GERIATRIA

Najczęściej

występujące problemy

geriatryczne

Katarzyna Broczek

Klinika Geriatrii WUM

Odmienności przebiegu chorób

• Współistnienie wielu chorób
• Starzenie się narządów
• Wydłużenie czasu adaptacji
• Zaburzenia homeostazy

Odmienności przebiegu chorób

• Różnicowanie: fizjologia – patologia
• Niecharakterystyczne objawy

chorób

• Współistnienie objawów

somatycznych i psychicznych

• Gwałtowny przebieg chorób

ostrych (powikłania, rokowanie)

Stan

somatyczny

Stan psychiczny

i umysłowy

Sprawność

fizyczna,

chód

Stan

funkcjonalny

Aktywność

społeczna

Stan
odżywienia

Kompleksowa
ocena geriatryczna

Problemy geriatryczne

• upadki
• odleżyny
• nietrzymanie moczu
• nietrzymanie stolca
• zaparcie
• odwodnienie
• hipotermia, hipertermia
• ból
• zespół słabości, frailty

syndrome

• niedożywienie

Upadek

Wydarzenie polegające na
utracie równowagi podczas
chodzenia lub innych czynności,
wskutek czego poszkodowany
znajduje się na ziemi, podłodze
lub innej nisko położonej
powierzchni

Częstość występowania

upadków

• 100 osób w

wieku 70 – 74
lata

• 47 upadków /

rok

• 100 osób w

wieku 80 lat

• 121 upadków /

rok

Częstość występowania

upadków

• Osoby w wieku

>65 lat

• 30% doznaje

upadku w
ciągu roku

• Osoby w wieku

85 lat

• 50% doznaje

upadku w ciągu
roku

Upadki

• Skłonność do przewracania się

mają:

– osoby nieaktywne, niesprawne
– osoby zdrowe, ruchliwe, prędko

chodzące

• Należy zawsze pytać o upadki
• Trzeba szukać przyczyn upadków

możliwych do wyeliminowania

Przyczyny upadków

• Przyczyny wewnętrzne
• Przyczyny zewnętrzne
• Upadek może być nieswoistym

objawem wielu chorób o przebiegu
ostrym (zapalenie płuc, zawał
serca, zakażenie układu
moczowego) lub zaostrzenia
choroby przewlekłej (cukrzyca,
niewydolność serca)

Przyczyny upadków

WEWNĘTRZNE

• zaburzenia

równowagi i
chodu

• zaburzenia

poznawcze

• przewlekłe

choroby

• leki

ZEWNĘTRZNE

• śliskie podłoże
• nieodpowiednie

oświetlenie

• brak poręczy

przy schodach

Starzenie się a upadki

• Wzrok

  akomodacji,  ostrości,  adaptacji

do ciemności i silnego światła

• Słuch i równowaga

  pobudliwości narządu

przedsionkowego

• Układ nerwowy

  czasu reakcji,  wychylenia

postawnego,  odruchów prostowania

Choroby a ryzyko upadku

• NEUROLOGICZNE

– udar, zaburzenia świadomości,

otępienie, niewydolność kręgowo-
podstawna, nadwrażliwość zatoki
szyjnej, neuropatia obwodowa

• CH. UKŁADU KRĄŻENIA

– zawał serca, zaburzenia rytmu serca,

hipotonia ortostatyczna
(niedociśnienie pionizacyjne) -  RR

sk. o 20 mmHg

Choroby a ryzyko upadku

• ZABURZENIA ŻOŁĄDKOWO-

JELITOWE

– krwawienie z przewodu pokarmowego,

biegunka, omdlenie poposiłkowe,
omdlenie podefekacyjne

• ZABURZENIA METABOLICZNE

– hipoglikemia, odwodnienie, zaburzenia

elektrolitowe, niedokrwistość,
niedoczynność tarczycy

Choroby a ryzyko upadku

• UKŁAD MOCZOWO-PŁCIOWY

– omdlenie pomikcyjne, nietrzymanie

moczu, nykturia

• CH. NARZĄDU RUCHU

– zapalenie stawów, zwyrodnienia

stawów, miopatie, ogólne

pogorszenie sprawności

• ZABURZENIA PSYCHICZNE

– depresja, lęk, otępienie, zaburzenia

świadomości

LEKI a ryzyko upadku

• hipotensyjne
• moczopędne
• hipoglikemizujące
• psychotropowe
• uspokajająco - nasenne

Następstwa upadków

• U osób > 65 r.ż. pierwsza

przyczyna śmierci wśród
nieszczęśliwych wypadków i
siódma przyczyna zgonu w ogóle

• złamania: 5% upadków
• Inne obrażenia ciała: 10-20%

upadków

• Zespół poupadkowy:  aktywności

po upadku

Umieralność z powodu

nieumyślnych urazów

• Polska – liczba zgonów >5 000 / rok

– 118 / 100 tys. populacji

• Europa – liczba zgonów 78 000 / rok

– 97,8 / 100 tys. populacji

• Zgony po upadku

– Polska

59,3 / 100 tys.

populacji

– Hiszpania 13 / 100 tys. populacji
– Węgry

>100 / 100 tys. populacji

Wnioski

Osoby starsze należy zawsze

pytać o upadki

Należy podejmować działania

mające na celu zapobieganie
upadkom

Badanie kliniczne osoby która

doznała upadku

• Ocena i leczenie świeżych

urazów

• WYWIADY
• BADANIE PRZEDMIOTOWE

Wywiady

• Czynności poprzedzające upadek
• Zwiastuny upadku

– kołatanie serca, duszność, ból w klp.,

zawroty głowy, zaburzenia zwieraczy,

utrata przytomności, przygryzienie

języka

• Miejsce upadku
• Świadkowie zdarzenia
• Poprzednie upadki
• Choroby przewlekłe i przebyte
• Zażywane leki

Badanie przedmiotowe

• Badanie ostrości wzroku, pola

widzenia

• RR i HR w pozycji leżącej, siedzącej i

stojącej

• kończyny: zmiany zwyrodnieniowe

stawów, zniekształcenie stóp, obuwie

• Badanie stanu psychicznego
• Badanie chodu i równowagi: siadanie,

wstawanie z krzesła, chodzenie,

schylanie się, obracanie się, sięganie,

wchodzenie i schodzenie ze schodów,

stanie z zamkniętymi oczami

Zapobieganie upadkom

Algorytm

postępowania

Czy w ostatnim

roku doznał(a)

Pan(i) upadku?

Tak

Kilka razy

Tak

1 raz

Nie

Test

„Wstań i idź”

Kompleksowa

diagnostyka

Profilaktyka

pierwotna

Profilaktyka

wtórna

Kompleksowe

postępowanie

Testy oceniające równowagę i

chód

• Test Tinetti
• Skrócony Test Tinetti
• Test „Wstań i idź” (3 m, pomiar

czasu)

• Test Berga
• Test wstawania z krzesła

Test „Wstań i idź”

1. Zmiana z pozycji siedzącej do stojącej
2. Przejście trzech metrów
3. Obrót o 180 stopni
4. Powrót na miejsce
5. Ponowne przyjęcie pozycji siedzącej

Ocena płynności ruchu i stabilności

postawy

Jeśli czas wykonania testu przekracza 12

sekund – istnieje PROBLEM

Zapobieganie upadkom w

domu

• Wszystkie pomieszczenia

– oświetlenie: dostateczne, nie rażące,

łatwo dostępne włączniki

– dywany i chodniki: przeciwpoślizgowa

dolna powierzchnia

– meble: stabilne, nie utrudniające

przejścia

– ogrzewanie: optymalna temperatura

22,2º C

Zapobieganie upadkom w

domu

• Kuchnia

– szafki i szuflady: odpowiednia

wysokość, przedmioty codziennego
użytku na wysokości talii

– podłoga: gumowy dywanik przy

zlewie, kapcie na gumowej
podeszwie

– kurki kuchenki gazowej: wyraźne

oznakowanie

Zapobieganie upadkom w

domu

• Łazienka

– wanna: paski przeciwpoślizgowe,

gumowa mata, siedzisko, przenośne
uchwyty na brzeg wanny

– sedes: odpowiednia wysokość,

uchwyty, poręcze

– zamek: bez możliwości zablokowania,

np. dwustronny

– apteczka: dokładne oznakowanie leków

Zapobieganie upadkom w

domu

• Schody

– wysokość stopni: < 15 cm
– poręcze: po obu stronach schodów, w

odległości 2,5 - 5 cm od ściany,
powinny sięgać dalej niż najniższy i
najwyższy stopień, końce zakrzywione,
zwrócone od ściany

– powierzchnia: paski przeciwpoślizgowe
– oświetlenie: lampa na górze i na dole

schodów, odblaskowe paski na
stopniach

Upadki a sprawność

fizyczna

• Im większy poziom sprawności i

zdolności do wykonywania czynności
życia codziennego, tym mniejsze
ryzyko upadku

• Rola rehabilitacji – kompleksowe

programy rehabilitacyjne powodują
zmniejszenie ryzyka upadku o 20%

• Ćwiczenia Tai Chi zmniejszają ryzyko

upadku o połowę (?)

Odleżyny

• decubitus (łac.) – leżący
• Powstają wskutek zaburzenia

ukrwienia i następowej martwicy,
obejmującej skórę, tkankę podskórną
oraz często mięśnie pokrywające
wyniosłości kostne

• Są wynikiem działania:

– intensywnego, krótkotrwałego ucisku
– ucisku o mniejszym nasileniu,

rozłożonego w czasie

Czynniki sprzyjające

powstawaniu odleżyn

• ucisk

– prawidłowe ciśnienie włośniczkowe: 32

mmHg

– pozycja siedząca, nacisk na guzowatości

kulszowe: > 300 mmHg

• tarcie
• naciąganie
• maceracja

– potliwość, sączące się rany, nietrzymanie

moczu lub stolca

Czynniki sprzyjające

powstawaniu odleżyn

• unieruchomienie
• zły stan odżywienia
• zaburzenia przytomności
• niedokrwistość, zakażenia, obrzęki,

cukrzyca, udar mózgu, choroby

naczyń obwodowych, proces

nowotworowy, złamania, otępienie,

niska masa ciała

• palenie papierosów, alkoholizm
• leczenie glikokortykosteroidami

Profilaktyka

przeciwodleżynowa

• Identyfikacja

czynników
ryzyka

• Kontrola skóry

(1 raz
dziennie)

Ocena ryzyka odleżyn

• Percepcja bodźców

czuciowych

• Wilgotność
• Aktywność
• Ruchliwość
• Odżywianie
• Tarcie i naciąganie skóry

Postępowanie

zapobiegawcze

• Program zmian pozycji ciała co 2

godziny

• Ograniczenie czasu w pozycji siedzącej
• Unikanie podnoszenia oparcia łóżka >

30º (z wyjątkiem posiłków)

• Nauczenie chorego zmiany pozycji

ciała, ćwiczenia ruchowe 3 x na dobę

• Odpowiednie łóżko i materac
• Ochraniacze pięt i łokci

Postępowanie

zapobiegawcze

• Ocena funkcji zwieraczy
• Czystość skóry, zwalczanie

wilgotności

• Monitorowanie stanu odżywienia

– pomiary antropometryczne
– badania laboratoryjne:

•stężenie albumin (> 3,3 g/dL)
•stęzenie hemoglobiny (> 12 g/dL)
•limfocyty (> 1200 / mm

)

Leczenie odleżyn

• STADIUM I 0,9% NaCl + opatrunek
• STADIUM II

– 0,9% NaCl + opatrunek (wilgotny)

• STADIUM III

– oczyszczanie mechaniczne (0,9% NaCl),

chirurgiczne, chemiczne

– opatrunek wilgotny – 0,9% NaCl (zmiana co 6-8

g.)

• STADIUM IV

– oczyszczanie
– opatrunek wilgotny – 0,9% NaCl (zmiana co 6-8

g.)

– przeszczep fałdu skórno-mięśniowego

Opatrunki i leki miejscowe

• Opatrunki płynne
• O. z błon półprzepuszczalnych
• O. hydrokoloidowe
• Enzymy fibrynolityczne (Iruxol

mono)

• O. absorpcyjne
• O. hydrożelowe
• O. z alginatem wapnia (algi

morskie)

Leczenie odleżyn

• Gdy wystąpią objawy zakażenia:

  temperatury ciała
– cuchnąca wydzielina z rany
– stan zapalny tkanek otaczających ranę
– złe gojenie, posocznica



• Badanie mikrobiologiczne

– posiew i antybiogram



• Celowana antybiotykoterapia

Nietrzymanie moczu

• 15 – 30% osób w podeszłym

wieku

• Przyczyny nietrzymania moczu

– przejściowe nietrzymanie moczu
– utrwalone nietrzymanie moczu

Przejściowe nietrzymanie

moczu

• D

elirium = zaburzenia świadomości

• I

nfekcja dróg moczowych

• A

troficzne zapalenie cewki moczowej

• L

eki

•Z

aburzenia psychiczne: depresja

• N

admierna objętość moczu (cukrzyca)

• O

graniczenie ruchów = niesprawność

• K

ałowe zatkanie odbytnicy

Utrwalone nietrzymanie moczu

• Zaburzenia czynnościowe pęcherza

– nadpobudliwość m. wypieracza
– rozluźnienie m. zwieracza pęcherza

• Niewydolność drogi odpływu moczu

– zaburzenia cewki moczowej
– osłabienie mięśni dna miednicy

• Zaburzenia drożności drogi

odpływu moczu

• Zaburzenia funkcji poznawczych

Ocena kliniczna chorego z

nietrzymaniem moczu

• Wywiady:

– parcie naglące – nadpobudliwość

wypieracza

– wysiłkowe – rozluźnienie zwieracza
– wyciekanie moczu kroplami – z

przepełnienia

– wąski strumień moczu – rozrost prostaty
– objawy dyzuryczne – zakażenie
– pytanie o nykturię, krwiomocz, leki, inne

choroby

Ocena kliniczna chorego z

nietrzymaniem moczu

• Badanie przedmiotowe:

– ogólne, neurologiczne
– ginekologiczne, badanie per rectum

• Badania dodatkowe

– kontrola dobowego wydalania moczu
– badanie ogólne i posiew moczu
– podstawowe badania krwi
– USG + ocena zalegania moczu po mikcji
– cystoskopia

Należy pamiętać że:

• W każdym przypadku nietrzymania

moczu należy myśleć o zakażeniu

układu moczowego jako przyczynie

• Bakteriuria znamienna 10

/ ml

• Czynniki sprzyjające zakażeniu ukł.

mocz.

– nietrzymanie moczu
– cewnik moczowy
– niesprawność, choroba przewlekła
– cukrzyca
– niedostateczna higiena

Nietrzymanie stolca -

przyczyny

• zwiotczenie zwieracza odbytu
• nietrzymanie moczu
• cukrzyca
• nowotwory
• nietolerancja mleka (laktozy)
• nadużywanie leków

przeczyszczających

• otępienie, depresja
• wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Zaparcie stolca - przyczyny

• mała podaż płynów
• dieta ubogobłonikowa
• siedzący tryb życia, leżenie
• narkotyczne leki przeciwbólowe
• czynniki psychologiczne

• Zaparcia stolca mogą być

przyczyną jego nietrzymania

Wiek sprzyja zaburzeniom

gospodarki wodno-

elektrolitowej

  przestrzeni wodnej (niemowlę -

80% wody; starość – 40% wody w
organizmie)

• zanik poczucia pragnienia
• zmiany w nerkach strukturalne i

czynnościowe,  przesączania

kłębuszkowego o 50%

• zmiany w układzie oddechowym –

zaburzenia homeostazy

Objawy odwodnienia

• zaburzenia psychiczne: zaburzenia

świadomości, śpiączka,
pobudzenie

• omdlenie
• suchość skóry i śluzówek
  RR;  HR

• Ważne badania: stężenie Na, K

Termoregulacja

• promieniowanie
• parowanie: układ oddechowy +

skóra (700 – 1000 ml na dobę)

• temperatura prawidłowa 36,2 –

37,3º C

Hipotermia

• Ochłodzenie ciała: temp. < 35º C
• Przyczyny hipotermii:

  wytwarzania ciepła na skutek 

aktywności ruchowej,  pracy mięśni

szkieletowych

– zawodność mechanizmów

wyrównawczych

• Upadek osoby starszej w domu:

częsta przyczyna hipotermii

Hipotermia - fakty

• USA – 75.000 zgonów zimowych

(hipotermia i inne choroby)

• Polska - ?
• U osób > 75 r.ż. ryzyko zgonu z

powodu hipotermii jest 5 razy
większe

• Rozpoznane przypadki hipotermii

– zgon 50% chorych

Objawy i leczenie hipotermii

• Objawy hipotermii:

– brak skarg na zimno (!)
– splątanie, senność, blada zimna skóra
– początkowo  RR i  HR   RR i  HR
– depresja oddechowa

• Leczenie hipotermii:

– powolne spontaniczne ogrzewanie
– ostrożnie z płynami i.v.

Hipertermia - przegrzanie

• Przyczyny:

– zaburzenia funkcji podwzgórza
– zanik gruczołów potowych
– zanik sieci naczyń skórnych
– spłycenie oddechu
– odwodnienie:  pragnienia, zakażenie
– nadmierny ubiór, zamykanie okien
– leki

  ryzyka hipertermii: gorące,

wilgotne powietrze, bezwietrzne

Objawy hipertermii

• Objawy hipertermii
• hipertermia ostra:

– udar cieplny -  temperatury, utrata

przytomności, niewydolność serca,  RR,
drgawki, zaburzenia oddychania

• hipertermia przewlekła: (częściej)

– bóle głowy, zawroty głowy, jadłowstręt,

wymioty, biegunka, objawy odwodnienia,
zaburzenia świadomości

• Często błędne rozpoznanie, np. zatrucie

pokarmowe, zaburzenia krążenia
mózgowego

Leczenie hipertermii

• Powolne ochładzanie metodami

fizycznymi

• Ostrożne nawodnienie

• Hipertermia fakty:

Podczas upałów liczba zgonów z
powodu cukrzycy, chorób płuc i
nadciśnienia tętniczego  o 50%

Warto zapamiętać!

• Ból jest objawem zaniedbywanym u

osób w podeszłym wieku

– Rzadziej zgłaszany
– Rzadziej oceniany

• Ból powinien być traktowany jako

piąty wskaźnik życiowy

– RR, HR, oddechy, temperatura, BÓL

BÓL - konsekwencje

Niepokój

Depresja

Bezsenność

Niedożywienie

Osamotnienie

Samodzielność

Upadki

Ból

Pogorszenie

sprawności

Frailty – zespół słabości

Niesprawność

Niestabilność

Choroby

Frailty – zespół słabości

1. Osłabienie siły mięśniowej
2. Powolny chód
3. Uczucie zmęczenia / wyczerpania
4. Niski poziom aktywności fizycznej
5. Utrata masy ciała

Spełnienie 3 z 5 kryteriów przemawia za

rozpoznaniem

Niedożywienie szpitalne

• Co najmniej 30 procent pacjentów

przyjmowanych do polskich szpitali jest
niedożywionych, wynika z najnowszego
badania przeprowadzonego przez Polskie
Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i
Dojelitowego. Niedożywienie szpitalne to
niedożywienie występujące u chorych
hospitalizowanych leczonych najczęściej z
powodu innej choroby. W rzeczywistości
niedożywienie to dodatkowa choroba,
wymagająca leczenia.