Rehabilitacja pacjentów

po udarze mózgu

Udar mózgu

Stan, w którym wystąpiły nagłe ogniskowe

objawy neurologiczne, w wyniku zaburzeń

krążenia mózgowego (niedokrwienie,

krwotok)

Niekiedy objawy kliniczne udaru mogą

wystąpić na innym tle, np. w przebiegu

- migreny

- guza mózgu

- napadu padaczkowego

- krwiaka podtwardówkowego

Każdy chory z objawami udaru mózgu musi

być bardzo dokładnie zbadany.

Klasyfikacja udarów ze względu na

długość utrzymywania się objawów

Przemijające napady niedokrwienne

(transient ischemic attack, TIA) -

ogniskowe objawy neurologiczne

utrzymują się krócej niż 24 h

Odwracalne udary niedokrwienne

objawy neurologiczne cofają się w ciągu 3

tygodni

Udar postępujący

- objawy mają zmienny

charakter, lecz dochodzi do stopniowego

pogorszenia stanu neurologicznego

Udar dokonany

- ubytkowe objawy

utrzymują się dłużej niż 3 tygodnie

Podział udarów ze względu na

patomorfologię

Udar niedokrwienny

Krwotok śródmózgowy

Krwotok podpajęczynówkowy

Krwotok śródczaszkowy w wyniku

malformacji naczyniowej

Udar żylny

Udar niedokrwienny

Obraz tomografii

komputerowej bez

użycia środka

cieniującego; duży,

hipodensyjny obszar

niedokrwienny w

płacie czołowym i

skroniowym prawym

z efektem masy i

zaznaczoną strefą

graniczną (strzałka)

Udar niedokrwienny

Rozległy świeży obszar

niedokrwienny w

płacie czołowym i

ciemieniowym prawym

(biała strzałka)

Poudarowa blizna

glejowa z niewielką

jamą malacyjną w

płacie potylicznym

lewym, pociągająca

róg potyliczny komory

bocznej (czarna

strzałka)

Udar niedokrwienny

Drobne ogniska niedokrwienne z płacie czołowym i

jądrach podstawy po stronie lewej

Ogniska niedokrwienne w prawej półkuli móżdżku

Udar krwotoczny

Obraz tomografii

komputerowej

bez użycia środka

cieniującego;

duży krwiak lewej

półkuli mózgu z

hipodensyjnym

obrzękiem wokół i

zaznaczonym

efektem masy

Udar krwotoczny

Duży krwiak

płatowy z

przebiciem do

układu

komorowego i

efektem masy

Krwotok podpajęczynówkowy

Widoczna krew w

obu bruzdach

bocznych i

szczelinie

podłużnej mózgu

Udary niedokrwienne stanowią około

80% wszystkich udarów, krwotoczne

-15%, a krwotoki podpajęczynówkowe -

Udary niedokrwienne 80%

Krwotoki
podpajęczynówkowe
5%

Udary krwotoczne15%

Kliniczne postacie udarów

niedokrwiennych

Udary zakrzepowo-miażdżycowe

Udary zatorowe

Udary lakunarne

Udary zakrzepowo-

miażdżycowe

Zmiany miażdżycowe w tętnicach

dużych i średnich zewnątrz- i

wewnątrzczaszkowych są przyczyną

około 45% udarów niedokrwiennych

Przyczyną niedokrwienia może być

narastający zakrzep lub zator

tętniczo-tętniczy

Udary zatorowe

Udary zatorowe na tle zmian w sercu

stanowią około 25% udarów

niedokrwiennych

Połowa występuje u osób z migotaniem

przedsionków

Udary lakunarne

Niedokrwienie spowodowane jest

zmianami w małych naczyniach

przeszywających

Stanowią około 25% udarów

Objawy sugerujące wystąpienie

udaru mózgu

Nagłe uczucie osłabienia w obrębie mięśni twarzy,

rąk, nóg, zwłaszcza po jednej stronie ciała

- dotyczące całej połowy ciała (hemipareza)

- dotyczące tylko kończyny górnej lub dolnej

(monopareza)

Nagłe splątanie, problemy w mówieniu lub

rozumieniu mowy

- dotyczące ekspresji lub rozumienia mowy (afazja)

- dotyczące artykulacji (dyzartria)

Nagłe zaburzenia widzenia

- utrata widzenia w jednym oku

- utrata widzenia jednej strony

- podwójne widzenie

Objawy sugerujące wystąpienie

udaru mózgu

Nagłe trudności w chodzeniu, zawroty

głowy, zaburzenia równowagi i koordynacji:

- utrata zdolności utrzymania równowagi

podczas stania lub chodzenia (ataksja

tułowia)

- zaburzenia koordynacji ruchów kończyn

górnych i (lub) dolnych (ataksja kończyn)

Inne dolegliwości:

- nagły, ostry ból głowy pojawiający się bez

innej przyczyny

- nagła utrata świadomości

W przebiegu udaru mózgu

dochodzi do uszkodzenia

ośrodków mózgowych,

odpowiedzialnych za sprawność

poznawczą i ruchową

Poudarowa niesprawność poznawcza

wiąże się z utrudnieniem lub brakiem

możliwości komunikacji chorego z

otoczeniem z powodu:

zaburzeń przytomności

zaburzeń mowy o typie dysfazji lub

afazji

otępienia

zespołów psychotycznych (niekiedy)

Poudarowa niesprawność ruchowa wiąże się z

utrudnieniem lub niemożnością wykonania

czynnego ruchu celowego, upośledzeniem

równowagi i pionizacji ciała.

Badaniem neurologicznym stwierdza się:

niedowłady lub porażenia jedno- lub

obustronne

zaburzenia równowagi, niemożność przyjęcia

oraz utrzymania pozycji siedzącej i stojącej

Zadania rehabilitacji

poudarowej

Minimalizacja dysfunkcji - odzyskanie

sprawności w zakresie wykonywania

codziennych czynności:

- samodzielności w przemieszczaniu się

- samoobsłudze

- kontaktach z otoczeniem

- podejmowaniu decyzji

- przywrócenie aktywności zawodowej i

społecznej

Rehabilitacja poudarowa wymaga

współdziałania rehabilitanta z:

Lekarzem prowadzącym

- ocena stanu

układu nerwowego i układów

pozamózgowych, zwłaszcza wydolności

krążeniowo-oddechowej chorego

Pielęgniarką

- współpraca w zakresie

poprawy komfortu życia osoby

rehabilitowanej, zapobiegania powikłaniom

poudarowym

Specjalistami konsultantami

- psychiatrą,

logopedą i psychologiem - udział w terapii

zaburzeń układu poznawczego

Podział chorych po udarze

mózgu z zaburzeniami motoryki

ogólnej ciała na 3 podgrupy

pozwala orientacyjnie ocenić

stopień trudności i intensywność

planowanej rehabilitacji

Podział chorych po udarze mózgu

z zaburzeniami motoryki ogólnej

ciała

grupa l

- pacjent samodzielnie siedzący,

prawie pełna niezależność w zakresie

samoobsługi, zachowany dobry kontakt z

otoczeniem

grupa II

- pacjent leżący, bez możliwości

zmiany pozycji ciała z boku na bok, znaczne

utrudnienia w zakresie samoobsługi, często

zaburzony kontakt z otoczeniem

grupa III

- chory z zaburzeniami

przytomności

Zakres rehabilitacji

chorych po udarze mózgu

w zależności od ciężkości

zaburzeń motoryki ogólnej

ciała

Grupa l

Celem wszystkich działań rehabilitacyjnych

jest przywrócenie prawidłowych wzorców

ruchowych, jak najszybsza pionizacja,

usprawnienie samodzielnej lokomocji i

samoobsługi

Ćwiczenia powinny uwzględniać następujące

czynności dnia codziennego:

- ubieranie/rozbieranie

- spożywanie posiłków

- wykonywanie toalety itp.

W przypadku stwierdzenia zaburzeń mowy o

typie afazji należy dołączyć ćwiczenia

manipulacyjne i gestowe ręki wiodącej

U chorych z tej grupy można wykorzystywać

różne formy zadaniowe

Grupa II

Głównym celem ćwiczeń jest odzyskanie

sprawności typowej dla grupy I: przywrócenie

umiejętności samodzielnej zmiany pozycji ciała

podczas leżenia, a następnie trening siedzenia i

pionizacja

Pacjenci z tej grupy wymagają współpracy

pielęgniarsko-rehabilitacyjnej, której zadaniem

jest przeciwdziałanie odleżynom, zakrzepicy

żylnej i przykurczom przez prawidłowe układanie

kończyn niedowładnych, częste przekładanie z

boku na bok i ćwiczenia bierne

Pacjenci powinni spędzać część dnia w pozycji

siedzącej, w odpowiednio zabezpieczonych

fotelach

Równocześnie należy prowadzić ćwiczenia

przygotowujące ich do wykonywania codziennych

czynności

Grupa III

Działania rehabilitacyjne obejmujące

przeciwdziałanie przykurczom, zakrzepicy

żylnej i odleżynom są takie same, jak w

grupie II

Rehabilitacja polega na stosowaniu

odpowiednio dobranych ćwiczeń biernych,

pozwalających utrzymać prawidłowy

zakres ruchów w poszczególnych stawach

oraz stymulujących aparat mięśniowo-

więzadłowy

Utrudnienia w rehabilitacji

poudarowej

Stopień ciężkości stanu chorego (np.

zaburzenia przytomności,

niewydolność krążeniowo-oddechowa,

zawał serca, infekcja itp.)

Otępienie

Afazja

Zaburzenia napędu

Trudna współpraca z chorym

Trudności w nawiązaniu kontaktu z

chorym, którego ponadto nie można

zmobilizować do współpracy,

sprowadzają rehabilitację do działań

biernych, bez udziału pacjenta, co źle

wpływa nie tylko na przebieg

rehabilitacji, ale na cały proces leczenia

Pogorszenie się stanu ogólnego

chorego, wynikające z powikłań

poudarowych, na przykład zapalenia

płuc lub zakrzepie/ żylnej, może

zniweczyć dotychczasowe osiągnięcia

rehabilitacyjne

Ocena napędu (skala EX)

- CAŁKOWITY BRAK NAPĘDU

Brak współpracy z rehabilitantem, możliwość tylko biernych

ćwiczeń. Brak możliwości wykorzystania form zadaniowych

- ZNACZNE OSŁABIENIE NAPĘDU

Współpraca w ograniczonym zakresie, motywacja do

ćwiczeń szybko się wyczerpuje. Brak możliwości

wykorzystania form zadaniowych

- NIEZNACZNE OSŁABIENIE NAPĘDU

Prawidłowa współpraca z rehabilitantem, jednak widoczne

spowolnienie psychoruchowe, momenty dezorientacji

ruchowej i zaburzenia pamięci ruchowej. Możliwość

wykorzystania form zadaniowych

3 - BRAK ZABURZEŃ NAPĘDU

Pełna współpraca z rehabilitantem i pełne zaangażowanie w

ćwiczenia (nawet bez nadzoru)

Poudarowa rehabilitacja w

domu

W późnej fazie rehabilitacja polega

głównie na utrwalaniu odzyskanej

sprawności

Celem działań rehabilitacyjnych

powinno być dążenie do dalszego

usamodzielniania się chorego i

poprawienia komfortu życia

Warunki efektywnej rehabilitacji w

warunkach domowych

Adaptacja wszystkich pomieszczeń, z których

pacjent korzysta (pokój dzienny, sypialny,

kuchnia, łazienka, toaleta, ciągi komunikacyjne)

Adaptacja pomieszczeń powinna być

dostosowana od stwierdzonej niesprawności

ruchowo-koordynacyjnej chorego

Sprzęty domowe, oprócz wymogów

bezpieczeństwa, powinny spełniać warunek

zwiększonej, stałej kontroli strony ciała o

mniejszej sprawności (zapobiega to

występującej u chorych tendencji do pomijania

strony niedowładnej, co powoduje mniejsze

zaangażowanie w proces rehabilitacyjny)

Zaburzenia mowy w udarze

Afazja

- motoryczna

- sensoryczna

- mieszana

Dyzartia

Afazja

Występuje u 21-38% chorych w ostrym okresie

udaru

Pacjenci mają trudności z wypowiadaniem

słów, rozumieniem mowy, nazywaniem

przedmiotów oraz pisaniem, czytaniem i

liczeniem

Część pacjentów jest pozbawiona możliwości

nawiązania kontaktu werbalnego z

otaczającym światem (u wielu chorych

występuje depresja, która niekorzystnie

wpływa na proces zdrowienia i funkcjonowania)

Dyzartria

Zakłóceniu ulega wypowiadanie słów

Pacjent może się porozumiewać, pisząc

Terapia afazji

Terapia afazji nie jest zadaniem

wyłącznie logopedy, ale również

pozostałych członków zespołu

udarowego i rodziny chorego.

Terapia afazji motorycznej (trudności w

wypowiadaniu słów) we wczesnym

okresie udaru mózgu:

Zachęcanie chorego do podejmowania prób

nawiązania kontaktu z otoczeniem

Pobudzanie chorego do spontanicznych wypowiedzi

Wywoływanie mowy zautomatyzowanej, na

przykład:

- liczenie do 10

- wymienianie dni tygodnia

- wymienianie nazw miesięcy

Wywoływanie pojedynczych głosek, słów

Powtarzanie

Nauka budowania zdań

Terapia afazji sensorycznej (zaburzenia

rozumienia wypowiedzi) we wczesnym

okresie udaru mózgu

nawiązanie kontaktu emocjonalnego z

pacjentem

zahamowanie potoku słów

nauka słuchania wypowiedzi

poprawa rozumienia

- prostych poleceń popartych gestem

- kontekstu

- zdań

- wyrazów

- związków logiczno-gramatycznych w

zdaniu

Terapia mowy w późniejszym

okresie - w domu

Jest nastawiona na maksymalną

poprawę funkcji poznawczych, tak by

chory mógł współuczestniczyć w życiu

społecznym i, jeżeli to możliwe, wrócić

do pracy zawodowej

Terapeuta powinien ułożyć program

rehabilitacji, indywidualnie

dostosowany do możliwości pacjenta i

realizować go przy współudziale

rodziny

Cele rehabilitacji mowy w

późniejszym okresie - w domu:

Właściwa rehabilitacja zaburzonych

czynności, czyli odbioru i nadawania mowy,

czytania, pisania, liczenia itp.

Przywrócenie lub usprawnienie możliwości

komunikowania się chorego z otoczeniem;

przy braku efektów - wytworzenie

komunikacji zastępczej (porozumiewanie się

z otoczeniem za pomocą pisma lub symboli)

Poprawa jakości życia

Dyzartria

Zaburzenia funkcjonowania aparatu

wykonawczego mowy: języka, warg,

podniebienia, gardła i krtani

Dyzartrii często towarzyszą zaburzenia

połykania

Mowa najczęściej jest niewyraźna,

bełkotliwa, niekiedy wybuchowa lub

monotonna

Chory mówi z reguły wolno, nierytmicznie,

nie ma natomiast trudności w rozumieniu,

myśleniu czy układaniu wypowiedzi

Pisanie i czytanie nie są zaburzone

Cele terapii dyzartrii:

usprawnienie aparatu artykulacyjnego

usprawnienie aparatu oddechowego

usprawnienie aparatu fonacji

poprawa akcentu, intonacji, barwy głosu

itp.

poprawa wyrazistości wypowiedzi

Terapia dyzartrii:

Nauka prawidłowego oddychania

Poprawa koordynacji oddychania i fonacji

Korygowanie wysokości głosu i napięcia

mięśni artykulacyjnych

Ćwiczenie mięśni artykulacyjnych

Bez względu na rodzaj

zaburzeń mowy każdy chory

potrzebuje wsparcia, zarówno

ze strony personelu

medycznego, jak i rodziny, tym

bardziej że terapia jest

procesem długotrwałym

Skutki udaru

Utrata prawidłowo kontrolowanych

zdolności ruchowych

Utrata prawidłowego napięcia mięśniowego po stronie ciała

dotkniętej porażeniem.

Zmiana prawidłowego napięcia

mięśniowego uniemożliwia choremu wykonanie

normalnych ruchów kontrolowanych. Napięcie mięśniowe

może zostać zwiększone i/lub zmniejszone. Jeśli napięcie to

wzrasta, mówimy o spastyczności lub hipertoniczności, jeśli

natomiast maleje, wówczas mamy do czynienia ze

zwiotczeniem bądź hipotonicznością.

Utrata ruchów kontrolowanych ogranicza zdolność danej

osoby do wykonywania codziennych czynności

. Jeśli od

samego początku nie wprowadzi się odpowiedniego

leczenia, można doprowadzić do powstania innych

powikłań wtórnych, m.in.: odleżyny, infekcje płucne lub

zaparcia

W naczyniach żylnych kończyn dolnych mogą powstawać

zakrzepy

, które transportowane z krwią do płuc mogą

spowodować zator tętnicy płucnej.

Trudności w przełykaniu

Trudności w przełykaniu mogą

wynikać z osłabienia mięśni twarzy,

szczęki bądź języka. To z kolei

wywołuje u pacjenta dyskomfort i

może być przyczyną uczucia głodu.

Nietrzymanie moczu i kału

U pacjentów dotkniętych udarem

występuje powszechnie nietrzymanie

moczu i kału

Stopniowo jednak pacjenci odzyskują

kontrolę pęcherza i jelita grubego, w

wyniku czego przywrócone zostaje

zazwyczaj ich prawidłowe

funkcjonowanie

Zaburzenia czucia

Uszkodzenie mózgu także trudności

percepcyjne oraz utratę zdolności

rozróżniania czuciowego

Chory dotknięty udarem może mieć

trudności ze stwierdzeniem, gdzie

znajdują jego kończyny, czy też w jakiej

pozycji znajduje się aktualnie jego ciało,

tzn. czy w danej chwili ma np. postawę

wyprostowaną, czy też pochyloną

W zależności od lokalizacji uszkodzenia,

pacjent może odczuwać trudności

związane z dotykiem, wzrokiem, słuchem,

powonieniem, czy też równowagą

Problemy psychologiczne i

emocjonalne

Osoba dotknięta udarem może

odczuwać depresję, niepokój bądź też

nagłe zmiany nastroju, towarzyszące

procesowi przystosowywania się do

zaistniałej sytuacji

Problemy z rozumieniem

Upośledzeniu może również ulec

pamięć, zdolność koncentracji oraz

pojmowanie (postrzeganie) przestrzenne

(np. w/poza)

Społeczne konsekwencje

udaru

W następstwie udaru może dojść do

niewielkich, bądź istotnych zmian w relacjach

pomiędzy chorym a członkami jego rodziny

Osoba dotknięta udarem może zacząć

izolować się od swoich krewnych, jak i

znajomych

Często też choroba danej osoby prowadzi do

znacznego obniżenia dochodów finansowych

jej rodziny

Początkowy okres wstrząsu

mózgowego

Bezpośrednim następstwem zawału

mózgowego jest okres wstrząsu mózgowego

W tym czasie, mogącym trwać od kilku dni

do kilku tygodni, dochodzi do zmniejszenia

napięcia mięśniowego pacjenta (hipotonia

mięśniowa)

Ruchy strony ciała dotkniętej porażeniem są

utrudnione, bądź w ogóle niemożliwe.

Dotyczy to ruchu mięśni twarzy, języka,

tułowia i kończyn

Etap powrotu do zdrowia

Kolejnym etapem po okresie wstrząsu

mózgowego jest proces zdrowienia,

rozpoczynający się zazwyczaj pomiędzy

drugim a. szóstym tygodniem od wystąpienia

udaru

W okresie powrotu do zdrowia można wyróżnić

trzy różne fazy. Długość każdej z faz jest

zróżnicowana u poszczególnych pacjentów, nie

można również wskazać wyraźnego momentu

rozpoczęcia, bądź zakończenia danej fazy

Często poszczególne części ciała, dotknięte

udarem, znajdują się równocześnie w różnych

stadiach zdrowienia

Etapy procesu zdrowienia

1 Etap - Utrzymywanie się hipotonii

(stadium zwiotczenia)

Może trwać dość długo

Utracie zdolności motorycznej towarzyszy

zazwyczaj znaczna utrata zdolności

czuciowych

Ramię chorego jest osłabione i zwiotczałe, a

chory nie może go samodzielnie utrzymać

ze względu na osłabienie mięśni i małe

napięcie mięśniowe

Występuje najwyższy stopień upośledzenia

w porównaniu do pozostałych dwóch faz

W przypadku nielicznej grupy chorych

mimo zwiotczenia prawie zawsze

występuje pewien stopień

spastyczności

jeśli nawet wydaje się, że ramię chorego

jest całkowicie zwiotczałe, to w przypadku

silnego rozciągnięcia zaobserwować można

„przykurcz zginacza" palców

podobnie, jeśli kończyna dolna w stanie

spoczynku wydaje się całkowicie wiotka,

bierne zginanie biodra i kolana pacjenta w

pozycji leżącej na plecach (tj. pozycji

sprzyjającej wzrostowi napięcia

mięśniowego w przypadku występowania

spastyczności), napotyka łagodny opór

2 Etap - Ewolucja w kierunku normalnego

napięcia mięśniowego (etap powrotu do

zdrowia)

Powraca zdolność ruchowa kończyn, początkowo

w odcinku dalszym, później bliższym (tj. ramię i

ręka chorego odzyskują sprawność wcześniej niż

bark, stopa zaś i noga wcześniej niż biodro)

Dość często kończyna górna odzyskuje zdolność

ruchową wcześniej, niż dolna

Pomimo faktu, iż w wyniku udaru mózgu ginie

pewna liczba komórek mózgowych, pozostałe

komórki są w stanie je zastąpić, dzięki czemu

możliwe jest odzyskanie sprawności ruchowej

Pomimo tego zazwyczaj pozostaje jednak

niewielka niepełnosprawność

3 Etap - Ewolucja w kierunku hipertonii

(etap spastyczny)

Początkowo



ruchy bliższych części kończyn (tj. biodra

i barku) - proces ten obserwuje się wcześniej w

przypadku kończyny dolnej, a następnie nasila się on

zgodnie z typowym dla hipertonicznosci wzorem

skurczowym, by przybrać wreszcie formę spastyczności

Zwiększone napięcie mięśniowe w wielu mięśniach,

szczególnie silniejszych, zwanych mięśniami

antygrawitacyjnymi (tj. mięśni służących podnoszeniu

ciała i przeciwdziałających sile ciążenia)

Postępująca spastyczność mięśni antygrawitacyjnych

wraz z niezdolnością do wykonania ruchu po stronie

porażonej prowadzi do asymetrii ruchów, braku rotacji,

nieprzystosowania ciała do siły ciążenia, braku

stopniowania ruchu oraz braku ochronnego prostowania

3 Etap - Ewolucja w kierunku hipertonii

(etap spastyczny)

Napięcie mięśniowe różni się u

poszczególnych osób

W przypadku znacznej spastyczności: ruchy

są utrudnione, bądź w ogóle niemożliwe, ze

względu na stan ciągłego skurczu mięśni

W przypadku spastyczności umiarkowanej:

ruchy wykonywane są powoli, z wysiłkiem i

nieprawidłową koordynacją

W przypadku lekkiej spastyczności: możliwe

są ruchy ogólne kończyn, przy czym

utrudnione jest wykonywanie precyzyjnych

ruchów ręki

Ataksja

W niektórych przypadkach porażenia

połowiczego (zwłaszcza tych, które

spowodowane są doznanym urazem lub

rozsianymi zmianami niedokrwiennymi)

uszkodzone mogą zostać struktury

móżdżku, wynikiem czego jest ataksja

Chory wykonuje wówczas przesadne,

niekontrolowane ruchy. Występują

trudności w przyjmowaniu i utrzymywaniu

pośrednich pozycji ruchowych

Próby kontroli ruchów powodują drżenie i

dysmetrię (niezdolność oceny zakresu

wykonywanego ruchu)

Typowy dla udaru wzór skurczowy

Bark odciągnięty do tyłu i w dół,

ramię skierowane do wewnątrz

Ugiętemu łokciowy towarzyszy

zazwyczaj dłoń zaciśnięta w

pięść, skierowana ku dołowi

Miednica odciągnięta ku tyłowi,

kończyna dolna odwrócona do

wewnątrz (w fazie zwiotczenia

przy zmniejszeniu napięcia

mięśniowego noga opada na

zewnątrz ze zgiętym kolanem)

Biodro, kolano i staw skokowy

wyprostowane

Stopa sztywno zgięta ku dołowi

i odwrócona do wewnątrz

Boczne zgięcie tułowia

Zapobieganie spastyczności – wzorzec

antyskurczowy

Przez cały czas trwania programu

rehabilitacyjnego należy zapobiegać

spastyczności w oparciu o „wzorzec

antyskurczowy„

Począwszy od dnia wystąpienia udaru

rehabilitacja chorego musi przebiegać

zgodnie z „wzorcem antyskurczowym",

zaś wszystkie stosowane ćwiczenia mają

prowadzić do uzyskania wzorów

zdrowienia. Szczególną uwagę należy

zwrócić na ustawianie ramienia i biodra

Zapobieganie spastyczności – wzorzec

antyskurczowy (przykład)

W przypadku, gdy u danej osoby zaczyna

pojawiać się „spastyczność zgięciowa"

kończyny górnej (ramię zwrócone do

wewnątrz, łokieć zgięty, ręka zaciśnięta w

pięść, dłoń skierowana ku dołowi),

zastosowanie wzorca antyskurczowego

będzie polegało na:

- zmianie pozycji ramienia w taki sposób,

by skierować go na zewnątrz, przy

równoczesnym wyprostowaniu łokcia i

nadgarstka i odwróceniu dłoni w górę, przy

rozwartym kciuku i pozostałych palcach

- innymi słowy, chory musi przyjąć pozycję

odwrotną

Wzorzec „antyskurczowy”

Bark skierowany do

przodu, ramię

odwrócone na zewnątrz

Łokieć wyprostowany,

dłoń skierowana w górę

z palcami rozwartymi,

kciuk oddalony od palca

wskazującego

Miednica odciągnięta w

przód, noga skierowana

do wewnątrz

Biodro, kolano i staw

skokowy lekko ugięte

Wyciągnięcie tułowia

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA

PROCES ZDROWIENIA

Niektóre osoby po przebytym udarze

odzyskują całkowity powrót do

zdrowia, inne natomiast przez kolejny

rok borykają się z poważnymi

trudnościami.

Istotne znaczenie odgrywa w tym

względzie szereg czynników.

Jakość procesu rehabilitacji

Zapobieganie i leczenie powikłań

(problemy jelitowe, przykurcze, odleżyny

itd.), które mogą zwiększyć uszkodzenia,

wywołane samym udarem

Zasadnicze znaczenie odgrywają w tej

kwestii pierwsze tygodnie po wystąpieniu

udaru

W tym czasie należy pamiętać o

odpowiedniej zachęcie oraz

wykorzystaniu możliwości osoby, mającej

być poddanej zabiegom rehabilitacyjnym

Motywacja pacjenta i jego

rodziny

Stopień powrotu do zdrowia uzależniony

jest także od motywacji chorego oraz

wsparcia udzielonego mu przez członków

jego rodziny i przyjaciół

Osoba motywowana do wykonywania

czynności takich jak spożywanie posiłków,

ubieranie się czy mycie, może podczas

nich wykonywać szereg ruchów,

sprzyjających procesowi zdrowienia

Jakość opieki i stopień wsparcia udzielane

choremu przez członków jego rodziny

odgrywają tu bardzo istotną role

Wiek pacjenta

Proces zdrowienia osób młodych przebiega

znacznie szybciej, niż pacjentów, którzy

ukończyli 60 rok życia

Wiąże się to z dodatkowymi problemami,

charakterystycznymi dla wieku podeszłego

(np. choroby serca, problemy krążeniowe,

problemy oddechowe, psychologiczne czy

rodzinne)

Utrzymywanie się stadium

zwiotczenia i opóźnienie

leczenia

Utrzymywanie się stadium zwiotczenia

mięśniowego i opóźnienie procesu

leczenia wywierają negatywny wpływ na

proces zdrowienia po przebytym udarze

Rozpoczęcie leczenia

Proces rehabilitacji należy rozpocząć jak

najwcześniej po przebytym udarze

W ostrym stadium choroby priorytetowe znaczenie

odgrywa postępowanie, mające na celu ratowanie

życia. Równocześnie należy przedsięwziąć

działania zapobiegające powstaniu przykurczów i

odleżyn, poprzez korygowanie ułożenia chorego,

leżącego w łóżku oraz kontrolowanie jego zakresu

ruchów

W momencie, gdy stan pacjenta jest stabilny,

należy rozpocząć czynny proces leczenia

Aby osiągnąć pozytywne wyniki, leczenie musi być

rozpoczęte odpowiednio wcześnie, prowadzone w

sposób intensywny oraz powtarzalny

Cele wczesnego leczenia

usprawniającego

Zapobieganie powstawaniu nieprawidłowych

wzorów ruchowych, będących skutkiem

nieprawidłowego napięcia mięśniowego;

Nauczenie chorego, aby nie starał się

niepotrzebnie i w sposób szkodliwy dla zdrowia

kompensować niepełnosprawności przy pomocy

zdrowych części ciała

Jeśli we wczesnym etapie procesu zdrowienia

chory usiłuje kompensować swoje upośledzenie

używając zdrowej strony ciała, wówczas może

to prowadzić do zwiększenia spastyczności,

wywołania nieprawidłowych „reakcji

towarzyszących" oraz zniechęcenia do

posługiwania się stroną ciała dotkniętą udarem

Ustawienie łóżka u chorych z

niedowładem połowiczym

Etapy programu leczenia

Odzyskiwanie kontroli ruchu powinno przebiegać w

kierunku od części bliższych do dalszych. Dlatego

też należy ustalić najpierw kontrolę ruchów górnej

części tułowia i barku oraz dolnych partii tułowia i

biodra.

Wszystkie ćwiczenia kończyn dotkniętych udarem

powinny być wykonywane w ustalonej kolejności:

ćwiczenia bierne, czynne wspomagane oraz czynne

Po przebyciu wymienionych etapów chory powinien

być w stanie ustawić swoją kończynę w określonej

pozycji i w tej pozycji ją utrzymać. Jeśli pacjent

odzyska w tym zakresie wystarczającą sprawność,

można przystąpić do oporowych ćwiczeń

wzmacniających

Postęp w

rehabilitacji osób

po przebytym

udarze osiąga

się na ogół

poprzez

realizację

kolejnych, coraz

bardziej

skomplikowanyc

h ćwiczeń

nawiązujących

do wzoru

rozwoju

motoryki u

małego dziecka

Kołysanie się

Przejście do siadu

Stanie

Chodzenie

Kołysanie się

na boki

Przejście

do leżenia

twarzą w dół

Podpieranie się

Chodzenie

Czołganie

Stanie

Etapy programu leczenia

Istotne jest zachęcanie chorego do wykonywania

wszystkich czynności dnia codziennego tak, aby

osiągnął jak największy stopień niezależności

Pacjent musi nauczyć się samodzielnego

ubierania się i rozbierania, samodzielnego

spożywania posiłków, wykonywania osobistych

zabiegów higienicznych itd.

Ostatni etap procesu rehabilitacji koncentruje się

na kontrolowaniu ruchów ręki. Precyzyjne ruchy

ręki są możliwe do osiągnięcia w przypadku, gdy

chory odzyska kontrolowane ruchy barku i łokcia,

a ręka jest wolna od przykurczu zgięciowego

Wykorzystanie wskazówek

zmysłowych

Istotnym elementem programu rehabilitacyjnego

jest stosowanie wskazówek zmysłowych, takich jak

głos, dotyk i wzrok

Kontakt słowny wspomaga proces leczenia poprzez

dostarczenie bodźców słuchowych. Instruktor

powinien pamiętać, aby wydawane przez niego

polecenia były sformułowane w sposób zwięzły i

przystępny, zaś pacjent miał chwilę czasu na ich

zrozumienie

Przykładowo, poproś chorego, aby „pomyślał" o

ruchu:

„będziemy zginać i prostować twoje kolano

… spójrz na swoje kolano …teraz pomóż mi to

zrobić ... poczuj ten ruch"

Istotną rolę odgrywa także kontakt wzrokowy;

dostarczanie bodźców wzrokowych zapewnia np.

zamontowanie dużego lustra przed osobą ćwiczącą

Ustalanie celów programu rehabilitacyjnego

Gruntowna ocena stanu pacjenta - nie ma dwóch

identycznych ludzi, trzeba najpierw określić możliwości

konkretnej osoby, zweryfikować otrzymane wyniki i

zaproponować odpowiedni rodzaj terapii

Metoda leczenia powinna być opracowana szczegółowo, z

uwzględnieniem wszystkich aspektów

niepełnosprawności pacjenta, a nie tylko oczywistego

upośledzenia motorycznego czy czuciowego

Pacjent powinien dążyć do osiągnięcia niezależności

funkcjonalnej nie tylko w takim środowisku, jakim jest

szpital, ale przede wszystkim w domu i w swojej grupie

społecznej. Oznacza to, iż „terapia" powinna obejmować

swym zasięgiem każdy aspekt życia codziennego, stając

się częścią rutynowych zajęć, nie powinna natomiast

mieć formy wyodrębnionych ćwiczeń, wykonywanych

dwa lub trzy razy tygodniowo podczas domowych wizyt

rehabilitanta.

Odzyskiwaniu sprawności funkcjonalnej sprzyja ruch

czynny. Wykonywanie ruchów biernych u pacjenta

leżącego od kilku miesięcy w łóżku jest złym nawykiem.

Choremu po przebytym udarze należy pomagać w

wykonywaniu normalnych czynności codziennych, nawet

jeśli ten wykonuje je nieudolnie. Do czynności takich

należą przykładowo:

Poranne wstawanie z łóżka

, wymagające określonej

sprawności ruchowej obrotu na bok dotknięty udarem,

przejścia do siadu i spuszczenia nóg z łóżka, przeniesienia

się z łóżka i zajęcia pozycji na krześle

Wykonywanie toalety

; zamiast umożliwiać choremu

wykonywanie toalety przy łóżku, bądź „ciągnąć" go czy też

zawozić do łazienki, terapeuta powinien pomóc mu tam

pójść; spacer do toalety staje się w ten sposób elementem

„terapii";

Utrzymywanie równowagi podczas siedzenia

; ćwiczenia

ruchowe są istotne dla odzyskiwania równowagi w pozycji

siedzącej, szczególnie zaś we wczesnym okresie po

wystąpieniu udaru; ten sam wynik można osiągnąć podczas

siedzenia i sięgania np. po grzebień czy karty do gry,

rozłożone na stole; dodatkową zaletą tego rodzaju zajęć jest

fakt, iż stanowią one element codziennych, rutynowych

zadań chorego

Ćwiczenia w utrzymywaniu równowagi

podczas siedzenia

Planowanie kolejnych etapów

Zadaniem terapeuty jest wybór czynności,

które chory potrafi wykonywać oraz

umiejętności, pozwalających mu osiągnąć

wyższy poziom sprawności funkcjonalnej

Konkretną czynność można często rozłożyć

na poszczególne ruchy

Chorego należy zachęcić do praktykowania

każdego z tych ruchów jako swego rodzaju

ćwiczenia

W końcowym etapie terapii daną czynność

można wykonywać w całości

Możliwości osoby chorej

Należy unikać wywoływania frustracji

chorego, wynikającej z doznanych przez

niego niepowodzeń

Przechodzenie do kolejnych etapów

programu rehabilitacyjnego powinno się

odbywać stosownie do możliwości pacjenta

Przykładowo, terapeuta proszący chorego

o wykonanie określonego ruchu w danej

pozycji, powinien mieć całkowitą pewność,

iż potrafi on utrzymać równowagę w tej

pozycji

PRAWIDŁOWE

UKŁADANIE

l PRZEMIESZCZANIE

CHOREGO

W POCZĄTKOWYM

OKRESIE PO UDARZE

MÓZGU

Istotne jest prawidłowe ułożenie ciała

chorego, zwłaszcza w ostrym stadium udaru.

Zapewnienie prawidłowej pozycji pacjenta

pomaga:

zapobiegać zniekształceniom kostno-mięśniowym

zapobiegać powstawaniu odleżyn

zapobiegać problemom układu krążenia

(krwionośnego lub limfatycznego)

wysyłać prawidłowe sygnały do mózgu,

kontrastujące z tymczasowym brakiem bodźców

czuciowych, spowodowanym udarem

rozpoznawać i „odczuwać" stronę ciała dotkniętą

porażeniem

Zwyczajna zmiana pozycji ciała dostarcza różnorodnych

bodźców, które mogą być pomocne przy odzyskiwaniu

funkcji czuciowych

Ułożenie
prawidłowe

Złe ułożenie ciała

Ułożenie
nieprawidłowe

powstanie

usztywnień

ograniczenie

zakresu ruchów

skurczenie się

mięśni

wszystkie te

sytuacje

zwiększają

stopień

niepełnosprawno

ści

spowodowanej

udarem

Prawidłowe układanie i przemieszczanie

chorego w początkowym okresie po udarze

Ułożenie pacjenta w łóżku należy zmieniać

co 2/3 godziny

Chory powinien przechodzić na przemian

od leżenia na plecach do leżenia na każdym

z obu boków itd. - umożliwia to zmianę

ustawienia stawów i poszczególnych części

ciała pacjenta, w wyniku czego do mózgu

wysyłane są różnorodne bodźce

Należy pamiętać, aby układanie chorego

nie miało charakteru statycznego, po to

aby zapobiec ograniczeniom stawowym i

nie powodować dalszych ich ograniczeń.

Zasadnicze znaczenie odgrywa

prawidłowe ułożenie bioder i barków,

które powinny być wysunięte do przodu,

z nogą lekko zrotowaną do wewnątrz i

ramieniem zrotowanym na zewnątrz

Przez cały okres trwania terapii należy

pamiętać o ostrożnym układaniu chorego

Za każdym razem poszczególne części

ciała pacjenta postrzegać trzeba jako

nierozłączną całość

Jeżeli dane ćwiczenie angażuje jego górne

partie, należy pamiętać o odpowiednim

ułożeniu dolnych części ciała i odwrotnie

Układanie chorego - bierne

Utrzymanie określonej pozycji pacjenta

dzięki wykorzystaniu miękkich poduszek,

bądź zrolowanych prześcieradeł czy

ręczników

Unikanie silnego drażnienia skóry

Umieszczenie poduszki pod podudziami

chorego daje lekkie ugięcie jego kolan oraz

prawidłowe ułożenie w stawach skokowych

(zwłaszcza w przypadku całkowitego

zwiotczenia kończyny dolnej)

Uczenie pacjenta przyjmowania

określonej pozycji i utrzymywania jej

bez udziału terapeuty czy przyrządów

pomocniczych

Rutynowe korygowanie położenia

ciała chorego wyrabia w nim nawyk

samodzielnego przyjmowania

prawidłowej pozycji

Podczas zmiany pozycji ciała chorego nie

wolno pociągać go za ramię, trzymając za

jego dłoń czy nadgarstek

Ramię należy podtrzymywać równocześnie

w odcinku bliższym i dalszym (prowadząc

je łagodnie w pożądanym kierunku)

WPŁYW UŁOŻENIA CIAŁA NA NAPIĘCIE

MIĘŚNIOWE

Niektóre z pozycji mogą sprzyjać wzrostowi

napięcia mięśniowego, podczas gdy inne

zmniejszają je, bądź oddziałują na powstanie

wzoru skurczowego

Z punktu widzenia powrotu chorego do zdrowia

prawidłowe ułożenie jego ciała jest niezmiernie

ważne.

Pozycję, jaką chory powinien zajmować, można

ustalić dopiero po przeprowadzeniu dokładnej

oceny jego potrzeb. Przykładowo, jeśli konieczne

jest zwiększenie napięcia mięśniowego zwiotczałej

nogi, układając pacjenta w pozycji leżącej na

wznak jego ramię należy traktować ze szczególną

ostrożnością, zwłaszcza w przypadku

występowania spastyczności

ZBLIŻANIE SIĘ DO CHOREGO ORAZ INNE

BODŹCE CZUCIOWE

Należy podchodzić zawsze od strony porażonej, co zachęca do

odwracania głowy w kierunku zbliżającej się osoby

Wskazówka ta dotyczy zarówno członków jego rodziny, odwiedzających

go znajomych, jak też całego personelu sprawującego nad nim opiekę

Umeblowanie pokoju lub izby szpitalnej powinno ułatwiać pacjentowi

powrót do zdrowia (np. stolik przy łóżku należy usytuować po

porażonej stronie ciała chorego)

Wyjątek od tej zasady stanowi nasilone zjawisko zaniedbywania.

Pobudzanie pacjenta od strony występowania zjawiska zaniedbywania

może wówczas przyczynić się do nasilenia zaburzeń, sam zaś chory

może odczuwać zakłopotanie, mieć poczucie izolacji

Dlatego też początkowo lepiej zbliżać się do pacjenta od strony

zdrowej, a następnie stopniowo przechodzić na stronę przeciwną. W

przypadku zaobserwowania jakiejkolwiek poprawy, można podjąć

próbę wdrażania zaleceń opisanych powyżej

Łóżko chorego powinno mieć

mocną konstrukcję i nie może

być zbyt twarde

Łóżko za miękkie jest

niekorzystne dla układu

krwionośnego i limfatycznego,

sprzyja wzrostowi

spastyczności oraz

powstawaniu odleżyn

Aby zmniejszyć stopień

spastyczności należy dążyć do

usunięcia wszelkich

czynników, mogących mieć

wpływ na wzrost napięcia

mięśniowego

W pokoju chorego powinno być

ciepło, jasno i niezbyt głośno

Konieczne jest wyeliminowanie

jakichkolwiek okoliczności,

wywołujących u chorego stres

emocjonalny

Trzeba pamiętać, aby zwracać

się do pacjenta stojąc po

stronie porażonej, tak aby

dobiegający do niego głos

pobudzał jego słuch i wzrok, co

stanowi istotną stymulację

czuciową

Stolik przy łóżku

umiejscowiony

jest po stronie

chorej leżącego

Pacjent, który

potrafi już

utrzymać

równowagę w

pozycji siedzącej,

może sięgać po

ustawiony na

stoliku przedmiot,

odwracać tułów

oraz podpierać

się na porażonym

łokciu

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Slide 70
Slide 71
Slide 72
Slide 73
Slide 74
Slide 75
Slide 76
Slide 77
Slide 78
Slide 79
Slide 80
Slide 81
Slide 82
Slide 83
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Slide 88
Slide 89
Slide 90
Slide 91
Slide 92
Slide 93
Slide 94
Slide 95
Slide 96
Slide 97
Slide 98

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Monika Błaszczyszyn Wyniki wczesnej rehabilitacji pacjentów po udarze mózgu – doniesienie wstępne
5 Udar mózgu opieka pielęgniarska nad pacjentem po udarze mózgu
Metody specjalistyczne w leczeniu pacjentow po udarze mozgu
METODY OCENY PACJENTOW PO UDARZE MOZGU
Usprawnianie po udarze mózgu, Ratownictwo, Rehabilitacja Rusin
Proces pielęgnowania pacjenta po udarze niedokrwiennym mózgu
REHABILITACJA PO UDARZE MÓZGU, neurologia
Granice przeciwwskazań do rehabilitacji po udarze mózgu
Praca dyplomowa Rehabilitacja po udarze mózgu
Usprawnianie po udarze mózgu, Ratownictwo, Rehabilitacja Rusin
OCENA SKUTECZNOŚCI WCZESNEJ REHABILITACJI PO UDARZE MÓZGU Elżbieta Miller
Alina Radajewska Rola zjawiska plastyczności mózgu w procesie usprawniania pacjentów z porażeniem p
Ocena skuteczności postępowania fizjoterapeutycznego u pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu A H
PROGRAM REHABILITACYJNY DLA OSÓB PO UDARZE MÓZGU
Metoda z wyboru usprawniania pacjentów po udarach mózgu

więcej podobnych podstron