Intensywny nadzór płodu Kardiotokografia płodowa cz.I

Monitorowanie ciągłe



Kardio toko grafia



Monitorowanie czynności serca płodu

przy jednoczesnej rejestracji

czynności skurczowej mięśnia macicy



Metoda ZEWNĘTRZNA i wewnętrzna



Zjawisko Dopplera !



Metoda wewnętrzna - sporadycznie,

brak worka owodniowego

Częstość podstawowa



Średnia wartość między akceleracjami

a deceleracjami, a przy ich braku

średnia wartość zarejestrowana w

okresie 10 min



110 – 150/min - 120-160/min



Z rozwojem ciąży częstość FHR maleje



> 160/min – tachykardia



< 120/min - bradykardia

Zmienność częstości serca



Rdzeń, podwzgórze



Początkowo dominacja współczulnego – szybszy

FHR



Dojrzewanie płodu – równowaga układów

współczulnego i przywspółczulnego



Zwolnienia FHR, zmienność – akceleracje



I, II trymestr – dominacja wewnętrznej

rytmiczności



III trymestr – dominacja układu autonomicznego

Zmienność częstości serca



Osłabiona zmienność – wykładnik

niedotlenienia



Prawidłowa zmienność – dobrostan



Czynniki osłabiające zmienność:

- leki uspokajające, narkotyki

- ogólnei bądź miejsowej anestezji

- sen płodu



Zmienność krótko i długoterminowa

Zmienność częstości serca



Zmienność krótkoterminowa

(istotniejsza)

- zależna od prężności tlenu

- pobudzenie alfa receptorów ukł.

współczulnego

- głębokie niedotlenienie i kwasica

metaboliczna – ukł. beta- adrenergiczny



Zmienność długoterminowa

- odzwierciedlenie pobudzenia płodu

Kardiotokografia-krótkotrwałe

zmiany charakteru zapisu



Oscylacja-fluktuacja ( określana amplitudą i

częstotliwością)

prawidłowo 10-25

uderzeń/minutę



typy oscylacji

skacząca

>25 uderzeń/min-

ew.objaw zaburzonego przepływu pępowinowego

-<10uderzeń/min-

falująca, zawężona, milcząca



przyczyny oscylacji milczącej

- sen płodu

- wpływ leków podanych matce

---

niedotlenienie płodu



Oscylacja-fluktuacja ( określana amplitudą i

częstotliwością)

prawidłowo 10-25

uderzeń/minutę



typy oscylacji

skacząca

>25 uderzeń/min-

ew.objaw zaburzonego przepływu pępowinowego

-<10uderzeń/min-

falująca, zawężona, milcząca



przyczyny oscylacji milczącej

- sen płodu

- wpływ leków podanych matce

---

niedotlenienie płodu

Zmiany okresowe KTG



Deceleracje zmienne



Spadek FHR przed, w trakcie, po skurczu



Zaburzenie przepływu pępowinowego



Odruch z nerwu X



Ucisk pępowiny – spadek prężności tlenu –

uruchomienie chemoreceptorów i

baroreceptorów – ACH w węźle



Często poniżej 100/min

Zmiany okresowe KTG



Deceleracje późne



Spadek FHR głównie po skurczu



Wykładnik niewydolności maciczno -

łożyskowej



Zmniejszona wymiana tlenowa matka - płód



Przy umiarkowanej DP – odruch n. X -

baroreceptory



Często poniżej 80/min

Zmiany okresowe KTG



Deceleracje późne



Przy głębokiej DP – kwasica metaboliczna –

depresja myocardium,



Przyczyny:

oddzielenie łożyska,

nadmierna czynność skurczowa,

niedokrwistość,

kwasica, spadek RR matki,

brak rezerw płodu – IUGR, CHF

Kardiotokogramy przedporodowe

– interpretacja (FIGO 1987)

Cecha

Prawidłowa

Podejrzana

Patologiczn

Linia

podstawow

a (ud/min)

110-150

100-110

lub150-170

< 100

lub >170

Zmienność

(ud/min)

5-25

5-10 >40 min

lub > 25

< 5 > 40 min

lub sinusoida

Akceleracj

e (n/10

min)

> 2

Brak > 40

min

brak

Deceleracj

Brak

Sporadyczne

Wszystkie

powtarzające

się lub późne

Patologiczne cechy kardiogramów

porodowych

(FIGO 1986)



sto

ść

podstawow

serca p

odu



100 lub



170

/ min



utrzymywanie si

zmienno

ci d

ugoterminowej

serca p

odu poni

ej 5

min przez okres 40

minut,



periodycznie powracaj

ce deceleracje ka

dego

typu,



sporadyczne deceleracje nast

puj

cych typów:

ęż

kie zmienne, przed

one, pó

ne,

brak zmienno

ci cz

sto

ci podstawowej z

deceleracjami pó

nymi po ka

dym skurczu,



sinusoidaln

krzyw

zapisu KTG.

Kardiotokogramy przedporodowa

– ocena półilościowa wg Fischera

Parametr

Punkty

Linia

podstawowa

(ud/min)

<100

>180

100-120

160-180

120-160

Amplituda

oscylacji

< 5

5-10

> 30

10-30

Częstość

oscylacji

< 2

2-6

Akceleracje

Brak

Periodyczne

Sporadyczne

Deceleracje

Późne lub

zmienne

z innymi cechami

patologicznymi

Zmienne

Brak

10-8 pkt – dobrostan; 5-7pkt – prawdopodobne zagrożenie
płodu;
<4 pkt – zagrożenie

Testy kardiotokograficzne



Test niestresowy

analiza 30 min zapisu

Interpretacja:

REAKTYWNY

- w zapisie czynności

serca płodu w okresie 30 min.

pojawiają się dwie lub więcej

akceleracje, towarzyszące ruchom

płodu

NIEREAKTYWNY-

brak akceleracji

zmniejszona

zmienność

krótkoterminowa w okresie 60 min

WĄTPLIWY-

nieprawidłowa liczba

akceleracji lub akceleracje nie

spełniające ww. kryteriów.

Konieczne powtórzenie testu za 24

godz



Test stresowy

ocena wydolności łożyska

w czasie skurczy macicy

3 skurcze trwające 1 min

w czasie 10 min

test oksytocynowy,

brodawkowy lub

naturalny

Interpretacja:

NEGATYWNY-

brak deceleracji,

prawidłowa zmienność,

występowanie akceleracji

POZYTYWNY-

po 50% skurczów

występują deceleracje późne

TPLIWY-

deceleracje po

mniej niż 50 % skurczów

Biofizyczny profil płodu



Ocena dobrostanu płodu na podstawie 5

parametrów biofizycznych



Połączenie obserwacji USG z KTG



Połączenie

to u

liw

jednoczesn

obserwacj

ostrych wyk

adników

niedotlenienia – reaktywno

ść

i zmienno

ść

sto

ci pracy serca, ruchy oddechowe,

ruchy p

odu i napi

cie mi

ęś

niowe – jak

i przewlek

ych – obj

ść

ynu

owodniowego

Elementy profilu biofizycznego

płodu

Parametr

Ocena prawidłowa

–

2 pkt

Ocena

nieprawidłowa – 0

pkt

Czynność serca

płodu

> 2 akceleracje w

czasie 30 min

< niż 2 akceleracje ,

lub akceleracje o

mniejszej amplitudzie

Ruchy oddechowe

>1 epizodu trwającego

> 30 s w czasie 30 min

brak lub krótsze

Ruchy płodu

> 3 wyraźne ruchy

< 2 epizodów

Napięcie

mięśniowe

> 2 epizodów

aktywnego zgięcia i

prostowania

kończyn/tułowia

brak ruchów

Płyn owodniowy

>1 zbiornik

> 2 cm w wymiarze

pionowym

brak płynu lub

największy zbiornik < 2

Interpretacja wyników profilu

biofizycznego płodu

Wynik testu

Interpretacja

Postępowanie

10/10

Prawidłowy stan

Nie interweniujemy

8/10

AFV -

nieprawidłowe

Możliwe przewlekłe

niedotlenienie

>36 tyg – poród

< 36 tyg – seryjna kontrola

6/10

AFV - prawidłowe

Możliwe ostre

niedotlenienie

>34 tyg – poród

< 34 tyg – kontrola po 24

godz jeśli < 6 pkt - poród

6/10

AFV - prawidłowe

Możliwe ostre i

prawdopodobne

przewlekłe

niedotlenienie

> 26 tyg - poród

AFV – objętość płynu owodniowego

Interpretacja wyników profilu

biofizycznego płodu

Wynik testu

Interpretacja

Postępowanie

4/10

AFV - prawidłowe

Prawdopodobne ostre

niedotlenienie

>32 tyg – poród

< 32 tyg – powtórzyć w

12 godz jeżeli < 6 pkt -

poród

4/10

AFV - nieprawidłowe

Prawdopodobne ostre i

przewlekłe

niedotlenienie

> 26 tyg - poród

2/10

Ostre i przewlekłe

niedotlenienie bardzo

prawdopodobne

Przedłużyć badanie do

60 min, jeśli wynik < 6

pkt i > 26 tyg - poród

2/10

Ostre i przewlekłe

niedotlenienie prawie

pewne

> 26 tyg - poród

AFV – objętość płynu owodniowego

Elektrokardiografia płodowa



Metoda oparta na analizie zapisu

elektrokardiogrmu płodowego



Pośrednia – polega na zapisie FEKG przez

powłoki jamy brzusznej matki



Bezpośrednia – zapis FEKG bezpośrednio

z części przodującej płodu po pęknięciu

pęcherza płodowego



Szerokie zainteresowanie tą metoda w

wielu ośrodkach położniczych Europy

Elektrokardiografia płodowa

- podstawy teoretyczne



W ocenie dobrostanu wykorzystuje si

analiz

zespo

u QRS, odcinka ST oraz za

amka T



uniesienie odcinka ST powodowane jest

niedotlenieniem mi

ęś

nia sercowego oraz

uruchomieniem metabolizmu beztlenowego



rosn

cy wspó

czynnik T/QRS wskazuje na

kontynuacj

procesów beztlenowych i ryzyko

rozwoju kwasicy metabolicznej



dwufazowy odcinek ST z ujemnym za

amkiem T

wskazuje na niewyrównane niedotlenienie

rozwijaj

ce si

po za

amaniu mechanizmów

kompensuj

cych procesów beztlenowych

Pulsoksymetria płodowa



Metoda nadzoru śródporodowego stanu

płodu



ieinwazyjny pomiar st

ęż

enia hemoglobiny

utlenowanej dzi

ki wykorzystaniu ró

nicy w

absorpcji przez hemoglobin

utlenowan

zredukowan

dwóch ró

nych d

ugo

ci fali

wiat

a w zakresie podczerwieni i czerwieni

emitowanych przez czujniki transmisyjne lub

odbiciowe



Według Salinga granica bezpiecze

stwa

odu

saturacja rz

du 30%,



10% zaleca si

natychmiastowe uko

czenie porodu drog

cia cesarskiego

Dodatkowe cechy patologiczne

KTG



Stopniowe zmniejszanie się szybkości

powrotu do normalenego FHR po deceleracji –

wydłużenie odcinka wstępującego



Zanik oscylacji w czasie deceleracji



Brak akceleracji poprzedzającej decelerację



Długotwała akceleracja lub tachykardia po

deceleracji



Brak powrotu do podstawowej częstości FHR



Podwojenie i zaokrąglenie kształtu deceleracji

Document Outline