Podstawy metabolizmu lipidów.

lipidy: Tg / estrów chol

<12nm

18-

25nm

25-

80nm

80-

1200nm

1,20

1,00
6

0,95

LDL

IDL

VLDL

Chylomikro
n

2% /
25%

5% /
45%

87% /
1%

przedziały

gestości

g/ml

Klasyfikacja lipoprotein wg gęstości

60% / 10%

apoB48

apoB100

apoAI

30min.

10godz.

3dni

Cholesterol mmol/l
(mg%)

Triglicerydy
mmol/l (mg%)

Hipercholesterolem
ia

izolowana

łagodna

5,2 - 6,5 (200 - 250)

<1,7 (150)

umiarkowa
na

6,5 - 7,8 (250 - 300)

<1,7 (150)

znaczna

>7,8 (>300)

<1,7 (150)

Hipertriglicerydemi
a

izolowana

umiarkowa
na

<5,2 (200)

1,7 - 4,6 (150 -
400)

znaczna

<5,2 (200)

>4,6 (>400)

Hiperlipidemia

mieszana

łagodna

umiarkowa
na

6,5 – 7,8 (250-300)

1,7 - 4,6 (150-
400)

znaczna

>7,8 (300)

>4,6 (400)

Klasyfikacja hiperlipidemii według

Europejskiego Towarzystwa

Miażdżycowego

5,2-6,5 (200-250)

1,7 - 4,6 (150-
400)

Markerami zwiększonego ryzyka

sercowo-naczyniowego są:

Stężenie w surowicy na czczo

HDLchol<1mmol/L

(40mg/dl) u mężczyzn i

<1.2mmol/L

(45mg/dl) u kobiet

oraz stężenie

triglicerydów > 1.7mmol/L

(150mg/dl).

Prawdopodobny związek

pomiędzy stężeniem LDL a

ryzykiem CHD (2001)

CHD

ryzyko

100

LDL-C (mg/dL)

wartość progowa,

poniżej której brak poprawy

wartość progowa,

poniżej której brak poprawy

im niższy, tym lepiej

im nizszy, tym lepiej, ale

zależność nieliniowa

im nizszy, tym lepiej, ale

zależność nieliniowa



Stężenie cholesterolu całkowitego

osoczu powinno wynosić

<5mmol/L

(190mg/dl),

a LDL cholesterolu < 3mmole/L

(115mg/dl)



U osób obciążonych największym
ryzykiem sercowo-naczyniowym

szczególnie tych z klinicznie jawną ChNS na
podłożu miażdżycy i u chorych na cukrzycę,
docelowe stężenia powinny być mniejsze:

Chol całk.<4,5mmol/L (175mg/dl), a <4mmol/L

(155mg/dl); LDL chol<2.5mmol/L (100mg/dl),
a <2mmol/L (80mg/dl), jeśli to możliwe.

New Features of ATP III



Diabetes: CHD risk equivalent



Framingham projections of 10-year CHD
risk

- Identify certain patients with multiple

risk factors for more intensive
treatment



Multiple metabolic risk factors
(metabolic syndrome)

- Intensified therapeutic lifestyle

changes

Focus on Multiple Risk

Factors

Specific Dyslipidemias: Elevated

Triglycerides (> 150 md/dL)



High carbohydrate diets (>60% of energy

intake)



Several diseases (type 2 diabetes, chronic

renal failure, nephrotic syndrome)



Certain drugs (corticosteroids, estrogens,

retinoids, higher doses of beta-blockers)



Various genetic dyslipidemias

Causes of Elevated Triglycerides cont.

Specific Dyslipidemias:
Elevated Triglycerides



Non-HDL cholesterol = VLDL + LDL cholesterol
= (Total Cholesterol - HDL cholesterol)



VLDL cholesterol: denotes atherogenic remnant
lipoproteins



Non-HDL cholesterol: secondary target of
therapy when serum triglycerides are  200

mg/dL



Non-HDL cholesterol goal:

- LDL-cholesterol goal + 30 mg/dL

Non-HDL Cholesterol: Secondary Target

Przed terapią n-3 PUFA

Po terapii

LDL-

LDL

VLDL-C

LDL-

sdL

LDL

Non-HDL-C

Cholesterol
nie mierzony

Cholesterol
rutynowo mierzony

Cholesterol
nie mierzony

Specific Dyslipidemias: Low HDL
Cholesterol



Elevated triglycerides



Overweight and obesity



Physical inactivity



Type 2 diabetes



Cigarette smoking



Very high carbohydrate intakes (>60% energy)



Certain drugs (beta blockers, anabolic steroids,
progestational agents)

Causes of Low HDL Cholesterol

(<40 mg / dL)

Specific Dyslipidemias: Diabetic
Dyslipidemias



Lipoprotein pattern: atherogenic dyslipidemia (high TG,
low HDL, small LDL particles)



LDL-cholesterol goal: <100 mg/dL



Baseline LDL-cholesterol 130 mg/dL

- Most patients require LDL-lowering drugs



Baseline LDL-cholesterol 100-129 md/dL
- Consider therapeutic options



Baseline triglycerides: 200 mg/dL
- Non-HDL cholesterol: secondary target of therapy

Klasyfikacja pierwotnych hiperlipidemii - główne typy zaburzeń

Klasyfikacja kliniczna

Hipercholesterolemia

Hipertriglicerydemia

Hiperlipidemia
mieszana

Klasyfikacja genetyczna

Rodzinna hipercholesterolemia

Rodzinny defekt apoB-100

Poligeniczna
hipercholesterolemia

Rodzinna złożona
hiperlipidemia

Rodzinna hipertriglicerydemia

Rodzinny niedobór lipazy
lipoproteinowej
Rodzinny niedobór apoCII

Rodzinna złożona
hiperlipidemia

Choroba remnantów:
-Rodzinna
dysbetalipoproteinemia
-Typ III HLP
Niedobór lipazy wątrobowej

Niedobór LPL

Niedobór apo CII

Przyczyna pierwotna

Defekt receptora LDL

Defekt budowy apoB

Różne czynniki genetyczne +
uwarunkowania środowiskowe
Nieznana - prowadząca
głównie do wzrostu syntezy
apoB

Nieznana- być może wpływ
różnych czynników
genetycznych
Defekt LPL

Defekt apoCII

Nieznana - prowadząca
głównie do wzrostu syntezy
apoB

Nieznana - prowadząca
głównie do wzrostu syntezy
apoB - być może wielogenowa
Obecność izoform apoE
(głównie apoE2) o obniżonym
powinowactwie do receptora
Defekt HTGL

Defekt LPL

Defekt apo CII

Zaburzenia metaboliczne

Upośledzenie katabolizmu LDL,
nadprodukcja LDL
Upośledzenie katabolizmu LDL,
nadprodukcja LDL
Nadprodukcja LDL

Nadprodukcja LDL

Nadprodukcja VLDL

Upośledzenie katabolizmu
chylomikronów i VLDL
Upośledzenie katabolizmu
chylomikronów i VLDL
Nadprodukcja VLDL

Nadprodukcja VLDL i LDL

Upośledzenie katabolizmu
remnantów chylomikronów i
VLDL

Upośledzenie katabolizmu
remnantów VLDL
Upośledzenie katabolizmu
chylomikronów i VLDL
Upośledzenie katabolizmu
chylomikronów i VLDL

Test zimnej flotacji

różnicuje pochodzenie podwyższonych triglicerydów w surowicy: jako

bezpośredni efekt posiłku (Tg

egzogenne,

zlokalizowane

chylomikronach

tworzących

kremową warstwę na powierzchni

probówki nr: 2 i 7

) lub w

VLDL

produkowanych przez

wątrobę, pochodzenia

endogennego

(zmętnienie surowicy w probówce po 12-godzinnym

przetrzymywaniu w lodówce, probówki nr: 4-7).

Kremowa warstwa na powierzchni świadczy o obecności chylomikronów. W stanie zdrowia
chylomikrony na czczo są nieobecne. Potwierdzenie obecności chylomikronów na czczo
świadczy o poważnym defekcie struktury i /lub funkcji lipazy

lipoproteinowej, o

dyslipidemii pierwotnej.

Dyslipoproteinemie wtórne

Biochemiczny obraz

schorzenia

Typ wg

Fredricksona

Cukrzyca



nadprodukcja VLDL, nadmiar

wolnych kwasów tłuszczowych



zmniejszenie aktywności LPL i HL



zwiększona synteza LDL oraz

glikacja LDL



wzrost stężenia TG VLDL



wzrost cholesterolu LDL i obniżenie

cholHDL

najczęściej typ

IV, który w

niewyrównanej

cukrzycy

przechodzi w

typ V lub IIb

Zapalenie

trzustki



wzrost stężenia frakcji VLDL i

chylomikronów



wzrost triglicerydów endo- i

egzogennych

typ V

Ciąża



wzrost cholesterolu HDL



wzrost triglicerydów VLDL,

fosfolipidów, apoE i apoB

Dyslipoproteinemie wtórne

Biochemiczny obraz schorzenia

Typ wg

Fredricksona

Niedoczynność

tarczycy



wzrost stężenia wolnego cholesterolu i

triglicerydów spowodowany obniżeniem

lipogenezy i zmniejszeniem eliminacji

triglicerydów osocza



obecność IDL



wzrost stosunku cholLDL/cholHDL oraz

apoB/apoA

IIb lub III,

rzadziej IV

Nadczynność

tarczycy



obniżenie stężenia cholesterolu spowodowane

przewagą procesów katabolicznych nad syntezą

cholesterolu oraz zwiększonym jego

wydalaniem z zółcią



zmniejszenie stężenia frakcji LDL i HDL oraz

apoAI i apoB

Zespół

nerczycowy



nadprodukcja frakcji VLDL, ograniczona

szybkość degradacji oraz zmiana składu frakcji



nasilona synteza albumin



wzrost stężenia frakcji IDL, LDL oraz LDL/HDL



obniżona zdolność eliminacji tłuszczów

egzogennych



zmniejszenie aktywności LPL wskutek

wysycenia enzymu kwasami tłuszczowymi

IIa lub IIb i IV

Alkohol

nadmierne

spożycie



zaburzona przemiana chylomikronów i VLDL



wzrost syntezy triglicerydów



zmniejszenie syntezy apoAI, AII a także LCAT

IV, czasami V

Stężenie lipidów całkowitych

waha się w szerokich

granicach od 4 do 10g/l i jest mniejsze u dzieci do pierwszego
roku życia. Jego oznaczanie nie ma praktycznego znaczenia
diagnostycznego.

Stężenie fosfolipidów surowicy krwi

Prawidłowe stężenie fosfolipidów w surowicy wynosi 1,7-
3,9mmol/l (130-300g/dl), w większości przypadków koreluje
ze stężeniem cholesterolu i w rutynowej diagnostyce
laboratoryjnej ma niewielkie znaczenie

Stężenie wolnych kwasów tłuszczowych

w surowicy na

czczo wynosi 300-700mmol/l, zależy w znacznym stopniu od
diety, wzrasta w cukrzycy ulegając normalizacji podczas
leczenia. W rutynowej diagnostyce laboratoryjnej zaburzeń
lipidowych ma niewielkie znaczenie.

Oznaczanie składników lipidowych

osocza

Test zimnej flotacji

różnicuje pochodzenie podwyższonych triglicerydów w surowicy: jako

bezpośredni efekt posiłku (Tg

egzogenne,

zlokalizowane

chylomikronach

tworzących

kremową warstwę na powierzchni

probówki nr: 2 i 7

) lub w

VLDL

produkowanych przez

wątrobę, pochodzenia

endogennego

(zmętnienie surowicy w probówce po 12-godzinnym

przetrzymywaniu w lodówce, probówki nr: 4-7).

lipoproteinowej, o

dyslipidemii pierwotnej.

Test zimnej flotacji

Cholesterol LDL

Testy homogenne i ultrawirowanie są bezpośrednimi

metodami pomiaru lipoprotein, można je stosować bez
względu na poziom triglicerydów

Note: The formula does not apply if the patient has:

•TG>400mg/dL (>4.5mmol/L),

•Apo E2/2 phenotype or genotype,

•dyslipidemia with increased IDL level

• high Lp(a) level (>30mg/dL), that diminishes the formula accuracy. LDL-C should
be adjusted to reflect the contribution of Lp(a) cholesterol: LDL-C = LDL-C
calculated – (Lp[a]/3) (in mg/dL).

Direct HDL assay system.

Homogenny system (nie strąceniowy) w którym
związek czynny powierzchniowo eliminuje z surowicy
lipoproteiny inne niż HDL.

Direct LDL assay

Homogenny system w którym [nie- LDL cholesterol]
jest eliminowany przez związek czynny
powierzchniowo (surfaktant) specyficzny dla innych
lipoprotein.
1/ etap
[nie- LDL cholesterol] jest oznaczany po utlenianieniu
do cholestenonu i H

rozkładanego przez katalazę

2/ etap
pozostały cholesterol LDL jest mierzony przez dodanie
innego specyficznego surfaktantu i utworzenie
barwnego kompleksu (pigmenty chinonowe)

Oznaczenie cholesterolu LDL

i cholesterolu HDL - metody bezpośrednie



najprostsza i najszybsza w wykonaniu



nie wymaga wstępnego przygotowania

materiału



wyniki najbardziej zbliżone do metody

referencyjnej

(ultrawirowanie)



brak interferencji:

triglicerydów - do 15,8mmol/l (1400mg/dl)

bilirubiny - do 510



mol/l

Oznaczanie apoB



u pacjentów z lipidami w normie u których obraz

kliniczny lub wywiad rodzinny skłania do

poszerzenia badań biochemicznych.

Podwyższenie u tych pacjentów apoB świadczy o

występowaniu tzw.

normolipemicznej

hiperapobetalipoproteinemii

i podwyższonym

ryzyku CHNS



u pacjentów z umiarkowanie podwyższonym

stężeniem Tg i granicznymi wartościami

cholesterolu (200-250mg/dl)

Oznaczanie Lp(a)

Zakres normy <30mg/dl

Wykonywane jest najczęściej:



u osób młodych z prawidłowym profilem lipoprotein lub

nieznacznie podwyższonym cholesterolem LDL i klinicznie

udokumentowaną ChNS



u osób z wczesnym występowaniem ChNS u członków

najbliższej rodziny



u osób, u których w rodzinie stwierdzono występowanie

tego antygenu w wysokim stężeniu

Ze względu na wzrost aterogennego działąnia Lp(a) w

obecności podwyższonego stężenia cholesterolu LDL,

znajomośc poziomu Lp(a) może mieć istitne znaczenie

praktyczne przy wyborze sposobu leczenia pacjenta z

umiarkowaną a także znaczną hipercholesterolemią.

Inne badania

Non HDL cholesterol

, wyliczony jako suma

LDL-C + IDL-C + VLDL-C =Cholesterol całkowity - HDLchol

Oznaczanie apoproteiny C, CII/CIII

, aktywator /inhibitor LPL

Oznaczanie

sitosterolemii

Hypertriglyceridemic waist:

obwód pasa>102cm u mężczyzn, >88cm u kobiet

i TG1.7mmol/L (150mg/dl)

Oznaczenie

lipemii poposiłkowej

Przygotowanie pacjenta do diagnozowania

hiperlipidemii

W diagnostyce zaburzeń gospodarki lipidowej uzyskanie wiarygodnych
wyników wymaga standaryzacji pobierania i przygotowania materiału
Podstawowe zasady w tym względzie są następujące:

1/  zachowanie  w  okresie  poprzedzającym  badanie  (1-2  tygodnie)
normalnej  diety  i  stałej  masy  ciała  (unikanie  głodówek),  zwyczajowego
trybu życia
2/ nie spożywanie alkoholu 2-3 dni przed badaniem
3/ pobieranie krwi na czczo, po 14-16godzinnym głodzeniu
4/ niepodawanie leków wpływających na gospodarkę lipidową
5/ unikanie stazy podczas pobierania krwi (zwiększa stężenie)
6/  szybkie  oddzielenia  surowicy  od  skrzepu  lub  osocza  od  elementów
morfotycznych
7/  badanie  należy  przeprowadzać  w  nieobecności  choroby,  urazu  i
jakiejkolwiek przyczyny wtórnej dyslipoproteinemii.

Hiperlipidemię można rozpoznać gdy wyniki oznaczeń lipidowych są

podwyższone przynajmniej w dwóch badaniach, wykonanych w odstępie 2-
3 tygodni.

Pomiary upoważniające do rozpoznania hipercholesterolemii powinny

być wykonane nie wcześniej niż:

- trzy tygodnie po przebyciu łagodnych chorób
- 6 tygodni (niektóre źródła zalecają trzy miesiące) po przebyciu ostrych
chorób, zawału serca, zabiegów chirurgicznych.

Na czczo vs. Nie na czczo?

( Nonfasting vs. fasting)

Całkowity cholesterol i HDL cholesterol

możliwy do

oznaczenia nie na czczo w badaniach przesiewowych, w
monitorowaniu terapii hypolipemizującej

Triglicerydy

(TG): Oznaczamy wyłącznie na czczo (12- to

14 –godzin bez posiłku)

Surowica krwi żylnej czy krew z opuszki
palca ?

Fingertip vs. venous blood

W badaniu przesiewowym

, krew z opuszki palca i

szybkie testy paskowe (‘sucha chemia’)

Badanie decyzyjne diagnosrtczne

: surowica krwi żylnej

Surowica czy osocze?

Serum vs. plasma

Preferowana surowica

Konieczność standaryzacji kolejnych pobrań materiału:
tylko surowica lub wyłącznie osocze. Wyniki oznaczeń
lipidów w osoczu są średnio o 4% niższe niż w surowicy
(zdarza się i 10% różnicy)

Surowica

: krew pobrana na skrzep, bez antykoagulanta

Osocze

: krew pobrana na antykoagulant - wskazane

EDTA. Wyniki w osoczu są niższe o 9% dla szczawianów,
14% dla cytrynianów, o 18% dla fluorków w stosunku do
surowicy.

Współistniejące inne choroby

Concurrent illness or other condition

Zawał serca, udar, zabiegi chirurgiczne

: odstąpić od

diagnozowania dyslipidemii na 3 miesiące

Pomniejsze choroby

, infekcje: odstąpić od

diagnozowania dyslipidemii na 3 tygodnie

Ciąża

: jest związana z hyperlipidemią; LDL-C, HDL-

C, a zwłaszcza TG wzrastają. Kontrolować wzrost
triglycerydów z uwagi na zagrożenie zapaleniem
trzustki. Podwyższony poziom LDL chol utrzymuje
się jeszcze w ciągu kilku tygodni po porodzie.

Jaka dieta?

Zachować w okresie poprzedzającym badanie (2
tygodnie)

zwyczajową dietę

stałą masę ciała

(unikać głodówek). Kilkudniowe głodzenie nie może
być przygotowaniem do badania lipidów: daje wzrost
stężenia chol i tg o około 18% oraz o ok. 22%
zmniejszenie cholHDL

Jaka postawa ciała ?

Standard:
Pobranie krwi na oznaczenie lipidów winno
nastąpić

15 minutowym odpoczynku w pozycji

siedzącej.

Jeśli pacjent leży, pionizacja ciała powoduje wzrost
stężenia lipidów o ok.9-18%

Jak rozpoznajemy chylomikronemię?

Recognition of chylomicronemia

Oceniamy surowicę po 12-godzinnej inkubacji w lodówce.
Kremowa, oddzielona warstwa na powierzchni świadczy o
chylomikronemii. TG podwyższone powyżej 300mg/dL
(>3.4mmol/L) (obecne w VLDL) powodują jednorodne
zmętnienie badanej surowicy.

Jak oznaczamy non-HDL cholesterol?

Non-HDL-C

Non HDL-cholesterol wyliczamy z formuły:

non-HDL-C – i.e., LDL-C + IDL-C + VLDL-C, =
Cholesterol całkowity – HDLchol

Jest lepszym wykładnikiem aterogennego
cholesterolu niż LDLchol w przypadku
hipertriglycerydemii.

Document Outline