Postępowanie

Postępowanie

ratunkowe

ratunkowe

w alergii na owady

w alergii na owady

błonkoskrzydłe

błonkoskrzydłe

Tomasz

Tomasz

Zwierzchlewski

Zwierzchlewski

Klinika

Medycyny

Klinika

Medycyny

Ratunkowej

Ratunkowej

CM

UMK

w

CM

UMK

w

Bydgoszczy

Bydgoszczy

Owady błonkoskrzydłe (rząd

Owady błonkoskrzydłe (rząd

Hymenoptera

Hymenoptera

)

)



największe znaczenie pod względem

największe znaczenie pod względem

reakcji alergicznych po użądleniu mają

reakcji alergicznych po użądleniu mają

owady z podrzędu żądłówek (

owady z podrzędu żądłówek (

Aculeata

Aculeata

):

):

-

osowate (osy, szerszenie, klecanki)

osowate (osy, szerszenie, klecanki)

-

pszczołowate (pszczoły miodne i

pszczołowate (pszczoły miodne i

trzmiele)

trzmiele)

-

mrówkowate

mrówkowate

Charakterystyka kliniczna

Charakterystyka kliniczna

reakcji poużądleniowych

reakcji poużądleniowych



prawidłowa reakcja miejscowa

prawidłowa reakcja miejscowa



duża reakcja miejscowa

duża reakcja miejscowa



ogólnoustrojowa reakcja anafilaktyczna

ogólnoustrojowa reakcja anafilaktyczna



ogólnoustrojowa reakcja toksyczna

ogólnoustrojowa reakcja toksyczna

(>50 użądleń)

(>50 użądleń)



reakcja nietypowa (np. zapalenie

reakcja nietypowa (np. zapalenie

naczyń, uszkodzenie nerek, gorączka,

naczyń, uszkodzenie nerek, gorączka,

małopłytkowość)

małopłytkowość)

Charakterystyka kliniczna

Charakterystyka kliniczna

reakcji poużądleniowych

reakcji poużądleniowych



duża reakcja miejscowa

duża reakcja miejscowa

-

obrzęk o śr. >10 cm, utrzymujący się >24

obrzęk o śr. >10 cm, utrzymujący się >24

godz.

godz.

-

rzadko pęcherze

rzadko pęcherze



ogólnoustrojowe reakcje anafilaktyczne

ogólnoustrojowe reakcje anafilaktyczne

-

objawy mogą dotyczyć skóry, przewodu

objawy mogą dotyczyć skóry, przewodu

pokarmowego, układu oddechowego i układu

pokarmowego, układu oddechowego i układu

krążenia

krążenia

-

częstość występowania 8%, a u pszczelarzy

częstość występowania 8%, a u pszczelarzy

>40%

>40%

Wywiad

Wywiad



kiedy i ile razy wystąpiła reakcja poużądleniowa ?

kiedy i ile razy wystąpiła reakcja poużądleniowa ?



jakiego rodzaju objawy wystąpiły i jakie było ich

jakiego rodzaju objawy wystąpiły i jakie było ich

nasilenie ?

nasilenie ?



jaki czas minął od użądlenia do wystąpienia objawów ?

jaki czas minął od użądlenia do wystąpienia objawów ?



jakie leczenie doraźne zastosowano ?

jakie leczenie doraźne zastosowano ?



czy w miejscu użądlenia pozostało żądło ?

czy w miejscu użądlenia pozostało żądło ?



gdzie i w jakich okolicznościach doszło do użądlenia ?

gdzie i w jakich okolicznościach doszło do użądlenia ?



czy są czynniki ryzyka wystąpienia reakcji o szczególnie

czy są czynniki ryzyka wystąpienia reakcji o szczególnie

ciężkim przebiegu i czynniki ryzyka kolejnych użądleń ?

ciężkim przebiegu i czynniki ryzyka kolejnych użądleń ?



jaka była tolerancja kolejnych użądleń po wcześniejszej

jaka była tolerancja kolejnych użądleń po wcześniejszej

reakcji ogólnoustrojowej ?

reakcji ogólnoustrojowej ?



dane dotyczące innych alergii

dane dotyczące innych alergii

Zapobieganie użądleniom i

Zapobieganie użądleniom i

ciężkim reakcjom

ciężkim reakcjom

poużądleniowym

poużądleniowym



unikanie czynników ryzyka

unikanie czynników ryzyka



owady błonkoskrzydłe żądlą

owady błonkoskrzydłe żądlą

wyłącznie w samoobronie

wyłącznie w samoobronie



w razie użądlenia przez pszczołę

w razie użądlenia przez pszczołę

miodną należy jak najszybciej

miodną należy jak najszybciej

usunąć żądło

usunąć żądło

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka



ciepła pora roku

ciepła pora roku



jedzenie lub picie na wolnym

jedzenie lub picie na wolnym

powietrzu

powietrzu



praca w ogrodzie

praca w ogrodzie



zbieranie owoców

zbieranie owoców



uprawianie sportu na

uprawianie sportu na

wolnym powietrzu (w skąpym

wolnym powietrzu (w skąpym

ubraniu)

ubraniu)



położenie uli w sąsiedztwie

położenie uli w sąsiedztwie

zabudowań mieszkalnych lub

zabudowań mieszkalnych lub

miejsc pracy

miejsc pracy



przebywanie w pobliżu uli w

przebywanie w pobliżu uli w

trakcie wybieranie z nich

trakcie wybieranie z nich

miodu

miodu



usuwanie gniazd os

usuwanie gniazd os



krótki odstęp pomiędzy

krótki odstęp pomiędzy

użądleniami

użądleniami



silne uczulenie na jad,

silne uczulenie na jad,

zwłaszcza szerszenia lub

zwłaszcza szerszenia lub

pszczoły miodnej

pszczoły miodnej



ciężka poprzednia reakcja

ciężka poprzednia reakcja

poużądleniowa

poużądleniowa



choroba układu

choroba układu

oddechowego lub sercowo-

oddechowego lub sercowo-

naczyniowego

naczyniowego



przyjmowanie

przyjmowanie





-blokera

-blokera



podeszły wiek

podeszły wiek



zwiększone stężenie tryptazy

zwiększone stężenie tryptazy

w surowicy, mastocytoza

w surowicy, mastocytoza

Zwiększone ryzyko

użądlenia

Zwiększone ryzyko

ciężkiej reakcji

anafilaktycznej po

ponownym użądleniu

Leczenie

Leczenie



podstawowe znaczenie ma szybkie

podstawowe znaczenie ma szybkie

rozpoznanie i niezwłoczne rozpoczęcie

rozpoznanie i niezwłoczne rozpoczęcie

leczenia

leczenia



leki: adrenalina,

leki: adrenalina,





2

2

-mimetyki, leki

-mimetyki, leki

przeciwhistaminowe, glikokrtykosteroidy

przeciwhistaminowe, glikokrtykosteroidy

(dożylne lub doustne)

(dożylne lub doustne)



postępowaniem z wyboru w ostrej reakcji

postępowaniem z wyboru w ostrej reakcji

anafilaktycznej są

anafilaktycznej są

domięśniowe

domięśniowe

wstrzyknięcia adrenaliny !!!

wstrzyknięcia adrenaliny !!!

Leczenie

Leczenie



łagodna pokrzywka

łagodna pokrzywka

-

lek przeciwhistaminowy p.o. lub i.v.

lek przeciwhistaminowy p.o. lub i.v.

-

obserwuj chorego przez ≥ 60 min

obserwuj chorego przez ≥ 60 min



pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy

pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy

-

zmierz RR i częstość tętna

zmierz RR i częstość tętna

-

dostęp i.v. + płyny (0,9% NaCl)

dostęp i.v. + płyny (0,9% NaCl)

-

lek przeciwhistaminowy p.o. lub i.v.

lek przeciwhistaminowy p.o. lub i.v.

-

glikokortykosteroid p.o. lub i.v.

glikokortykosteroid p.o. lub i.v.

-

w przypadku ciężkich lub narastających objawów

w przypadku ciężkich lub narastających objawów

– adrenalina i.m.

– adrenalina i.m.

-

obserwuj chorego do czasu całkowitego

obserwuj chorego do czasu całkowitego

ustąpienia objawów

ustąpienia objawów

Leczenie

Leczenie



obrzęk krtani

obrzęk krtani

-

adrenalina i.m. ( + wziewnie)

adrenalina i.m. ( + wziewnie)

-

w przypadku ciężkiego obrzęku krtani (intubacja,

w przypadku ciężkiego obrzęku krtani (intubacja,

tracheotomia, konikotomia)

tracheotomia, konikotomia)



obturacja oskrzeli

obturacja oskrzeli

-

łagodna lub umiarkowana –

łagodna lub umiarkowana –





2

2

-mimetyk wziewnie

-mimetyk wziewnie

-

ciężka – adrenalina i.m. i

ciężka – adrenalina i.m. i





2

2

-mimetyk wziewnie

-mimetyk wziewnie

-

przedłużające się objawy – hospitalizacja

przedłużające się objawy – hospitalizacja

Leczenie

Leczenie



wstrząs anafilaktyczny

wstrząs anafilaktyczny

-

konieczna hospitalizacja

konieczna hospitalizacja

-

adrenalina i.m.

adrenalina i.m.

-

podaj tlen (5-10 l/min)

podaj tlen (5-10 l/min)

-

zmierz RR i częstość tętna

zmierz RR i częstość tętna

-

dostęp i.v. + płyny (0,9% NaCl)

dostęp i.v. + płyny (0,9% NaCl)

-

lek przeciwhistaminowy i glikokortykosteroid i.v.

lek przeciwhistaminowy i glikokortykosteroid i.v.

-

dopamina lub noradrenalina i.v. przy utrzymujacej

dopamina lub noradrenalina i.v. przy utrzymujacej

się hipotonii

się hipotonii

-

glukagon i.v. w razie utrzymującej hipotonii oraz

glukagon i.v. w razie utrzymującej hipotonii oraz

skurczu oskrzeli u chorych leczonych

skurczu oskrzeli u chorych leczonych





-blokerami

-blokerami

-

pamiętać o ryzyku opóźnionej anafilaksji

pamiętać o ryzyku opóźnionej anafilaksji

!!!

!!!

Leczenie –

Leczenie –

leki

leki



adrenalina

adrenalina

-

i.m.:

i.m.:

dorośli 0,3-0,5 mg, dzieci 0,01 mg/kg (maks. 0,3 mg),

dorośli 0,3-0,5 mg, dzieci 0,01 mg/kg (maks. 0,3 mg),

można powtarzać co 5 min jeśli konieczne

można powtarzać co 5 min jeśli konieczne

-

wziewnie (w szczególnych sytuacjach):

wziewnie (w szczególnych sytuacjach):

100

100

μ

μ

g/kg mc.

g/kg mc.



glikokortykosteroidy

glikokortykosteroidy

-

hydrokortyzon

hydrokortyzon

i.v.

i.v.

dorośli: 100-200 mg co 6 godz.; dzieci

dorośli: 100-200 mg co 6 godz.; dzieci

(do 5 r.ż) 8-10 mg/kg mc./d, dzieci (starsze) 4-8 mg/kg mc./d

(do 5 r.ż) 8-10 mg/kg mc./d, dzieci (starsze) 4-8 mg/kg mc./d

-

prednizon

prednizon

p.o.

p.o.

(0,5 mg/kg mc.) 30-60 mg (przebieg lżejszy)

(0,5 mg/kg mc.) 30-60 mg (przebieg lżejszy)







2

2

-mimetyk

-mimetyk

-

np.

np.

salbutamol:

salbutamol:

nebulizacja

nebulizacja

– 2,5 mg (0,5 ml 0,5% r-r) do 2,5 ml 0,9% NaCl

– 2,5 mg (0,5 ml 0,5% r-r) do 2,5 ml 0,9% NaCl

(dzieci do 12 r.ż do 4 ml) (przez 10 min), powtarzane co 15-

(dzieci do 12 r.ż do 4 ml) (przez 10 min), powtarzane co 15-

20 min lub ciągła 10 mg/godz.; inhalator z MDI z przystawką

20 min lub ciągła 10 mg/godz.; inhalator z MDI z przystawką

objętościową (dzieci komora babyhaler) – 4-8 dawek (dzieci

objętościową (dzieci komora babyhaler) – 4-8 dawek (dzieci

1-2 dawki) po 100

1-2 dawki) po 100

μ

μ

g powtarzane co 10-20 min

g powtarzane co 10-20 min

i.v.

i.v.

4

4

μ

μ

g/kg mc. w ciągu 10 min, a następnie wlew 0,1-0,2

g/kg mc. w ciągu 10 min, a następnie wlew 0,1-0,2

μ

μ

g/kg mc./min

g/kg mc./min

s.c.

s.c.

0,25-0,5 mg można powtarzać co 4-6 godz.

0,25-0,5 mg można powtarzać co 4-6 godz.

Leczenie – leki

Leczenie – leki



lek antyhistaminowy (leki drugiego rzutu !!!)

lek antyhistaminowy (leki drugiego rzutu !!!)

-

H1:

H1:

np.

np.

cetyryzyna

cetyryzyna

p.o.

p.o.

2 tabl. po 10 mg (dzieci <30 kg 5-

2 tabl. po 10 mg (dzieci <30 kg 5-

10 mg);

10 mg);

klemastyna

klemastyna

i.v.

i.v.

2 mg (0,001 g/ml, amp. 2 ml) w

2 mg (0,001 g/ml, amp. 2 ml) w

0,9% NaCl, w stosunku 1:5 (dzieci 1-3 r.ż. 0,5-1 mg, 3-6 r.ż.

0,9% NaCl, w stosunku 1:5 (dzieci 1-3 r.ż. 0,5-1 mg, 3-6 r.ż.

1-2 mg)

1-2 mg)

-

H2:

H2:

ranitydyna

ranitydyna

i.v.

i.v.

(0,05 g/2ml, amp. 2 ml) dorośli: 50

(0,05 g/2ml, amp. 2 ml) dorośli: 50

mg; dzieci: 1mg/kg mc – w 20 ml 5% r-r glukozy (w ciągu 5

mg; dzieci: 1mg/kg mc – w 20 ml 5% r-r glukozy (w ciągu 5

min)

min)



glukagon

glukagon

-

-

i.v.:

i.v.:

dorośli: 1-5 mg; dzieci: (20-30

dorośli: 1-5 mg; dzieci: (20-30

μ

μ

g/kg mc. [maks. 1 mg])

g/kg mc. [maks. 1 mg])

w ciągu 5 min

w ciągu 5 min

Leczenie – leki

Leczenie – leki



leki działające inotropowo dodatnio

leki działające inotropowo dodatnio

1.

1.

dopamina

dopamina

(r-r 1% 0,01g/ml, amp. 5ml; r-r 4%

(r-r 1% 0,01g/ml, amp. 5ml; r-r 4%

0,04g/ml, amp. 5ml)

0,04g/ml, amp. 5ml)

>3

>3

μ

μ

g/kg/min i.v. – zwiększenie nerkowego przepływu

g/kg/min i.v. – zwiększenie nerkowego przepływu

i diurezy (pobudzenie rec. D)

i diurezy (pobudzenie rec. D)

3-5

3-5

μ

μ

g/kg/min i.v. – zwiększenie kurczliwości m.

g/kg/min i.v. – zwiększenie kurczliwości m.

sercowego i rzutu serca (pobudzenie rec.

sercowego i rzutu serca (pobudzenie rec.

β

β

)

)

>5

>5

μ

μ

g/kg/min i.v. – zwiększenie obwodowego oporu

g/kg/min i.v. – zwiększenie obwodowego oporu

naczyniowego (pobudzenie rec.

naczyniowego (pobudzenie rec.

α

α

)

)

2.

2.

dobutamina

dobutamina

(liof. do przyg. r-r 0,25g)

(liof. do przyg. r-r 0,25g)

początkowo 2-3

początkowo 2-3

μ

μ

g/kg/min i.v. do 20

g/kg/min i.v. do 20

μ

μ

g/kg/min i.v.

g/kg/min i.v.

Leczenie – leki

Leczenie – leki



leki zwężające naczynia we wstrząsie

leki zwężające naczynia we wstrząsie

1.

1.

adrenalina

adrenalina

(r-r 0,1% 0,001g/ml, amp. 1ml)

(r-r 0,1% 0,001g/ml, amp. 1ml)

(w oporności na dobutaminę i utrzymującym się

(w oporności na dobutaminę i utrzymującym się

niskim RR)

niskim RR)

0,05-0,5

0,05-0,5

μ

μ

g/kg/min i.v.

g/kg/min i.v.

2.

2.

noradrenalina

noradrenalina

(Levonor 0,001g/ml, amp. 1ml lub

(Levonor 0,001g/ml, amp. 1ml lub

4ml)

4ml)

(szczególnie przy niskim RR ze zmniejszeniem

(szczególnie przy niskim RR ze zmniejszeniem

oporu naczyniowego, często w połączeniu z

oporu naczyniowego, często w połączeniu z

dobutaminą)

dobutaminą)

0,2-1

0,2-1

μ

μ

g/kg/min i.v.

g/kg/min i.v.

Zestaw pierwszej pomocy

Zestaw pierwszej pomocy



adrenalina do samodzielnego wstrzyknięcia

adrenalina do samodzielnego wstrzyknięcia

i.m (Anapen, Fastjekt)

i.m (Anapen, Fastjekt)



szybkodziałajacy lek przeciwhistaminowy

szybkodziałajacy lek przeciwhistaminowy

(np. cetyryzyna 2 tabl. po 10 mg

(np. cetyryzyna 2 tabl. po 10 mg



glikokortykosteroid (np. prednizon 2 tabl.

glikokortykosteroid (np. prednizon 2 tabl.

po 50 mg)

po 50 mg)

U osób, które przebyły ogólnoustrojową

U osób, które przebyły ogólnoustrojową

reakcję anafilaktyczną po użądleniu

reakcję anafilaktyczną po użądleniu

przez owada

przez owada