Ocena częstości i czynników

Ocena częstości i czynników

ryzyka majaczenia po zabiegach

ryzyka majaczenia po zabiegach

kardiochirurgicznych

kardiochirurgicznych

Klinika Psychiatrii Wieku

Klinika Psychiatrii Wieku

Podeszłego i Zaburzeń

Podeszłego i Zaburzeń

Psychotycznych Uniwersytetu

Psychotycznych Uniwersytetu

Medycznego w Łodzi

Medycznego w Łodzi

Promotor pracy:

Promotor pracy:

Prof. dr hab. n. med. Iwona Kłoszewska

Prof. dr hab. n. med. Iwona Kłoszewska

Plan wystąpienia:

Plan wystąpienia:

majaczenie po zabiegach

majaczenie po zabiegach

kardiochirurgicznych – przedstawienie

kardiochirurgicznych – przedstawienie

poglądów

poglądów

hipotezy pracy badawczej, cel badania,

hipotezy pracy badawczej, cel badania,

grupa badana, metody badawcze

grupa badana, metody badawcze

ograniczenia badani

ograniczenia badani

a

a

korzyści badania

korzyści badania

Majaczenie po zabiegach

Majaczenie po zabiegach

kardiochirurgicznych – poglądy

kardiochirurgicznych – poglądy

zagadnienie jest opisywane od początku rozwoju

zagadnienie jest opisywane od początku rozwoju

procedur chirurgicznych przeprowadzanych na

procedur chirurgicznych przeprowadzanych na

„otwartym sercu”

„otwartym sercu”

(

(

Gibbon 1954, Fox HN i wsp. 1954

Gibbon 1954, Fox HN i wsp. 1954

)

)

najczęściej wykonywane zabiegi

najczęściej wykonywane zabiegi

z

z

użyciem krążenia

użyciem krążenia

pozaustrojowego (CPB): pomostowanie aortalno-

pozaustrojowego (CPB): pomostowanie aortalno-

wieńcowe (CABG) i operacje zastawek serca (CVR)

wieńcowe (CABG) i operacje zastawek serca (CVR)

korzyści: zmniejszenie dolegliwości bólowych,

korzyści: zmniejszenie dolegliwości bólowych,

poprawa jakości życia i wydłużenie czasu przeżycia

poprawa jakości życia i wydłużenie czasu przeżycia

pacjentów

pacjentów

niebezpieczeństwa: ryzyko powikłań neurologicznych

niebezpieczeństwa: ryzyko powikłań neurologicznych

i psychiatrycznych w tym majaczeni

i psychiatrycznych w tym majaczeni

a

a

Rozpoznanie pooperacyjnego

Rozpoznanie pooperacyjnego

majaczenia

majaczenia



najczęściej

występuje

w

ciągu

najczęściej

występuje

w

ciągu

pierwszych 6 dni po zabiegu

pierwszych 6 dni po zabiegu



badacze posługują się kryteriami DSM-

badacze posługują się kryteriami DSM-

III-R i DSM-IV oraz skalami

III-R i DSM-IV oraz skalami

Confusion

Confusion

Assessment Method

Assessment Method

(CAM) i

(CAM) i

Delirium

Delirium

Rating Scale

Rating Scale

(DRS)

(DRS)

Występowanie

Występowanie



incydencja majaczenia po zabiegach

incydencja majaczenia po zabiegach

chirurgicznych różnego typu: przedział

chirurgicznych różnego typu: przedział

0-73.5%

0-73.5%



majaczenie po zabiegach

majaczenie po zabiegach

kardiochirurgicznych:

kardiochirurgicznych:

3-47%

3-47%

(wiele badań retrospektywnych)

(wiele badań retrospektywnych)



ostatnie dekada, badania prospektywne:

ostatnie dekada, badania prospektywne:

8-14%

8-14%



badania własne:

badania własne:

11.5%

11.5%

Częstość majaczenia (%) po zabiegach

Częstość majaczenia (%) po zabiegach

chirurgicznych różnego typu oraz majaczenia po

chirurgicznych różnego typu oraz majaczenia po

zabiegach kardiochirurgicznych wg różnych

zabiegach kardiochirurgicznych wg różnych

źródeł

źródeł

1. Kw

-

częstość majaczenia po zabiegach chirurgicznych różnego typu wg

Bitondo i wsp (1995) 2. Kw - częstość majaczenia po zabiegach

kardiochirurgicznych wg Smith & Dimsdale (1989)

3. Kw - częstość majaczenia po zabiegach kardiochirurgicznych w ostatnim

dziesięcioleciu

4. Kw - częstość majaczenia po zabiegach kardiochirurgicznych wg Kaźmierski i

wsp. (2006)

Przyczyny majaczenia po zabiegach

Przyczyny majaczenia po zabiegach

kardiochirurgicznyc

kardiochirurgicznyc

h

h

Z

Z

aburzenie wieloprzyczynowe

aburzenie wieloprzyczynowe

I.

I.

czynniki przedoperacyjne

czynniki przedoperacyjne

podeszły wiek pacjentów

podeszły wiek pacjentów

współistniejące schorzenia somatyczne

współistniejące schorzenia somatyczne

zły stan ogólny pacjentów

zły stan ogólny pacjentów

przedoperacyjne zaburzenia psychiczne:

przedoperacyjne zaburzenia psychiczne:

zaburzenia poznawcze?; epizod

zaburzenia poznawcze?; epizod

depresji?; nadużywanie i uzależnienie od

depresji?; nadużywanie i uzależnienie od

alkoholu?

alkoholu?

Przyczyny majaczenia po zabiegach

Przyczyny majaczenia po zabiegach

kardiochirurgicznych

kardiochirurgicznych

– c.d.

– c.d.

II.

II.

Czynniki okołooperacyjne

Czynniki okołooperacyjne

rodzaj zabiegu

rodzaj zabiegu

przedłużony czas trwania zabiegu

przedłużony czas trwania zabiegu

dłuższy czas trwania CPB

dłuższy czas trwania CPB

masywn

masywn

e

e

przetocze

przetocze

nia

nia

preparatów krwi

preparatów krwi

okołooperacyjne nieprawidłowości w

okołooperacyjne nieprawidłowości w

obrębie neurotransmiterów (obniżony

obrębie neurotransmiterów (obniżony

poziom serotoniny

poziom serotoniny

w OUN)

w OUN)

Wpływ zaburzeń świadomości na

Wpływ zaburzeń świadomości na

okres pooperacyjny i rokowanie

okres pooperacyjny i rokowanie

nawet pięciokrotny wzrost śmiertelności

nawet pięciokrotny wzrost śmiertelności

większe ryzyko niewydolności

większe ryzyko niewydolności

oddechowej i reintubacji

oddechowej i reintubacji

niestabilność mostka, konieczność rewizji

niestabilność mostka, konieczność rewizji

rany pooperacyjnej

rany pooperacyjnej

przedłużony pobyt w oddziale

przedłużony pobyt w oddziale

intensywnej opieki medycznej

intensywnej opieki medycznej

przedłużony całkowity czas hospitalizacji

przedłużony całkowity czas hospitalizacji

Postępowanie

Postępowanie

wyeliminowanie potencjalnych przyczyn

wyeliminowanie potencjalnych przyczyn

odpowiednie środowisko zewnętrzne

odpowiednie środowisko zewnętrzne

Haloperidol 1 – 10 mg p.o. lub i.m. -

Haloperidol 1 – 10 mg p.o. lub i.m. -

istnieje ryzyko komorowych zaburzeń

istnieje ryzyko komorowych zaburzeń

rytmu (torsade de pointes)

rytmu (torsade de pointes)

Risperidon, olanzapina, kwetiapina –

Risperidon, olanzapina, kwetiapina –

podobna skuteczność, mniejsza sedacja i

podobna skuteczność, mniejsza sedacja i

objawy pozapiramidowe, brak formy

objawy pozapiramidowe, brak formy

pozajelitowej

pozajelitowej

metoda eksperymentalna: ondansetron i.v.

metoda eksperymentalna: ondansetron i.v.

– antagonista receptora 5HT3

– antagonista receptora 5HT3

Hipotezy pracy badawczej

Hipotezy pracy badawczej



Częstość pooperacyjnego majaczenia w badanej

Częstość pooperacyjnego majaczenia w badanej

grupie pacjentów poddanych operacji

grupie pacjentów poddanych operacji

kardiochirurgicznej jest porównywalna z

kardiochirurgicznej jest porównywalna z

częstością majaczenia przytaczaną w

częstością majaczenia przytaczaną w

piśmiennictwie

piśmiennictwie



Do niezależnych czynników ryzyka majaczenia

Do niezależnych czynników ryzyka majaczenia

obserwowanego po zabiegach

obserwowanego po zabiegach

kardiochirurgicznych zaliczamy podeszły wiek

kardiochirurgicznych zaliczamy podeszły wiek

pacjentów, przedoperacyjne zaburzenia

pacjentów, przedoperacyjne zaburzenia

poznawcze oraz współistniejące obciążenia

poznawcze oraz współistniejące obciążenia

somatyczne

somatyczne

Cele badania

Cele badania

1.

1.

Oszacowanie częstości i nasilenia

Oszacowanie częstości i nasilenia

majaczenia występującego u

majaczenia występującego u

pacjentów, którzy zostali poddani

pacjentów, którzy zostali poddani

operacji kardiochirurgicznej

operacji kardiochirurgicznej

2.

2.

Zbadanie niezależnych czynników

Zbadanie niezależnych czynników

ryzyka dla pooperacyjnego majaczenia

ryzyka dla pooperacyjnego majaczenia

Cele badania

Cele badania

1

1

. Czynniki przedoperacyjne:

. Czynniki przedoperacyjne:

a. wiek

a. wiek

≥ 65 lat

≥ 65 lat

b. współistniejące zaburzenia psychiczne:

b. współistniejące zaburzenia psychiczne:

zaburzenia poznawcze, epizod dużej

zaburzenia poznawcze, epizod dużej

depresji, uzależnienie od alkoholu, inne

depresji, uzależnienie od alkoholu, inne

c. współistniejące schorzenia somatyczne:

c. współistniejące schorzenia somatyczne:

migotanie przedsionków

migotanie przedsionków

, AO, przebyty udar

, AO, przebyty udar

mózgu, frakcja wyrzutowa serca<30%,

mózgu, frakcja wyrzutowa serca<30%,

niewydolność krążenia

niewydolność krążenia

>

>

II wg NYHA,

II wg NYHA,

HA,

HA,

DM, stężenie mocznika

DM, stężenie mocznika

>

>

50 mg/dl

50 mg/dl

II. Czynniki ryzyka c.d.

II. Czynniki ryzyka c.d.

2

2

. Czynniki okołooperacyjne

. Czynniki okołooperacyjne

:

:

a. rodzaj zabiegu (zabiegi zastawkowe),

a. rodzaj zabiegu (zabiegi zastawkowe),

czas trwania zabiegu

czas trwania zabiegu

≥ 3h

≥ 3h

b. czas zakleszczenia aorty

b. czas zakleszczenia aorty

≥ 1h

≥ 1h

, czas CPB

, czas CPB

≥

≥

2h,

2h,

śródoperacyjna hipotonia i zawał mięśnia

śródoperacyjna hipotonia i zawał mięśnia

sercowego, nieprawidłowe wartości badań

sercowego, nieprawidłowe wartości badań

laboratoryjnych, rodzaj znieczulenia

laboratoryjnych, rodzaj znieczulenia

3.

3.

Czynniki pooperacyjne

Czynniki pooperacyjne

przedłużony czas intubacji , przedłużony czas

przedłużony czas intubacji , przedłużony czas

pobytu w OIT , zaburzenia neurologiczne,

pobytu w OIT , zaburzenia neurologiczne,

zaburzenia rytmu serca, przetoczenia

zaburzenia rytmu serca, przetoczenia

preparatów krwi i plazmy

preparatów krwi i plazmy

≥ 1000 ml

≥ 1000 ml

Grupa badana

Grupa badana

Około 600 pacjentów

Około 600 pacjentów

zakwalifikowanych do

zakwalifikowanych do

zabiegu kardiochirurgicznego w

zabiegu kardiochirurgicznego w

Klinice

Klinice

Kardiochirurgii UM w Łodzi

Kardiochirurgii UM w Łodzi

Metody badawcze

Metody badawcze

I.

I.

Ocena przedoperacyjnych czynników

Ocena przedoperacyjnych czynników

ryzyka

ryzyka

1.

1.

ocena stanu psychicznego

ocena stanu psychicznego

a. funkcji poznawczych za pomocą

a. funkcji poznawczych za pomocą

Mini Mental

Mini Mental

State Examination

State Examination

;

;

b. ocena występowania zaburzeń psychicznych z

b. ocena występowania zaburzeń psychicznych z

wykorzystaniem kwestionariusza MINI

wykorzystaniem kwestionariusza MINI

oraz badania psychiatrycznego

oraz badania psychiatrycznego

Metody badawcze c.d.

Metody badawcze c.d.

2.

2.

obecność współistniejących schorzeń

obecność współistniejących schorzeń

somatycznych (dane z wywiadu,

somatycznych (dane z wywiadu,

badania dodatkowe)

badania dodatkowe)

II.

II.

ocena okołooperacyjnych czynników

ocena okołooperacyjnych czynników

ryzyka: karta monitorowania

ryzyka: karta monitorowania

zabiegu, karta pobytu w oddziale

zabiegu, karta pobytu w oddziale

intensywnej opieki medycznej

intensywnej opieki medycznej

Metody badawcze c.d.

Metody badawcze c.d.

4.

4.

a. ocena częstości majaczenia przy

a. ocena częstości majaczenia przy

użyciu kryteriów diagnostycznych DSM-

użyciu kryteriów diagnostycznych DSM-

IV, ICD-10

IV, ICD-10

b. ocena częstości i nasilenia

b. ocena częstości i nasilenia

majaczenia przy wykorzystaniu

majaczenia przy wykorzystaniu

Memorial Delirium Assessment Scale

Memorial Delirium Assessment Scale

(MDAS) i

(MDAS) i

Delirium Index

Delirium Index

(DI) (w okresie

(DI) (w okresie

od 2 do 6 doby po zabiegu)

od 2 do 6 doby po zabiegu)

Ograniczenia badania

Ograniczenia badania

1.

1.

zaburzenia poznawcze oceniane prostym

zaburzenia poznawcze oceniane prostym

narzędziem diagnostycznym (MMSE)

narzędziem diagnostycznym (MMSE)

2.

2.

niektóre z zaburzeń somatycznych

niektóre z zaburzeń somatycznych

stwierdzane tylko na podstawie wywiadu

stwierdzane tylko na podstawie wywiadu

3.

3.

trudności diagnostyczne po zabiegu (zły

trudności diagnostyczne po zabiegu (zły

stan ogólny pacjentów; wyczerpanie; ból;

stan ogólny pacjentów; wyczerpanie; ból;

zaburzenia snu i napędu

zaburzenia snu i napędu

psychoruchowego)

psychoruchowego)

Korzyści badania

Korzyści badania

1.

1.

Zbadanie niezależnych czynników ryzyka

Zbadanie niezależnych czynników ryzyka

majaczenia obserwowanego po zabiegach

majaczenia obserwowanego po zabiegach

kardiochirurgicznych (możliwość oceny ryzyka i

kardiochirurgicznych (możliwość oceny ryzyka i

prewencji pooperacyjnego majaczenia w

prewencji pooperacyjnego majaczenia w

przyszłości)

przyszłości)

2.

2.

Ocena przydatności systemów diagnostycznych

Ocena przydatności systemów diagnostycznych

DSM-IV i ICD-10 oraz skal MDAS i DI w

DSM-IV i ICD-10 oraz skal MDAS i DI w

diagnozowaniu występowania i nasilenia

diagnozowaniu występowania i nasilenia

pooperacyjnego majaczenia

pooperacyjnego majaczenia

Wstępne wyniki badań

Wstępne wyniki badań

Częstość majaczenia wg

Częstość majaczenia wg

DSM-IV: 11.5 %

DSM-IV: 11.5 %

ICD-10: 9.2 %

ICD-10: 9.2 %

MDAS: 6.5 % przy punkcie odcięcia 13

MDAS: 6.5 % przy punkcie odcięcia 13



Przedoperacyjne predyktory majaczenia -

Przedoperacyjne predyktory majaczenia -

tabela

tabela

Predyktory majaczenia po zabiegach

Predyktory majaczenia po zabiegach

kardiochirurgicznych po zastosowaniu regresji

kardiochirurgicznych po zastosowaniu regresji

logistycznej

logistycznej

Predictor

Predictor

Coefficient

Coefficient

Odds ratio

Odds ratio

(95% CI)

(95% CI)

P

P

value

value

Constant

Constant

−

−

4.48

4.48

MMSE ≤24

MMSE ≤24

2.32

2.32

10.2 (3.7–

10.2 (3.7–

28.6)

28.6)

<.0001

<.0001

Atrial fibrillation

Atrial fibrillation

1.98

1.98

7.2 (2.3–

7.2 (2.3–

22.7)

22.7)

.0007

.0007

Peripheral vascular

Peripheral vascular

disease

disease

1.86

1.86

6.4 (1.9–

6.4 (1.9–

21.6)

21.6)

.0027

.0027

Major depression

Major depression

1.84

1.84

6.3 (1.4–

6.3 (1.4–

29.7)

29.7)

.0201

.0201

History of

History of

cerebrovascular

cerebrovascular

disease

disease

1.55

1.55

4.7 (0.9–

4.7 (0.9–

23.2)

23.2)

.0583

.0583

Age ≥65 years

Age ≥65 years

1.38

1.38

4.0 (1.5–

4.0 (1.5–

10.4)

10.4)

.0046

.0046