Nietrzymanie moczu u

kobiet

dr med. Piotr Mielcarek

dr med. Piotr Mielcarek

dr med. Sambor Sawicki

dr med. Sambor Sawicki

Definicja

Według International Continence Socitety (ICS) nietrzymanie moczu
(NTM) w aspekcie medycznym jest stanem w którym niekontrolowana
utrata moczu stanowi problem zdrowotny i/lub społeczny i możliwe jest
obiektywne potwierdzenie występowania tego zaburzenia.

Częstość występowania

Dokładna częstość występowania nieotrzymania moczu jest trudna do
ustalenia – ze względu na brak określonych granic dotyczących stopnia,
częstotliwości oraz objętości traconego moczu. Objaw ten występuje u
około 25-30% pacjentek po 45. roku życia.

P

Prawie 37% kobiet pomiędzy

35 a 54 rokiem życia doświadczyło objawów wysiłkowego NTM.

Etiologia

NTM nie jest związane z pojedynczym czynnikiem etiologicznym.
Etiologia NTM jest złożona – obejmuje zaburzenia budowy dolnego
odcinka układu moczowego oraz dna miednicy jak również zaburzenia
czynnościowe.

Podstawowe czynniki ryzyka związane z NTM

•

Płeć żeńska

•

Wiek

•

Przebyte ciąże i porody (uszkodzenie dna miednicy – pęknięcie
krocza,
poród instrumentalny, przedłużony poród, makrosomia płodu)

•

Okres pomenopauzalny (hipoestrogenizm)

•

Otyłość

•

Palenie tytoniu

•

Przewlekłe zaparcia

•

Przewlekły kaszel

Typy NTM – klasyfikacja anatomiczna

1.

Zaburzenia związane z pęcherzem moczowym

a) Mimowolne skurcze – nadreaktywność mięśnia wypieracza
(uszkodzenie rdzenia kręgowego, guzy OUN, SM, uszkodzenia
popromienne oraz idiopatyczne). Zaburzenia te określane są jako

niestabilność wypieracza

.

b) Przetoki pęcherzowo-pochwowe lub pęcherzowo-skórne

Typy NTM – klasyfikacja anatomiczna

2. Zaburzenia funkcjonowania cewki moczowej

a) zewnętrzne

- uszkodzenie struktur podtrzymujących proksymalny odcinek
cewki oraz
połączenia cewkowo-pęcherzowego – defekt przepony miednicy

b) wewnętrzne

- niewydolność mięśnia zwieracza cewki oraz zaburzenie określane
mianem
niestabilności cewki

- przetoki cewkowo-pochwowe

Typy NTM – klasyfikacja objawowa.

1.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu

- objaw polegający na mimowolnym

wycieku moczu podczas wysiłku, kichania lub kaszlu.

a) właściwe wysiłkowe NTM (GSI - genuine stress incontinence)
b) wewnętrzna niewydolność zwieracza (ISD – intrinsic sphincter

deficiency)

2.

Naglące nietrzymanie moczu

- objaw polegający na mimowolnym

wycieku moczu, któremu towarzyszy lub poprzedza go uczucie

nagłego parcia na mocz.

a) niestabilność wypieracza (idiopatyczne = pęcherz

nadreaktywny)
b) neurogenne – nadreaktywność wypieracza

3.

Mieszane nietrzymanie moczu

– współwystępowanie obu

powyższych typów

4.

Nietrzymanie moczu „z przepełnienia”

– (brak aktywności m.

wypieracza) pęcherz neurogenny, obstrukcja wypływu

5.

Ciągłe nietrzymanie moczu

– przetoki moczowe, całkowity brak

czynności m. zwieracza cewki

6.

Czynnościowe nietrzymanie moczu

– zapalenie pęcherza

moczowego, kamienie w pęcherzu moczowym, nowotwory,

Patofizjologia wysiłkowego nietrzymania moczu

W trakcie wysiłku zwiększenie ciśnienie wewnatrzbrzusznego przenosi

się na ciśnienie w pęcherzu moczowym. Ciśnienie to jest większe

niż ciśnienie w obrębie cewki moczowej co prowadzi do wycieku

moczu.

Potencjalne mechanizmy:

a)

Utrata mechanizmu podtrzymujący połączenie cewkowo-

pęcherzowe (UVJ) oraz proksymalny odcinek cewki.

(właściwe

wysiłkowe NTM).

W fizjologicznych warunkach proksymalny odcinek cewki znajduje

się za spojeniem i jest on również poddawany działaniu ciśnienia

wewnątrzbrzusznego co umożliwia stały dodatni gradient ciśnień

względem pęcherza moczowego. W przypadku uszkodzenia

struktur dna miednicy cewka ulega przemieszczeniu pod spojenie

łonowe – w trakcie chwilowego wzrostu ciśnienia

wewnątzrbrzusznego dochodzi do wycieku moczu.
Dodatkowym wyjaśnieniem jest mechanizm przyparcia cewki

moczowej do tkanki łącznej w okolicy przedniej ściany pochwy w

trakcie wystąpienia tłoczni brzusznej. W przypadku uszkodzenia

tkanki łącznej nie dochodzi do ucisku cewki (mechanizm „węża

ogrodowego”)

b)

Wewnętrzna niewydolność zwieracza cewki moczowej. Anatomia

UVJ oraz cewki może być prawidłowa.

Zazwyczaj większość przypadków wysiłkowego NTM zawiera oba

powyższe komponenty

Patofizjologia naglącego nietrzymania moczu

Skurcz pęcherz moczowego powoduje powstanie silnego uczucia parcia

na moczo i w efekcie incydent niekontrolowanej mikcji. Reakcję

mogą spowodować różne czynniki, min dźwięk płynącej wody,

zamiar oddawania moczu (dźwięk wkładania klucza do zamka),

orgazm, zmiana pozycji ciała.

Naglące nietrzymanie moczu jest jednym z objawów

ZESPOŁU

PĘCHERZA NADREAKTYWNEGO

(OAB – overreactive bladder).

Pozostałe objawy OAB to naglace parcia, zwiększona częstość

mikcji oraz nokuturia. Zespół ten może być rozpoznany na

podstawie wywiadu, po wykluczeniu zakażenia oraz przyczyn

organicznych.

Podział naglącego NTM:

a) Niestabilność wypieracza (idiopatyczne = pęcherz
nadreaktywny)
Rozpoznawana po wykluczeniu neuropatii, dotyczy około 90%
przypadków naglącego NTM
b) Nadreaktywność wypieracza – przyczyny neurogenne
(uszkodzenie rdzenia kręgowego, guzy OUN, SM, demencja
starcza, choroba Parkinsona)

Mieszane nietrzymanie moczu

•

Współwystępowanie wysiłkowego oraz naglącego nietrzymania
moczu

•

Zmienne nasilenie poszczególnych składowych

•

Dotyczy 40-60% kobiet z NTM

Diagnostyka nietrzymania moczu

Test wacikowy

Ocena ruchomości cewki moczowej. Wymazówka wprowadzana zostaje

do cewki moczowej. Przy próbie parcia pacjentki oceniany jest
zakres ruchu patyczka – zmiana większa niż 30 stopni oznacza
nadmierna ruchomość cewki. Dodatni wynik testu związany jest z
występowaniem wysiłkowego nietrzymania moczu.

Badania laboratoryjne

W przypadku wstępnej diagnostyki nietrzymania moczu wskazane jest

wykonanie posiewu moczu w celu wykluczeniu infekcji dróg
moczowych. Stan zapalany jest czynnikiem powodującym
występowanie naglącego parcia

Diagnostyka nietrzymania moczu
Badanie urodynamiczne

Ocena hydrodynamiki oraz aktywności mięśniowej dolnego odcinka

układu moczowego, ma na celu określenie funkcjonowania dolnego
odcinka układu moczowego. Ocenie podlega faza napełniania
pęcherza oraz faza wydalania moczu.

W skład badania min. wchodzą:

Ocena objętości pęcherza moczowego i określenie odczucia pacjentki

związanego z wypełnianiem się pęcherza, ocena objętości moczu
po fikcji (fizjologicznie do 50ml)

Tempo opróżniania pęcherza moczowego (siła m wypierza pęcherza oraz

opór cewki moczowej)

Profilometria cewkowa – ocena gradientu ciśnienia w poszczególnych

odcinkach cewki, maksymalnego ciśnienia zamknięcia cewki
moczowej oraz ciśnienia pęcherza moczowego

Leczenie nietrzymania moczu
Wysiłkowe nietrzymanie moczu - postepowanie zachowawcze

Ćwiczenia mięsni przepony moczowo-płciowej

Jedną z najstarszych metod są tzw. ćwiczenia Kegla. Ich

prekursorem był amerykański lekarz Arnold Kegel, który w
latach 40. zastosował urządzenie działające podobnie jak
aparat do mierzenia ciśnienia (perineometr). Kobieta z
sondą w pochwie uczyła się kurczyć mięśnie, obserwując
zmiany wychylenia słupka rtęci.



Powoduje poprawę tonusu mięsni oraz struktury przepony
moczowo-płciowej.



Wskazane regularne ćwiczenia przynajmniej 3-5 razy
dziennie – poprawa obserwowana po 6-12 tygodniach.
Maksymalny efekt osiągany jest po 6-12 miesiącach
ćwiczeń.



Możliwe jest stosowanie stożków pochwowych (o
wzrastającej wadze) lub aparatu Kolpexin



Skuteczność wszystkich technik porównywalna, wybór
metody zależny od preferencji pacjentki.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu - postepowanie zachowawcze

Biofeedback

Na podobnej zasadzie opiera się metoda biofeedback, która polega na

mierzeniu aktywności elektrycznej kurczących się mięśni.
Ćwicząca obserwuje zapis lub rejestruje sygnał (akustyczny albo
świetlny), dzięki czemu kontroluje prawidłowość i postęp
wykonywanych skurczów.

Elektrostymulacja

Wykorzystywany jest prąd o niskim natężeniu. Zalecane u pacjentek,

które nie potrafią regularnie wykonywać ćwiczeń mm dna
miednicy.

Leczenie nadwagi

Badanie obejmujące 138 pacjentek, które straciły przynajmniej 50%

nadwagi wykazało spadek częstości wysiłkowego nieotrzymania
moczu z 61% do 11%.

Leczenie nietrzymania moczu

Naglące nietrzymanie moczu
Duloksetyna - Yentreve

Inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny/norepinefryny.

Pierwszy lek opracowany docelowo dla leczenia wysiłkowego NTM.

Mechanizm działania obejmuje wzrost aktywności nerwu
sromowego (wzrost stężenia serotoniny w jądrze ruchowym nerwu
sromowego w rdzeniu kręgowym) – w efekcie dochodzi do
zwiększenia tonusu mięśnia zwieracza cewki moczowej i wzrostu
ciśnienia zamknięcia cewki moczowej.

Skuteczność leku potwierdzona w kilku randomizowanych badaniach –

poprawa objawów wysiłkowego NTM stopnia małego i średniego
(poziom wiarygodności 1A)

Najczęstszymi skutkami ubocznymi są nudności, suchość w ustach i

zmęczenie.

Leczenie naglącego nietrzymania moczu

Leki rozkurczajace mięśniówkę gładką
Oksybutynina (Driptane, Ditropan, 5mg, 10-15 mg/dobę, ~40pln/m-c)

Lek bezpośrednio rozkurczający mięśnie gładkie, nieselektywny.

Działanie poprzez blokowanie kanałów wapniowych oraz
aktywność antycholinergiczną. Słabe działanie miejscowo
znieczulające oraz antyhistaminowe. Wysoka skuteczność – w
badaniach klinicznych uzyskano 61-86% poprawy objawów
naglącego NTM.

DN: suchość w jamie ustnej, ponadto: zaburzenia widzenia, zaparcia,

problemy z oddawaniem moczu, zaczerwienienia skóry, rzadko:
bóle i zawroty głowy, senność.

Lek może zaburzać sprawność psychoruchową

Ze względu na wysuszanie przez oksybutyninę błon śluzowych jamy

ustnej i gardła, zaleca się pić niesłodki, rzadki kisiel albo siemię
lniane.

Leczenie naglącego nietrzymania moczu

Leki antycholinergiczne

Efekt kliniczny oparty jest na blokowaniu receptorów cholinergicznych

w pęcherzu moczowym – powoduje wzrost całkowitej objętości
pęcherza moczowego, podniesienie progu niekontrolowanej reakcji
mięśniówki pęcherza moczowego na rozciąganie oraz spadek siły
skurczu m wypieracza moczu.

Tolterodyna (Detrusitol, tab 1-2mg co 12 godzin, ~250pln/m-c)

Kompetycyjny antagonista muskarynowych receptorów cholinergicznych

wykazujący wybiorczość względem pęcherza moczowego.
Skuteczność porównywalna do oksybutyniny.

DN: suchość błon śluzowych (w tym jamy ustnej), zaparcia,

niestrawność, bóle głowy i brzucha, wzdęcia, wymioty. Lek może
obniżać sprawność psychoruchową (zdolność prowadzenia
pojazdów mechanicznych i obsługi maszyn).

Solifenacyna (Vesicare, tab 5 i 10 mg, zazwyczaj 1x1, ~200-350pln/m-c)

Antagonista receptora muskarynowego M3, hamujący skurcze

mięśniówki gładkiej pęcherza moczowego.

DN: suchość w jamie ustnej, zaparcia, niestrawność, nudności, bóle

brzucha, zaburzenia widzenia, rzadziej: refluks żołądkowo-
przełykowy, suchość w gardle, nosie, suchość skóry, zespół
suchego oka, zaburzenia ze strony układu moczowego

Naglące nietrzymanie moczu – wyniki leczenia

Wyniki dotyczące długoterminowych wyników leczenia naglącego NTM

są skąpe. W prezentowanych badaniach dotyczących nowych
preparatów antycholinegricznch podaje (grupa 1000 pacjentek
leczonych przez okres około 6 m-cy):

~ 5% całkowite wyleczenie,
~ 45% znacząca poprawa objawów

Leczenie operacyjne - wysiłkowe nietrzymanie moczu

Opisano około 250 procedur operacyjnych. Obecnie wykorzystywanych

jest zaledwie kilka z nich.

Uretropeksja załonowa sposobem Burcha
Założenie operacji sposobem Burcha polega na przywróceniu stosunków

anatomicznych poprzez „podciągnięcie” okolicy połączenia
cewkowo-pęcherzowego do spojenia łonowego.

Miejscem dla przymocowania szwów podwieszających jest więzadło

Coopera (więzadło grzebieniowe, więz. biodrowo-łonowe tylne).
W metodzie Burcha tkanki okołocewkowe są uniesione wspólnie
z powięzią pochwy (kolpopeksja).

a) Sir Astley Cooper

b) Alice Cooper

Wskaż osobę, nazwiskiem której powstał eponim anatomiczny
„więzadło Coopera”

Leczenie operacyjne - wysiłkowe nietrzymanie moczu
Operacje „taśmowe” („hamakowe”)

Jedne z najstarszych procedur operacyjnych stosowanych w wysiłkowym

NTM. Początkowo stosowano mięsień piramidowy lub fragment
powięzi m prostego brzucha. Obecnie stosuje się taśmy z
sztucznych materiałów (siatka prolenowa)

TVT - Tension-free vaginal tape

Leczenie operacyjne - wysiłkowe nietrzymanie moczu

TOT – Trans-Obturator Sling Procedure

Leczenie operacyjne - wysiłkowe nietrzymanie moczu

TOT – Trans-Obturator Sling Procedure

Wyniki leczenia

•

W badaniach oceniających krótko- i długoterminowye wyniki leczenia
operacji sposobem Burcha oraz operacji taśmowych nie uzyskano istotnych
różnic pomiędzy tymi technikami.

•

Operacja Burcha charakteryzuje się wyższym odsetkiem powikłań
poooperacyjnych (klasyczne powikłania operacyjne – głównie infekcja rany
pooperacyjnej)

•

Operacje taśmowe związane są z wyższym odsetkiem powikłań
śródoperacyjnych (uszkodzenia pęcherza moczowego, krwiaki) lub
niepowodzeń związanych z materiałem operacyjnym czy techniką operacji
(erozja śluzówki w okolicy podcewkowej, trudności z oddawaniem moczu).

Leczenie operacyjne w miesznym nietrzymaniu moczu

•

Brak przeciwwskazań do leczenia operacyjnego.

•

Wskazane leczenie farmakologiczne komponenty naglącego NTM przed
planowana operacją oraz zalecenie regularnych ćwiczeń mm dna miednicy
– ocena rzeczywistego nasilenia wysiłkowego NTM.

Naglące nietrzymanie moczu

•

Leczenie operacyjne wyłącznie w wyjątkowych, ciężkich przypadkach –
całkowity brak poprawy po leczeniu zachowawczym

•

Leczenie operacyjne obejmuje: powiększenie objętości pęcherza
moczowego, odnerwienie pęcherz moczowego, wytworzenie sztucznego
pęcherza.

Leczenie operacyjne - wysiłkowe nietrzymanie moczu

TOT – Trans-Obturator Sling Procedure