Depresja poporodowa

Depresja poporodowa

Andrzej Czernikiewicz

Andrzej Czernikiewicz

Klinika Psychiatrii AMB

Klinika Psychiatrii AMB

Paradoks ?

Paradoks ?



Czasami szczęście dla większości jest

Czasami szczęście dla większości jest

przyczyną smutku dla mniejszości

przyczyną smutku dla mniejszości

Zaburzenia depresyjne w

Zaburzenia depresyjne w

życiu kobiet

życiu kobiet

POKWITANIE

OKRES ROZRODCZY

KLIMAKTERIUM

PMDD

DEPRESJA
W CIĄŻY

PPD
PPP

DEPRESJA-
BEZPŁODNOŚĆ

DEPRESJA PO
PORONIENIU

DEPRESJA PRZED- I
POMENOPAUZALNA

PRZYGNĘBIENIE
POPORODOWE

DEPRESJA
POPORODOWA

PPP

50%

1:8

1:2000

Przygnębienie poporodowe

Przygnębienie poporodowe

(„maternity blues”)

(„maternity blues”)

3-4

7-8

10-12

poród

dni

objawy

Objawy przygnębienia

Objawy przygnębienia

poporodowego

poporodowego



Zaburzenia snu

Zaburzenia snu



Płaczliwość

Płaczliwość



Niepokój

Niepokój



Drażliwość

Drażliwość



Okresy poprawy!

Okresy poprawy!

Przygnębienie poporodowe

Przygnębienie poporodowe

(„maternity blues”) vs. DPP

(„maternity blues”) vs. DPP

3-4

7-8

10-12

poród

dni

objawy

DPP

1. DSM-IV-TR; 2. Kennnedy i in. 2004

1. DSM-IV-TR; 2. Kennnedy i in. 2004

Definiowanie „depresji

Definiowanie „depresji

poporodowej”

poporodowej”



Stwierdzenie epizodu „dużej

Stwierdzenie epizodu „dużej

depresji”

depresji”

1

1



Początek w ciagu pierwszych 4

Początek w ciagu pierwszych 4

tygodni po porodzie

tygodni po porodzie

1

1



Możliwy początek w ciągu pierwszych

Możliwy początek w ciągu pierwszych

3 miesięcy po porodzie

3 miesięcy po porodzie

2

2

1.Asten i in. 2004; 2.Yonkers i in. 2001; 3.

1.Asten i in. 2004; 2.Yonkers i in. 2001; 3.

Marks i in. 1992; 4. Ballard i Davies 1996;

Marks i in. 1992; 4. Ballard i Davies 1996;

5. Murray i Cooper 2003

5. Murray i Cooper 2003

Rozmiar zjawiska i jego skutki

Rozmiar zjawiska i jego skutki



Depresja poporodowa (DPP) dotyka 10-

Depresja poporodowa (DPP) dotyka 10-

15% pierwiastek

15% pierwiastek

1

1



Ryzyko wystąpienia DPP w postaci epizodu

Ryzyko wystąpienia DPP w postaci epizodu

depresyjnego -6.5-8.5% w pomiarze w 4

depresyjnego -6.5-8.5% w pomiarze w 4

tygodniu po porodzie (n=802)

tygodniu po porodzie (n=802)

2

2



Jej bezpośrednie i pośrednie skutki to:

Jej bezpośrednie i pośrednie skutki to:



Trwanie zaburzeń psychicznych u matek i ich

Trwanie zaburzeń psychicznych u matek i ich

gorsze funkcjonowanie

gorsze funkcjonowanie

3

3



Gorsze „macierzyństwo” i gorsze relacje z

Gorsze „macierzyństwo” i gorsze relacje z

partnerem

partnerem

4

4



Zaburzenia w rozwoju psychicznego (i

Zaburzenia w rozwoju psychicznego (i

fizycznego) dziecka

fizycznego) dziecka

5

5

Gorman i in. 2004

Gorman i in. 2004

A może większość przypadków

A może większość przypadków

DPP to

DPP to

depresja przedporodowa

depresja przedporodowa

Czym jest DPP w rozumieniu osi I

Czym jest DPP w rozumieniu osi I

DSM-IV (+)

DSM-IV (+)

Duża depresja

Mała depresja

GAD

PTSD

Depresja związana

objawami somatycznymi

Pseudodepresja

Gorman i in. 2004

Gorman i in. 2004

RR dla objawów depresyjnych

RR dla objawów depresyjnych

Gorman i in. 2004

Gorman i in. 2004

RR dla dużej i małej depresji

RR dla dużej i małej depresji

Gorman i in. 2004

Gorman i in. 2004

RR dla dużej depresji

RR dla dużej depresji

Rola czynników hormonalnych w

Rola czynników hormonalnych w

DPP

DPP

T3

progesteron

estrogeny

Kennedy i in. 2004

Kennedy i in. 2004

Czynniki ryzyka wystąpienia

Czynniki ryzyka wystąpienia

DPP

DPP



Epizod DPP po wcześniejszym porodzie

Epizod DPP po wcześniejszym porodzie



Pozytywny wywiad w odniesieniu do

Pozytywny wywiad w odniesieniu do

zaburzeń afektywnych

zaburzeń afektywnych



Objawy depresyjne w obecnej ciąży

Objawy depresyjne w obecnej ciąży



Rodzinne obciążenie depresją

Rodzinne obciążenie depresją



Brak wsparcia rodzinnego

Brak wsparcia rodzinnego



Przewlekłe stresory psychosocjalne

Przewlekłe stresory psychosocjalne



Niski status ekonomiczny

Niski status ekonomiczny



Wysoki poziom EE u partnera

Wysoki poziom EE u partnera

Moine i in. 2001

Moine i in. 2001

Rosnące ryzyko DPP

Rosnące ryzyko DPP



Nigdy wcześniej nie wystąpił epizod

Nigdy wcześniej nie wystąpił epizod

depresji - 5% lub mniej

depresji - 5% lub mniej



„

„

przygnębienie poporodowe” – 20%

przygnębienie poporodowe” – 20%



Depresja przed ciążą – 10-25%

Depresja przed ciążą – 10-25%



Depresja przed porodem – 50%

Depresja przed porodem – 50%



BD w wywiadzie – ponad 50%

BD w wywiadzie – ponad 50%

1.Keller i in. 1986; 2. Cutrona 1984

1.Keller i in. 1986; 2. Cutrona 1984

Ponad połowa przypadków DPP

Ponad połowa przypadków DPP

nie jest diagnozowana i leczona

nie jest diagnozowana i leczona

1

1



Czynniki wskazujące na konieczność

Czynniki wskazujące na konieczność

diagnozy w kierunku DPP

diagnozy w kierunku DPP

2

2



Depresja w anamnezie

Depresja w anamnezie



Depresja w przebiegu ciąży

Depresja w przebiegu ciąży



Komplikacje porodowe

Komplikacje porodowe



Urazy psychiczne

Urazy psychiczne



Niski dochód

Niski dochód



Niższe wykształcenie

Niższe wykształcenie



Karmienie sztuczne

Karmienie sztuczne

Patel i in. 2002

Patel i in. 2002

Inna kultura, inne czynniki

Inna kultura, inne czynniki

ryzyka

ryzyka

Patel i in. 2002

Patel i in. 2002

Płeć dziecka jako czynnik ryzyka

Płeć dziecka jako czynnik ryzyka

DPP

DPP

Yonkers i in. 2001

Yonkers i in. 2001

Dochody jako czynnik ryzyka

Dochody jako czynnik ryzyka

DPP

DPP

Cox i in. 1987

Cox i in. 1987

EPDS

EPDS

1.

1.

Niezdolność do

Niezdolność do

śmiechu i radości

śmiechu i radości

2.

2.

Niezdolność do

Niezdolność do

przeżywania

przeżywania

przyjemności

przyjemności

3.

3.

Niepotrzebne

Niepotrzebne

obwinianie się

obwinianie się

4.

4.

Lęk i martwienie

Lęk i martwienie

się

się

5.

5.

Ataki paniki lub

Ataki paniki lub

przerażenia

przerażenia

6.

6.

Niezdolność do

Niezdolność do

radzenia sobie

radzenia sobie

7.

7.

Zaburzenia snu

Zaburzenia snu

8.

8.

Smutek

Smutek

9.

9.

Płaczliwość

Płaczliwość

10.

10.

Ryzyko

Ryzyko

aktywności

aktywności

autoagresywnej

autoagresywnej

zespół depresyjny

zespół depresyjny

w klasyfikacjach

w klasyfikacjach

międzynarodowa (ICD-10)

amerykańska (DSM-IV)



depresja

depresja



anhedonia

anhedonia



anergia

anergia



negatywna

negatywna

samoocena lub

samoocena lub

poczucie winy

poczucie winy



samobójstwo

samobójstwo



intelekt

intelekt



aktywność

aktywność



sen

sen



apetyt i masa

apetyt i masa



depresja

depresja



anhedonia

anhedonia



anergia

anergia



negatywna

negatywna

samoocena

samoocena



poczucie winy

poczucie winy



samobójstwo

samobójstwo



intelekt

intelekt



aktywność

aktywność



sen

sen



apetyt i masa

apetyt i masa

EPDS

EPDS

1.

1.

Niezdolność do

Niezdolność do

śmiechu i radości

śmiechu i radości

2.

2.

Niezdolność do

Niezdolność do

przeżywania

przeżywania

przyjemności

przyjemności

3.

3.

Niepotrzebne

Niepotrzebne

obwinianie się

obwinianie się

4.

4.

Lęk i martwienie się

Lęk i martwienie się

5.

5.

Ataki paniki lub

Ataki paniki lub

przerażenia

przerażenia

6.

6.

Niezdolność do

Niezdolność do

radzenia sobie

radzenia sobie

7.

7.

Zaburzenia snu

Zaburzenia snu

8.

8.

Smutek

Smutek

9.

9.

Płaczliwość

Płaczliwość

10.

10.

Ryzyko

Ryzyko

aktywności

aktywności

autoagresywnej

autoagresywnej

Yonkers i in. 2001

Yonkers i in. 2001

Psychometria DPP

Psychometria DPP



11+ (13+) EPDS

11+ (13+) EPDS



> 18 IDS

> 18 IDS

Historia obecnych

Historia obecnych

dolegliwości

dolegliwości



Pani A. ma 35 lat i została skierowana do psychiatry z

Pani A. ma 35 lat i została skierowana do psychiatry z

powodu objawów depresyjnych, które wystąpiły w 9

powodu objawów depresyjnych, które wystąpiły w 9

tygodni po urodzeniu jej trzeciego dziecka. Nigdy

tygodni po urodzeniu jej trzeciego dziecka. Nigdy

wcześniej nie zgłaszała się do psychiatry, zaprzecza

wcześniej nie zgłaszała się do psychiatry, zaprzecza

również jakimkolwiek wcześniejszym objawom zaburzeń

również jakimkolwiek wcześniejszym objawom zaburzeń

psychicznych.

psychicznych.



W czasie pierwszego trymestru tej ciąży zmarł jej

W czasie pierwszego trymestru tej ciąży zmarł jej

dziadek. W tym samym czasie wystąpiła u niej skórna

dziadek. W tym samym czasie wystąpiła u niej skórna

alergiczna reakcja na kiwi, owoc, który wcześniej bardzo

alergiczna reakcja na kiwi, owoc, który wcześniej bardzo

lubiła. Po tych dwu wydarzeniach była przygnębiona i

lubiła. Po tych dwu wydarzeniach była przygnębiona i

wiele rozmyślała o dalszym przebiegu ciąży. Od czasu do

wiele rozmyślała o dalszym przebiegu ciąży. Od czasu do

czasu zastanawiała się nad tym jak długo będzie żyła, i o

czasu zastanawiała się nad tym jak długo będzie żyła, i o

tym kto zaopiekuje się jej dziećmi, jeśli by umarła w

tym kto zaopiekuje się jej dziećmi, jeśli by umarła w

czasie porodu. Z powodu uczulenia zaczęła unikać

czasie porodu. Z powodu uczulenia zaczęła unikać

jedzenia innych owoców bojąc się, że może być również

jedzenia innych owoców bojąc się, że może być również

uczulona na nie. Przez resztę ciąży była, jak to sama

uczulona na nie. Przez resztę ciąży była, jak to sama

określiła, w „podłym nastroju”.

określiła, w „podłym nastroju”.

Historia obecnych dolegliwości –

Historia obecnych dolegliwości –

c.d.

c.d.



Po urodzeniu zdrowego dziecka nasiliły się obawy o

Po urodzeniu zdrowego dziecka nasiliły się obawy o

los dzieci i własny. Była ciągle smutna i napięta,

los dzieci i własny. Była ciągle smutna i napięta,

łatwo wybuchała płaczem. Czuła się winna temu, że z

łatwo wybuchała płaczem. Czuła się winna temu, że z

powodu depresji nie jest w stanie opiekować się

powodu depresji nie jest w stanie opiekować się

córką, a nawet cieszyć się nią. Pomimo, tego, że

córką, a nawet cieszyć się nią. Pomimo, tego, że

dziecko było wyjątkowo spokojna, pani A. budziła się

dziecko było wyjątkowo spokojna, pani A. budziła się

w nocy wielokrotnie, nasłuchując czy córka oddycha.

w nocy wielokrotnie, nasłuchując czy córka oddycha.

Rano długo nie wstawała z łóżka, potem przez cały

Rano długo nie wstawała z łóżka, potem przez cały

dzień była zmęczona. Jadła niechętnie, waga

dzień była zmęczona. Jadła niechętnie, waga

wskazała, że waży o 5 kg mniej niż przed ciążą.

wskazała, że waży o 5 kg mniej niż przed ciążą.

Zastanawiała się, jak mąż poradzi sobie z dziećmi po

Zastanawiała się, jak mąż poradzi sobie z dziećmi po

jej śmierci. Jednocześnie przyznała się po kolejnej

jej śmierci. Jednocześnie przyznała się po kolejnej

bezsennej nocy, że „wolałaby zasnąć i już się nigdy

bezsennej nocy, że „wolałaby zasnąć i już się nigdy

nie obudzić”. Żądała od męża aby poszedł na urlop i

nie obudzić”. Żądała od męża aby poszedł na urlop i

pomógł jej przy dziecku, bo bała się zostawać z nim

pomógł jej przy dziecku, bo bała się zostawać z nim

sama.

sama.

Wywiad

Wywiad



W okresie studiów miała okres ciągłego

W okresie studiów miała okres ciągłego

sprawdzania różnych rzeczy. Zawsze była osobą

sprawdzania różnych rzeczy. Zawsze była osobą

bardzo perfekcyjną i dokładną.

bardzo perfekcyjną i dokładną.



W rodzinie nie było przypadków zaburzeń

W rodzinie nie było przypadków zaburzeń

psychicznych.

psychicznych.



Pani A. nigdy poważniej nie chorowała

Pani A. nigdy poważniej nie chorowała

somatycznie.

somatycznie.



Pani A. uważa się za osobę szczęśliwą do tej pory

Pani A. uważa się za osobę szczęśliwą do tej pory

w małżeństwie. Mieszka z mężem i trójką dzieci.

w małżeństwie. Mieszka z mężem i trójką dzieci.

Niedaleko mieszka jej matka, która stara się jej

Niedaleko mieszka jej matka, która stara się jej

pomagać przy dziecku. Skończyła studia

pomagać przy dziecku. Skończyła studia

politechniczne, ale nie pracuje od czasu urodzenia

politechniczne, ale nie pracuje od czasu urodzenia

drugiego dziecka.

drugiego dziecka.

Stan psychiczny

Stan psychiczny



Pani A. jest atrakcyjną, szczupłą i zdrowo

Pani A. jest atrakcyjną, szczupłą i zdrowo

wyglądającą osobą. W czasie rozmowy jest

wyglądającą osobą. W czasie rozmowy jest

nią zainteresowana. Jest w pełni

nią zainteresowana. Jest w pełni

zorientowana, tempo jej wypowiedzi jest

zorientowana, tempo jej wypowiedzi jest

normalne. W czasie całej rozmowy jest

normalne. W czasie całej rozmowy jest

smutna, łatwo wybucha płaczem, szczególnie

smutna, łatwo wybucha płaczem, szczególnie

wtedy gdy mówi o tym, że „nie ma w sobie

wtedy gdy mówi o tym, że „nie ma w sobie

tych uczuć, które towarzyszyły narodzinom

tych uczuć, które towarzyszyły narodzinom

poprzedniej dwójki dzieci. Obawia się, że jest

poprzedniej dwójki dzieci. Obawia się, że jest

poważnie chora somatycznie – dowodem na

poważnie chora somatycznie – dowodem na

to ma być szybki spadek wagi. Zaprzecza

to ma być szybki spadek wagi. Zaprzecza

halucynacjom i planom suicydialnym.

halucynacjom i planom suicydialnym.

Kennedy i in. 2004

Kennedy i in. 2004

Psychoterapia w DPP

Psychoterapia w DPP



Potrzeba prowadzenia poradnictwa i

Potrzeba prowadzenia poradnictwa i

psychoedukacji u kobiet z wysokim

psychoedukacji u kobiet z wysokim

ryzykiem DPP przed porodem.

ryzykiem DPP przed porodem.



CBT (6 sesji) równie efektywna jak

CBT (6 sesji) równie efektywna jak

fluoksetyna.

fluoksetyna.



IPT efektywna w sytuacji wpływu na

IPT efektywna w sytuacji wpływu na

funkcjonowanie małżeństwa.

funkcjonowanie małżeństwa.



Psychoedukacja nie tylko matek, ale i

Psychoedukacja nie tylko matek, ale i

ojców.

ojców.

Kennedy i in. 2004

Kennedy i in. 2004

Farmakoterapia DPP

Farmakoterapia DPP



Fluoksetyna, sertralina i wenlafaksyna

Fluoksetyna, sertralina i wenlafaksyna

skuteczniejsze od placebo w terapii DPP.

skuteczniejsze od placebo w terapii DPP.



Włączenie terapii LAD w 24 godziny po

Włączenie terapii LAD w 24 godziny po

porodzie – 6.7% DPP; placebo – 62% DPP.

porodzie – 6.7% DPP; placebo – 62% DPP.



Nortryptylina nieskuteczna w terapii DPP.

Nortryptylina nieskuteczna w terapii DPP.



Estrogeny > placebo w zapobieganiu DPP.

Estrogeny > placebo w zapobieganiu DPP.



Progesteron – 7% DPP, placebo – 67% DPP.

Progesteron – 7% DPP, placebo – 67% DPP.



Skuteczność węglanu litu (włączonego w

Skuteczność węglanu litu (włączonego w

48 godzin po porodzie) w zapobieganiu

48 godzin po porodzie) w zapobieganiu

DPP u kobiet z BD.

DPP u kobiet z BD.

Kennedy i in. 2004

Kennedy i in. 2004

Standard terapii DPP

Standard terapii DPP



Kobiety z wysokim ryzykiem

Kobiety z wysokim ryzykiem

wystąpienia DPP powinny być

wystąpienia DPP powinny być

monitorowane w okresie

monitorowane w okresie

okołoporodowym.

okołoporodowym.



U kobiet z przebytym DPP należy

U kobiet z przebytym DPP należy

włączyć LAD po porodzie.

włączyć LAD po porodzie.

Kennedy i in. 2004

Kennedy i in. 2004

Terapia … rzutu

Terapia … rzutu

Terapia

Terapia

Poziom

Poziom

rekomendacji

rekomendacji

I

I

FLUOKSETYNA

FLUOKSETYNA

IPT

IPT

2

2

2

2

II

II

CBT

CBT

PSYCHOEDUKACJA

PSYCHOEDUKACJA

2

2

3

3

III

III

ESTROGEN

ESTROGEN

PROGESTERON

PROGESTERON

2

2

3

3

Bazire 2004

Bazire 2004

Karmienie piersią, a leki

Karmienie piersią, a leki

psychotropowe

psychotropowe

grupa

grupa

Niskie

Niskie

ryzyko

ryzyko

Średnie

Średnie

ryzyko

ryzyko

Wysokie

Wysokie

ryzyko

ryzyko

Leki

Leki

antypsychotyczne

antypsychotyczne

Flupentixol

Flupentixol

Haloperidol

Haloperidol

Fenotiazyny

Fenotiazyny

sulpiryd

sulpiryd

Klozapina

Klozapina

Risperidon

Risperidon

Leki antydepresyjne

Leki antydepresyjne

Tianeptyna

Tianeptyna

Mianseryna

Mianseryna

Moklobemid

Moklobemid

TLPD

TLPD

Sertralina

Sertralina

SSRI *

SSRI *

Mirtazapina

Mirtazapina

Doxepina

Doxepina

Maprotylina

Maprotylina

Wenlafaxyna

Wenlafaxyna

Leki anksjolityczne

Leki anksjolityczne

BDA LD

BDA LD

Beta-blokery

Beta-blokery

BDA

BDA

Klometiazol

Klometiazol

Buspiron

Buspiron

Światowe „priorytety” w rocznych wydatkach (dane z Banku Światowego za rok 1999)

Światowe „priorytety” w rocznych wydatkach (dane z Banku Światowego za rok 1999)

Potrzeby świata

Miliardy
$

„Priorytety”

Miliardy
$

Podstawowa edukacja dla
wszystkich

6

Kosmetyki w USA

8

Woda i kanalizacja dla
wszystkich

9

Lody w Europie

11

Opieka ginekologiczna i
położnicza (podstawowa) dla
wszystkich kobiet

12

Perfumy w Europie i USA

12

Podstawowa opieka zdrowotna
i podstawowe wyżywienia w
krajach rozwijających się

13

Jedzenie dla psów i kotów w
USA i Europie

17

Razem

40

Razem

48

Dobra wiadomość z Polski

Dobra wiadomość z Polski



Jedna z bohaterek telenoweli „M jak

Jedna z bohaterek telenoweli „M jak

miłość” przebyła depresję

miłość” przebyła depresję

poporodową …

poporodową …



I wyszła z niej …

I wyszła z niej …



Ale …

Ale …



Chyba wchodzi w manię

Chyba wchodzi w manię