyjmowanie wielu leków



długotrwała terapia antybiotykiem

długotrwała terapia antybiotykiem

makrolidowym

makrolidowym



leczenie cyklosporyną lub azolowym lekiem

leczenie cyklosporyną lub azolowym lekiem

przeciwgrzybiczym

przeciwgrzybiczym

Ezetymib

Ezetymib



Mechanizm działania:

Mechanizm działania:





wchłaniania w jelicie cholesterolu

wchłaniania w jelicie cholesterolu

pochodzenia pokarmowego i zawartego w żółci

pochodzenia pokarmowego i zawartego w żółci





aktywności

aktywności

receptorów

receptorów

LDL-chol

LDL-chol









LDL-chol we krwi

LDL-chol we krwi



wskazania

wskazania

: pacjenci z grup dużego ryzyka i bardzo dużego

: pacjenci z grup dużego ryzyka i bardzo dużego

ryzyka, jeśli nie osiągają docelowego stężenia LDL-chol w

ryzyka, jeśli nie osiągają docelowego stężenia LDL-chol w

wyniku

wyniku

optymalnego leczenia statynami

optymalnego leczenia statynami

Ezetymib jest lekiem wspomagającym statynę (terapia

Ezetymib jest lekiem wspomagającym statynę (terapia

skojarzona)

skojarzona)



Wynik laboratoryjny:

Wynik laboratoryjny:

w skojarzeniu ze statyną

w skojarzeniu ze statyną

powoduje dodatkową redukcję LDL-chol o 18-24%

powoduje dodatkową redukcję LDL-chol o 18-24%



Wynik kliniczny, tj. redukcja ryzyka:

Wynik kliniczny, tj. redukcja ryzyka:





epizodów CVD o

epizodów CVD o

22%

22%

(badanie SEAS)

(badanie SEAS)

Dalsza redukcja LDL: Badania kliniczne w toku z zastosowaniem

Dalsza redukcja LDL: Badania kliniczne w toku z zastosowaniem

ezetymibu z simwastatyną

ezetymibu z simwastatyną

Badanie

Badanie

Populacja

Populacja

Leczenie

Leczenie

Punkt końcowy

Punkt końcowy

ENHANCE

ENHANCE

FH

FH

heterozygoty

heterozygoty

(n= 725)

(n= 725)

LDL-C 320 mg/dl

LDL-C 320 mg/dl

Eze 10 Simva 80

Eze 10 Simva 80

vs simva 80

vs simva 80

(2 lata)

(2 lata)

Progresja

Progresja

grubości błony

grubości błony

wewnętrznej i

wewnętrznej i

środkowej t.

środkowej t.

szyjnej

szyjnej

(bez

(bez

różnicy)

różnicy)

SEAS

SEAS

Zwężenie

Zwężenie

zastawki

zastawki

aortalnej (n= 1

aortalnej (n= 1

873)

873)

Eze 10 Simva

Eze 10 Simva

40 vs placebo

40 vs placebo

(4 lata)

(4 lata)

Epizody związane

Epizody związane

ze zwężeniem

ze zwężeniem

zastawki

zastawki

(bez

(bez

wpływu)*

wpływu)*

Epizody CVD

Epizody CVD





22%

22%

Nowotwory

Nowotwory





?

?

SHARP

SHARP

Przewlekła

Przewlekła

choroba nerek

choroba nerek

(n= 9 000)

(n= 9 000)

Eze/Simva vs

Eze/Simva vs

placebo

placebo

Główne epizody

Główne epizody

CVD

CVD

IMPROVE

IMPROVE

IT

IT

OZW (n= 16

OZW (n= 16

000)*

000)*

Eze 10/Simva 40

Eze 10/Simva 40

vs Simva 40

vs Simva 40

(2,5 roku)

(2,5 roku)

Zgony, epizody

Zgony, epizody

wieńcowe

wieńcowe

* Wszczepienie zastawki, hospitalizacja z powodu CHF, zgon CVD

Dyskutowane przyczyny braku różnicy IMT w

Dyskutowane przyczyny braku różnicy IMT w

badaniu ENHANCE pomiędzy grupami

badaniu ENHANCE pomiędzy grupami

simwastatyna/ezetymib vs simwastatyna

simwastatyna/ezetymib vs simwastatyna



Mała CIMT przed przystąpieniem do badania

Mała CIMT przed przystąpieniem do badania

(średnia

(średnia

0,7

0,7

i

i

0,69

0,69

mm; dla t. szyjnej wspólnej

mm; dla t. szyjnej wspólnej

0,68

0,68

i

i

0,67

0,67

mm)

mm)

–

Badanie ASAP

Badanie ASAP

z atorwastatyną 80 mg/d vs simwastatyna 40

z atorwastatyną 80 mg/d vs simwastatyna 40

mg/d (2 lata) – średnia wyjściowa CIMT:

mg/d (2 lata) – średnia wyjściowa CIMT:

0,92

0,92

mm →

mm →

zahamowanie progresji

zahamowanie progresji

–

Badanie CASHMERE

Badanie CASHMERE

z atorwastatyną 80 mg/d vs placebo (1

z atorwastatyną 80 mg/d vs placebo (1

rok) – średnia wyjściowa CIMT:

rok) – średnia wyjściowa CIMT:

0,7

0,7

i

i

0,68

0,68

mm – bez różnicy

mm – bez różnicy

–

Wyjściowa CIMT jest największym czynnikiem

Wyjściowa CIMT jest największym czynnikiem

prognostycznym zmiany CIMT

prognostycznym zmiany CIMT



Zbyt krótki czas obserwacji

Zbyt krótki czas obserwacji

Względne ryzyko wystąpienia nowotworów

Względne ryzyko wystąpienia nowotworów

w badaniach z ezetymibem

w badaniach z ezetymibem

SEAS (4 lata)

SEAS (4 lata)

Aktywne leczenie

Aktywne leczenie

Kontrola

Kontrola

101/3810 osobolat

101/3810 osobolat

2,7%/rok

2,7%/rok

65/3826 osobolat

65/3826 osobolat

1,7%/rok

1,7%/rok

SHARP (2,7 lat) + IMPROVE IT (1 rok)

SHARP (2,7 lat) + IMPROVE IT (1 rok)

313/18246 osobolat

313/18246 osobolat

1,7%/rok

1,7%/rok

326/18255 osobolat

326/18255 osobolat

1,8%/rok

1,8%/rok

„Dostępne wyniki 3 badań nie dostarczają wiarygodnego
dowodu na efekt uboczny ezetymibu w odniesieniu do
wskaźnika występowania nowotworów” …

Peto R. i wsp. 2008

Wskazania do stosowania leków

Wskazania do stosowania leków

wpływających na stężenie lipidów

wpływających na stężenie lipidów

Statyny

Ezetymib

Fibraty

Kwas nikotynowy

 Leki pierwszego

rzutu dla
osiągnięcia
docelowego LDL-C

(ChNS, choroby
innych tętnic,
cukrzyca, duże ryzyko
z innych przyczyn)

 Lek

uzupełniający
statynę dla
osiągnięcia
docelowego
stężenia LDL-C

 Leki do zwiększenia
HDL-C i redukcji
trójglicerydów w
aterogennej dyslipidemii
 monoterapia, jeśli LDL-C
odpowiada zaleceniom
 ze statyną, jeśli LDL-C
powyżej zalecanej
wartości

(ChNS, choroby

innych tętnic, cukrzyca,
duże ryzyko z innych
przyczyn)