Zatorowość
Zatorowość
płucna
płucna
Edyta Santorek-
Edyta Santorek-
Strumiłło
Strumiłło
Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej,
Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej,
Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2 im.
WAM
Ordynator Kliniki: Prof. dr hab. n. med. M.
Brocki
Zatorowość płucna
Zatorowość płucna
-definicja
-definicja
niedrożność jednej z tętnic
niedrożność jednej z tętnic
płucnych spowodowana
płucnych spowodowana
przeniesieniem przez strumień
przeniesieniem przez strumień
krwi materiału zatorowego, którym
krwi materiału zatorowego, którym
najczęściej jest zakrzep rzadziej
najczęściej jest zakrzep rzadziej
tłuszcz, powietrze lub ciało obce.
tłuszcz, powietrze lub ciało obce.
Zatorowość płucna
Zatorowość płucna
W ponad 90% przypadków zakrzepy
W ponad 90% przypadków zakrzepy
pochodzą z dorzecza żyły głównej dolnej
pochodzą z dorzecza żyły głównej dolnej
(30% z żył miednicy, 60% z żył uda)
(30% z żył miednicy, 60% z żył uda)
źródłem zatoru mogą być
źródłem zatoru mogą być
również
również
żyły
żyły
podudzia, dorzecze żyły szyjnej oraz
podudzia, dorzecze żyły szyjnej oraz
prawa połowa serca (przewód
prawa połowa serca (przewód
rozrusznika, cewnik, migotanie
rozrusznika, cewnik, migotanie
przedsionków).
przedsionków).
Epidemiologia
Epidemiologia
Wśród chorób układu
Wśród chorób układu
krążenia zatorowość płucna
krążenia zatorowość płucna
jest po zawale serca i udarze
jest po zawale serca i udarze
mózgu trzecim najczęstszym
mózgu trzecim najczęstszym
stanem bezpośredniego
stanem bezpośredniego
zagrożenia życia
zagrożenia życia
Epidemiologia
Epidemiologia
Za wysoką śmiertelność
Za wysoką śmiertelność
odpowiedzialna jest przede
odpowiedzialna jest przede
wszystkim wciąż niedostatecznie
wszystkim wciąż niedostatecznie
skuteczna diagnostyka zatorowości.
skuteczna diagnostyka zatorowości.
Do 50% wszystkich chorych z
Do 50% wszystkich chorych z
proksymalną postacią zakrzepicy żył
proksymalną postacią zakrzepicy żył
głębokich wykazuje scyntygraficznie
głębokich wykazuje scyntygraficznie
objawy zatorów płucnych (najczęściej
objawy zatorów płucnych (najczęściej
klinicznie bezobjawowych).
klinicznie bezobjawowych).
Epidemiologia
Epidemiologia
Za życia rozpozna
Za życia rozpozna
je się
je się
jedynie
jedynie
około 20% przypadków masywnej
około 20% przypadków masywnej
ZP.
ZP.
śmiertelność nieleczonej,
śmiertelność nieleczonej,
najczęściej nierozpoznanej ZP
najczęściej nierozpoznanej ZP
sięga około 30%,
sięga około 30%,
wśród prawidłowo leczonych
wśród prawidłowo leczonych
chorych śmiertelność jest istotnie
chorych śmiertelność jest istotnie
mniejsza i wynosi około 5%.
mniejsza i wynosi około 5%.
Epidemiologia
Epidemiologia
B
B
rak prawidłowego leczenia,
rak prawidłowego leczenia,
powoduje że skrzepliny u części
powoduje że skrzepliny u części
chorych nie ulegają całkowitemu
chorych nie ulegają całkowitemu
rozpuszczeniu, a zorganizowane
rozpuszczeniu, a zorganizowane
przyścienne wewnątrznaczyniowe
przyścienne wewnątrznaczyniowe
masy zwiększają opór płucny i
masy zwiększają opór płucny i
prowadzą do stopniowo
prowadzą do stopniowo
postępującego wzrostu ciśnienia
postępującego wzrostu ciśnienia
płucnego i przeciążenia prawej
płucnego i przeciążenia prawej
komory (PK).
komory (PK).
Umiejscowienie
Umiejscowienie
Najbardziej
Najbardziej
predysponowane jest prawe
predysponowane jest prawe
płuco oraz dolne płaty
płuco oraz dolne płaty
(typowa lokalizacja: dolny
(typowa lokalizacja: dolny
płat prawego płuca).
płat prawego płuca).
Etiologia
Etiologia
1)
1)
Czynniki internistyczne
Czynniki internistyczne
2)
2)
Czynniki chirurgiczne
Czynniki chirurgiczne
3)
3)
Zagięcie żyły podkolanowej np.
Zagięcie żyły podkolanowej np.
z
z
powodu dłuższego przebywania w
powodu dłuższego przebywania w
pozycji siedzącej w samochodzie,
pozycji siedzącej w samochodzie,
autobusie, samolocie („economy
autobusie, samolocie („economy
class syndrome”)
class syndrome”)
4)
4)
Wrodzone przyczyny trombofilii
Wrodzone przyczyny trombofilii
(niedobór antytrombiny III, niedobór
(niedobór antytrombiny III, niedobór
białka C, S i inne)
białka C, S i inne)
Etiologia
Etiologia
-c
-c
zynniki
zynniki
internistyczne
internistyczne
Posocznica
Posocznica
Żylaki
Żylaki
Otyłość
Otyłość
Udar mózgu
Udar mózgu
Unieruchomienie
Unieruchomienie
Niewydolność krążenia
Niewydolność krążenia
Zawał serca, wstrząs
Zawał serca, wstrząs
Leczenie estrogenami i lekami hamującymi owulację
Leczenie estrogenami i lekami hamującymi owulację
Zaawansowany wiek
Zaawansowany wiek
Czerwienica prawdziwa
Czerwienica prawdziwa
Zespół antyfosfolipidowy
Zespół antyfosfolipidowy
Nowotwory złośliwe, szczególnie w obszarze jamy brzusznej i
Nowotwory złośliwe, szczególnie w obszarze jamy brzusznej i
miednicy (np. rak trzustki, gruczołu krokowego).
miednicy (np. rak trzustki, gruczołu krokowego).
Etiologia
Etiologia
-c
-c
zynniki
zynniki
chirurgiczne
chirurgiczne
Okres pooperacyjny
Okres pooperacyjny
Złamania
Złamania
Urazy kończyn dolnych i
Urazy kończyn dolnych i
miednicy
miednicy
Stopień ryzyka
Stopień ryzyka
okołooperacyjnego rozwoju
okołooperacyjnego rozwoju
zakrzepicy
zakrzepicy
D
D
uże ryzyko
uże ryzyko
: duże zabiegi ortopedyczne
: duże zabiegi ortopedyczne
na kończynach dolnych, operacja
na kończynach dolnych, operacja
wszczepienia sztucznego stawu
wszczepienia sztucznego stawu
biodrowego, przebyte wcześniej zakrzepy
biodrowego, przebyte wcześniej zakrzepy
żył głębokich lub zatory płucne.
żył głębokich lub zatory płucne.
U
U
miarkowane ryzyko
miarkowane ryzyko
: zabiegi
: zabiegi
ogólnochirurgiczne, wiek > 40 lat, czas
ogólnochirurgiczne, wiek > 40 lat, czas
trwania zabiegu > 30 min.
trwania zabiegu > 30 min.
Małe ryzyko
Małe ryzyko
: „mniejsze” zabiegi u
: „mniejsze” zabiegi u
młodych chorych bez czynników ryzyka
młodych chorych bez czynników ryzyka
Czynniki ryzyka możemy
Czynniki ryzyka możemy
również podzielić na
również podzielić na
:
:
przemijające (np. unieruchomienie
przemijające (np. unieruchomienie
po operacji czy opatrunek gipsowy)
po operacji czy opatrunek gipsowy)
nieusuwalne (np. większość
nieusuwalne (np. większość
przypadków chorób
przypadków chorób
nowotworowych, czy wrodzone
nowotworowych, czy wrodzone
trombofilie)
trombofilie)
idiopatyczne
idiopatyczne
Patofizjologia
Patofizjologia
Skrzeplinowy materiał zatorowy powoduje
Skrzeplinowy materiał zatorowy powoduje
niedrożność pnia płucnego lub jego odnóg i
niedrożność pnia płucnego lub jego odnóg i
gwałtowne zwiększenie oporów naczyń
gwałtowne zwiększenie oporów naczyń
płucnych (obciążenia następczego).
płucnych (obciążenia następczego).
Mechanizmy odruchowe oraz uwalniane
Mechanizmy odruchowe oraz uwalniane
mediatory (tromboksan, serotonina i inne)
mediatory (tromboksan, serotonina i inne)
powodują dodatkowy skurcz naczyń
powodują dodatkowy skurcz naczyń
płucnych i dalsze zwiększenie obciążenia
płucnych i dalsze zwiększenie obciążenia
następczego. Współwystępowanie
następczego. Współwystępowanie
przeciążenia ciśnieniowego i niedokrwienia
przeciążenia ciśnieniowego i niedokrwienia
mięśnia sercowego może spowodować
mięśnia sercowego może spowodować
niewydolność prawokomorową.
niewydolność prawokomorową.
Obraz kliniczny
Obraz kliniczny
Najczęściej występującymi objawami
Najczęściej występującymi objawami
podmiotowymi jest
podmiotowymi jest
duszność i przyspieszenie oddychania
duszność i przyspieszenie oddychania
(85%
(85%
)
)
ból w klatce piersiowej (85%)
ból w klatce piersiowej (85%)
częstoskurcz (60%)
częstoskurcz (60%)
kaszel (50%)
kaszel (50%)
uczucie lęku i niepokoju (60%)
uczucie lęku i niepokoju (60%)
napady potów (30%)
napady potów (30%)
omdlenie, wstrząs (15%)
omdlenie, wstrząs (15%)
O
O
bjawy kliniczne
bjawy kliniczne
zakrzepicy żył kończyn
zakrzepicy żył kończyn
dolnych występują
dolnych występują
jedynie u około 1/3
jedynie u około 1/3
chorych
chorych
!!!
!!!
Typowymi objawami
Typowymi objawami
nawracających zatorów płucnych
nawracających zatorów płucnych
są
są
:
:
*
*
napadowe bóle głowy,
napadowe bóle głowy,
*
*
krótkotrwałe omdlenia,
krótkotrwałe omdlenia,
*
*
gorączka niejasnego
gorączka niejasnego
pochodzenia
pochodzenia
*
*
częstoskurcz.
częstoskurcz.
Osoby zdrowe tolerują zamknięcie
Osoby zdrowe tolerują zamknięcie
ok. 60-70% powierzchni naczyń
ok. 60-70% powierzchni naczyń
płucnych, osoby w złej kondycji
płucnych, osoby w złej kondycji
ogólnej znacznie mniej.
ogólnej znacznie mniej.
Powikłania
Powikłania
1.
1.
zapalenie opłucnej powodujące bóle
zapalenie opłucnej powodujące bóle
klatki piersiowej nasilające się w trakcie
klatki piersiowej nasilające się w trakcie
oddychania; wysiękowe zapalenie
oddychania; wysiękowe zapalenie
opłucnej
opłucnej
2.
2.
zawał płuc powodujący krwioplucie
zawał płuc powodujący krwioplucie
3.
3.
zapalenie tkanki płuc objętej zawałem,
zapalenie tkanki płuc objętej zawałem,
ropień płuca
ropień płuca
4.
4.
niewydolność prawokomorowa serca
niewydolność prawokomorowa serca
5.
5.
nawroty zatorów płuc
nawroty zatorów płuc
Postacie zatorowości
Postacie zatorowości
płucnej
płucnej
masywn
masywn
a
a
klinicznie
klinicznie
zatorowość
zatorowość
płucna
płucna
niemasywn
niemasywn
a
a
zatorowość
zatorowość
płucna
płucna
Postacie zatorowości
Postacie zatorowości
płucnej
płucnej
Masywn
Masywn
a
a
klinicznie
klinicznie
zatorowość płucna
zatorowość płucna
hipotonia poniżej 90 mmHg lub
hipotonia poniżej 90 mmHg lub
spadek ciśnienia skurczowego o
spadek ciśnienia skurczowego o
ponad 40 mmHg
ponad 40 mmHg
,
,
objawy te muszą
objawy te muszą
trwać nie krócej niż 15 minut i nie
trwać nie krócej niż 15 minut i nie
wynikać z zaburzeń rytmu serca
wynikać z zaburzeń rytmu serca
lub istotnego odwodnienia
lub istotnego odwodnienia
Postacie zatorowości
Postacie zatorowości
płucnej
płucnej
Masywn
Masywn
a
a
klinicznie
klinicznie
zatorowość
zatorowość
płucna
płucna
u osób bez dodatkowych schorzeń
u osób bez dodatkowych schorzeń
układu krążenia odpowiada
układu krążenia odpowiada
najczęściej anatomicznie masywnej
najczęściej anatomicznie masywnej
zatorowości płucnej
zatorowości płucnej
tj. zamknięciu
tj. zamknięciu
skrzeplinami ponad 50% płucnego
skrzeplinami ponad 50% płucnego
łożyska naczyniowego
łożyska naczyniowego
Postacie zatorowości
Postacie zatorowości
płucnej
płucnej
N
N
iemasywn
iemasywn
a
a
zatorowość płucna
zatorowość płucna
p
p
ozostałe postacie
ozostałe postacie
zatorowości
zatorowości
płucnej
płucnej
występuje, gdy zaburzenia perfuzji
występuje, gdy zaburzenia perfuzji
obejmują nie więcej niż 25-30%
obejmują nie więcej niż 25-30%
łożyska płucnego
łożyska płucnego
Podział zatorów płuc według stopnia
Podział zatorów płuc według stopnia
ciężkości
ciężkości
Stopień I
Stopień I
Stopień I
Stopień I
I
I
Stopień I
Stopień I
II
II
Stopień I
Stopień I
V
V
Obraz
Obraz
kliniczny
kliniczny
dyskretny; u 80%
dyskretny; u 80%
chorych
chorych
bezobjawowy
bezobjawowy
;
;
możliwa duszność
możliwa duszność
i bóle w klatce
i bóle w klatce
piersiowej
piersiowej
nagła duszność, przyspieszenie
nagła duszność, przyspieszenie
oddechu, bóle w klatce
oddechu, bóle w klatce
piersiowej, częstoskurcz, lęk;
piersiowej, częstoskurcz, lęk;
możliwe następstwa:
możliwe następstwa:
krwioplucie, gorączka, płyn w
krwioplucie, gorączka, płyn w
jamie opłucnej
jamie opłucnej
dodatkowo:
dodatkowo:
wstrząs
wstrząs
(
(
ewentualne
ewentualne
zatrzymanie
zatrzymanie
krążenia)
krążenia)
Ciśnienie
Ciśnienie
tętnicze
tętnicze
krwi
krwi
prawidłowe
prawidłowe
prawidłowe lub
prawidłowe lub
nieco obniżone
nieco obniżone
obniżone
obniżone
znacznie
znacznie
obniżone, mała
obniżone, mała
amplituda
amplituda
Średnie
Średnie
ciśnienie
ciśnienie
w tętnicy
w tętnicy
płucnej
płucnej
prawidłowe <20
prawidłowe <20
mmHg
mmHg
najczęściej
najczęściej
prawidłowe
prawidłowe
20-30 mmHg
20-30 mmHg
> 30 mmHg
> 30 mmHg
PaO
PaO
2
2
> 75
> 75
może być
może być
zmniejszone
zmniejszone
< 70
< 70
< 60
< 60
Zarastani
Zarastani
e naczyń
e naczyń
gałęzi
gałęzi
obwodowych
obwodowych
tętnic
tętnic
segmentarnych
segmentarnych
jednej tętnicy
jednej tętnicy
płucnej lub
płucnej lub
wielu tętnic
wielu tętnic
płatowych
płatowych
jednej tętnicy
jednej tętnicy
płucnej lub
płucnej lub
wielu tętnic
wielu tętnic
płatowych
płatowych
(pnia
(pnia
płucnego)
płucnego)
Diagnostyka
Diagnostyka
Prawidłowe rozpoznanie
Prawidłowe rozpoznanie
zatorowości
zatorowości
płucnej
płucnej
oparte jedynie na ocenie
oparte jedynie na ocenie
klinicznej najczęściej jest
klinicznej najczęściej jest
niemiarodajne, ponieważ obarczone
niemiarodajne, ponieważ obarczone
jest dużą liczbą (około 70-85%)
jest dużą liczbą (około 70-85%)
fałszywie dodatnich rozpoznań.
fałszywie dodatnich rozpoznań.
Diagnostyka
Diagnostyka
Badania laboratoryjne
Badania laboratoryjne
EKG
EKG
Obrazowanie naczyń płucnych
Obrazowanie naczyń płucnych
Badanie RTG
Badanie RTG
Ultrasonografia układu żylnego
Ultrasonografia układu żylnego
kończyn dolnych
kończyn dolnych
Echokardiografia
Echokardiografia
Diagnostyka
Diagnostyka
Badania laboratoryjne
Badania laboratoryjne
D-dimery
D-dimery
-p
-p
odwyższenie powyżej 500
odwyższenie powyżej 500
µg/ml stężenia we krwi z dużym
µg/ml stężenia we krwi z dużym
prawdopodobieństwem wskazuje na
prawdopodobieństwem wskazuje na
rozpuszczanie znajdującej się w organizmie
rozpuszczanie znajdującej się w organizmie
skrzepliny
skrzepliny
.
.
W prawie wszystkich
W prawie wszystkich
przypadkach żylnej choroby zatorowo-
przypadkach żylnej choroby zatorowo-
zakrzepowej stwierdzone są podwyższone
zakrzepowej stwierdzone są podwyższone
stężenia D-dimerów, jednakże wśród
stężenia D-dimerów, jednakże wśród
chorych z podwyższonymi ich wartościami
chorych z podwyższonymi ich wartościami
jedynie co drugi chory ma żylnej choroby
jedynie co drugi chory ma żylnej choroby
zatorowo-zakrzepowej .
zatorowo-zakrzepowej .
Diagnostyka
Diagnostyka
Badania laboratoryjne
Badania laboratoryjne
Gazometria
Gazometria
-p
-p
rawidłowe ciśnienie
rawidłowe ciśnienie
parcjalne tlenu (pO
parcjalne tlenu (pO
2
2
>80mmHg)
>80mmHg)
wyklucza rozpoznanie ciężkiego
wyklucza rozpoznanie ciężkiego
zatoru płuc ale nie łagodnego
zatoru płuc ale nie łagodnego
Diagnostyka
Diagnostyka
E
E
KG
KG
Częstoskurcz zatokowy
Częstoskurcz zatokowy
Niepełny blok prawej odnogi
Niepełny blok prawej odnogi
Uniesienie odcinka ST z ujemnym
Uniesienie odcinka ST z ujemnym
załamkiem T w odprowadzeniu III
załamkiem T w odprowadzeniu III
Ujemny załamek T w odprowadzeniach V
Ujemny załamek T w odprowadzeniach V
1
1
,
,
V
V
2
2
Z
Z
aburzenia rytmu, szczególnie skurcze
aburzenia rytmu, szczególnie skurcze
dodatkowe, czasem migotanie przedsionków
dodatkowe, czasem migotanie przedsionków
Diagnostyka
Diagnostyka
Obrazowanie naczyń
Obrazowanie naczyń
płucnych
płucnych
Scyntygrafia płuc
Scyntygrafia płuc
*
*
p
p
rawidłowy wynik z dużym
rawidłowy wynik z dużym
prawdopodobieństwem wyklucza
prawdopodobieństwem wyklucza
zatorowość
zatorowość
płucną
płucną
, ale dotyczy jedynie niewielkiej grupy
, ale dotyczy jedynie niewielkiej grupy
chorych, ponieważ jest stwierdzany u 13%
chorych, ponieważ jest stwierdzany u 13%
badanych z klinicznym podejrzeniem
badanych z klinicznym podejrzeniem
zatorowości
zatorowości
płucnej. W
płucnej. W
ponad 50% przypadków, wynik
ponad 50% przypadków, wynik
scyntygrafii określany jest jako średnie lub małe
scyntygrafii określany jest jako średnie lub małe
prawdopodobieństwo
prawdopodobieństwo
zatorowości płucnej.
zatorowości płucnej.
Diagnostyka
Diagnostyka
Obrazowanie naczyń
Obrazowanie naczyń
płucnych
płucnych
Spiralna tomografia komputerowa
Spiralna tomografia komputerowa
(sCT)
(sCT)
*charakteryzuje się skróceniem
*charakteryzuje się skróceniem
czas
czas
u
u
badania
badania
tętnic płucnych do około 10-20 sekund, znacznie
tętnic płucnych do około 10-20 sekund, znacznie
zmniejszając artefakty wynikające z ruchów
zmniejszając artefakty wynikające z ruchów
oddechowych narządów klatki piersiowej
oddechowych narządów klatki piersiowej
*
*
pozwala na rekonstrukcję uwidacznianych struktur
pozwala na rekonstrukcję uwidacznianych struktur
w dowolnie wybranej płaszczyźnie dwuwymiarowej
w dowolnie wybranej płaszczyźnie dwuwymiarowej
lub nawet na rekonstrukcje przestrzenne
lub nawet na rekonstrukcje przestrzenne
Diagnostyka
Diagnostyka
Obrazowanie naczyń
Obrazowanie naczyń
płucnych
płucnych
Angiografia płuc
Angiografia płuc
*
*
najpewniejszy spos
najpewniejszy spos
ób
ób
rozpoznania zatoru płuc
rozpoznania zatoru płuc
(stwierdza się ubytki w wypełnieniu tętnic
(stwierdza się ubytki w wypełnieniu tętnic
środkiem cieniującym). Badanie to wykonuje
środkiem cieniującym). Badanie to wykonuje
się w przypadkach wątpliwych, w celu
się w przypadkach wątpliwych, w celu
ustalenia właściwego leczenia.
ustalenia właściwego leczenia.
Diagnostyka
Diagnostyka
Badanie RTG
Badanie RTG
Zatorowość płucna w RTG przedstawia
Zatorowość płucna w RTG przedstawia
się jako:
się jako:
zastój w tętnicy płucnej,
zastój w tętnicy płucnej,
uniesienie przepony po stronie chorej,
uniesienie przepony po stronie chorej,
„
„
luka naczyniowa” w obrębie większych
luka naczyniowa” w obrębie większych
odgałęzień tętnicy płucnej,
odgałęzień tętnicy płucnej,
obecność płynu w opłucnej po jednej
obecność płynu w opłucnej po jednej
stronie
stronie
Diagnostyka
Diagnostyka
Badanie RTG
Badanie RTG
W razie dokonanego zawału płuca
W razie dokonanego zawału płuca
stwierdza się ograniczone (rzadziej
stwierdza się ograniczone (rzadziej
trójkątne) zacienienie tkanki
trójkątne) zacienienie tkanki
płucnej oraz niedodmę.
płucnej oraz niedodmę.
Diagnostyka
Diagnostyka
Ultrasonografia układu żylnego
Ultrasonografia układu żylnego
kończyn dolnych
kończyn dolnych
u większości chorych z
u większości chorych z
zatorowością płuc
zatorowością płuc
współistnieje
współistnieje
niema klinicznie zakrzepica żył
niema klinicznie zakrzepica żył
głębokich proksymalnych, czyli
głębokich proksymalnych, czyli
powyżej stawu kolanowego
powyżej stawu kolanowego
Diagnostyka
Diagnostyka
Ultrasonografia układu
Ultrasonografia układu
żylnego kończyn dolnych
żylnego kończyn dolnych
Ocena żył głębokich jest relatywnie
Ocena żył głębokich jest relatywnie
prosta i szybka
prosta i szybka
n
n
iewielki ucisk żyły głowicą
iewielki ucisk żyły głowicą
ultrasonograficzną powoduje zapadanie
ultrasonograficzną powoduje zapadanie
się prawidłowego naczynia
się prawidłowego naczynia
wypełniona skrzepliną żyła nie ulega
wypełniona skrzepliną żyła nie ulega
kompresji
kompresji
Diagnostyka
Diagnostyka
Echokardiografia
Echokardiografia
Charakterystyczne dla
Charakterystyczne dla
zatorowości płuc
zatorowości płuc
jest
jest
:
:
poszerzenie jamy prawej komory
poszerzenie jamy prawej komory
hipokineza jej wolnej ściany
hipokineza jej wolnej ściany
poszerzenie żyły głównej dolnej
poszerzenie żyły głównej dolnej
Diagnostyka
Diagnostyka
Echokardiografia
Echokardiografia
Badanie przezprzełykowe (TEE)
Badanie przezprzełykowe (TEE)
pozwala na ocenę pni tętnic płucnych wraz z
pozwala na ocenę pni tętnic płucnych wraz z
początkowymi odcinkami tętnic płatowych
początkowymi odcinkami tętnic płatowych
n
n
ie jest możliwa ocena bardziej dystalnie
ie jest możliwa ocena bardziej dystalnie
położonych naczyń
położonych naczyń
echokardiografia przezprzełykowa jest
echokardiografia przezprzełykowa jest
metodą potwierdzania zatorowości i to w
metodą potwierdzania zatorowości i to w
przypadkach ze znaczną ilością skrzeplin w
przypadkach ze znaczną ilością skrzeplin w
dużych naczyniach płucnych
dużych naczyniach płucnych
Rozpoznanie
Rozpoznanie
Podstawą rozpoznania są:
Podstawą rozpoznania są:
wywiad (czynniki predysponujące do powstania
wywiad (czynniki predysponujące do powstania
zatoru)
zatoru)
obraz kliniczny (nagła duszność, ból w klatce
obraz kliniczny (nagła duszność, ból w klatce
piersiowej, częstoskurcz i in.)
piersiowej, częstoskurcz i in.)
wykazanie ostrego przeciążenia prawokomorowego
wykazanie ostrego przeciążenia prawokomorowego
(EKG, pomiary ciśnień w jamach serca)
(EKG, pomiary ciśnień w jamach serca)
wykazanie obecności zatoru (echokardiogram,
wykazanie obecności zatoru (echokardiogram,
scyntygrafia perfuzyjna, angiografia) i zakrzepicy
scyntygrafia perfuzyjna, angiografia) i zakrzepicy
żylnej (USG, flebografia).
żylnej (USG, flebografia).
Rozpoznanie różnicowe
Rozpoznanie różnicowe
Zależnie od objawu wiodącego należy
Zależnie od objawu wiodącego należy
uwzględnić
uwzględnić
nagły atak duszności –obrzęk płuc, atak
nagły atak duszności –obrzęk płuc, atak
astmy oskrzelowej, samoistną odmę
astmy oskrzelowej, samoistną odmę
opłucnową, hiperwentylacja psychogenną i
opłucnową, hiperwentylacja psychogenną i
inne
inne
nagły ból w klatce piersiowej –zawał
nagły ból w klatce piersiowej –zawał
mięśnia sercowego, chorobę niedokrwienną
mięśnia sercowego, chorobę niedokrwienną
serca, zapalenie osierdzia, zapalenie
serca, zapalenie osierdzia, zapalenie
opłucnej, tętniak rozwarstwiający aorty
opłucnej, tętniak rozwarstwiający aorty
Rozpoznanie różnicowe
Rozpoznanie różnicowe
wstrząs –wstrząs o innej etiologii (np.
wstrząs –wstrząs o innej etiologii (np.
spowodowany krwotokiem
spowodowany krwotokiem
wewnętrznym)
wewnętrznym)
krwioplucie –krwawienie z jamy nosowo-
krwioplucie –krwawienie z jamy nosowo-
gardłowej, przełyku, żołądka, drzewa
gardłowej, przełyku, żołądka, drzewa
oskrzelowego i płuc
oskrzelowego i płuc
Leczenie
Leczenie
Właściwe leczenie wynikające
Właściwe leczenie wynikające
przede wszystkim z prawidłowego i
przede wszystkim z prawidłowego i
szybkiego rozpoznania ostrej
szybkiego rozpoznania ostrej
zatorowości płucnej
zatorowości płucnej
znacznie
znacznie
zmniejsza śmiertelność, z około
zmniejsza śmiertelność, z około
30% u osób nie leczonych do około
30% u osób nie leczonych do około
2-8% w przypadkach właściwie
2-8% w przypadkach właściwie
rozpoznanych i leczonych.
rozpoznanych i leczonych.
Leczenie
Leczenie
Natychmiastowa pomoc w razie
Natychmiastowa pomoc w razie
ostrego zatoru płuc
ostrego zatoru płuc
Leczenie swoiste
Leczenie swoiste
a)
a)
zachowawcze
zachowawcze
*
*
Heparyna
Heparyna
*
*
Doustne leki
Doustne leki
przeciwzakrzepowe
przeciwzakrzepowe
b)
b)
f
f
ibrynolityczne
ibrynolityczne
c)
c)
l
l
eczenie chirurgiczne
eczenie chirurgiczne
Leczenie
Leczenie
Natychmiastowa pomoc w razie
Natychmiastowa pomoc w razie
ostrego zatoru płuc
ostrego zatoru płuc
ostrożne przewiezienie chorego do szpitala w
ostrożne przewiezienie chorego do szpitala w
pozycji półsiedzącej
pozycji półsiedzącej
podanie leków uspokajających (np. 5 mg diazepamu
podanie leków uspokajających (np. 5 mg diazepamu
i.v.)
i.v.)
leczenie przeciwbólowe
leczenie przeciwbólowe
intubacja i prowadzenie mechanicznego oddychania
intubacja i prowadzenie mechanicznego oddychania
zapewnienie dostępu do żyły centralnej
zapewnienie dostępu do żyły centralnej
podanie 5.000-10.000 j. Heparyny dożylnie
podanie 5.000-10.000 j. Heparyny dożylnie
w razie potrzeby leczenie wstrząsu (dopamina 2-6
w razie potrzeby leczenie wstrząsu (dopamina 2-6
g/kg mc./min, dobutamina 4-8
g/kg mc./min, dobutamina 4-8
g/kg mc./min)
g/kg mc./min)
Leczenie
Leczenie
swoiste
swoiste
Z
Z
achowawcze
achowawcze
Heparyna
Heparyna
Leczenie z wyboru w I i II stopniu
Leczenie z wyboru w I i II stopniu
ci
ci
ęż
ęż
ko
ko
ś
ś
ci
ci
zatorowości płucnej
zatorowości płucnej
co
co
zapobiega powstawaniu dalszych
zapobiega powstawaniu dalszych
zatorów i zmniejsza
zatorów i zmniejsza
ś
ś
miertelno
miertelno
ść
ść
Heparyna niefrakcjonowana
Heparyna niefrakcjonowana
Heparyny drobnocząsteczkowe
Heparyny drobnocząsteczkowe
Leczenie
Leczenie
swoiste
swoiste
Z
Z
achowawcze
achowawcze
Heparyna niefrakcjonowana
Heparyna niefrakcjonowana
Leczenie przeciwzakrzepowe powinno
Leczenie przeciwzakrzepowe powinno
być rozpoczęte od podania dożylnego
być rozpoczęte od podania dożylnego
bolusa 80j/kg mc (zazwyczaj 5-10 tys.)
bolusa 80j/kg mc (zazwyczaj 5-10 tys.)
j
j
ednostek
ednostek
heparyny niefrakcjonowanej,
heparyny niefrakcjonowanej,
którą następnie należy podawać we
którą następnie należy podawać we
wlewie dożylnym, w dawce uzależnionej
wlewie dożylnym, w dawce uzależnionej
od wskaźnika APTT, który powinien ulec
od wskaźnika APTT, który powinien ulec
około 2-2,5 wydłużeniu.
około 2-2,5 wydłużeniu.
Leczenie
Leczenie
swoiste
swoiste
Z
Z
achowawcze
achowawcze
Heparyna niefrakcjonowana
Heparyna niefrakcjonowana
W
W
przypadkach trudności w uzyskaniu
przypadkach trudności w uzyskaniu
wyd
wyd
ł
ł
u
u
ż
ż
enia APTT mimo stosowania
enia APTT mimo stosowania
du
du
ż
ż
ych dawek heparyny (>2,5 tys.
ych dawek heparyny (>2,5 tys.
j./godz.) nale
j./godz.) nale
ż
ż
y podejrzewa
y podejrzewa
ć
ć
niedobór
niedobór
antytrombiny III.
antytrombiny III.
Leczenie
Leczenie
swoiste
swoiste
Z
Z
achowawcze
achowawcze
Heparyny drobnocząsteczkowe
Heparyny drobnocząsteczkowe
podawane podskórnie zazwyczaj 2 razy na
podawane podskórnie zazwyczaj 2 razy na
dobę
dobę
Nie ma konieczności kontrolowania wskaźników
Nie ma konieczności kontrolowania wskaźników
krzepnięcia
krzepnięcia
dawka heparyny drobnocząsteczkowej
dawka heparyny drobnocząsteczkowej
uzależniona jest jedynie od masy ciała chorego
uzależniona jest jedynie od masy ciała chorego
Leczenie
Leczenie
swoiste
swoiste
Z
Z
achowawcze
achowawcze
Doustne leki przeciwzakrzepowe
Doustne leki przeciwzakrzepowe
Rozpoczęcie podawania doustnych
Rozpoczęcie podawania doustnych
leków przeciwzakrzepowych jest
leków przeciwzakrzepowych jest
uzależnione przede wszystkim od
uzależnione przede wszystkim od
uzyskania stabilizacji hemodynamicznej
uzyskania stabilizacji hemodynamicznej
chorego.
chorego.
Leczenie
Leczenie
swoiste
swoiste
Z
Z
achowawcze
achowawcze
Doustne leki przeciwzakrzepowe
Doustne leki przeciwzakrzepowe
Z
Z
uwagi na opóźnione działanie
uwagi na opóźnione działanie
acenokumarolu, w pierwszych dobach
acenokumarolu, w pierwszych dobach
jego stosowania powinno się podawać
jego stosowania powinno się podawać
jednocześnie heparyny), aż do
jednocześnie heparyny), aż do
uzyskania drugiego terapeutycznego
uzyskania drugiego terapeutycznego
oznaczenia INR (zalecany INR 2-3).
oznaczenia INR (zalecany INR 2-3).
Leczenie
Leczenie
swoiste
swoiste
Z
Z
achowawcze
achowawcze
Doustne leki przeciwzakrzepowe
Doustne leki przeciwzakrzepowe
•
Okres dobierania dawki acenokumarolu
Okres dobierania dawki acenokumarolu
zazwyczaj wynosi około 5-7 dni.
zazwyczaj wynosi około 5-7 dni.
•
Z
Z
aleca się rozpoczynanie podawania leku w
aleca się rozpoczynanie podawania leku w
spodziewanej dawce docelowej (3-4 mg) i
spodziewanej dawce docelowej (3-4 mg) i
codzienne oznaczanie INR, a
codzienne oznaczanie INR, a
ż
ż
do momentu
do momentu
uzyskania zakresu terapeutycznego.
uzyskania zakresu terapeutycznego.
•
Pó
Pó
ź
ź
niej konieczne jest okresowe
niej konieczne jest okresowe
kontrolowanie INR, raz na 1-2 tygodnie.
kontrolowanie INR, raz na 1-2 tygodnie.
Leczenie
Leczenie
swoiste
swoiste
Fibrynolityczne
Fibrynolityczne
Przed rozpoczęciem trombolizy w zasadzie
Przed rozpoczęciem trombolizy w zasadzie
konieczne jest potwierdzenie
konieczne jest potwierdzenie
zatorowości
zatorowości
płucnej
płucnej
za pomocą obiektywnej metody
za pomocą obiektywnej metody
diagnostycznej (sCT, scyntygrafii,
diagnostycznej (sCT, scyntygrafii,
echokardiografii przezprzełykowej lub
echokardiografii przezprzełykowej lub
arteriografii płucnej).
arteriografii płucnej).
T
T
romboliza jest skuteczna do 10 doby od
romboliza jest skuteczna do 10 doby od
wystąpienia masywnej
wystąpienia masywnej
zatorowości płuc,
zatorowości płuc,
p
p
ozwala to na przeprowadzenie
ozwala to na przeprowadzenie
diagnostyki.
diagnostyki.
Leczenie
Leczenie
swoiste
swoiste
L
L
eczenie chirurgiczne
eczenie chirurgiczne
Aktualnie zalecana u chorych
Aktualnie zalecana u chorych
w ciężkim stanie, których stan ogólny
w ciężkim stanie, których stan ogólny
mimo resuscytacji jest nadal niestabilny
mimo resuscytacji jest nadal niestabilny
i istnieje ryzyko, że nie wytrzymają
i istnieje ryzyko, że nie wytrzymają
kilkugodzinnej terapii fibrynolitycznej
kilkugodzinnej terapii fibrynolitycznej
u chorych z przeciwwskazaniami do
u chorych z przeciwwskazaniami do
leczenia fibrynolitycznego.
leczenia fibrynolitycznego.
Leczenie
Leczenie
swoiste
swoiste
L
L
eczenie chirurgiczne
eczenie chirurgiczne
Metody embolektomii w zatorach
Metody embolektomii w zatorach
t
t
ę
ę
tnicy płucnej:
tnicy płucnej:
metod
metod
ą
ą
otwart
otwart
ą
ą
z zastosowaniem kr
z zastosowaniem kr
ąż
ąż
enia
enia
pozaustrojowego
pozaustrojowego
metod
metod
ą
ą
zamkni
zamkni
ę
ę
t
t
ą
ą
za pomoc
za pomoc
ą
ą
ss
ss
ą
ą
cego
cego
cewnika wprowadzonego do t
cewnika wprowadzonego do t
ę
ę
tnicy płucnej
tnicy płucnej
historyczna operacja Trandelenburga –
historyczna operacja Trandelenburga –
embolektomia otwarta bez kr
embolektomia otwarta bez kr
ąż
ąż
enia
enia
pozaustrojowego.
pozaustrojowego.
Leczenie
Leczenie
swoiste
swoiste
L
L
eczenie chirurgiczne
eczenie chirurgiczne
U chorych z nawracaj
U chorych z nawracaj
ą
ą
c
c
ą
ą
zatorowo
zatorowo
ś
ś
ci
ci
ą
ą
,
,
u chorych z przeciwwskazaniem do
u chorych z przeciwwskazaniem do
leczenia p-zakrzepowego istnieje
leczenia p-zakrzepowego istnieje
wskazanie do za
wskazanie do za
ł
ł
o
o
ż
ż
enia filtru do
enia filtru do
ż
ż
yły
yły
g
g
ł
ł
ównej dolnej.
ównej dolnej.
Chirurgiczna embolektomia obci
Chirurgiczna embolektomia obci
ąż
ąż
ona
ona
jest 50%
jest 50%
ś
ś
miertelno
miertelno
ś
ś
ci
ci
ą
ą
.
.
Czas trwania leczenia
Czas trwania leczenia
W
W
przypadku pierwszego epizodu
przypadku pierwszego epizodu
zatorowości płucnej
zatorowości płucnej
z
z
usuwalnym czynnikiem ryzyka (np. opatrunek gipsowy),
usuwalnym czynnikiem ryzyka (np. opatrunek gipsowy),
przewlek
przewlek
ł
ł
e leczenie przeciwzakrzepowe nie powinno
e leczenie przeciwzakrzepowe nie powinno
trwa
trwa
ć
ć
krócej ni
krócej ni
ż
ż
3 miesi
3 miesi
ą
ą
ce
ce
, ze wskazaniem na okres
, ze wskazaniem na okres
6
6
miesięcy
miesięcy
.
.
Przy idiopatycznej
Przy idiopatycznej
zatorowości płucnej
zatorowości płucnej
minimum
minimum
6 miesięcy
6 miesięcy
, aczkolwiek preferowane jest
, aczkolwiek preferowane jest
leczenie
leczenie
wieloletnie.
wieloletnie.
Przy wspó
Przy wspó
ł
ł
istnieniu niektórych czynników ryzyka (zespó
istnieniu niektórych czynników ryzyka (zespó
ł
ł
antyfosfolipidowy) znacznie d
antyfosfolipidowy) znacznie d
ł
ł
u
u
ż
ż
ej, nawet
ej, nawet
do ko
do ko
ń
ń
ca
ca
ż
ż
ycia.
ycia.
Rokowanie
Rokowanie
Stopień ciężkości (w okresie I i II
Stopień ciężkości (w okresie I i II
choroba nie stanowi zagrożenia dla
choroba nie stanowi zagrożenia dla
życia, w okresie III śmiertelność
życia, w okresie III śmiertelność
przekracza 25%, a w okresie IV –50%)
przekracza 25%, a w okresie IV –50%)
Wiek chorego i choroby towarzyszące
Wiek chorego i choroby towarzyszące
Szybkość rozpoznania i rozpoczęcie
Szybkość rozpoznania i rozpoczęcie
leczenia
leczenia
Powikłania i nawroty choroby
Powikłania i nawroty choroby
Podsumowanie
Podsumowanie
Zatorowość płucna jest chorobą często o bardzo
Zatorowość płucna jest chorobą często o bardzo
niecharakterystycznym obrazie klinicznym
niecharakterystycznym obrazie klinicznym
Kluczowym warunkiem jej rozpoznania jest
Kluczowym warunkiem jej rozpoznania jest
wysunięcie klinicznego podejrzenia, które
wysunięcie klinicznego podejrzenia, które
powinno zostać zweryfikowane podczas dalszej
powinno zostać zweryfikowane podczas dalszej
diagnostyki, w której główne miejsce zajmuje
diagnostyki, w której główne miejsce zajmuje
obecnie
obecnie
*
*
oznaczanie stężenia D-dimerów,
oznaczanie stężenia D-dimerów,
*
*
spiralna tomografia komputerowa
spiralna tomografia komputerowa
*
*
ultrasonografia żył kończyn dolnych.
ultrasonografia żył kończyn dolnych.
Podsumowanie
Podsumowanie
Agresywne leczenie trombolityczne
Agresywne leczenie trombolityczne
stosowane jest u chorych z masywną
stosowane jest u chorych z masywną
klinicznie
klinicznie
zatorowością płuc
zatorowością płuc
, jednakże u
, jednakże u
większości chorych wystarczająca jest
większości chorych wystarczająca jest
heparyna.
heparyna.
Całkowity czas leczenia uzależniony
Całkowity czas leczenia uzależniony
jest od współistniejących czynników
jest od współistniejących czynników
ryzyka żylnej choroby zatorowo-
ryzyka żylnej choroby zatorowo-
zakrzepowej .
zakrzepowej .