Postępowanie
Postępowanie
ratunkowe
ratunkowe
w alergii na owady
w alergii na owady
błonkoskrzydłe
błonkoskrzydłe
Tomasz
Tomasz
Zwierzchlewski
Zwierzchlewski
Klinika
Medycyny
Klinika
Medycyny
Ratunkowej
Ratunkowej
CM
UMK
w
CM
UMK
w
Bydgoszczy
Bydgoszczy
Owady błonkoskrzydłe (rząd
Owady błonkoskrzydłe (rząd
Hymenoptera
Hymenoptera
)
)
największe znaczenie pod względem
największe znaczenie pod względem
reakcji alergicznych po użądleniu mają
reakcji alergicznych po użądleniu mają
owady z podrzędu żądłówek (
owady z podrzędu żądłówek (
Aculeata
Aculeata
):
):
-
osowate (osy, szerszenie, klecanki)
osowate (osy, szerszenie, klecanki)
-
pszczołowate (pszczoły miodne i
pszczołowate (pszczoły miodne i
trzmiele)
trzmiele)
-
mrówkowate
mrówkowate
Charakterystyka kliniczna
Charakterystyka kliniczna
reakcji poużądleniowych
reakcji poużądleniowych
prawidłowa reakcja miejscowa
prawidłowa reakcja miejscowa
duża reakcja miejscowa
duża reakcja miejscowa
ogólnoustrojowa reakcja anafilaktyczna
ogólnoustrojowa reakcja anafilaktyczna
ogólnoustrojowa reakcja toksyczna
ogólnoustrojowa reakcja toksyczna
(>50 użądleń)
(>50 użądleń)
reakcja nietypowa (np. zapalenie
reakcja nietypowa (np. zapalenie
naczyń, uszkodzenie nerek, gorączka,
naczyń, uszkodzenie nerek, gorączka,
małopłytkowość)
małopłytkowość)
Charakterystyka kliniczna
Charakterystyka kliniczna
reakcji poużądleniowych
reakcji poużądleniowych
duża reakcja miejscowa
duża reakcja miejscowa
-
obrzęk o śr. >10 cm, utrzymujący się >24
obrzęk o śr. >10 cm, utrzymujący się >24
godz.
godz.
-
rzadko pęcherze
rzadko pęcherze
ogólnoustrojowe reakcje anafilaktyczne
ogólnoustrojowe reakcje anafilaktyczne
-
objawy mogą dotyczyć skóry, przewodu
objawy mogą dotyczyć skóry, przewodu
pokarmowego, układu oddechowego i układu
pokarmowego, układu oddechowego i układu
krążenia
krążenia
-
częstość występowania 8%, a u pszczelarzy
częstość występowania 8%, a u pszczelarzy
>40%
>40%
Wywiad
Wywiad
kiedy i ile razy wystąpiła reakcja poużądleniowa ?
kiedy i ile razy wystąpiła reakcja poużądleniowa ?
jakiego rodzaju objawy wystąpiły i jakie było ich
jakiego rodzaju objawy wystąpiły i jakie było ich
nasilenie ?
nasilenie ?
jaki czas minął od użądlenia do wystąpienia objawów ?
jaki czas minął od użądlenia do wystąpienia objawów ?
jakie leczenie doraźne zastosowano ?
jakie leczenie doraźne zastosowano ?
czy w miejscu użądlenia pozostało żądło ?
czy w miejscu użądlenia pozostało żądło ?
gdzie i w jakich okolicznościach doszło do użądlenia ?
gdzie i w jakich okolicznościach doszło do użądlenia ?
czy są czynniki ryzyka wystąpienia reakcji o szczególnie
czy są czynniki ryzyka wystąpienia reakcji o szczególnie
ciężkim przebiegu i czynniki ryzyka kolejnych użądleń ?
ciężkim przebiegu i czynniki ryzyka kolejnych użądleń ?
jaka była tolerancja kolejnych użądleń po wcześniejszej
jaka była tolerancja kolejnych użądleń po wcześniejszej
reakcji ogólnoustrojowej ?
reakcji ogólnoustrojowej ?
dane dotyczące innych alergii
dane dotyczące innych alergii
Zapobieganie użądleniom i
Zapobieganie użądleniom i
ciężkim reakcjom
ciężkim reakcjom
poużądleniowym
poużądleniowym
unikanie czynników ryzyka
unikanie czynników ryzyka
owady błonkoskrzydłe żądlą
owady błonkoskrzydłe żądlą
wyłącznie w samoobronie
wyłącznie w samoobronie
w razie użądlenia przez pszczołę
w razie użądlenia przez pszczołę
miodną należy jak najszybciej
miodną należy jak najszybciej
usunąć żądło
usunąć żądło
Czynniki ryzyka
Czynniki ryzyka
ciepła pora roku
ciepła pora roku
jedzenie lub picie na wolnym
jedzenie lub picie na wolnym
powietrzu
powietrzu
praca w ogrodzie
praca w ogrodzie
zbieranie owoców
zbieranie owoców
uprawianie sportu na
uprawianie sportu na
wolnym powietrzu (w skąpym
wolnym powietrzu (w skąpym
ubraniu)
ubraniu)
położenie uli w sąsiedztwie
położenie uli w sąsiedztwie
zabudowań mieszkalnych lub
zabudowań mieszkalnych lub
miejsc pracy
miejsc pracy
przebywanie w pobliżu uli w
przebywanie w pobliżu uli w
trakcie wybieranie z nich
trakcie wybieranie z nich
miodu
miodu
usuwanie gniazd os
usuwanie gniazd os
krótki odstęp pomiędzy
krótki odstęp pomiędzy
użądleniami
użądleniami
silne uczulenie na jad,
silne uczulenie na jad,
zwłaszcza szerszenia lub
zwłaszcza szerszenia lub
pszczoły miodnej
pszczoły miodnej
ciężka poprzednia reakcja
ciężka poprzednia reakcja
poużądleniowa
poużądleniowa
choroba układu
choroba układu
oddechowego lub sercowo-
oddechowego lub sercowo-
naczyniowego
naczyniowego
przyjmowanie
przyjmowanie
-blokera
-blokera
podeszły wiek
podeszły wiek
zwiększone stężenie tryptazy
zwiększone stężenie tryptazy
w surowicy, mastocytoza
w surowicy, mastocytoza
Zwiększone ryzyko
użądlenia
Zwiększone ryzyko
ciężkiej reakcji
anafilaktycznej po
ponownym użądleniu
Leczenie
Leczenie
podstawowe znaczenie ma szybkie
podstawowe znaczenie ma szybkie
rozpoznanie i niezwłoczne rozpoczęcie
rozpoznanie i niezwłoczne rozpoczęcie
leczenia
leczenia
leki: adrenalina,
leki: adrenalina,
2
2
-mimetyki, leki
-mimetyki, leki
przeciwhistaminowe, glikokrtykosteroidy
przeciwhistaminowe, glikokrtykosteroidy
(dożylne lub doustne)
(dożylne lub doustne)
postępowaniem z wyboru w ostrej reakcji
postępowaniem z wyboru w ostrej reakcji
anafilaktycznej są
anafilaktycznej są
domięśniowe
domięśniowe
wstrzyknięcia adrenaliny !!!
wstrzyknięcia adrenaliny !!!
Leczenie
Leczenie
łagodna pokrzywka
łagodna pokrzywka
-
lek przeciwhistaminowy p.o. lub i.v.
lek przeciwhistaminowy p.o. lub i.v.
-
obserwuj chorego przez ≥ 60 min
obserwuj chorego przez ≥ 60 min
pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy
pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy
-
zmierz RR i częstość tętna
zmierz RR i częstość tętna
-
dostęp i.v. + płyny (0,9% NaCl)
dostęp i.v. + płyny (0,9% NaCl)
-
lek przeciwhistaminowy p.o. lub i.v.
lek przeciwhistaminowy p.o. lub i.v.
-
glikokortykosteroid p.o. lub i.v.
glikokortykosteroid p.o. lub i.v.
-
w przypadku ciężkich lub narastających objawów
w przypadku ciężkich lub narastających objawów
– adrenalina i.m.
– adrenalina i.m.
-
obserwuj chorego do czasu całkowitego
obserwuj chorego do czasu całkowitego
ustąpienia objawów
ustąpienia objawów
Leczenie
Leczenie
obrzęk krtani
obrzęk krtani
-
adrenalina i.m. ( + wziewnie)
adrenalina i.m. ( + wziewnie)
-
w przypadku ciężkiego obrzęku krtani (intubacja,
w przypadku ciężkiego obrzęku krtani (intubacja,
tracheotomia, konikotomia)
tracheotomia, konikotomia)
obturacja oskrzeli
obturacja oskrzeli
-
łagodna lub umiarkowana –
łagodna lub umiarkowana –
2
2
-mimetyk wziewnie
-mimetyk wziewnie
-
ciężka – adrenalina i.m. i
ciężka – adrenalina i.m. i
2
2
-mimetyk wziewnie
-mimetyk wziewnie
-
przedłużające się objawy – hospitalizacja
przedłużające się objawy – hospitalizacja
Leczenie
Leczenie
wstrząs anafilaktyczny
wstrząs anafilaktyczny
-
konieczna hospitalizacja
konieczna hospitalizacja
-
adrenalina i.m.
adrenalina i.m.
-
podaj tlen (5-10 l/min)
podaj tlen (5-10 l/min)
-
zmierz RR i częstość tętna
zmierz RR i częstość tętna
-
dostęp i.v. + płyny (0,9% NaCl)
dostęp i.v. + płyny (0,9% NaCl)
-
lek przeciwhistaminowy i glikokortykosteroid i.v.
lek przeciwhistaminowy i glikokortykosteroid i.v.
-
dopamina lub noradrenalina i.v. przy utrzymujacej
dopamina lub noradrenalina i.v. przy utrzymujacej
się hipotonii
się hipotonii
-
glukagon i.v. w razie utrzymującej hipotonii oraz
glukagon i.v. w razie utrzymującej hipotonii oraz
skurczu oskrzeli u chorych leczonych
skurczu oskrzeli u chorych leczonych
-blokerami
-blokerami
-
pamiętać o ryzyku opóźnionej anafilaksji
pamiętać o ryzyku opóźnionej anafilaksji
!!!
!!!
Leczenie –
Leczenie –
leki
leki
adrenalina
adrenalina
-
i.m.:
i.m.:
dorośli 0,3-0,5 mg, dzieci 0,01 mg/kg (maks. 0,3 mg),
dorośli 0,3-0,5 mg, dzieci 0,01 mg/kg (maks. 0,3 mg),
można powtarzać co 5 min jeśli konieczne
można powtarzać co 5 min jeśli konieczne
-
wziewnie (w szczególnych sytuacjach):
wziewnie (w szczególnych sytuacjach):
100
100
μ
μ
g/kg mc.
g/kg mc.
glikokortykosteroidy
glikokortykosteroidy
-
hydrokortyzon
hydrokortyzon
i.v.
i.v.
dorośli: 100-200 mg co 6 godz.; dzieci
dorośli: 100-200 mg co 6 godz.; dzieci
(do 5 r.ż) 8-10 mg/kg mc./d, dzieci (starsze) 4-8 mg/kg mc./d
(do 5 r.ż) 8-10 mg/kg mc./d, dzieci (starsze) 4-8 mg/kg mc./d
-
prednizon
prednizon
p.o.
p.o.
(0,5 mg/kg mc.) 30-60 mg (przebieg lżejszy)
(0,5 mg/kg mc.) 30-60 mg (przebieg lżejszy)
2
2
-mimetyk
-mimetyk
-
np.
np.
salbutamol:
salbutamol:
nebulizacja
nebulizacja
– 2,5 mg (0,5 ml 0,5% r-r) do 2,5 ml 0,9% NaCl
– 2,5 mg (0,5 ml 0,5% r-r) do 2,5 ml 0,9% NaCl
(dzieci do 12 r.ż do 4 ml) (przez 10 min), powtarzane co 15-
(dzieci do 12 r.ż do 4 ml) (przez 10 min), powtarzane co 15-
20 min lub ciągła 10 mg/godz.; inhalator z MDI z przystawką
20 min lub ciągła 10 mg/godz.; inhalator z MDI z przystawką
objętościową (dzieci komora babyhaler) – 4-8 dawek (dzieci
objętościową (dzieci komora babyhaler) – 4-8 dawek (dzieci
1-2 dawki) po 100
1-2 dawki) po 100
μ
μ
g powtarzane co 10-20 min
g powtarzane co 10-20 min
i.v.
i.v.
4
4
μ
μ
g/kg mc. w ciągu 10 min, a następnie wlew 0,1-0,2
g/kg mc. w ciągu 10 min, a następnie wlew 0,1-0,2
μ
μ
g/kg mc./min
g/kg mc./min
s.c.
s.c.
0,25-0,5 mg można powtarzać co 4-6 godz.
0,25-0,5 mg można powtarzać co 4-6 godz.
Leczenie – leki
Leczenie – leki
lek antyhistaminowy (leki drugiego rzutu !!!)
lek antyhistaminowy (leki drugiego rzutu !!!)
-
H1:
H1:
np.
np.
cetyryzyna
cetyryzyna
p.o.
p.o.
2 tabl. po 10 mg (dzieci <30 kg 5-
2 tabl. po 10 mg (dzieci <30 kg 5-
10 mg);
10 mg);
klemastyna
klemastyna
i.v.
i.v.
2 mg (0,001 g/ml, amp. 2 ml) w
2 mg (0,001 g/ml, amp. 2 ml) w
0,9% NaCl, w stosunku 1:5 (dzieci 1-3 r.ż. 0,5-1 mg, 3-6 r.ż.
0,9% NaCl, w stosunku 1:5 (dzieci 1-3 r.ż. 0,5-1 mg, 3-6 r.ż.
1-2 mg)
1-2 mg)
-
H2:
H2:
ranitydyna
ranitydyna
i.v.
i.v.
(0,05 g/2ml, amp. 2 ml) dorośli: 50
(0,05 g/2ml, amp. 2 ml) dorośli: 50
mg; dzieci: 1mg/kg mc – w 20 ml 5% r-r glukozy (w ciągu 5
mg; dzieci: 1mg/kg mc – w 20 ml 5% r-r glukozy (w ciągu 5
min)
min)
glukagon
glukagon
-
-
i.v.:
i.v.:
dorośli: 1-5 mg; dzieci: (20-30
dorośli: 1-5 mg; dzieci: (20-30
μ
μ
g/kg mc. [maks. 1 mg])
g/kg mc. [maks. 1 mg])
w ciągu 5 min
w ciągu 5 min
Leczenie – leki
Leczenie – leki
leki działające inotropowo dodatnio
leki działające inotropowo dodatnio
1.
1.
dopamina
dopamina
(r-r 1% 0,01g/ml, amp. 5ml; r-r 4%
(r-r 1% 0,01g/ml, amp. 5ml; r-r 4%
0,04g/ml, amp. 5ml)
0,04g/ml, amp. 5ml)
>3
>3
μ
μ
g/kg/min i.v. – zwiększenie nerkowego przepływu
g/kg/min i.v. – zwiększenie nerkowego przepływu
i diurezy (pobudzenie rec. D)
i diurezy (pobudzenie rec. D)
3-5
3-5
μ
μ
g/kg/min i.v. – zwiększenie kurczliwości m.
g/kg/min i.v. – zwiększenie kurczliwości m.
sercowego i rzutu serca (pobudzenie rec.
sercowego i rzutu serca (pobudzenie rec.
β
β
)
)
>5
>5
μ
μ
g/kg/min i.v. – zwiększenie obwodowego oporu
g/kg/min i.v. – zwiększenie obwodowego oporu
naczyniowego (pobudzenie rec.
naczyniowego (pobudzenie rec.
α
α
)
)
2.
2.
dobutamina
dobutamina
(liof. do przyg. r-r 0,25g)
(liof. do przyg. r-r 0,25g)
początkowo 2-3
początkowo 2-3
μ
μ
g/kg/min i.v. do 20
g/kg/min i.v. do 20
μ
μ
g/kg/min i.v.
g/kg/min i.v.
Leczenie – leki
Leczenie – leki
leki zwężające naczynia we wstrząsie
leki zwężające naczynia we wstrząsie
1.
1.
adrenalina
adrenalina
(r-r 0,1% 0,001g/ml, amp. 1ml)
(r-r 0,1% 0,001g/ml, amp. 1ml)
(w oporności na dobutaminę i utrzymującym się
(w oporności na dobutaminę i utrzymującym się
niskim RR)
niskim RR)
0,05-0,5
0,05-0,5
μ
μ
g/kg/min i.v.
g/kg/min i.v.
2.
2.
noradrenalina
noradrenalina
(Levonor 0,001g/ml, amp. 1ml lub
(Levonor 0,001g/ml, amp. 1ml lub
4ml)
4ml)
(szczególnie przy niskim RR ze zmniejszeniem
(szczególnie przy niskim RR ze zmniejszeniem
oporu naczyniowego, często w połączeniu z
oporu naczyniowego, często w połączeniu z
dobutaminą)
dobutaminą)
0,2-1
0,2-1
μ
μ
g/kg/min i.v.
g/kg/min i.v.
Zestaw pierwszej pomocy
Zestaw pierwszej pomocy
adrenalina do samodzielnego wstrzyknięcia
adrenalina do samodzielnego wstrzyknięcia
i.m (Anapen, Fastjekt)
i.m (Anapen, Fastjekt)
szybkodziałajacy lek przeciwhistaminowy
szybkodziałajacy lek przeciwhistaminowy
(np. cetyryzyna 2 tabl. po 10 mg
(np. cetyryzyna 2 tabl. po 10 mg
glikokortykosteroid (np. prednizon 2 tabl.
glikokortykosteroid (np. prednizon 2 tabl.
po 50 mg)
po 50 mg)
U osób, które przebyły ogólnoustrojową
U osób, które przebyły ogólnoustrojową
reakcję anafilaktyczną po użądleniu
reakcję anafilaktyczną po użądleniu
przez owada
przez owada