GUZ

CHROMOCHŁONNY

RDZENIA

NADNERCZY

(pheochromocytom

a)

Michał Kowalczyk, grupa VI

FIZJOLOGIA RDZENIA

NADNERCZY

• Skupisko komórek chromochłonnych

(chromafinowych), wywodzących się z

neuroektodermy, otoczonych w jamie

brzusznej tkanką korową

• Rdzeń nadnerczy wytwarza 3 aminy

katecholowe

 DOPAMINĘ

 ADRENALINĘ

 NORADRENALINĘ

• Katecholaminy powstają poprzez

hydroksylację tyrozyny

• Adrenalina i noradrenalina spichrzane są w

oddzielnych ziarnistościach chromochłonnych
komórek rdzenia nadnerczy (feochromocytów)

• Rdzeń zawiera około 1-3mg adrenaliny /1g

tkanki, co stanowi około 80% zawartości
katecholamin

• Gromadzenie katecholamin jest spowalniane

przez rezerpinę

• W ziarnistościach katecholaminy są związane

z chromograniną A i w kompleksie z ATP, a
podczas wydzielania uwalniane są aminy
katecholowe, ATP, białka, enkefaliny i β-
hydroksylaza dopaminowa.

• Wydzielanie amin katecholowych wzmaga

się podczas :

 Hipoglikemii

 Hipoksji

 Głodu

 Duszenia

 Bólu

 Strachu

 Gniewu

 Złości

 Stanów wstrząsowych

• Bezpośrednim czynnikiem pobudzającym

wydzielanie w rdzeniu nadnerczy jest

Acetylocholina

• Inaktywacja andrenaliny i noradrenaliny

zachodzi za pośrednictwem enzymów oksydazy
monoaminowej (MAO) i O-metylotransferazy
katecholowej (COMT)

• W wyniku działania MAO a następnie COMT

aminy katecholowe metabolizowane są do
kwasu wanilinomigdałowego (VMA)

• Bezpośrednie działanie COMT na

katecholaminy przekształca je do metanefryny i
normetanefryny

• Nieznaczna ilość (~5%) amin katecholowych

wydalana jest w postaci niezmienionej

Obecność guza chromochłonnego rdzenia

nadnerczy wiąże się ze wzrostem stężenia

katecholamin i metabolitów katecholamin w

surowicy oraz w moczu.

• Aminy katecholowe powodują:

 Przyspieszenie i wzrost kurczliwości serca

 Skurcz tętniczek krążenia skórnego, nerkowego,

trzewnego, z równoczesnym rozkurczem

tętniczek mięśniowych i wieńcowych

 Wzrost ciśnienia skurczowego, spadek ciśnienia

rozkurczowego

 Pobudzenie glikogenolizy, lipolizy, uwalniania

wolnych kwasów tłuszczowych

 Pobudzenie glukoneogenezy

 Zwiększone zużycie glukozy w tkankach

 Pobudzenie wydzielania glukagonu i

zahamowanie wydzielania insuliny

 Rozluźnienie mięśni gładkich przewodu

pokarmowego, oskrzeli, pęcherze moczowego

GUZ CHROMOCHŁONNY-

DEFINICJA

• Nowotwór rozwijający się z komórek

chromochłonnych, należących do serii wykazujących
chromochłonność komórek APUD (zlokalizowanych
także w szyszynce- pinealocyty, czy tarczycy- komórki
C), występujący najczęściej w nadnerczach, którego
objawy związane są z nadmiernym wytwarzaniem i
uwalnianiem katecholamin

• APUD - system rozsianych komórek

endokrynnych (stąd inna nazwa - DNES -
Diffuse Neuroendocrine System)
pochodzenia neuroektodermalnego.
Nazwa APUD pochodzi od cech komórek:

 Amine content - zawartość amin

biogennych

 Precursors Uptake - pobieranie

prekursorów amin

 Decarboxylation - dekarboksylacja

EPIDEMIOLOGIA

• Występuje u ~0,1% populacji osób

chorujących na nadciśnienie tętnicze

• Zwykle rozwija się w 4.- 5. dekadzie życia,

nieco rzadziej u osób starszych, a w
postaciach rodzinnych u młodzieży

• Stanowi ~11% przypadkowo wykrywanych

guzów nadnerczy (incidentaloma)

ETIOLOGIA I

PATOGENEZA

• Rozwija się z komórek chromochłonnych
• W ~90% przypadków zlokalizowany w

obrębie jednego, rzadziej obu nadnerczy,
chociaż może powstać w każdym skupisku
tkanki chromochłonnej (paraganglioma-
przyzwojak), tj.np.

 narząd Zuckerkandla (kłębek aortalny)
 guzek kłębka szyjnego
 Szyszynka
• W ~10% przypadków złośliwy

• Występowanie sporadyczne lub rodzinne

(~10%przypadków)

• Może wchodzić w skład mnogich

nowotworów układu wydzielania
wewnętrznego, m.in..:

 MEN 2A

(Zespół Sipple’a)- zajęte tarczyca,

przytarczyce, rdzeń nadnerczy

 MEN 2B

(Zespół Williama)- podobny do MEN 2A, lecz bez

pierwotnej nadczynności przytarczyc, natomiast rozwija się

ganglioneuroma śluzówek ust, języka i przewodu pokarmowego

 VHL

(Zespół Von Hipple’a i Landaua)

 Nerwiakowłókniakowatość typu 1

 Zespołu PPS

(pheochromocytoma- paraganglioma

syndrome)- zespoły guzów chromochłonnych i przyzwojaków

 Zespołu Sturge’a- Webbera

• Choroba występująca rodzinnie zwykle ujawnia

się wcześniej i częściej ma mnogi charakter

• Zwany jest „nowotworem 10%”:

 10% jest związanych z jednym z ww.zespołów

rodzinnych

 10% występuje pozanadnerczowo

 10% występuje obustronnie

 10% wykazuje biologiczne cechy złośliwości

(mimo, że nadciśnienie i poważne letalne

powikłania wynikają rónież z łagodnych

postaci, jedynym kryterium oceny złośliwości

guza chromochłonnego jest obecność

przerzutów, a guzy zlokalizowane poza

nadnerczem są częściej bardziej złośliwe)

MORFOLOGIA

• Zróżnicowany obraz makroskopowy; może być

zarówno małą dobrze ograniczoną zmianą w
nadnerczu, jak i dużą kilkukilogramową masą
krwotoczną

• Mały nowotwór na przekroju jest jednolitą

żółtawobrązową masą, duże guzy mają
tendencję do zmian krwotocznych,
martwiczych i tworzenia torbieli,
zamazujących strukturę nadnercza

• Mikroskopowo pheochromocytoma

zbudowany jest z komórek wielobocznych
bądź wrzecionowatych i komórek zrębu,
tworzących małe gniazda zwane
„Zellballen”, ze względu na otaczającą je
bogatonaczyniową siatkę; komórki bogate
w ziarnistości wydzielnicze, jądra
komórkowe często pleomorficzne

OBRAZ KLINICZNY

• Bogata symptomatologia wynika z

wzajemnej proporcji obficie uwalnianych

przez guz adrenaliny i noradrenaliny

• Do czynników wyzwalających objawy należy

stres, ucisk brzucha, wysiłek fizyczny, obfity

posiłek, leki (efedryna, fenylefryna, ACTH,

fenotiazyna, amfetamina- rzadko stosowana

w lecznictwie, w większości krajów

wykreslona z lekospisu)

• Objawy występują napadowo oraz z różnym

nasileniem

• Może przebiegać bezobjawowo

Objawy podmiotowe i

przedmiotowe

1. Nadciśnienie tętnicze napadowe lub

chwiejne utrwalone

2. Bóle głowy
3. Nadmierne pocenie
4. Kołatanie serca
5. Bladość skóry
6. Drżenie mięśniowe
7. Uczucie lęku, niepokoju
8. Hipotonia ortostatyczna

Objawy nietypowe

1. Ból w klatce piersiowej, nadmierny wzrost

ciśnienia tętniczego podczas próby
wysiłkowej, ostry zespół wieńcowy, zaburzenia
rytmu serca

2. Nudności, wymioty, bóle brzucha, zaparcie,

rozdęcie okrężnicy

3. W okresie ciąży- poronienia, przedwczesne

oddzielenie łożyska, napadowe nadciśnienie
tętnicze podczas znieczulenia do cięcia
cesarskiego

4. Ból brzucha, tachykardia, nudności, wymioty,

„ostry brzuch”, możliwy wstrząs, wynikające z
martwicy krwotocznej guza i jego pęknięcia

5. Wzrost ciśnienia tętniczego podczas

znieczulenia ogólnego szczególnie
niebezpieczny u pacjentów z
nierozpoznanym guzem chromochłonnym

6. Wzrosty ciśnienia towarzyszące mikcji,

erytrocyturia (krwinkomocz)

ROZPOZNANIE

• Podstawowym kryterium jest stężenie katecholamin

lub ich metabolitów we krwi lub surowicy oraz
zlokalizowanie guza na badaniach obrazowych

1. Diagnostyka biochemiczna-
-

Metoksykatecholaminy w moczu: >1mg/24h

-

Kwas wanilinomigdałowy (VMA) w moczu: >7mg/24h

-

Wolna adrenalina ;

noradrenalina

: >45mg/24h ;

7mg/24h

Najbardziej swoiste jest oznaczenie

metoksykatecholamin, jeżeli wynik jest prawidłowy
mimo objawów należy badanie powtórzyć trzykrotnie,
oznaczyć wolne katecholaminy, na końcu VMA

2. Badania obrazowe
- USG- może ujawnić guz nadnercza
- TK- umożliwia wykrycie zmian o wilekości

>1cm, ale jest mniej przydatne przy

obrazowaniu mniejszych zmian

- MR- umożliwia różnicowanie guzów

nadnerczy, poza tym jest metodą z wybory

dla obrazowania guzów chromochłonnych

pozanadnerczowych i u kobiet w ciąży

- SCYNTYGRAFIA- z użyciem MIBG

(metajodobenzyloguanidyny) umożliwia

wykrywanie guzów mnogich

- *PET- z użyciem [

18

F]-

fluorodopy/fluorodopaminy lub [

18

F]-

fluoro-2-deoksy-D-glukozy

3. Badania genetyczne
- W celu wykrycia mutacji predysponujących

do rozwoju guza chromochłonnego

Diagnostyka różnicowa:

• Nadciśnienie tętnicze pierwotne
• Nadczynność tarczycy
• Menopauza
• Cukrzyca
• Zmiany w OUN
• Przyjmowanie leków lub narkotyków

(amfetamina, kokaina)

LECZENIE

• Napadowy wzrost ciśnienia tętniczego w

przebiegu guza można opanować
farmakologicznie, najczęściej stosowana
jest fentolamina (α-adrenolityk,
wazodylator) i.v. w dawce 2-5mg

• Adrenalektomia- usunięcie nadnercza,

najczęściej adrenalektomia laparoskopowa,
za wyjątkiem guzów o średnicy >8cm, lub
naciekających otaczające strktury

NIEZMIERNE ISTOTNE JEST

ODPOWIEDNIE PRZYGOTOWANIE

PACJENTA DO ZABIEGU!!!

Okres przedoperacyjny

• Przygotowanie pacjenta do zabiegu

adrenalektomii z powodu guza

chromochłonnego rdzenia nadnerczy prowadzi

do obniżenie ciśnienia tętniczego, zmniejszenia

częstości skurczów i opanowania napadowych

skoków ciśnienia ciśnienia tętniczego;

• 2-3- tygodniowe stosowania α-adrenolityków:

 Fenoksybenzamina (20-100 mg/24h p.o. w 2-3

dawkach podzielonych), lub

 Doksazosyna (1-8 mg/24h p.o. w 1-2 dawkach

podzielonych), lub

 Labetalol (pożądany u chorych ze znacznie

przyspieszonym rytmem serca, ze względu na

działanie zarówno α- i β-adrenolityczne.

Leczenie guza chromochłonnego

złośliwego

• Złośliwy charakter guza należy podejrzewać w

przypadkach guza dużego, naciekającego
sąsiadujące tkanki, lub dającego przerzuty;
obecność przerzutów stanowi jedyne powszechnie
uznawane kryterium oceny złośliwości
pheochromocytoma

• Kliniczne i histologiczne cechy świadczące o

złośliwości pheochromocytoma nie zostały
ustalone

• Leczenie za pomocą

131

I-MIBG

(metajodobenzyloguanidyna) stanowi dobrze
udokumentowaną metodę leczenia guzów
nieoperacyjnych;

• Najlepiej udokumentowany schemat

chemioterapii- leczenie ze skojarzonym
zastosowaniem 3 środków:

 CYKLOFOSFAMID

 WINKRYSTYNA

 DAKARBAZYNA

MONITOROWANIE LECZENIA

I PRZEBIEGU CHOROBY

• Po adrenalektomii wieloletnia obserwacja,

obejmująca kontrolę ciśnienia tętniczego,
wydalania katecholamin wolnych, bądź
metabolitów katecholamin, celem
wczesnego wykrycia ewentualnej wznowy
nowotworu lub pojawienia się hormonalnie
czynnych przerzutów

ROKOWANIE

• Adrenalektomia stanowi skuteczną

metodę terapeutyczną, powodującą
ustąpienie objawów oraz normalizację
parametrów hemodynamicznych u ~70%
chorych

• Niekorzystne czynniki rokownicze:

Rodzinne występowanie choroby

Nowotwór wieloogniskowy

Pozanadnerczowa lokalizacja guza