Katedra i Klinika Okulistyki Akademii Medycznej w

Warszawie Kierownik: prof. nadzw. Dariusz

Kęcik

Wybrane

techniki operacyjne zaćmy

Dariusz Kęcik Elżbieta Sędrowicz Krzysztof Wasiak

Operacja usunięcia

Operacja usunięcia

zaćmy to nieustanne

zaćmy to nieustanne

wyzwanie dla okulistów

wyzwanie dla okulistów

Każdy etap operacji

Każdy etap operacji

podlega ciągłym

podlega ciągłym

modyfikacjom

modyfikacjom

Liczba

Liczba

wykonywanych

wykonywanych

zabiegów wzrasta

zabiegów wzrasta

40 000

40 000





80 000

80 000





100 000

100 000





∞

∞

Wzrastające

Wzrastające

oczekiwania pacjentów

oczekiwania pacjentów

Wzrastające koszty

Wzrastające koszty

leczenia operacyjnego

leczenia operacyjnego

Współczesna operacja

Współczesna operacja

zaćmy

zaćmy

to stan równowagi między

to stan równowagi między

możliwościami

możliwościami

technicznymi

technicznymi

a możliwościami

a możliwościami

finansowymi

finansowymi

To decyduje jak będą

To decyduje jak będą

wyglądały etapy

wyglądały etapy

operacji zaćmy

operacji zaćmy

ETAPY OPERACJI ZAĆMY

ETAPY OPERACJI ZAĆMY



Otwarcie komory przedniej



Zapewnienie stabilności komory





Otwarcie torby soczewki



Sposób otwarcia


kapsulotomia



kapsuloreksja  



diatermia



technika laserowa



Wielkość otwarcia :


dostosowana do

soczewki



techniki endo



Barwienie torby

ETAPY OPERACJI ZAĆMY c.d.

ETAPY OPERACJI ZAĆMY c.d.

 Oddzielenie mas soczewkowych od

torebki, jej rozwarstwienie i rotacja:



płyn 



wiskoelastyk

 Usunięcie jądra soczewki!

 Usunięcie mas korowych 

 Usunięcie komórek nabłonka

soczewki:

 polerowanie



inne techniki – wyzwanie na

przyszłość
 Implantacja soczewki

wewnątrzgałkowej
 Zamknięcie komory przedniej

SZEROKA ŹRENICA

SZEROKA ŹRENICA

♦

Jak usunąć jądro soczewki?!

Jak usunąć jądro soczewki?!

Ma to zasadnicze znaczenie dla przebiegu

Ma to zasadnicze znaczenie dla przebiegu

operacji i ewentualnego jatrogennego

operacji i ewentualnego jatrogennego

uszkodzenia oka

uszkodzenia oka



Wyparcie przez cięcie 5 – 6 mm



Wewnątrzgałkowe

rozkawałkowanie



specjalne narzędzia



Emulsyfikacja

♦

EMULSYFIKACJA

EMULSYFIKACJA



Ultradźwiękowa



Akustyczna



Laserowa



Wodna

 Emulsyfikacja ultradżwiękowa 30 –

60 kHz

 Emulsyfikacja akustyczna

40-

400 Hz



PRAWID

PRAWID

Ł

Ł

OWO

OWO

WYKONANE

WYKONANE

CI

CI

Ę

Ę

CIE TUNELOWE POWINNO:

CIE TUNELOWE POWINNO:

 być proporcjonalne do wielkości

końcówki fakoemulsyfikatora

 zabezpieczać śródbłonek przed

uszkodzeniem

 zapobiegać wypadaniu tęczówki

podczas zabiegu operacyjnego

 umożliwić w razie potrzeby założenie

szwu

 pole przekroju wykonanego cięcia

powinno być kwadratem (P.Ernest)

RODZAJE NACIĘĆ WYKONYWANYCH

RODZAJE NACIĘĆ WYKONYWANYCH

PRZY FAKOEMULSYFIKACJI ZAĆMY:

PRZY FAKOEMULSYFIKACJI ZAĆMY:



w czystej rogówce



rąbkowe



twardówkowe

ZALETY NACIĘCIA

ZALETY NACIĘCIA

ROGÓWKOWEGO

ROGÓWKOWEGO













* Prosty i łatwy dostęp do komory przedniej
* Manipulacje końcówkami fakoemulsyfikatora oraz

irygacji-aspiracji nie sprawiają dużych trudności

* Łatwa implantacja sztucznej soczewki
* Mały odczyn zapalny pooperacyjny
* Szybka rehabilitacja wzrokowa pacjenta i jego

satysfakcja.

* Krótszy czas zabiegu
* Najczęściej wykonywany od skroni
* Mała inwazyjność śródoperacyjna
* Nie występuje krwawienie (antykoagulanty!)
* Możliwość zastosowania u pacjentów po

wcześniejszych operacjach przetokowych



WADY NACIĘCIA

WADY NACIĘCIA

ROGÓWKOWEGO

ROGÓWKOWEGO















 

Może powodować powstawanie

astygmatyzmu prostego (cięcie skroniowe).



 

Zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań

śród -
i pooperacyjnych: wypadanie tęczówki,
niestabilność komory przedniej,
endophtalmitis.

ZALETY I WADY NACIĘCIA

ZALETY I WADY NACIĘCIA

RĄBKOWEGO

RĄBKOWEGO

 Prosty i łatwy dostęp do komory przedniej.
 Manipulacje końcówkami fakoemulsyfikatora oraz

irygacji-aspiracji nie sprawiają dużych trudności.

 Łatwa implantacja sztucznej soczewki.
 
 Słaba stabilizacja samozamykającego się nacięcia.
 Zwiększony astygmatyzm we wczesnym okresie

pooperacyjnym.

 Dość często może wymagać założenia szwu na w/w

cięcie.



ZALETY I WADY NACIĘCIA

ZALETY I WADY NACIĘCIA

TWARDÓWKOWEGO

TWARDÓWKOWEGO

 Praktycznie brak występowania

astygmatyzmu
po operacji.

 
 Trudna technika wykonania cięcia i dostęp

do komory przedniej.

 Utrudnione możliwości manipulowania

końcówkami fakoemulsyfikatora.

 Trudniejsza technika wszczepienia sztucznej

soczewki.



MICS-

od 0,9 do 2,0 mm

FAKO- od 2 do 5 mm

ECCE- od 10 do 12 mm

ICCE- od 12 do 14 mm

?

EWOLUCJA NACIĘĆ W CHIRURGII

ZAĆMY

 Fakoemulsyfikacja bimanualna
 Phaconit
 Mikrofakoemusyfikacja
 Fakoemulsyfikacja przez mikronacięcie
 Cold phaco
 Cool phaco
 MICS- microincision cataract surgery

IM MMNIEJSZA ENERGIA I KRÓTSZY

IM MMNIEJSZA ENERGIA I KRÓTSZY

CZAS STOSOWANIA ULTRADŹWIĘKÓW

CZAS STOSOWANIA ULTRADŹWIĘKÓW

TYM:

TYM:

 mniejsza utrata komórek śródbłonka
 mniejszy obrzęk rogówki
 mniejsza liczba fałdów błony

Descemeta

 krótsza rehabilitacja

JAK ZMNIEJSZYĆ MOC

JAK ZMNIEJSZYĆ MOC

ULTRADŹWIĘKÓW W CZASIE

ULTRADŹWIĘKÓW W CZASIE

FAKOEMULSYFIKACJI ?

FAKOEMULSYFIKACJI ?

 dobór końcówki fakoemulsyfikatora
 ograniczenie pracy ciągłej

ultradźwięków przez tryb pracy: pulse
lub burst

 wykorzystanie innej energii niż

ultradźwiękowa

 udoskonalenie techniki chirurgicznej

MOC ULTRADŹWIĘKÓW

MOC ULTRADŹWIĘKÓW

 ruch końcówki fakoemulsyfikatora
 kawitacja

Kąt ścięcia końcówki

Kąt ścięcia końcówki

fakoemulsyfikatora

fakoemulsyfikatora

1
5

30

45

60

0

Pulsacyjna praca ultradźwięków:

Pulsacyjna praca ultradźwięków:

PULSE MODE

PULSE MODE

 liczba pulsów na sekundę jest stała
 zwiększa się energia ultradźwięków

Pulsacyjna praca ultradźwięków:

Pulsacyjna praca ultradźwięków:

BURST MODE

BURST MODE



energia jest stała



rośnie częstość pulsów na sekundę, aż
do pracy ciągłej

TECHNIKI DZIELENIA JĄDRA

TECHNIKI DZIELENIA JĄDRA

* Divide and conquer
* Stop and chop
* Phaco chop
 Inne, np. Hydro - chop, Pre - chop

DIVIDE and CONQUER (Shepherd-

DIVIDE and CONQUER (Shepherd-

1990)

1990)



STOP and CHOP (Koch-1994)

STOP and CHOP (Koch-1994)

 żłobienie

 rozłamanie

PHACO CHOP (Nagahara-

PHACO CHOP (Nagahara-

1993)

1993)

PRE - CHOP ( Dodick)

PRE - CHOP ( Dodick)



FAKOEMULSYFIKACJE Z MIKROCIĘCIA

FAKOEMULSYFIKACJE Z MIKROCIĘCIA

 DWURĘCZNA

FAKOEMULSYFIKACJA

 WSPÓŁOSIOWA

FAKOEMULSYFIKACJA

BIMANUAL

BIMANUAL

MICROPHACOEMULSIFICATION

MICROPHACOEMULSIFICATION

 dwa cięcia: 0.9-1.1 mm
 poszerzenie cięcia przed wszczepieniem

soczewki do 1.4-1.8 mm

 narzędzia: chopper z napływem

i fakoemulsyfikator bez osłonki

 techniki dzielenia jądra divide and conquer,

stop and chop, phaco chop

 nauka posługiwania się nowymi narzędziami
 praca na wysokim podciśnieniu

BIMANUAL

BIMANUAL

MICROPHACOEMULSIFICATION

MICROPHACOEMULSIFICATION

Brak osłonki na końcówce

fakoemulsyfikatora:

 niestabilna komora przednia w czasie

operacji

 hydratacja istoty właściwej rogówki
 uszkodzenie termiczne rany – przeciek

pooperacyjny

MICRO COAXIAL

MICRO COAXIAL

PHACOEMULSIFICATION

PHACOEMULSIFICATION



cięcie:1.9 – 2.2 mm i 1 mm paracenteza

 powszechnie stosowane techniki dzielenia jądra

divide and conquer, stop and chop lub inne

 podciśnienie i energia dostosowana do

indywidualnych potrzeb

 technika operacyjna podobna do tradycyjnej

fakoemusyfikacji

 bez poszerzania cięcia przed wszczepieniem

soczewki wewnątrzgałkowej, wszczepienie z
„przyłożenia” 

MICRO COAXIAL

MICRO COAXIAL

PHACOEMULSIFICATION

PHACOEMULSIFICATION

 większa przestrzeń dla narzędzi
 ultra osłonka chroni ranę przed

uszkodzeniem termicznym i
uszczelnia ranę w czasie operacji

 lepsze warunki operacyjne przy wąskiej

źrenicy

 większa równowaga w napływie i

odpływie