Postępowanie lecznicze
Postępowanie lecznicze
w
w
ostrym zapaleniu
ostrym zapaleniu
trzustki
trzustki
Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej,
Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej,
Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej
Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
prof. dr hab.n.med. Marian Brocki
Ostre zapalenie trzustki (OZT) powstaje na skutek
uszkodzenia komórki zewnątrzwydzielniczej trzustki i
wydostania się enzymów proteolitycznych syntetyzowanych w
tym narządzie poza łoże przewodów wyprowadzających do
Ostre zapalenie trzustki (OZT) jest ostrym procesem
zapalnym samego gruczołu z zajęciem w większym lub
mniejszym stopniu sąsiadujących tkanek lub/i odległych
narządów.
Choroba dotyczy najczęściej mężczyzn w średnim wieku a
wśród czynników etiologicznych dominuje kamica dróg
żółciowych oraz alkoholizm.
Niezależnie od etiologii choroba ma różny przebieg
kliniczny
oraz nasilenie zmian morfologicznych, których obraz może się
wahać od obrzęku miąższu trzustki do jej martwicy.
Wprowadzenie
Czynniki etiologiczne OZT
Czynniki etiologiczne OZT
Nadużywanie alkoholu –
Nadużywanie alkoholu –
53,2%
53,2%
Kamica żółciowa –
Kamica żółciowa –
33,1%
33,1%
Zaburzenia gospodarki lipidowej –
Zaburzenia gospodarki lipidowej –
3,2%
3,2%
ECPW –
ECPW –
2,2%
2,2%
Uraz –
Uraz –
0,7%
0,7%
Nieznana –
Nieznana –
7,6%
7,6%
Zmiany patologiczne
obserwowane w przebiegu OZT:
- proteoliza tkanek
- martwica naczyń
- martwica tkanki tłuszczowej
- reakcja zapalna
OZT u niemal 85% chorych przybiera postać obrzękową, o łagodnym
przebiegu, w której zwykle skuteczne jest leczenie zachowawcze.
Pozostałe 5-15% przypadków OZT charakteryzuje bardzo ciężki przebieg,
ze zmianami morfologicznymi w postaci martwicy miąższu trzustki i/lub tkanek
okołotrzustkowych oraz zbiornikami płynowymi ostrej fazy. Postać ta jest obciążona
około 40- 60% śmiertelnością
.
/K.L.Mayer et al..Acute pancreatis. Current surgical therapy. 6th ed.1998:487-493/
Ogólna śmiertelność w OZT od wielu lat utrzymuje się na
stałym poziomie
ok. 10 - 15% . Niemal 60% zgonów ma miejsce w pierwszych 6
dniach choroby
a ich główną przyczynę stanowi zespół acute lung injury / ALI /
lub rozwijająca
się niewydolność wielonarządowa.
/ Beger H.G., Buchler M.Acute pancreatis, Berlin,
Springer-Verlag,1987/
Aspekty ogólnoustrojowe
ostrego zapalenia trzustki:
- wstrząs hypowolemiczny i septyczny:
początkowo na skutek
wylewów krwi, przesięku
do jamy otrzewnej, zwiększonego wydzielania bradykininy i
prostaglandyn
rozszerzających sieć naczyń krwionośnych rozwija się wstrząs
hypowolemiczny.
W związku z upośledzeniem krążenia trzewnego i i uszkodzenia
bariery jelitowej
dochodzi w następstwie do endotoksemi, wstrząsu septycznego i
posocznicy.
- uogólnione wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC):
jego
przyczyną jest uwolnienie
tkankowych czynników tromboplastycznych z ognisk martwicy do
krążenia,
w konsekwencji masywna martwica śródbłonka naczyń ,
wytwarzanie
mikrozakrzepów, dalej rozwój koagulopatii ze zużycia i skaza
krwotoczna.
- zespół uogólnionej reakcji zapalnej /SIRS/:
uogólniona,
nadmierna i niekontrolowana
reakcja zapalna spowodowana działaniem mediatorów
chemicznych zapaleń (TNF,
IL-1,IL-6, PAF,INF-gamma, prostaglandyny, wolne rodniki tlenowe,
tlenek azotu).
SIRS prowadzi do uszkodzenia wielu narządów, często odległych
od zmiany
pierwotnej.W ciężkich przypadkach dochodzi do niewydolności
wielonarządowej
- MODS (multiple organ dysfunction syndrome)
Zmiany narządowe
w ostrym zapalenia trzustki:
- otrzewna:
działanie enzymów proteolitycznych i miejscowe działanie
mediatorów
zapalnych na naczynia krwionośne prowadzi szybko do
tworzenia wysięku
i powstania pojedynczych zbiorników wysięku zapalnego
najpierw w okolicy
trzustki, później w całej jamie brzusznej (wodobrzusze
trzustkowe), po nadkażeniu
ropnie i zrosty międzypętlowe
- przewód pokarmowy:
rozwój nadżerek krwotocznych w błonie
śluzowej, najczęściej
żołądka, owrzodzeń (stress ulcer)oraz krwawień. Drugi typ zmian
to enteropatia
krwotoczna związana z ogniskowym niedokrwieniem błony
śluzowej i podśluzowej
w obrębie jelit. Ułatwia to nadkażenie wysięku w jamie otrzewnej
florą bakteryjną
przewodu pokarmowego. .
- płuca:
działanie mediatorów zapalnych na śródbłonek naczyń
włosowatych płuc
prowadzi do rozwoju zespołu ARDS.
- mózg:
niedokrwienie tkanki mózgowej, objawy obrzęku mózgu,
zmiany degeneracyjne
a następnie martwicze w komórkach zwojowych - rozwój
encefalopatii.
Krwiopochodne ropnie mózgu.
- serce:
uszkodzenie mięśnia sercowego w wyniku działania
mediatorów zapalnych,
zmiany martwicze oraz ropnie w ścianie m.sercowego oraz jego
niewydolność .
- ostra niewydolność nerek
Zwalczanie bólu
Żywienie chorych
Profilaktyczna
antybiotykoterapia
Leczenie endoskopowe
Leczenie chirurgiczne
Profilaktyka
wrzodu stresowego
Podstawowe zasady terapii w OZT
Zwalczanie bólu:
Zwalczanie bólu:
Lidokaina (0,25% roztwór – 100ml, i.v.)
Lidokaina (0,25% roztwór – 100ml, i.v.)
Buprenorfina (0,3 mg co 6-8 godz.,i.v.)
Buprenorfina (0,3 mg co 6-8 godz.,i.v.)
Petydyna (50mg co 6-8 godz., i.v.)
Petydyna (50mg co 6-8 godz., i.v.)
Znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku Th
Znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku Th
IV
IV
– L
– L
I
I
(bupiwakainy poprawia również przepływ trzewny)
(bupiwakainy poprawia również przepływ trzewny)
Znieczulenie doopłucnowe
Znieczulenie doopłucnowe
Przeciwwskazane jest podawanie
morfiny!!!
Antybiotykoterapia
Profilaktyka
antybiotykowa
w
przebiegu
potwierdzonej badaniami obrazowymi martwicy trzustki i
tkanek
okołotrzustkowych
znamiennie
zmniejsza
śmiertelność
w grupach badanych, aczkolwiek nie
udowodniono, aby zapobiegała zakażeniu martwicy trzustki
Zasady profilaktyki antybiotykowej:
1. Najwyższa skuteczność w przypadku stosowania karbapenemów
(imipenem, meropenem)
2. Częstsza oporność w przypadku stosowania fluorochinolonów
3. Czas profilaktyki około 14 dni.
Żywienie w OZT
Pozajelitowe (TPN)
Dojelitowe (EN)
Włączane w 2-3 dniu choroby
Włączane w 2-3 dniu choroby
Zniesienie czynności
Zniesienie czynności
zewnątrzwydzielniczej trzustki
zewnątrzwydzielniczej trzustki
Wzrost możliwości infekncji (cewnik)
Wzrost możliwości infekncji (cewnik)
Częste zaburzenia metaboliczne i
Częste zaburzenia metaboliczne i
RKZ
RKZ
Załamanie bariery ochronnej jelit,
Załamanie bariery ochronnej jelit,
atrofia błony śluzowej i zwiększenie
atrofia błony śluzowej i zwiększenie
jej przepuszczalności
jej przepuszczalności
Osłabienie układu immunologicznego
Osłabienie układu immunologicznego
w obrębie jelit
w obrębie jelit
Prowadzone przez zgłebnik do jelita
Prowadzone przez zgłebnik do jelita
czczego lub jejunostomię
czczego lub jejunostomię
Zniesienie czynności
Zniesienie czynności
zewnątrzwydzielniczej trzustki
zewnątrzwydzielniczej trzustki
Można utrzymać nawet ponad 30 dni
Można utrzymać nawet ponad 30 dni
Korzystny wpływ troficzny na błonę
Korzystny wpływ troficzny na błonę
śluzową jelit
śluzową jelit
Znaczne ograniczenie zakażenia
Znaczne ograniczenie zakażenia
przez utrzymanie warstwy ochronnej
przez utrzymanie warstwy ochronnej
jelit
jelit
Niskie ryzyko powikłań
Niskie ryzyko powikłań
metabolicznych
metabolicznych
Mniejsze koszty żywienia
Mniejsze koszty żywienia
Zarówno TPN, jak i EN podobnie korzystnie wpływają na spadek śmiertelności u chorych
W OZT często nie przynosi przełomowej zmiany w przebiegu
choroby, a może przynieść pogorszenie (najlepsze wyniki w
przypadku późnej interwencji chirurgicznej w 3-4 tygodniu
choroby)
Podstawowe cele leczenia chirurgicznego w martwiczym OZT:
- usunięcie zmian martwiczych w trzustce
(nekrosektomia),
resekcja zmienionej
martwiczo części trzustki
- usunięcie zmienionej martwiczo tkanki okołotrzustkowej
(debridement)
oraz
martwicy przestrzeni zaotrzewnowej.
- usunięcie płynu pochodzenia trzustkowego
(lavage)
- ponadto w razie potrzeby należy opróżnić i usunąć ropnie trzustki, jamy otrzewnej
lub przestrzeni zaotrzewnowej.
- w przypadku powikłań takich jak: perforacja przewodu pokarmowego, niedrożność,
krwawienie zaopatrzyć je we właściwy sposób
Leczenie chirurgiczne:
Leczenie chirurgiczne
OZT - GŁÓWNE METODY OPERACYJNE :
cholecystektomia w OZT o etiologii żółciowej
zabiegi na drogach żółciowych klasyczne i endoskopowe
(papillotomia,
protezowanie dróg żółciowych i trzustkowych, drenaż sp.
Kehra)
laparotomia, usunięcie tkanek martwiczych + drenaż
zewnętrzny torby sieciowej
laparotomia, usunięcie tkanek martwiczych +drenaż
przepływowy j.otrzewnej
planowe relaparotomie z usunięciem tkanek martwiczych i
płukaniem jamy
otrzewnej (czasowe zaknięcie powłok brzusznych szwami
retencyjnymi
lub suwakami typu Ethizip)
metoda otwartego brzucha (open abdomen) /płukanie,
tamponowanie j.otrzewnej
Wskazaniem do leczenia operacyjnego uważa się martwicę trzustki potwierdzoną
TK z podaniem środka kontrastowego oraz dodatni wynik badania bakteriologicznego
pobranego metodą biopsji
Ropień lub zakażony zbiornik płynu w jamie brzusznej stanowi wskazanie do
leczenia operacyjnego, endoskopowego lub drenażu przezskórnego
Ostre
zapalenie
trzustki
LECZENIE W CIĘŻKIM MARTWICZYM OZT
(materiał własny)
Wskazania do zabiegu:
-
obraz kliniczny:
rozlane objawy otrzewnowe, wstrząs, pogarszanie stanu chorego w wyniku zespołu
niewydolności wielonarządowej, żółtaczka zaporowa ,
-
obraz
morfologiczny:
rozpoznanie zakażonej martwicy trzustki, zbiorniki płynowe ostrej fazy oraz
-
powikłania
: krwawienie, niedrożność, perforacja jelit, martwica poprzecznicy.
31
70
9
15
7
29
0
10
20
30
40
50
60
70
Drenaż zamknięty
Drenaż przepływowy
Leczenie sp.otwartym
Powtarzane
relaparotomie
Drenaż nieoperacyjny
Leczenie zachowawcze
CIĘŻKA POSTAĆ OZT
w materiale własnym- 161
przypadków
Chirurgicznie leczono 132 chorych (82%)
u 93 z nich (70,5%) wykonano 131 zabiegów
uzupełniających
Cholecystektomia
31
Cholecystostomia
9
Drenaż sp. Kehra
18
Splenektomia
4
J ejunostomia
9
Operacja sp.Hartmana
7
Drenaż przestrzeni
zaotrzewnowej
13
Sfinkterotomia endoskopowa
8
Gastrotomia i opanowanie
krwawienia z żołądka
11
Punkcja lub drenaż j.opłucnej 21
Ogółem 131
Ogólna śmiertelność wyniosła 39,1% (63 chorych).
Ropień trzustki w przebiegu OZT
Powstaje zwykle w 3-4 tygodniu choroby.
W obrazie klinicznym dominuje ciężki przebieg OZT z
cechami
uogólnionej posocznicy i objawami ropnia śródbrzusznego
(hektyczna gorączka,dreszcze, wysoka leukocytoza,
macalny przez powłoki bolesny opór).
Metody leczenia:
Laparotomia + drenaż zewnętrzny ropnia.
Laparotomia, nekrektomia + drenaż przepływowy
jamy otrzewnej
Drenaż zewnętrzny przezskórny pod kontrolą USG
Torbiel rzekoma trzustki w przebiegu OZT
Powikłania torbieli rzekomej trzustki:
- krwawienie do torbieli i jamy otrzewnej
- pęknięcia torbieli i wystąpienie objawów otrzewnowych
Leczenie chirurgiczne torbieli rzekomych trzustki:
małe torbiele o średnicy do 6 cm, nie dające dolegliwości nie
wymagają leczenia
operacyjnego
torbiele większe, powodujące dolegliwości można nakłuć i
zdrenować pod kontrolą
ultrasnograficzną
Zabiegi operacyjne są wskazane w przypadku dużych torbieli o
dobrze wytworzonej, pogrubiałej ścianie (powyżej 3-4 miesięcy
od przebycia OZT)
Metody:
- drenaż wewnętrzny sp. Jurasza (cystogastrostomia)
- drenaż wewnętrzny sp. Ombredanne’a (cystoduodenostomia)
- drenaż wewnętrzny sp. Roux-Y (cystojejunostomia)
- resekcja ogona trzustki z torbielą
- drenaż wewnętrzny torbieli do światła żołądka metodą
gastrofiberoskopową
- drenaż zewnętrzny po nakłuciu przezskórnym pod kontrolą USG
- 9
(czas drenażu od 11 dni do 3 miesięcy)