Żółtaczka mechaniczna

(cholestatyczna, zaporowa)

Klinika Chirurgii Klatki

Piersiowej, Chirurgii Ogólnej

i Onkologicznej

Edyta Santorek-Strumiłło

Żółtaczka- stan patologiczny, w którym

dochodzi do podwyższenia poziomu bilirubiny
w surowicy krwi i tkankach, objawiającym się
żółtym zabarwieniem powłok skórnych i
śluzówek.

Cholestaza- zastój żółci powodujący

żółtaczkę, świąd i zwiększenie aktywności
enzymów wskaźnikowych cholestazy (AP,
LAP, GGT)

Anatomia wątroby i dróg

żółciowych

Przemiany bilirubiny

Bilirubina występuje w dwóch postaciach: wolnej

oraz sprzężonej z kwasem glukuronowym.

Bilirubina wolna (pośrednia)- nierozpuszczalna

w wodzie i w surowicy krwi, łączy się z

albuminami.

Bilirubina związana (bezpośrednia)- powstaje

w drodze metabolizmu w hepatocytach, jest

postacią rozpuszczalną w wodzie

Przemiany bilirubiny



Bilirubina wydzielana wraz z żółcią do

przewodu pokarmowego, ulega procesom

utleniania przez bakterie jelitowe, do

sterkobilinogenu, który jest częściowo

wchłaniany w jelicie grubym. Wchłonięty

sterkobilinogen, który w stanach

patologicznych nie zostaje w całości

metabolizowany w wątrobie, pojawia się

w moczu jako urobilinogen

Podział

żółtaczek



Żółtaczka hemolityczna (przedwątrobowa)



Żółtaczka wątrobowa (miąższowa)



Żółtaczka cholestatyczna (zaporowa)

Patogeneza żółtaczki

zaporowej

Spowodowana częściowym lub całkowitym
zaburzeniem przepływu żółci w obrębie dróg
żółciowych. Zwolniony przepływ żółci lub
cholestaza może pojawić się z obrębie dróg
żółciowych wewnętrzwątrobowych

(cholestaza

wątrobowa) lub zewnątrzwątrobowych.

Przyczyny cholestazy

wewnątrzwątrobowej



wirusowe zapalenie wątroby



leki (fenotiazyna, antybiotyki, hormony płciowe)



alkoholowe stłuszczenie wątroby (zespół Zievego)



cholestaza u kobiet w ciąży



infekcje bakteryjne(leptospirozy, salmonellozy)



marskość żółciowa pierwotna



cholestaza wrodzona



cholestaza samoistna nawracająca (Summerskill-

Tygstrup

)

Przyczyny cholestazy

zewnątrzwątrobowej



mechaniczne zatkanie wewnątrz kanalików
(kamienie żółciowe, zapalenie dróg
żółciowych, guz, torbiel pasożytnicza,
zwężenie pozapalne)



ucisk z zewnątrz (rak trzustki, ropień wątroby,
torbiel bąblowcowa, torbiel rzekoma trzustki,
zapalenie trzustki)

Diagnostyka



Badania laboratoryjne



USG jamy brzusznej



CT jamy brzusznej



Endoskopowa wsteczna

cholangiopankreatografia (ECPW)



Przezskórna przezwątrobowa

cholangiografia igłą Chiba (PTC)



Laparoskopia zwiadowcza

Różnicowanie żółtaczek

Żółtaczka zastoinowa zewnątrzwątrobowa
jest problemem chirurgicznym a
wewnątrzwątrobowa –internistycznym.

Żółtaczki zastoinowe

zewnątrzwątrobowe

Uwarunkowana jest przeszkodą w prawidłowym
odpływie żółci tkwiącą w:



świetle dróg żółciowych (kamica

przewodowa, pasożyty)



ścianie dróg żółciowych (nowotwory zwężenie

pozapalne, skurcz spastyczny, wrodzone

niedorozwoje)



poza drogami żółciowymi (ucisk od zewnątrz

przez nowotwory, zapalnie zmienione tkanki

lub narządy)

Żółtaczki zastoinowe

zewnątrzwątrobowe



Obraz kliniczny uzależniony jest od
przyczyny zaburzenia przepływu żółci,
oraz jego nasilenia.



Postępowanie terapeutyczne uzależnione
jest przede wszystkim od przyczyny
wywołującej żółtaczkę.

Kamica przewodowa (KP)



Dotyczy 10-15% chorych z kamicą pęcherzyka
żółciowego,



W większości przypadków są to złogi
pochodzące z pęcherzyka żółciowego, możliwe
jest jednak tworzenie złogów w PŻW de novo.



Kamica resztkowa: stwierdzana przed
upływem 2 lat od zabiegu cholecystectomii.



Kamica nawrotowa, pierwotna: złogi
stwierdzane w drogach po upływie 2 lat od
operacji.

Kamica przewodowa-

objawy



stały lub nawracający ból pod prawym łukiem
żebrowym z promieniowaniem do pleców i prawej
łopatki



nudności, wymioty



żółtaczka- pojawia się w ciągu pierwszych 24-48 h



mocz koloru ciemnego piwa



stolec odbarwiony



świąd



5% chorych- przebieg bezobjawowy

Kamica przewodowa-

diagnostyka



Badania laboratoryjne (bilirubina
związana, fosfataza zasadowa, GGTP)



USG (można potwierdzić KP w 75%)



ECPW + sfinkterotomia (ES)



Cholangiografia infuzyjna



Ultrasonografia endoskopowa (EUS)

Kamica przewodowa-

leczenie

Operacyjne



otwarcie GDŻ podczas cholecystektomii otwartej



usunięcie złogu przez przewód pęcherzykowy

podczas cholecystektomii laparoskopowej



usunięcie złogu po otwarciu GDŻ podczas

cholecystektomii laparoskopowej



cholecystektomia laparoskopowa wrza ze

śródoperacyjną ECPW

Zabiegi endoskopowe (ECPW + ES)

Zapalenie dróg żółciowych



Następstwo niedrożności dróg żółciowych i zakażenia żółci



Najczęściej zakażenie dróg żółciowych wywołane jest przez E.

coli



Etiologia: -kamica przewodowa,

-łagodne pooperacyjne zwężenia dróg żółciowych,
-nowotwory,
-stwardniające zapalenie dróg żółciowych,
-upośledzenie drożności drenu umieszczonego w
drogach żółciowych
-zabiegi na drogach żółciowych ( ECPW)

-pasożyty

Zapalenie dróg żółciowych-

objawy



Triada Charcota: łącznie występują jedynie w 50%
przypadków

- gorączka i dreszcze -80%
- żółtaczka – 90%
- bóle w prawym górnym kwadrancie

80%



Pentoda Reynolds’a: 10 % przypadków

- objawy triady Charcota
- wstrząs septyczny
- zaburzenia świadomości

Zapalenie dróg żółciowych-

leczenie



Korekta zaburzeń elektrolitowych



Witamina K i.v.



ANTYBIOTYK – o szerokim spektrum, skuteczny
wobec bakterii często zasiedlających się w
surowicy i płynie pozakomórkowym



Leczenie zabiegowe: operacyjne, zabiegi
endoskopowe

Rak dróg

żółciowych



Rzadkie, stanowią mniej niż 2% wszystkich nowotworów

złośliwych



Czynniki etiologiczne:



przewlekłe zapalenie/zakażenie



kamica żółciowa



stan po zespoleniu przewodowo-jelitowym



zastój żółci



torbiele przewodowe



pierwotne zwężające zapalenie dróg żółciowych



nieprawidłowe połączenie trzustkowo-żółciowe



palenie tytoniu



otyłość

Rak dróg

żółciowych

Umiejscowienie:



1/3 górna dróg żółciowych (pomiędzy wnęką wątroby a
przewodem pęcherzykowym) –58% przypadków



1/3 środkowa część przewodu żółciowego -17% przypadków



1/3 obwodowa część przewodu żółciowego –18%
przypadków

Przerzuty do węzłów chłonnych (16%), szerzenie się przez

ciągłość

do wątroby (14%) lub przerzuty droga krwionośną (10%)

Rak dróg żółciowych-objawy



bezbólowa żółtaczka (w 90% przypadków)



świąd skóry



utrata masy ciała



brak łaknienia



męczliwość



wodobrzusze



powiększenie wątroby, śledziony lub

pęcherzyka żółciowego

Rak dróg żółciowych-

diagnostyka



Badania laboratoryjne:



bilirubina całkowita>10mg%



CRP



fosfataza zasadowa 500-600j/l



leukocytoza



Ca-19-9



USG



EUS



ECPW



CT



PET



MRCP



Przezskórna przezwątrobowa cholangiografia (PTC)

Rak dróg żółciowych-leczenie

W przypadku raka dróg żółciowych w Iº i IIº
zaawansowania jedynie leczenie

chirurgiczne

może mieć charakter potencjalnie

radykalny.

Zakres operacji zależy od lokalizacji guza.

Rak dróg żółciowych-leczenie

Zabiegi operacyjne radykalne



Środkowa część-resekcja + limfadenektomia regionalna +
zespolenie przewodowo-jelitowe



Obwodowa część- operacja Whipple’a



Wnęka wątroby (guz Klatskina) –rozległe radykalne zabiegi
operacyjne lub mniej radykalne postępowanie endoskopowe i
radiologiczno-interwencyjne

Zabiegi palitywne przy nieresekcyjnych guzach wnęki wątroby-
zespolenie wydzielonej pętli jelitowej sposobem Roux-Y z

przewodem

żółciowym III segmentu wątroby lub przezskórne przezwątrobowe
wprowadzenie cewnika do dróg żółciowych poniżej guza

Rak pęcherzyka żółciowego



4% wszystkich raków



najczęstszy rak dróg żółciowych, występuje u
1% wszystkich chorych operowanych z powodu
chorób dróg żółciowych



około 80% guzów to gruczolakoraki



Etiologia nieznana, w 90% przypadków
współistnienie z kamicą

Rak pęcherzyka żółciowego-

objawy



Ból-66%



Utrata masy ciała –60%



Żółtaczka –40%



Wyczuwalny opór pod prawym łukiem
żebrowym –40%



Mdłości wymioty, stany podgorączkowe –
20%

Rak pęcherzyka żółciowego



Przerzuty: drogą naczyń chłonnych do węzłów

trzustkowych, dwunastnicy i okolicznych węzłów

chłonnych dróg żółciowych, bezpośrednie

rozprzestrzenianie się do wątroby



Około 88% chorych umiera w ciągu roku od

rozpoznania.



4% przeżywa 5 lat i to tylko w tych przypadkach

w których podczas badania preparatu

operacyjnego po cholecystektomii stwierdzono

przypadkowo raka wewnątrzśluzówkowego.

Rak pęcherzyka żółciowego-

leczenie

Leczenie chorych z rakiem pęcherzyka
żółciowego polega na radykalnym wycieciu
pęcherzyka żółciowego z jego lożą (margines
wątroby ok. 2cm) i regionalną

limfadenektomią.

Leczenie paliatywne:zespolenia żółciowo-
jelitowe, żółądkowo-jelitowe, drenaż dróg
żółciowych (przezskórny, endoskopowy)

Pierwotne stwardniające

zapalenie dróg żółciowych



Etiologia nieznana



Prowadzi do upośledzenia drożności dróg żólciowych,

marskości i niewydolności wątroby



Objawy: - bóle brzucha w prawym górnym kwadrancie

możliwa

postać bezbólowa
- żółtaczka
- świąd skóry
- osłabienie
- może wystąpić gorączka i dreszcze
- objawy niewydolności wątroby



Choroba może współistnieć z innymi chorobami zapalnymi,

zwłaszcza z wrzodziejacym zapaleniem jelita grubego

Pierwotne stwardniające

zapalenie dróg żółciowych

-rozpoznanie i leczenie



ECPW



Laparotomia zwiadowcza

Leczenie: - celem jest zapewnienie odpływu żółci
- drenaż wewnętrzny
- stentowanie
- przetoka zewnętrzna- dren T
- drenaż zewnętrzny przezwątrobowy

Torbiele dróg żółciowych



Wrodzone wady dróg trzustkowo-żółciowych



Podział: 1) wrzecionowate rozszerzenie przewodów

pozawątrobowych
2) uchyłek w przewodzie zewnątrzwątrobowym
3) choledochocoele rozszerzenie przewodu w
odcinku dwunastniczym, z oddzielnym
ujściem przewodu trzustkowego
4) mnogie rozszerzenia
5) torbiele tylko wewnątrz wątroby (choroba
Carolego)



Patogeneza nie jest znana

Torbiele dróg żółciowych



Objawy kliniczne: żółtaczka, opór w
prawym nadbrzuszu i objawy bólowe.
Trzy spośród tych objawów występują
jedynie u 10-30% chorych, dwa u 80%.



Rozpoznanie: USG, ECPW,
przezwątrobowa cholangiografia

Torbiele dróg żółciowych-

leczenie



Podstawa jest wycięcie torbieli



typu 1 -cholecystektomia, wycięcie torbieli i

zespolenie przewodowo-jelitowe typu Roux-Y



typ 2 -wycięcie uchyłka przewodu żółciowego

wspólnego



typ 3 -wycięcie torbieli i zespolenie przewodowo-

dwunastnicze lub przezdwunastnicza plastyka

zwieracza



typ 4 -rokowanie jest bardzo złe. Chorym należy

wykonać przeszczep wątroby

Nienowotworowe zwężenia

dróg żółciowych (NZDŻ)

Etiologia:



uszkodzenia jatrogenne –95%



przewlekłe zapalenie trzustki –2,2%



kamica przewodowa 1,8%



zespół Mirizziego –0,5%

Nienowotworowe zwężenia

dróg żółciowych

Urazy dróg żółciowych powstające podczas
cholecystektomii klasycznej lub

laparoskopowej

stanowią 88% wszystkich NZDŻ a 92,5%

zwężeń

pochodzenia jatrogennego.

Nienowotworowe zwężenia

dróg żółciowych



Uszkodzenia dróg żółciowych jest bardzo
zróżnicowany. Może dojść do przecięcia
przewodu żółciowego, nacięcia,
rozdarcia, przedziurawienia, powiązania.
Około 10-20% uszkodzeń ujawnia się w
postaci zwężeń głównej drogi żółciowej
po upływie kilku miesięcy.

Nienowotworowe zwężenia

dróg żółciowych



Leczenie zależy od stopnia uszkodzenia
lub zwężenia



operacyjne



endoskopowe