Badanie układu
oddechowego
Wykład: Badanie fizykalne
Badanie układu
oddechowego
Wykład: Badanie fizykalne
Klatka piersiowa
Płuca - schemat
Prawidłowa klatka piersiowa:
Budowa symetryczna
Dołki nadobojczykowe i podobojczykowe
wypełnione
Obojczyki nie sterczą, kąt mostkowy
miernie zaznaczony
Międzyżebrza wypełnione, łopatki
przylegają do ściany klatki piersiowej,
barki na tym samym poziomie
Kąt żebrowy prawie prosty
Rozszerzenie klatki piersiowej
przyczyny
Rozszerzenie (uwypuklenie) całej
połowy klatki piersiowej:
Odma opłucnowa (zwłaszcza zastawkowa
inaczej wentylowa)
Wysiękowe zapalenie opłucnej
jednostronne (zwłaszcza u dzieci)
Zwężenie lewego ujścia żylnego (u dzieci i
osób młodych)????
Rozszerzenie klatki piersiowej -
objawy
Rozpoznanie:
Objętość połowy klatki piersiowej, mierzona na
poziomie brodawek sutkowych i dolnych kątów
łopatek jest wyraźnie większa
Międzyżebrza są wygładzone, szerokie
Odległość brodawki sutkowej od linii pośrodkowej
ciała oraz dolnego kąta łopatki od kręgosłupa jest
większa
Ruchomość oddechowa rozszerzonej połowy jest
słabsza
Kręgosłup jest wygięty w stronę rozszerzonej
połowy klatki piersiowej
Barki i łopatki po stronie poszerzonej są wyżej
ustawione
Rozszerzenie KLP
Rozszerzenie (uwypuklenie) tylko części
klatki piersiowej:
Otorbiony wysięk opłucnej
Nowotwory płuc, opłucnej, śródbrzusza
Znaczne powiększenie serca, osierdzia,
tętnicy głównej, narządów w jamie brzusznej
Guzy ściany klatki piersiowej
Obustronne rozszerzenie klatki piersiowej:
Rozedma płuc
Napad astmy oskrzelowej
Patologia klatki piersiowej
Klatka piersiowa rozedmowa:
klatka krótka, szeroka, głęboka = beczkowata
żebra przebiegają bardziej poziomo; kąt prosty z mostkiem
międzyżebrza szerokie, wygięte na zewnątrz; w dolnej
części klatki piersiowej zapadają się podczas wdechu
kąt nadbrzuszny otwarty
dołki nadobojczykowe często uwypuklone
klatka piersiowa ustawiona wdechowo
mała ruchomość oddechowa klatki piersiowej
Nacieki i guzy ściany klatki piersiowej:
bardzo twarde, chrząstkowate nacieki, nieraz z przetokami:
promienica płuc
naciek chełbocący: przebijający się ropniak opłucnej
Zniekształcenia KLP
Kifoza
KLP Beczkowata
KLP Lejkowata
Badanie płuc - ogladanie
Tor oddychania
piersiowy (głownie udział mm. międzyżebrowych) –
charakterystyczny dla kobiet
brzuszny (główny udział przepony) – charakterystyczny dla
mężczyzn
Udział dodatkowych mięsni oddechowych (mięśnie szyi,
brzucha, skrzydełek nosa)
Częstość oddychania
Ruchy dziwaczne przepony
Nieprawidłowe rytmy oddychania
oddech Cheyne`aStokesa
oddech Biota
oddech Kussmaula
Oddech Cheyne`a Stokesa:
Po przerwie w oddychaniu, która trwa ok. 15 sek.
występują oddechy najpierw wolne i płytkie
następnie coraz częstsze i głębsze, a potem
stopniowo znikają
Znaczne obniżenie pobudliwości ośrodka
oddechowego:
Ciężkie choroby OUN (zapalenie opon mózgowych,
guzy mózgu)
Niewydolność krążenia z osłabieniem lewej komory
Niedokrwienie ośrodka oddechowego (miażdżyca
tętnic zaopatrujących)
Mocznica i inne ciężkie zatrucia
Oddechy:Biota i Kussmaula
Oddech Biota:
Jest to odmiana oddechu Cheyene`a
Stokesa
Po każdych kilku głębszych oddechach,
bezdech od kilku do kilkudziesięciu sekund
Oddech Kussmaula (kwasiczy,
„zgonionego psa”):
Oddechy pogłębione i przyspieszone
Występuje w śpiączce cukrzycowej
Ruchy dziwaczne przepony
Ruchy dziwaczne (paradoksalne) przepony –
zapadanie się nadbrzusza we wdechu i
uwypuklanie się w wydechu,
Przyczyna:
Porażenie nerwu przeponowego
„zmęczenie” przepony
Wdechowe zapadanie się klatki piersiowej w
dolnej części:
Wdechowe zapadanie się międzyżebrzy
Płuco „nie nadąża: za rozszerzeniem się klatki
Najczęściej w napadzie astmy oskrzelowej, w
rozedmie płuc i w ostrym zapaleniu oskrzelików
Częstość oddechów
16 – 18 na min.
Ruchy oddechowe regularne, rytmiczne
Wdech trwa nieco dłużej niż wydech
(stosunek wdech:wydech 3:2)
Bezdech > 10 sek. bez ruchów
oddechowych
Przyspieszenie oddechów – tachypnoe
Zmniejszenie częstości oddechów – oligopnoe
bradypnoe
Zmniejszenie objętości KLP
Zmniejszenie objętości całej połowy klatki piersiowej
lub obu jej połów:
Rozległa marskość płuc
Rozległe zrosty opłucnej
Po torakoplastyce
Rozpoznanie:
Zapadnięta polowa klatki piersiowej jest objętościowo
zmniejszona
Brodawka sutkowa po jej stronie jest zbliżona do linii
pośrodkowej ciała i obniżona, łopatka zbliżona do kręgosłupa
Międzyżebrza zapadnięte i zwężone
Kręgosłup czasem wygięty wypukłością w stronę zdrową
Ruchu oddechowe osłabione lub zniesione (po stronie chorej)
Obmacywanie
Badanie ruchomości klatki piersiowej:
Oglądanie – śledzenie wzrokiem od
przodu i od tyłu stopnia
rozszerzalności obu połów klatki
podczas głębokiego oddychania
Obmacywanie – przyłożenie obu dłoni
do symetrycznych miejsc klatki
piersiowej
Drżenie piersiowe - podczas głośnego mówienia fale głosowe
docierają do ściany klatki piersiowej i są odbierane przez
badającego jako drżenie
Bada się je porównawczo w symetrycznych miejscach obu
połów klatki piersiowej ta samą częścią tej samej dłoni; chory
powtarza to samo słowo (np. 44)
Osłabione:
Między płucem a ręką badającego znajduje się ciało źle
przewodzące fale głosowe
odma opłucnej
wysiękowe zapalenie opłucnej
duży guz ściany klatki piersiowej
Zatkanie światła oskrzela
Wzmożone - lepsze przewodzenie fal dźwiękowych przez
płuco; przy drożnym oskrzelu
płatowe zapalenie płuc
jama płuca
tuż nad wysiękiem opłucnej
Tarcie opłucnej
Tarcie opłucnej:
Można stwierdzić obmacywaniem,
ale lepiej osłuchiwaniem
Ostre suche zapalenie opłucnej
Miejsca osłuchiwania -tył
Miejsca osłuchiwania - przód
Typologia odgłosu płucnego
Odgłosu opukowe:
jawny
nadmiernie jawny
bębenkowy
przytłumiony
stłumiony
Miejsca opukiwania płuc
Miejsca opukiwania porównawczego:
Środkowa część II międzyżebrza (po
stronie lewej i prawej)
IV m.ż. na zewnątrz od linii
środkowoobojczykowej
VI m.ż. w linii pachowej środkowej
Środek okolic nadgrzebieniowych
Połowa okolicy nadłopatkowej
2 palce poniżej dolnych kątów łopatek
w linii łopatkowej
Środek okolicy nadobojczykowych
Opukiwanie szczegółowe
Odgłos najawniejszy – środek II
lewego międzyżebrza
Opukiwanie szczegółowe klatki
piersiowej w zakresie przylegania do
niej płuc ma za zadanie określić:
Charakter odgłosu opukowego
Granice płuc
Ruchomość granic płuc
Odgłos opukowy stłumiony
Bezpowietrzność tkanki płucnej lub obecność jam
bezpowietrznych
Ostre lub przewlekle zapalenie płuc swoiste lub nieswoiste
Nowotwory płuc
Marskość płuc
Zawał płuc
Zamknięcie światła oskrzela z niedodma płuc
Znaczne utrudnienie przewodzenia drgań ściany
klatki piersiowej, miąższu płucnego i powietrza w
płucach
Wysiękowe zapalenie opłucnej
Znaczne zrosty lub zgrubienia opłucnej
Nowotwory opłucnej
Odma opłucnowa zastawkowa
Wysiękowe zapalenie opłucnej
Górna linia stłumienia odgłosu opukowego (linia Ellisa- Damoiseau)
– od kręgosłupa wznosi się stopniowo w kierunku łopatki;
najwyższy poziom osiąga w linii łopatkowej lub pachowej,
następnie obniża się ku przodowi
Stłumienie odgłosu opukowego nasila się ku dołowi
Oznaczona słabym opukiwaniem górna granica stłumienia
odpowiada istotnej granicy wysięku przy wysiękach dochodzących
do połowy łopatki
Przy małych wysiękach granica stłumienia leży niżej niż
rzeczywista granica płynu
Przy dużych wysiękach granica stłumienia leży wyżej niż
rzeczywista granica płynu
Trójkąt stłumienia Kornyi-Grocco-Rauchfusa po stronie
zdrowej kręgosłupa
Kształt trójkąta prostokątnego z granicami wyznaczonymi przez
kręgosłup i dolną granicę zdrowego płuca
Odgłos nadmiernie jawny
Odgłos opukowy nadmiernie jawny
bębenkowy
odma opłucnowa
pęcherze rozedmowe
rozedma płuc
Granice płuc
Szczyty
Szczyty płuc znajdują się od przodu w dołkach
nadobojczykowych; od tyłu w okolicach
nadgrzebieniowych
Przyśrodkowa granica szczytu płuca:
Od mostkowego końca obojczyka ku górze i na zewnątrz do
wysokości 3 – 5 cm ponad obojczyk, przechodzi na tylną
ścianę biegnąc łukowato od wyrostka ościstego VII
kręgu szyjnego
Boczna granica szczytu płuca:
6 cm ku środkowi od wyrostka barkowego, biegnie łukowato
do pachy
Miedzy granicą przyśrodkową i boczną szczytu płuca
znajduje się przestrzeń wynosząca w najwęższym miejscu
6cm = pole szczytowe Kroniga
Dolna granica płuca prawego
Dolna granica prawego płuca (w pozycji
stojącej lub siedzącej):
W linii środkowo-obojczykowej na
górnym brzegu VI żebra
W linii pachowej środkowej na górnym
brzegu VII żebra
W linii łopatkowej na 4 palce poniżej
dolnego kąta łopatki (X żebro)
Przy kręgosłupie na wysokości wyrostka
kościstego XI kręgu piersiowego
Dolna granica płuca lewego
Dolna granica lewego płuca (w pozycji
stojącej lub siedzącej):
W linii przymostkowej IV żebro
W linii pachowej środkowej na poziomie
VIII żebra
W linii łopatkowej na 4 palce poniżej
dolnego kąta łopatki (X żebro)
Przy kręgosłupie na wysokości
wyrostka kościstego XI kręgu
piersiowego
Zmiany dolnych granic płuc
Obniżenie:
rozedma płuc
napad astmy oskrzelowej
obrzęk płuc
przewlekły zespół płucno-sercowy
przewlekły nieżyt oskrzeli
Podwyższenie:
stany przebiegające ze zwiększeniem ciśnienia
śródbrzusznego (bębnica, płyn w jamie brzusznej, ciąża)
porażenie nerwu przeponowego (przepony)
zmiany w płucach (marskość płuc, zmiany włókniste i
naciekowe)
zmiany w opłucnej (wysięk, zrosty, nowotwory opłucnej)
Ruchomość płuc
Opukiwanie przy głębokim oddychaniu w
liniach:
Środkowo-obojczykowych
Pachowych środkowych
Łopatkowych
Zmniejszenie ruchomości granic płuc:
Choroby uniemożliwiające głębokie
oddychanie (ściany klatki piersiowej, płuc,
narządów jamy brzusznej)
Porażenie przepony
Szmery oddechowe podstawowe
Szmer oddechowy pęcherzykowy (podobny do dźwięku
wypowiadania litery „f” przy zwężonych ustach)
Szmer oddechowy oskrzelowy (podobny do dźwięku przy
wdychaniu i wydychaniu powietrza z ustawieniem ust jak do
litery „h”)
Szmer oddechowy oskrzelowy:
fizjologicznie występuje nad tchawicą i dużymi oskrzelami
w górnej części mostka
między łopatkami na wysokości III kręgu piersiowego,
zwłaszcza po stronie prawej
Szmer pęcherzykowy zaostrzony:
nieżyty oskrzeli
miernego stopnia zwężenie oskrzeli
przy hiperwentylacji z różnych przyczyn
Szmery oddechowe patologiczne
Szmer pęcherzykowy osłabiony:
niedodma i rozedma płuc
znaczne zwężenie oskrzeli
płyn, powietrze lub zrosty w opłucnej
Szmer oddechowy oskrzelowy patologiczny
(warunek: drożność oskrzela doprowadzającego)
naciek płuca
ucisk płuca (np. tuż nad granicą płynu w jamie
opłucnej)
nad dużymi, obwodowo umiejscowionymi jamami
Szmery oddechowe dodatkowe
Podział klasyczny:
Rzężenia
Suche
Świsty i furczenia
Wilgotne
Drobnobańkowe
Średniobankowe
Grubobańkowe
Trzeszczenia
Szmer tarcia opłucnej
Rzężenia
Rzężenia suche – obrzęk błony śluzowej oskrzeli
z gęstą wydzieliną
Świsty – w mniejszych oskrzelach
Furczenia – w większych oskrzelach
Słyszalne we wdechu i wydechu, obfitsze w
wydechu
Rzężenia wilgotne – w oskrzelach zawartość
płynna lub półpłynna
Najsilniejsze w czasie wdechu
Zapalenia oskrzeli
Rozstrzenia oskrzeli
Jamy płucne z płynną zawartością
Trzeszczenia
Trzeszczenia – powstają w pęcherzykach
płucnych, słyszalne na szczycie wdechu
Zapalenia płuc (faza początkowa i końcowa)
Obrzęk płuc
Niedodma płuc
Nowy podział:
Świsty i furczenia
Trzeszczenia (drobne, średnie, grube)
Szmer tarcia opłucnej
Osłuchiwanie mowy i szptu
Fizjologiczny odgłos oskrzelowy mowy
nad miejscami występowania szmeru
oskrzelowego
słyszalny głos bez wyraźnej artykulacji
Patologiczny odgłos oskrzelowy mowy
nad miejscami występowania bezpowietrznej
tkanki płucnej i powietrznej jamy silniej
słyszalny głos z wyraźniejszą artykulacją
Głos piersiowy nad duża jamą, zwłaszcza
umiejscowioną w górnym płacie
bardzo silny glos z bardzo silną artykulacją
Kozi bek
Kozi bek = aegophonia
nieżyty oskrzeli
wysiękowe zapalenie opłucnej (w
miejscu górnej granicy wysięku)
glos przerywany, mający odcień
nosowy (jak przy mówieniu przy
zamkniętych nozdrzach)
Osłuchiwanie szeptu
Słyszalny bardzo wyraźnie:
W miejscu drobnych nacieków w
płucu
W okolicy górnej granicy miernego
wysięku opłucnej, zwłaszcza blisko
dolnego kąta łopatki
Charakterystyka szmerów
oddechowych