GUZ 

CHROMOCHŁONNY 

RDZENIA 

NADNERCZY

(pheochromocytom

a)

Michał Kowalczyk, grupa VI

 

 

FIZJOLOGIA RDZENIA 

NADNERCZY

• Skupisko komórek chromochłonnych 

(chromafinowych), wywodzących się z 

neuroektodermy, otoczonych w jamie 

brzusznej tkanką korową

• Rdzeń nadnerczy wytwarza 3 aminy 

katecholowe

 DOPAMINĘ

 ADRENALINĘ

 NORADRENALINĘ

 

 

• Katecholaminy powstają poprzez 

hydroksylację tyrozyny

• Adrenalina i noradrenalina spichrzane są w 

oddzielnych ziarnistościach chromochłonnych 
komórek rdzenia nadnerczy (feochromocytów)

• Rdzeń zawiera około 1-3mg adrenaliny /1g 

tkanki, co stanowi około 80% zawartości 
katecholamin 

• Gromadzenie katecholamin jest spowalniane 

przez rezerpinę 

• W ziarnistościach katecholaminy są związane 

z chromograniną A i w kompleksie z ATP, a 
podczas wydzielania uwalniane są aminy 
katecholowe, ATP, białka, enkefaliny i β-
hydroksylaza dopaminowa.

 

 

• Wydzielanie amin katecholowych wzmaga 

się podczas :

 Hipoglikemii

 Hipoksji

 Głodu

 Duszenia

 Bólu

 Strachu

 Gniewu

 Złości

 Stanów wstrząsowych

• Bezpośrednim czynnikiem pobudzającym 

wydzielanie w rdzeniu nadnerczy jest 

Acetylocholina

 

 

• Inaktywacja andrenaliny i noradrenaliny 

zachodzi za pośrednictwem enzymów oksydazy 
monoaminowej (MAO) i O-metylotransferazy 
katecholowej (COMT)

• W wyniku działania MAO a następnie COMT 

aminy katecholowe metabolizowane są do 
kwasu wanilinomigdałowego (VMA)

• Bezpośrednie działanie COMT na 

katecholaminy przekształca je do metanefryny i 
normetanefryny

• Nieznaczna ilość (~5%) amin katecholowych 

wydalana jest w postaci niezmienionej

Obecność guza chromochłonnego rdzenia 

nadnerczy wiąże się ze wzrostem stężenia 

katecholamin i metabolitów katecholamin w 

surowicy oraz w moczu.

 

 

• Aminy katecholowe powodują:

 Przyspieszenie i wzrost kurczliwości serca

 Skurcz tętniczek krążenia skórnego, nerkowego, 

trzewnego, z równoczesnym rozkurczem 

tętniczek mięśniowych i wieńcowych

 Wzrost ciśnienia skurczowego, spadek ciśnienia 

rozkurczowego

 Pobudzenie glikogenolizy, lipolizy, uwalniania 

wolnych kwasów tłuszczowych

 Pobudzenie glukoneogenezy

 Zwiększone zużycie glukozy w tkankach

 Pobudzenie wydzielania glukagonu i 

zahamowanie wydzielania insuliny

 Rozluźnienie mięśni gładkich przewodu 

pokarmowego, oskrzeli, pęcherze moczowego

 

 

GUZ CHROMOCHŁONNY- 

DEFINICJA

• Nowotwór rozwijający się z komórek 

chromochłonnych, należących do serii wykazujących 
chromochłonność komórek APUD (zlokalizowanych 
także w szyszynce- pinealocyty, czy tarczycy- komórki 
C), występujący najczęściej w nadnerczach, którego 
objawy związane są z nadmiernym wytwarzaniem i 
uwalnianiem katecholamin

 

 

• APUD - system rozsianych komórek 

endokrynnych (stąd inna nazwa - DNES - 
Diffuse Neuroendocrine System) 
pochodzenia neuroektodermalnego. 
Nazwa APUD pochodzi od cech komórek:

 Amine content - zawartość amin 

biogennych

 Precursors Uptake - pobieranie 

prekursorów amin

 Decarboxylation - dekarboksylacja

 

 

EPIDEMIOLOGIA

• Występuje u  ~0,1% populacji osób 

chorujących na nadciśnienie tętnicze

• Zwykle rozwija się w 4.- 5. dekadzie życia, 

nieco rzadziej u osób starszych, a w 
postaciach rodzinnych u młodzieży

• Stanowi  ~11% przypadkowo wykrywanych 

guzów nadnerczy (incidentaloma)

 

 

ETIOLOGIA I 

PATOGENEZA

• Rozwija się z komórek chromochłonnych
• W  ~90% przypadków zlokalizowany w 

obrębie jednego, rzadziej obu nadnerczy, 
chociaż może powstać w każdym skupisku 
tkanki chromochłonnej (paraganglioma- 
przyzwojak), tj.np.

 narząd Zuckerkandla (kłębek aortalny)
 guzek kłębka szyjnego
 Szyszynka
• W  ~10% przypadków złośliwy

 

 

• Występowanie sporadyczne lub rodzinne 

(~10%przypadków)

• Może wchodzić w skład mnogich 

nowotworów układu wydzielania 
wewnętrznego, m.in..:

 MEN 2A 

(Zespół Sipple’a)- zajęte tarczyca, 

przytarczyce, rdzeń nadnerczy

 MEN 2B 

(Zespół Williama)- podobny do MEN 2A, lecz bez 

pierwotnej nadczynności przytarczyc, natomiast rozwija się 

ganglioneuroma śluzówek ust, języka i przewodu pokarmowego

 VHL 

(Zespół Von Hipple’a i Landaua)

 Nerwiakowłókniakowatość typu 1

 Zespołu PPS 

(pheochromocytoma- paraganglioma 

syndrome)- zespoły guzów chromochłonnych i przyzwojaków

 Zespołu Sturge’a- Webbera

 

 

• Choroba występująca rodzinnie zwykle ujawnia 

się wcześniej i częściej ma mnogi charakter

• Zwany jest „nowotworem 10%”:

 10% jest związanych z jednym z ww.zespołów 

rodzinnych

 10% występuje pozanadnerczowo

 10% występuje obustronnie

 10% wykazuje biologiczne cechy złośliwości 

(mimo, że nadciśnienie i poważne letalne 

powikłania wynikają rónież z łagodnych 

postaci, jedynym kryterium oceny złośliwości 

guza chromochłonnego jest obecność 

przerzutów, a guzy zlokalizowane poza 

nadnerczem są częściej bardziej złośliwe)

 

 

MORFOLOGIA

• Zróżnicowany obraz makroskopowy; może być 

zarówno małą dobrze ograniczoną zmianą w 
nadnerczu, jak i dużą kilkukilogramową masą 
krwotoczną

• Mały nowotwór na przekroju jest jednolitą 

żółtawobrązową masą, duże guzy mają 
tendencję do zmian krwotocznych, 
martwiczych i tworzenia torbieli, 
zamazujących strukturę nadnercza

 

 

 

 

• Mikroskopowo pheochromocytoma 

zbudowany jest z komórek wielobocznych 
bądź wrzecionowatych i komórek zrębu, 
tworzących małe gniazda zwane 
„Zellballen”, ze względu na otaczającą je 
bogatonaczyniową siatkę; komórki bogate 
w ziarnistości wydzielnicze, jądra 
komórkowe często pleomorficzne

 

 

 

 

OBRAZ KLINICZNY

• Bogata symptomatologia wynika z 

wzajemnej proporcji obficie uwalnianych 

przez guz adrenaliny i noradrenaliny

• Do czynników wyzwalających objawy należy 

stres, ucisk brzucha, wysiłek fizyczny, obfity 

posiłek, leki (efedryna, fenylefryna, ACTH, 

fenotiazyna, amfetamina- rzadko stosowana 

w lecznictwie, w większości krajów 

wykreslona z lekospisu)

• Objawy występują napadowo oraz z różnym 

nasileniem 

• Może przebiegać bezobjawowo

 

 

Objawy podmiotowe i 

przedmiotowe

1. Nadciśnienie tętnicze napadowe lub 

chwiejne utrwalone

2. Bóle głowy
3. Nadmierne pocenie
4. Kołatanie serca
5. Bladość skóry
6. Drżenie mięśniowe
7. Uczucie lęku, niepokoju
8. Hipotonia ortostatyczna

 

 

Objawy nietypowe

1. Ból w klatce piersiowej, nadmierny wzrost 

ciśnienia tętniczego podczas próby 
wysiłkowej, ostry zespół wieńcowy, zaburzenia 
rytmu serca

2. Nudności, wymioty, bóle brzucha, zaparcie, 

rozdęcie okrężnicy

3. W okresie ciąży- poronienia, przedwczesne 

oddzielenie łożyska, napadowe nadciśnienie 
tętnicze podczas znieczulenia do cięcia 
cesarskiego

4. Ból brzucha, tachykardia, nudności, wymioty, 

„ostry brzuch”, możliwy wstrząs, wynikające z 
martwicy krwotocznej guza i jego pęknięcia

 

 

5. Wzrost ciśnienia tętniczego podczas 

znieczulenia ogólnego szczególnie 
niebezpieczny u pacjentów z 
nierozpoznanym guzem chromochłonnym

6. Wzrosty ciśnienia towarzyszące mikcji, 

erytrocyturia (krwinkomocz) 

 

 

ROZPOZNANIE

• Podstawowym kryterium jest stężenie katecholamin 

lub ich metabolitów we krwi lub surowicy oraz 
zlokalizowanie guza na badaniach obrazowych

1. Diagnostyka biochemiczna- 
-

Metoksykatecholaminy w moczu: >1mg/24h

-

Kwas wanilinomigdałowy (VMA) w moczu: >7mg/24h

-

Wolna adrenalina ; 

noradrenalina

: >45mg/24h ; 

7mg/24h

Najbardziej swoiste jest oznaczenie 

metoksykatecholamin, jeżeli wynik jest prawidłowy 
mimo objawów należy badanie powtórzyć trzykrotnie, 
oznaczyć wolne katecholaminy, na końcu VMA

 

 

2. Badania obrazowe
- USG- może ujawnić guz nadnercza
- TK- umożliwia wykrycie zmian o wilekości 

>1cm, ale jest mniej przydatne przy 

obrazowaniu mniejszych zmian

- MR- umożliwia różnicowanie guzów 

nadnerczy, poza tym jest metodą z wybory 

dla obrazowania guzów chromochłonnych 

pozanadnerczowych i u kobiet w ciąży

- SCYNTYGRAFIA- z użyciem MIBG 

(metajodobenzyloguanidyny) umożliwia 

wykrywanie guzów mnogich

- *PET- z użyciem [

18

F]-

fluorodopy/fluorodopaminy lub [

18

F]-

fluoro-2-deoksy-D-glukozy

 

 

3. Badania genetyczne
- W celu wykrycia mutacji predysponujących 

do rozwoju guza chromochłonnego

Diagnostyka różnicowa:

• Nadciśnienie tętnicze pierwotne 
• Nadczynność tarczycy
• Menopauza
• Cukrzyca
• Zmiany w OUN
• Przyjmowanie leków lub narkotyków 

(amfetamina, kokaina)

 

 

 

 

LECZENIE

• Napadowy wzrost ciśnienia tętniczego w 

przebiegu guza można opanować 
farmakologicznie, najczęściej stosowana 
jest fentolamina (α-adrenolityk, 
wazodylator) i.v. w dawce 2-5mg

• Adrenalektomia- usunięcie nadnercza, 

najczęściej adrenalektomia laparoskopowa, 
za wyjątkiem guzów o średnicy >8cm, lub 
naciekających otaczające strktury

NIEZMIERNE ISTOTNE JEST 

ODPOWIEDNIE PRZYGOTOWANIE 

PACJENTA DO ZABIEGU!!!

 

 

Okres przedoperacyjny

• Przygotowanie pacjenta do zabiegu 

adrenalektomii z powodu guza 

chromochłonnego rdzenia nadnerczy prowadzi 

do obniżenie ciśnienia tętniczego, zmniejszenia 

częstości skurczów i opanowania napadowych 

skoków ciśnienia ciśnienia tętniczego;

• 2-3- tygodniowe stosowania α-adrenolityków:

 Fenoksybenzamina (20-100 mg/24h p.o. w 2-3 

dawkach podzielonych), lub

 Doksazosyna (1-8 mg/24h p.o. w 1-2 dawkach 

podzielonych), lub

 Labetalol (pożądany u chorych ze znacznie 

przyspieszonym rytmem serca, ze względu na 

działanie zarówno α- i β-adrenolityczne.

 

 

Leczenie guza chromochłonnego 

złośliwego

• Złośliwy charakter guza należy podejrzewać w 

przypadkach guza dużego, naciekającego 
sąsiadujące tkanki, lub dającego przerzuty; 
obecność przerzutów stanowi jedyne powszechnie 
uznawane kryterium oceny złośliwości 
pheochromocytoma

• Kliniczne i histologiczne cechy świadczące o 

złośliwości pheochromocytoma nie zostały 
ustalone

• Leczenie za pomocą 

131

I-MIBG 

(metajodobenzyloguanidyna) stanowi dobrze 
udokumentowaną metodę leczenia guzów 
nieoperacyjnych;

 

 

• Najlepiej udokumentowany schemat 

chemioterapii- leczenie ze skojarzonym 
zastosowaniem 3 środków:

 CYKLOFOSFAMID

 WINKRYSTYNA

 DAKARBAZYNA

 

 

MONITOROWANIE LECZENIA 

I PRZEBIEGU CHOROBY

• Po adrenalektomii wieloletnia obserwacja, 

obejmująca kontrolę ciśnienia tętniczego, 
wydalania katecholamin wolnych, bądź 
metabolitów katecholamin, celem 
wczesnego wykrycia ewentualnej wznowy 
nowotworu lub pojawienia się hormonalnie 
czynnych przerzutów

 

 

ROKOWANIE

• Adrenalektomia stanowi skuteczną 

metodę terapeutyczną, powodującą 
ustąpienie objawów oraz normalizację 
parametrów hemodynamicznych u  ~70% 
chorych

• Niekorzystne czynniki rokownicze:

Rodzinne występowanie choroby

Nowotwór wieloogniskowy

Pozanadnerczowa lokalizacja guza