PowerPoint Presentation

Przyczyny ostrych bólów w klatce

piersiowej

Sercowo-naczyniowe

ostre zespoły wieńcowe rozwarstwienie

aorty

zatorowość płucna

zapalenie osiedzia

dławica piersiowa wtórna

Przełykowe

refluks żołądkowo- infekcyjne

zapalenie przełyku

przełykowy

pęknięcie przełyku

skurcz przełyku

Oddechowe

zapalenie płuc odma opłucnej

zapalenie opłucnej

odma śródpiersia

Mięśniowo-

zapalenie części

kompresyjne złamania

szkieletowe

chrzęstnych żeber

kręgów

bóle mięśni

między-

żebrowych lub obręczy

barkowej

Inne

ostre zapalenie trzustki

choroby dróg żółciowych

perforacja wrzodu żołądka

półpasiec

częste

mniej częste lub rzadkie

Typy ostrych zespołów

wieńcowych



Niestabilna choroba wieńcowa



Zawał serca bez uniesienia ST



Zawał serca z przetrwałym

uniesieniem ST



Nagły zgon sercowy

OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY (ACS)

Bez uniesienia ST

Uniesienie ST

Niestabilna

dławica

NQMI

QwMI

Zawał serca

NSSTEM

Spektrum ostrych zespołów wieńcowych

NSSTEMI

-zawał serca bez uniesienia odcinka ST

NQMI

- zawał bez zał. Q

QwMI

-zawał z zał.Q

pozytywne enzymy

wskaźnikowe

Porównanie rokowania:

stabilna ChNS vs ACS

Porównanie rokowania:

stabilna ChNS vs ACS

(

)

Miesiące obserwacji

Niestabilna dławica / zawał
non-Q (FRISC II)

Stabilna ChNS (SAPAT)

Wallentin L et al. Lancet 2000;356:9–16.
Juul-Moller S et al. Lancet 1992;340:1421–1425.

Zawał serca

terapia

śm

ść

(

)

Przed erą OIOMów

Tromboliza i nowoczesna
farmakoterapia

Po wprowadzeniu monitoringu i defibrylacji

PCI

Zawał

serca



Typowy wzrost i spadek Troponiny lub CK-MB wraz z

jednym z poniższych:

typowy wywiad dolegliwości bólowych

wytworzenie patologicznego załamka Q w EKG

cechy niedokrwienia w EKG: ST lub ST

interwencja (PTCA)



Cechy świeżego zawału mięśnia sercowego w

badaniu sekcyjnym

definicja

Myocardial infarction redefined – A Consensus of The Joint European
Society of Cardiology/ American College of Cardiology Committee. JACC 2000

Rozpoznanie różnicowe uniesienia

odcinka ST



Zawał serca



Ostre zapalenie osierdzia-nietypowy wywiad i

zmiany odcinka ST w wielu odprowadzeniach u

pacjenta w dobrym stanie klinicznym



Tętniak lewej komory-głębokie załamki Q w

odprowadzeniach z uniesieniem odcinka ST



Duże napięcie nerwu błędnego u młodych osób-

zmiany w obrazie EKG zmniejszają się w trakcie

wysiłku fizycznego



Ostre zapalenie mięśnia sercowego-zdarza się

rzadko, nietypowe wywiady, zmiany w obrazie

EKG nie odpowiadają obszarom zaopatrywanym

przez określone tętnice wieńcowe

Postępowanie w świeżym zawale

serca

Cel:



leczenie

przedszpitalne



(morfina, NTG,

aspiryna, trombolityk

)



terapię szpitalną



(

trombolityk lub PCI, aspiryna

, b-bloker, NTG,

heparyna, ACE-inhibitor, statyna i inne)



postępowanie długoterminowe po wypisie ze

szpitala.

1 – udrożnić tętnicę i utrzymać
przepływ
2 – poprawić bilans O

Fibrynoliza

okresie przedszpitalnym



drażanie

trombolizy

okresie

drażanie

trombolizy

okresie

przedszpitalnym,

jakkolwiek

jeszcze

nie

przedszpitalnym,

jakkolwiek

jeszcze

nie

rozpowszechnione, jest skuteczniejsze w redukcji

miertelności niż reperfuzja stosowana w

szpitalu.



becnie zaleca się stosowanie tej terapii w tylko

specjalnych okolicznościach – np. spodziewany

długi czas transportu do szpitala i wdrożenia

trombolizy w szpitalu (powyżej 90 min).

The European Myocardial Infarction Project Group. Prehospital thrombolytic therapy

in patients with suspected acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1993

Postępowanie w STEMI na

SOR



Tlen ( SAO2

90%)



Nitrogliceryna- sl. , iv.

Przeciwwskazania: CTK

90 mmHg, HR

50 lub

100/min, wcześniejsze użycie leków typu

sildenafil



Morfina



ASA 162-325 mg do żucia



Beta blokery doustnie, dożylnie przy

tachykardii i nadciśnieniu tętniczym



Wybierz strategię leczenia reperfuzyjnego

Stosowanie



-adrenolityków w ostrym

zawale serca



Metoprolol-

5 mg i.v. co 2 min, jeżeli częstość rytmu

serca

60/min, do maksymalnej dawki 15 mg. Jeżeli

lek jest dobrze

tolerowany , 15 min później podać

50 mg

doustnie. Następnie 50 mg 2 razy dziennie

przez 48 h,

z później 100 mg 2 razy dziennie



Atenolol -

5 mg i.v., a następnie kolejne 5 mg 10 min

później,

jeżeli częstość rytmu serca

60/min. Jeżeli

lek jest

dobrze tolerowany, 15 min później podać 50

doustnie. Następnie 50 mg raz dziennie

przez 48

godzin, a później 100 mg raz dziennie



Bisoprolol- 10 mg/dobę

Fibrynolityk- zasady

stosowania w STEMI

Precyzyjne ustalenie wskazań

oraz

ryzyka

powikłań i

podanie leku tylko przy przewadze

korzyści

ryzykiem

wiążącym

się

korzyści

ryzykiem

wiążącym

się

trombolizą.

KORZYŚĆ Z TROMBOLIZY jest ściśle zależna

od czasu od jaki upłynął od początku objawów

Największą redukcję śmiertelności

do 3

odzin

, następnie korzyść ta maleje stając się

minimalna po 12 godzinach od wystąpienia

zawału

Wskazania do leczenia

fibrynolitycznego



Czas

12 godzin od wystąpienia bólu

zawałowego z uniesieniem odcinka ST

0.1 mV

w co najmniej 2 odprowadzeniach EKG lub

świeży blok lewej odnogi pęczka Hisa



Utrzymujący się ból 12-24 godzin od początku

bólu zawałowego, utrzymujący się ból i

uniesienie ST w co najmniej 2

odprowadzeniach

Przeciwwskazania bezwzględne do leczenia

fibrynolitycznego



Przebyty udar krwotoczny mózgu lub udar o

nieznanej etiologii w przeszłości



Udar niedokrwienny mózgu w ciągu ostatnich 6

miesięcy



Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego

lub nowotwór



Ciężki uraz/zabieg chirurgiczny lub uraz głowy

w ciągu ostatnich 3 tygodni



Krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu

ostatniego miesiąca



Skaza krwotoczna



Tętniak rozwarstwiający aorty

Przeciwwskazania względne do leczenia

fibrynolitycznego



Przebyty przejściowy epizod niedokrwienny

mózgu w ciągu ostatnich 6 miesięcy



Doustna terapia lekiem przeciwkrzepliwym



Ciąża lub tydzień po porodzie



Nakłucie naczynia nie poddające się uciskowi



Reanimacja z masażem zewnętrznym



Oporne na leczenie nadciśnienie tętnicze

( skurczowe ciśnienie

180 mmHg) mimo

leczenia



Zaawansowana choroba wątroby



Infekcyjne zapalenie wsierdzia



Czyny wrzód trawienny

Nieinwazyjne wskaźniki

reperfuzji



Ustąpienie bólu wieńcowego



Szybkie obniżenie uniesionego

odcinka ST w EKG



Szybki szczyt uwolnienia enzymów

martwicy



Wystąpienie charakterystycznych

poreperfuzyjnych zaburzeń rytmu

Leczenie uzupełniające



Heparyna niefrakcjonowana ( do 1000 j/h)

po PCI i CABG,

po alteplazie, reteplazie, tenekteplazie,

APTT 1.5-2.5

3. Po streptokinazie-u chorych z dużym ryzykiem

zatorowości ( AF, skrzeplina w lewej komorze)



Clopidogrel przy nietolerancji aspiryny i przed

planowanym PCI



ACEI



Statyna

Inhibitory ACE- zalecenia klasy



Chorzy w okresie pierwszych 24 godzin

świeżego zawału serca z uniesieniem odcinka

ST w co najmniej dwóch odprowadzeniach

przedsercowych znad ściany przedniej lub z

objawami klinicznymi niewydolności serca bez

hipotonii oraz bez przeciwwskazań do

stosowania ACEI



Chorzy z zawałem serca i frakcją wyrzutową

lewej komory

40% lub z klinicznymi objawami

niewydolności serca w wyniku dysfunkcji

skurczowej w późniejszym okresie zawału

Inhibitory ACE- zalecenia klasy

II A



Wszyscy pozostali chorzy w okresie pierwszych

24 godzin świeżego zawału serca, ale pod

warunkiem nieobecności znaczącej hipotonii

lub innych przeciwwskazań do ACEI



Chorzy z niewielkim upośledzeniem czynności

lewej komory ( frakcja wyrzutowa 40-50%) bez

objawów klinicznych, którzy w przeszłości

przebyli zawał serca

Document Outline